I. ВЫЧИСЛЕНИЕ КЛИРЕНСА ВОДНОЙ ЧАСТИ КРОВИ ДИАЛИЗАТОРА ИСХОДЯ ИЗ К0А, Qb и Qd (эффективность диализатора, скорость кровотока и скорость диализирующего раствора).
Шаг 1. Рассчитать К0А in vivo на основании заявленного производителем К0А in vitro.
Шаг 2. Скорректировать К0А in vivo, если скорость потока диализатора <500 мл/мин (в связи со снижением проникновения диализирующего раствора сквозь мембрану диализатора). В настоящее время нет необходимости проводить корректировку для Qd >500 мл/мин, так как производители усовершенствовали проницаемость мембраны при высокой скорости потока диализирующего раствора. При Qd <500 мл/мин применяют формулу, представленную ниже, однако следует помнить, что при Qd <350 мл/мин К0А понижается еще больше. Таким образом, в уравнении невозможно учесть снижение К0А при очень низких значениях Qd.
Шаг 3. Рассчитать диффузионный водный клиренс по крови (Kdifw) по вычисленному К0А in vivo, Qb и Qd.
Шаг 4. Прибавить конвективный клиренс к диффузионному клиренсу и рассчитать клиренс диализатора (Kd).
где Qf - скорость ультрафильтрации мл/мин; Wtloss (kg) - удаляемое количество жидкости (кг); Kd - клиренс диализатора.
В шаге 4 значение Qf в мл/мин положительное, т. е. >0.
На рис. 3.6 показаны значения, полученные при вычислении по вышеприведенным уравнениям. Уровень ультрафильтрации (Qf) 11,7 мл/мин (приблизительно 2,8 л удаляемой жидкости за 4-часовой сеанс). Предполагается, что скорость кровотока по горизонтальной оси на рис. 3.6 является актуальной скоростью кровотока, и она не уменьшалась за счет спадения насосного сегмента артериальной магистрали при выраженном отрицательном давлении перед помпой крови.
II. КАК РАССЧИТАТЬ СТАНДАРТНЫЙ Kt/V (stdKt/V). Kt/V - мл в мин/мл.
Это можно сделать, используя программу кинетического моделирования мочевины, такую как Solute Solver, которая доступна бесплатно для некоммерческих организаций (Daugirdas, 2012), или с помощью веб-калькуляторов на HDCN (см. веб-ссылки). Упрощенный подход с использованием оценки уравнений также можно выполнять следующим образом.
Шаг 1. Рассчитать spKt/V
Это можно сделать, используя уравнение Kt/V Даугирдаса из главы 3, подставляя в него значения коэффициента снижения мочевины (URR), изменение веса и время диализа или используя номограмму на основании этого уравнения с рис. 3.14. Если применяется программа ГД, отличная от трехразовой в неделю, можно вычислить коэффициент генерации мочевины по уравнению Даугирдаса Kt/V с коррекцией на частоту диализа и междиализный интервал (Daugirdas, 2013). И наконец, spKt/V можно рассчитать, используя калькулятор кинетического моделирования мочевины.
Шаг 2. Рассчитать eKt/V
Можно использовать модифицированное уравнение Татерсол1 из главы 3.
Шаг 3. Вычислить стандартный Kt/V с фиксированным объемом по уравнению Леопольд2.
где S = фиксированный объем stdKt/V; eKt/V = эквилибрированный Kt/V; N = количество процедур в неделю; t = длительность процедуры в минутах.
Шаг 4. Скорректировать stdKt/V с фиксированным объемом (S) на объем ультрафильтрации с помощью уравнения FHN (Frequent Hemodialysis Network (Daugirdas, 2010c).
где S - упрощенный, фиксированный объем из уравнений Leypoldt, F - частота диализов (количество процедур в неделю), UF-week - средняя в неделю междиализная прибавка жидкости в литрах и V - объем распределения мочевины, который принимается за 90% от объема жидкости по формуле Watson.
Пример: S = 20, F = 3 раза в неделю, UF = 10 л, V = 35 л.
stdKt/V = 2,0/[ 1 - (0,74/3,0) х 10/35]
= 2,0/(1 -0,247 х 0,286)
= 2,0/(1 -0,070)
= 2,0/0,93 = 2,15
Таким образом, после поправки на объем stdKt/V получается 2,15 вместо 2,0. Устаревшее минимальное значение stdKt/V, согласно KDOQI 2006 г., было равно 2,0. На самом деле оно должно быть равным 2,15 при использовании скорректированного на объем stdKt/V, поскольку именно это значение stdKt/V ближе соотносится с stdKt/V, рассчитанному по кинетическому моделированию мочевины. (Daugirdas, 2010с).
1 Tattersall
2 Leypoldt
III. КАК РАССЧИТАТЬ НОРМАЛИЗОВАННЫЙ НА ПЛОЩАДЬ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА ИНДЕКС stdKt/V.
Шаг 1. Рассчитать среднее соотношение V/S для населения вашего региона, где V - общая вода тела, рассчитанная по уравнению Ватсона3, a S -площадь поверхности тела из уравнений Гехана и Джорджа4 или уравнения Дюбуа5 (приведены в Приложении В). Назовем эту переменную М. Для популяции в США эта величина около 20,0 у взрослых, при расчете V по Ватсону и S по Дюбуа (Ramirez, 2012). У детей этот коэффициент около 17,5 при расчете V по уравнению Morgenstern и S по уравнению Гехана и Джорджа (Daugirdas, 2010b).
М = соотношение V/S.
Шаг 2. Вычислить SAN6 для конкретного пациента. Рассчитать V и S по тому же уравнению, что и М. Коэффициент пересчета будет (V/S)/M.
Дополнительную информацию см. Ramirez (2010). Значение целевого индекса SAN-stdKt/V пока опирается на мнения специалистов. Вероятно, минимальным значением следует считать 2,2. Значения 2,5 и 2,4 были приняты как средние в исследовании НЕМО для женщин в группе с высокой дозой диализа и мужчин в группе со стандартной дозой соответственно (Daugirdas, 2010а).
3 Watson
4 Gehan и George
5 Dubois
6 SAN-surface-areanormalized
Ссылки и рекомендуемая литература
Daugirdas JT, et al. Solute-solver: a Web-based tool for modeling urea kinetics for a broad range of hemodialysis schedules in multiple patients. Aw J Kidney Dis. 2009; 54:798-809.
Daugirdas JT, et al. Can rescaling dose of dialysis to body surface area in the HEMO study explain the different responses to dose in women versus men? Clin J Am Soc Nephrol. 2010a; 5: 1628-1636.
Daugirdas JT, et al. Dose of dialysis based on body surface area is markedly less in younger children than in older adolescents. Clin J Am Soc Nephrol. 2010b; 5: 821-827.
Daugirdas JT, et al. Frequent Hemodialysis Network Trial Group. Standard Kt/Vurea: a method of calculation that includes effects of fluid removal and residual kidney clearance. Kidney Int. 2010c; 77: 637-644.
Daugirdas JT, et al. FHN Trial Group. Improved equation for estimating single-pool Kt/V at higher dialysis frequencies. Nephrol Dial Transpl. 2013; 28: 2156-2160.
Daugirdas JT. Dialysis dosing for chronic hemodialysis: beyond Kt/V. Semin Dial. 2014; Tit 98-107.
Depner TA, et al. Dialyzer performance in the HEMO study: in vivo K0A and true blood flow determined from a model of cross-dialyzer urea extraction. ASAIO J. 2004; 50: 85-93.
Leypoldt JK, et al. Predicting treatment dose for novel therapies using urea standard Kt/V. Semin Dial. 2004; 17: 142-145.
Ramirez SP, et al. Dialysis dose scaled to body surface area and size-adjusted, sexspecific patient mortality. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7: 1977-1987.