Сьюзен Р. Мен дли
Выбор методов диализной терапии у младенцев и детей достаточно широк и включает все методики, применяемые у взрослых пациентов. Теоретические основы адекватности диализа, клиренсов, кинетического моделирования в равной степени относятся и к педиатрической практике, хотя применительно к лечению детей они изучены менее полно, чем у взрослых. Существуют серьезные технические проблемы при проведении диализа пациентам, чья масса тела может различаться в 50 раз. Кроме того, существуют специальные показания к проведению лечения и осложнения процедуры диализа, которые применимы исключительно к детям. И наконец, медицинская помощь детям на хроническом диализе должна быть комплексной и требует внимания к проблемам роста, когнитивному развитию, особенностям питания в зависимости от возраста, последствиям метаболических нарушений, психосоциальной помощи для достижения полной реабилитации.
I. ОСТРЫЙ ДИАЛИЗ
А. Показания. Показания для острой почечной заместительной терапии у младенцев, детей и подростков не отличаются от таковых у взрослых и включают следующие состояния:
1. Олигурическая острая почечная недостаточность, когда для обеспечения оптимальной питательной и медикаментозной поддержки требуется удаление жидкости и/или электролитов.
2. Гиперволемия с застойной сердечной недостаточностью, отеком легких или тяжелой гипертензией, не поддающиеся лечению диуретиками или другой консервативной терапией; гиперволемия более 20% от веса тела может быть независимым показанием.
3. Гиперкалиемия с электрокардиографическими отклонениями.
4. Метаболический ацидоз, который невозможно безопасно корригировать введением бикарбоната натрия из-за риска развития перегрузки натрием и жидкостью.
5. Симптоматика уремической энцефалопатии, особенно с судорожным синдромом.
6. Уремический перикардит.
7. Синдром лизиса опухоли или острая гиперурикемия, осложнившая химиотерапию при новообразовании.
8. Прогрессирующее нарастание уровня азота мочевины крови (BUN1) в ситуации, когда не ожидается обратное развитие процесса и вероятно развитие уремии. Уровень азота мочевины по-разному оценивается в зависимости от возраста ребенка, уровень 35-50 мг/дл (12-18 ммоль/л) потенциально опасен для младенцев, в то время какуровень 150 мг/дл (54 ммоль/л) в подростковом возрасте не обязательно требует начала диализа.
9. Врожденная патология метаболизма с тяжелой органической ацидемией или гипераммониемией.
10. Отравление токсическими веществами. Рекомендации по применению экстракорпоральных методов при отравлениях см. в главе 20.
В. Выбор метода острого диализа
1. Острый перитонеальный диализ часто используется для младенцев и маленьких детей и имеет ряд преимуществ. Не требует сложного оборудования или специальных технических знаний. При выборе этого метода не требуется сосудистый доступ, заполнение экстракорпорального контура кровью и гепаринизация; также редко возникает гемодинамическая нестабильность. У маленьких детей постоянный перитонеальный диализ (ПД) обеспечивает эффективный клиренс. Он часто используется как дополнительная терапия при лечении гиперволемии у детей после операции на сердце с использованием искусственного кровообращения. Однако при тяжелых гипераммониемии, гиперфосфатемии или гиперкалиемии часто требуется более агрессивное вмешательство. В таких ситуациях гемодиализ (иногда в сочетании с непрерывной гемо(диа)фильтрацией) является более подходящим методом. Кроме того, ультрафильтрация при ПД часто бывает непредсказуемой, а у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или отеком легких - слишком медленной. Подтекание диализата и риск развития перитонита могут ограничить применение острого ПД.
Рекомендаций по проведению адекватного перитонеального диализа при острой почечной недостаточности (ОПН) не существует; используя постоянные обмены перитонеального раствора, необходимо добиваться максимально возможных клиренсов для компенсации катаболического стресса. Первоначальная программа предполагает смену раствора каждый час; обмены могут выполняться и чаще, но в этом случае большая часть времени будет затрачена на заполнение и опорожнение брюшной полости, а не на массоперенос. Автоматический циклер облегчает этот процесс, сокращая число открытий катетера. Большинство циклеров могут обеспечивать малый объем обмена, достаточный для младенцев и маленьких детей. Когда циклер недоступен или когда требуется объем заполнения <150 мл, безопасной альтернативой является набор Dialy-Nate1 2, который позволяет присоединить мешок с диализатом к замкнутой цепи, в том числе и к устройству Buretrol (встроенный стерильный градуированный цилиндр), соединенному с перитонеальным катетером пациента, а также дренажной линией для слива диализата, прикрепленной к измерительному устройству. Необходимый объем раствора поступает в Buretrol и затем вводится пациенту, через определенное время отработанный диализат сливают и измеряют, затем процесс повторяется без размыкания контура. Это позволяет работать на замкнутом контуре, с низкими объемами, выполняя постоянный перитонеальный диализ младенцам и очень маленьким детям.
1 BUN - blood urea nitrogen, в русскоязычной литературе и клинической практике в РФ для тех же целей используется уровень мочевины крови в ммолях
2 Производитель Utah Medical Products, Gesco, США
Целевой объем обмена составляет от 30-50 мл/кг у младенцев до 1100 мл/м2 у детей, но сразу же после установки катетера целесообразно ограничиться половиной объема или еще меньшим количеством, во избежание подтекания раствора, что увеличивает риск развития перитонита. Почасовая замена раствора обычно связана с обязательной ультрафильтрацией, даже если используется раствор с 1,5% содержанием глюкозы, поэтому необходимо обеспечить парентеральное или пероральное поступление жидкости в организм для предотвращения дегидратации и затяжного течения ОПН.
2. Острый гемодиализ выполняется при необходимости обеспечить быстрое выведение растворенных веществ или при невозможности ПД из-за внутрибрюшинных процессов (включая недавнее абдоминальное вмешательство, диафрагмальную грыжу, пуповинную грыжу (омфацеле), несращение передней брюшной стенки (гастрошизис) или респираторные проблемы.
Острый гемодиализ у младенцев и маленьких детей требует опыта и технической подготовленности, а также наличия диализаторов, магистралей и сосудистых катетеров соответствующих размеров. Для очень маленьких пациентов перед подключением может потребоваться заполнение контура кровью или альбумином. При небольших размерах пациента нетрудно обеспечить эффективный и быстрый клиренс (например, аммиака), но необходимо помнить, что слишком быстрый осмолярный сдвиг может приводить к развитию судорог (к которым дети более склонны, чем взрослые). Имеются диализаторы для всех возрастных категорий - от новорожденных до подростков (табл. 37.1); тем не менее выбор самых маленьких по площади диализаторов меньше, и их доступность часто ограничена.
3. Продленные методики. Постоянная заместительная почечная терапии (CRRT) применяется в педиатрической практике от недоношенных детей до старших подростков. Физиологические принципы лечения не отличаются от таковых у взрослых (см. главу 15); благодаря небольшим размерам пациентов легко достижимы высокие показатели клиренсов, замещающие большую часть эндогенной почечной функции. Проспективные данные регистра CRRT младенцев и детей доступны и позволяют ознакомиться с вариантами применения и определяющими исход факторами (Ashkenazi, 2013). Мы считаем гиперволемию независимым фактором риска смерти при остром почечном повреждении (ОПП) у детей, получающих CRRT, поэтому необходима соответствующая коррекция ультрафильтрации для решения этой проблемы. CRRT успешно сочетают с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) даже у младенцев, что позволяет обеспечить лучший контроль объема жидкости, чем системы без насоса. Кроме того, методы продленной терапии обеспечивают более высокий клиренс фосфатов в сравнении с интермиттирующим диализом или перитонеальным диализом, и поэтому они чаще применяются при лечении синдрома лизиса опухоли у детей с лимфомой Буркитта или острым лимфобластным лейкозом.
Проблемой является поддержание адекватного кровотока через катетер, установленный в небольшом сосуде (табл. 37.2), и часто это служит лимитирующим фактором. Ранее сообщалось о применении продленной артериовенозной гемофильтрации (САУН), но большинство центров пришли к выводу, что вено-венозная циркуляция при помощи насоса более надежна и обеспечивает длительное функционирование контура. Как и при остром гемодиализе, следует учитывать весь объем заполнения контура крови и использовать донорскую кровь или альбумин, если объем заполнения контура превышает 10% расчетного ОЦК. Поскольку концентрации электролитов и pH крови при начале терапии далеки от нормальных показателей, возможно развитие гемодинамической нестабильности во время первых процедур. Чтобы избежать нестабильности в начале процедуры и привести концентрацию электролитов ближе к физиологическим значениям, рекомендуется начинать с нулевым балансом ультрафильтрации (Hackbarth, 2005). Охлаждение крови в контуре у детей может стать проблемой, в этом случае используют встроенный нагреватель крови, хотя в некоторых моделях это увеличивает объем заполнения экстракорпоральной системы. Гемофильтры, применяющиеся в педиатрии, перечислены в табл. 37.3. Ультрафильтрация должна контролироваться волюметрическим насосом или автоматическими весами, поскольку погрешности при замещении жидкости, накапливающиеся в течение нескольких дней у маленьких пациентов с анурией, могут привести к серьезным последствиям.
Таблица 37.1
Характеристики диализаторов с малым объемом заполнения, подходящих для педиатрической практики
Таблица 37.2
Катетеры, использующиеся в педиатрии для экстракорпоральной заместительной почечной терапии
В настоящее время при лечении детей применяют аппараты призма- флекс Гамбро3, диапакт Браун4, и некстэйдж5, хотя последний не позволяет обеспечить скорость кровотока, необходимую при лечении маленьких детей. Имеется несколько сообщений об успешном применении CRRT у младенцев и маленьких детей в критическом состоянии. Скорость ультрафильтрации без замещения может не превышать 5-30 мл/ч жидкости (медленная постоянная ультрафильтрация) или достигать 100-600 мл/ч с замещением жидкостью (продленная гемофильтрация); у более старших детей с хорошей толерантностью возможны скорость ультрафильтрации и объемы замещения, идентичные таковым у взрослых пациентов. Наиболее безопасны диализирующие или замещающие растворы на основе бикарбоната (PrismaSol, PrismaSATE, [Gambro Lundia AB, Lund, Sweden], Accusol, [Baxter Healthcare, Deerfield, IL], Duosol [B. Braun Medical, Bethlehem, PA], Pureflow (NxStage Medical, Inc., Lawrence, MA), Normocarb (Dialysis Solutions Inc., Whitby, ON), или Hemosol BO [Gambro Lundia AB, Lund, Sweden). Погрешностей при приготовлении раствора в больничных аптеках, имевших место ранее, теперь можно избежать, так как доступны стандартные заводские растворы. Успешная антикоагуляция возможна при использовании как гепарина, так и цитрата. Поскольку доза цитрата зависит от скорости кровотока, которая относительно высока у младенцев и маленьких детей, при проведении продленной терапии возможно накопление цитрата и «цитратный блок» или постоянно низкий уровень ионизированного кальция, несмотря на в/в инфузию препаратов кальция. При длительном лечении сочетание бикарбонатсодержащей замещающей жидкости и антикоагуляции цитратом может приводить к метаболическому алкалозу. Согласно литературным данным, у младенцев весом менее 5 кг чаще применяют в качестве антикоагулянта гепарин. Дозы гепарина для системной антикоагуляции у младенцев выше, чем у взрослых, поэтому рекомендуется мониторинг активированного времени свертывания. Если проводить процедуру без антикоагуляции, срок функционирования контура у педиатрических пациентов будет существенно меньше, чем у взрослых.
3 Prismaflex (Gambro Lundia АВ, Lund, Sweden)
4 Braun Diapact (B. Braun Medical, Bethlehem, PA)
5 NxStage (NxStage Medical Inc, Lawrence, MA)
Таблица 37.3
Гемофильтры и магистрали, применяемые в педиатрической практике
II. ХРОНИЧЕСКИЙ ДИАЛИЗ
A. Показания. Оптимальное ведение больных хронической болезнью почек (ХБП) не предполагает следованию многим ранее принятым рекомендациям о начале диализной терапии. Анемия, ацидоз, гиперпаратиреоз и задержка роста могут лечиться медикаментозно, поэтому нефрологи должны быть внимательны к малым признакам уремии для своевременного начала диализной терапии: снижение энергичности (меньше играют в активные игры), восстановление потребности в дневном сне, анорексии (с отсутствием ожидаемого набора веса), невнимательность во время школьных занятий или несоответствие возрастным этапам развития. Не существует единого мнения относительно уровня СКФ, при котором следует начинать диализ. Симптомы уремии или метаболические нарушения, такие как гиперкалиемия, гиперфосфатемия, плохое питание или задержка роста, не поддающиеся консервативной терапии, считаются показаниями для начала заместительной почечной терапии. Хронический диализ обычно является временной мерой, позволяющей выиграть время для подготовки к трансплантации почки.
B. Выбор модальности лечения
1. Хронический перитонеальный диализ - метод выбора в педиатрической практике. Трансперитонеальный перенос растворенных веществ так же эффективен у детей, как и у взрослых. Поскольку площадь поверхности брюшины коррелирует с площадью поверхности тела, маленькие дети имеют относительно большую поверхность для обмена растворенных веществ по сравнению со взрослыми, что характеризует ПД в качестве эффективной модальности лечения. Тест перитонеального равновесия (ПЭТ) показывает, что большинство маленьких детей относятся к категории пациентов с высокими или средневысокими транспортными характеристиками брюшины, хотя это скорее основано на большей площади поверхности, а не на различии транспортных характеристик брюшины и может быть скорректировано при тестировании пациентов с объемом обмена 1000-1100 мл/м2. У подростков результаты ПЭТ сравнимы со взрослыми. Повышенное поглощение глюкозы приводит к относительно быстрому достижению осмотического равновесия между диализирующим раствором и плазмой, ограничивая ультрафильтрацию при длительной экспозиции. Автоматизированные формы перитонеального диализа с использованием короткой экспозиции предпочтительнее в педиатрической практике, поскольку позволяют компенсировать средне-высокий перитонеальный транспорт у маленьких детей и улучшить соблюдение режима лечения у старших детей.
ПД как метод заместительной почечной терапии имеет дополнительные преимущества. Он прост технически и не требует постоянного сосудистого доступа (формирование которого особенно сложно у младенцев и маленьких детей). Стабильность артериального давления и объемного статуса лучше обеспечивается при перитонеальном диализе, чем при гемодиализе. Меньше времени тратится на пребывание в больнице и в диализном центре, что освобождает время для занятий в школе и другой соответствующей возрасту активности. Родители часто чувствуют, что они могут лучше контролировать лечение и уход за ребенком, когда проводится перитонеальный диализ.
а. Ограничения перитонеального диализа. Предшествующие хирургические вмешательства на брюшной полости могут приводить к спаечному процессу, что делает невозможным применение перитонеального диализа; особенно это касается восстановительных операций при сложных урогенитальных аномалиях, которые нередко служат причиной ТХПН у детей. Тем не менее нельзя точно предсказать, будут ли спайки ограничивать терапию, поэтому попытка пробного начала ПД вполне правомочна. Наличие вентрикулоперитонеального шунта когда-то считалось относительным противопоказанием для ПД, тем не менее данные из многих центров демонстрируют, что диализ может быть успешен без восходящей инфекции даже при наличии перитонита (Dolan, 2013). Наличие уретеростомы, пиелостомы или петлевой илеостомы не является абсолютным противопоказанием для проведения ПД, хотя возрастает риск инфекции места выхода катетера и перитонита.
b. Трансплантация у пациентов на перитонеальном диализе. Перитонеальный диализ продолжается до момента трансплантации почки без повышения риска инфекции. Перитонеальный катетер часто удаляется во время трансплантации почки от живого донора (при условии немедленного начала функционирования трансплантата), но иногда его оставляют, если трансплантация выполняется от трупного донора. Позднее, как только функция трансплантанта стабилизируется, катетер удаляют в плановом порядке. Задержка удаления катетера сопровождается повышением риска развития перитонита при «сухой» брюшной полости.
с. Осложнения перитонеального диализа. Осложнения перитонеального диализа в педиатрической практике включает все вышеописанные осложнения у взрослых (см. главы 28-29). У детей на ПД и их семей возникают конкретные проблемы. Месяцы или годы соблюдения режима, требующего многих усилий, могут привести к психологическому «выгоранию» или усталости людей, что усугубляет имеющиеся семейные конфликты; общей проблемой, особенно среди подростков, становится несоблюдение программы лечения. Наличие перитонеального катетера значительно влияет на оценку собственной внешности. У детей отмечается большая, чем у взрослых, частота перитонитов, что осложняет дальнейшее лечение. Устранение носительства назальной формы золотистого стафилококка снижает вероятность инфекции места выхода и перитонита у взрослых пациентов, но исследования не показали положительного эффекта у детей. Врожденные дефекты диафрагмы могут сопровождаться соединением плевральной и перитонеальной полостей. В некоторых случаях перитонеальный диализ удается продолжить в виде автоматизированного перитонеального диализа (АПД) с опорожнением брюшной полости в дневное время. У некоторых детей развивается ожирение вследствие избыточной абсорбции глюкозы из диализата; это создает дополнительные психологические проблемы, а также негативно влияет на уровень липидов крови и еще более повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. У отдельных пациентов, особенно при повторных перитонитах, развивается гипо- альбуминемия; отдаленные последствия такого состояния в отношении роста и набора веса ребенком пока неизвестны.
С. Аппаратура для острого и хронического перитонеального диализа
1. Растворы для ПД на основе лактата доступны в пакетах разной емкости, подходящих для маленьких пациентов на хроническом амбулаторном перитонеальном диализе и автоматизированном (циклерном) ПД. В зависимости от дозы препаратов кальция, применяемых в качестве фосфат-биндеров, используют растворы с концентрацией кальция 1,25 и 1,75 ммоль. Необходи
мая ультрафильтрация достигается применением растворов со стандартной концентрацией глюкозы (1,5; 2,5 и 4,25%). Повышенная абсорбция глюкозы у детей иногда заставляет использовать растворы с высоким содержанием глюкозы для адекватной ультрафильтрации, хотя в таких случаях предпочтительны более частые обмены. Раствор для перитонеального диализа, содержащий аминокислоты, допускается применять у детей с недостаточностью питания, хотя у младенцев чаще используют питание через назогастральный зонд. Растворы с айкодекстрином применяются для детей уже долгое время для ограничения действия глюкозы на брюшину. Нейтральные pH растворы с бикарбонатом или сочетанием бикарбоната/лактата доказали безопасность при применении у детей и имеют потенциальные преимущества для защиты целостности брюшины. Долгосрочное влияние новых растворов на кислотно-щелочной баланс и питательный статус остается неясным, их роль в лечении педиатрических пациентов изучается.
2. Имеются перитонеальные катетеры детских размеров практически любых конфигураций, применяющихся в общей практике, включая катетеры Тенкхоффа (извитые и прямые), «лебединая шея» и «Западный Торонто», с одной или двумя манжетами. Чаще всего у детей используется извитой катетер Тенкхоффа, помещаемый в прямой туннель. Данные последних исследований6 демонстрируют преимущества катетеров с двумя манжетами и ориентированным вниз местом выхода для снижения риска перитонита.
а. Имплантация. Имплантация катетера для хронического диализа у детей почти всегда производится хирургическим путем под общей анестезией. Предпочтительнее лапароскопическая методика при наличии опыта подобных манипуляций, поскольку это позволяет хирургу установить катетер в оптимальном положении, минимизирует размер разреза и время заживления. Наиболее важные технические моменты:
1) герметизация брюшины вокруг катетера (для предотвращения подтекания раствора) кисетным швом, который также фиксируется к манжете; место выхода должно быть направлено каудально, как показано на рис. 37.1, для улучшения дренажа и минимализации риска инфекции места выхода;
2) использование второго кисетного шва для восстановления целостности задней оболочки прямой мышцы и ее фиксации к верхней части манжеты (для предотвращения утекания раствора и смещения катетера; это не показано на рис. 37.1);
3) проведение частичной резекции сальника (для профилактики обструкции);
4) интраоперационная ревизия для обнаружения и закрытия сопутствующих грыжевых дефектов, особенно tunica vaginalis;
5) интраоперационное тестирование катетера на свободный приток и отток диализата.
Мы стараемся обеспечить двухнедельный период заживления до начала использования катетера. В случаях ОПН или непредвиденного ухудшения течения ХПН катетер может быть использован немедленно после установки, но при этом повышается риск подтекания раствора. Чтобы избежать подтекания, уменьшают объем обменов и применяют АПД в положении лежа на спине.
6 North American Pediatric Renal Tria Is and Collaborative Studies
Рисунок 37.1. Один из методов имплантации перитонеального катетера у детей. Для герметизации брюшной полости используется кисетный шов вокруг манжеты катетера. Второй кисетный шов (не показан) также может быть использован, как описано в тексте, для герметизации заднего параректального пространства. (Приведено по Alexander SR, et al. Clinical parametres in continuous ambulatopy peritoneal dialysis for infant and children. In: Moncrief JW, Popovich RP, eds. (APD update. New York, NY: Masson, 1981)
b. «Временные» катетеры для острого диализа могут устанавливаться после предварительного наполнения брюшной полости, как это делается у взрослых (см. главу 23). Ранее ПД-катетеры для острого диализа были более жесткими, чем постоянные, их использование повышало риск повреждения кишечника. Сейчас выпускаются новые, более гибкие катетеры для острого перитонеального диализа, есть сообщения, что их применение уменьшает риск подтекания и инфекции. Тем не менее большинство центров применяют для острого ПД имплантацию постоянных катетеров, устанавливая их непосредственно в отделении интенсивной терапии у наиболее нестабильных пациентов.
3. Циклеры для АПД применимы для перитонеального диализа у детей, практически все они позволяют использовать порции раствора, подходящие даже для новорожденных. Для некоторых моделей выпускаются педиатрические магистрали; это позволяет повысить эффективность процедуры за счет снижения мертвого пространства, что важно при очень маленьких (менее 200 мл) объемах заполнения.
D. Программа хронического перитонеального диализа
1. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). Методика проведения ПАПД у детей не отличается от таковой у взрослых. Объем заполнения определяется комфортом пациента, большинство детей переносят объем 4050 мл/кг или 800-1100 мл/м2 без ощущения дискомфорта и без подтекания, если место выхода катетера хорошо зажило, хотя для этого может потребоваться оценка интраперитонеального давления. Выбор концентрации глюкозы зависит от потребности в ультрафильтрации (потребление жидкости минус диурез и неощутимые потери воды).
а. У детей было выполнено кинетическое моделирование ПАПД и определение Kt/V по мочевине и креатинину; однако оптимальные клиренсы у детей не определены. По рекомендациям NKF KDOQI (обновление 2006 г.), адекватным у детей на ПАПД является недельный Kt/V по мочевине 1,8; если имеется остаточная функция почек, ее следует регулярно измерять. Для подтверждения достижения целевого клиренса и степени влияния на него остаточной функции почек используется сбор отработанного диализата и остаточной мочи (у пациентов с нормальной функцией мочевого пузыря). Пациентов, не способных собрать суточную мочу, считают ануричными, чтобы избежать возможного недодиализа. Большинство пациентов достигают адекватного клиренса и ультрафильтрации при четырех обменах в день, некоторым требуется большее число обменов. При этом возрастает риск некомплаентности предписанной программе и пропусков обменов, поскольку лечение становится более обременительным и нарушает обычный семейный распорядок.
2. АПД хорошо подходит для лечения детей, отличающихся высокими показателями трансбрюшинного транспорта и повышенным риском перитонита. АПД может выполняться без дневной заливки (ночной интермиттирующий перитонеальный диализ, НИПД) с дневной экспозицией (постоянный циклический перитонеальный диализ, ПЦПД), или с дневной экспозицией и дневной заменой раствора, если требуется повышение клиренса и ультрафильтрации. Дневная заливка рекомендована для улучшения клиренса средних молекул у пациентов без остаточной функции почек. НИПД может улучшить аппетит и снизить вероятность формирования грыжи, но клиренс, скорее всего, будет адекватным только у пациентов с высокой или средневысокой транспортной способностью (измеренной при помощи ПЭТ), или у пациентов с остаточной функцией почек. Дневной обмен при ПЦПД позволяет сократить время лечения ночью (желательно у детей старшего возраста) или повысить клиренсы у пациентов с низкой или средненизкой транспортной способностью; при этом высокие транспортеры обычно абсорбируют большую часть раствора дневной заливки, если его оставить на целый день. Начальная программа определяется характеристикой транспорта, определенной по ПЭТ, и обычно представляет из себя 4-8 обменов за ночь, со временем экспозиции от 45 минут до 2 часов.
а. Кинетическое моделирование. Хотя кинетическое моделирование ПД было выполнено у детей, проходящих лечение ПЦПД и НИПД, адекватные клиренсы не определены. Целевой клиренс (перитонеальный и почечный) аналогичен ПАПД, еженедельный Kt/V по мочевине 1,8. Для оценки истинной дозы диализа при данной программе проводят сбор отработанного диализата и мочи. Процедуру повторяют на регулярной основе вне зависимости от изменения диализной программы для оценки изменений остаточной функции почек и перитонеального транспорта. На практике маленькие дети, у которых при помощи ПЭТ была определена высокая или средневысокая транспортная способность перитонеальной мембраны, почти всегда могут превзойти эти показатели, особенно при наличии остаточной функции почек. Детям более старшего возраста с невысоким уровнем проницаемости перитонеальной мембраны и без остаточной функции почек для достижения адекватного клиренса часто требуется дополнительный дневной обмен.
3. Приливной диализ применяется у детей; он может улучшить клиренс у пациентов с пограничными значениями Kt/V, которым в противном случае пришлось бы изменять способ лечения. Дети с болевыми ощущениями в конце опорожнения брюшной полости также могут лучше переносить лечение, если определенное количество раствора постоянно находится в брюшной полости. Младенцам приливной диализ не показан из-за риска переполнения брюшной полости с развитием дыхательной недостаточности, поскольку ребенок не может подать сигнал медицинскому персоналу о проблеме.
Хронический гемодиализ. Хронический гемодиализ предпочтителен у детей, которым семья не может обеспечить домашнее лечение. Кроме того, крупные подростки с низкими транспортными свойствами брюшины могут не достигать адекватного клиренса на перитонеальном диализе без применения обременительной программы лечения, такие пациенты также являются кандидатами на программный гемодиализ. Поскольку диализное лечение лишает детей их обычной жизни (школа и игры), отделение гемодиализа должно предоставлять интенсивный уход, занятия и игровую терапию во время проведения процедур.
1. Подготовка и оборудование для гемодиализа
а. Сосудистый доступ. Сосудистый доступ остается основной проблемой, ограничивающей применение гемодиализа у маленьких детей. Формирование и поддержание постоянного доступа при мелких размерах сосудов требует опыта и филигранной техники хирургов и рентгенологов. Сосудистые катетеры должны устанавливаться рентгенохирургами или хирургами, в зависимости от того, у кого больше опыта в данной клинике. Решающее значение имеет стратегия длительного сохранения сосудистого доступа, поскольку потребность в заместительной почечной терапии будет сохраняться на протяжении всей жизни. Некоторые молодые люди покидают педиатрические отделения и переходят во взрослую сеть после многих лет лечения (с перерывом на трансплантацию почки), и надо быть уверенным в том, что не исчерпаны все возможности для создания долгосрочного сосудистого доступа.
1. Катетеры (табл. 37.2). Имеются двухпросветные катетеры для диализа в диапазоне размеров от 7F до 14F и длины, подходящей для маленьких детей и подростков. Применяются как временные, так и постоянные катетеры, а также изогнутые катетеры большого размера для канюляции яремной вены. Конец катетера при рентгенологическом контроле должен располагаться на месте впадения верхней полой вены в правое предсердие.
Для младенцев и новорожденных, учитывая малый диаметр сосудов, больше подходят однопросветные катетеры. У новорожденных катетер может вводиться в полую вену через пупочные сосуды, если они еще проходимы. Большинство таких катетеров можно использовать в течение нескольких недель.
2. Фистулы и сосудистые протезы. У детей старшего возраста чаще всего формируют стандартную артериовенозную фистулу на недоминирующей руке с анастомозом «конец в бок» между лучевой артерией и латеральной подкожной веной. Когда диаметр сосудов слишком мал для формирования адекватной фистулы, между артерией и веной конечности имплантируется сосудистый протез из политетрафлюороэтиле- на (типа GoreTex или Impra). У детей с миеломенингоцеле предпочтительнее размещение катетера на бедре в связи с отсутствием чувствительности, если это позволяют сосуды. Сосудистые протезы на нижних конечностях позволяют беспрепятственно играть и заниматься во время диализа, но возрастает риск отека и гипертрофии нижней конечности.
3. Кровоток. Необходимая скорость кровотока вычисляется по клиренсу мочевины конкретного диализатора. У пациентов с развернутой уремией для начала лечения с целью предупреждения развития дизэквилибриум-синдрома достаточным будет клиренс по мочевине 3 мл/ мин на кг веса, более высокая скорость выведения мочевины обычно допустима после нескольких начальных процедур. Меньший диаметр сосудов обуславливает большее сопротивление при возврате крови, что ограничивает скорость кровотока обычно до 50-150 мл/мин у маленьких детей и 200-350 мл/мин у старших. Катетеры малого диаметра обычно позволяют выполнять диализ со скоростью 25-100 мл/мин из- за ограниченного забора крови.
b. Диализаторы. Краткий список диализаторов, которые применяются у маленьких пациентов, представлен в табл. 37.1.
c. Кровопроводящие магистрали. Применение специальных магистралей обусловлено необходимостью снижения объема заполнения системы. Если объем всего экстракорпорального контура превышает 10% объема крови пациента (более 8 мл/кг), систему перед подключением приходится заполнять согретой донорской кровью или альбумином для обеспечения гемодинамической стабильности. Сейчас, в век интегрированной аппаратуры для гемодиализа, стало трудно найти магистрали крови маленького объема. Если применяются магистрали маленького объема, очень важно правильно калибровать под них помпу крови. Неонатальные магистрали несовместимы с большинством доступных диализных аппаратов с волюметрическим контролем.
d. Диализирующий раствор. В педиатрической практике стандартным является бикарбонатный концентрат; он обеспечивает большую гемодинамическую стабильность и меньшее количество интрадиализных осложнений. Кроме того, пациенты с небольшой мышечной массой не могут быстро метаболизировать большую ацетатную нагрузку.
e. Диализные аппараты. Необходимо использовать машины с волюметрическим контролем ультрафильтрации. Небольшие погрешности в объеме ультрафильтрата (нескольких сотен миллилитров) могут вызвать симптоматическую гипотензию или, наоборот, хроническую гиперволемию. Насос крови должен позволять точно устанавливать скорость кровотока в пределах 30-300 мл/мин и иметь возможность калибровки под различные размеры насосного сегмента кровопроводящих магистралей.
2. Диализная программа. Маленькие дети требуют внимательного и осторожного подхода для профилактики дизэквилибриум-синдрома, для чего используется программа диализа, обеспечивающая целевой клиренс мочевины 3 мл/ мин на кг веса пациента, он рассчитывается исходя из характеристик выбранного диализатора и значений достигаемого кровотока. При выраженных симптомах уремии первые диализы стоит проводить еще менее интенсивно; если уровень мочевины плазмы очень высок, предпочтительно провидение коротких частых диализов. После стабилизации показателей разрабатывается программа хронического диализа, переносимость диализа обычно улучшается, пациент становится толерантным к более активному выведению мочевины, а симптоматика в процессе диализа чаще бывает связана с удалением жидкости. Большинство детей хорошо переносят 2-4-часовой гемодиализ.
a. Антикоагуляция. Тактика гепаринизации у младенцев и детей такая же, как у взрослых пациентов. Вероятность свертывания крови минимальна при АВС (активированное время свертывания), увеличенном примерно до 150% от исходного уровня в данной популяции. «Низкогепариновый» протокол предполагает пролонгирование времени свертывания до 125% от исходного. Начальная доза обычно составляет 10-20 МЕ/кг; у младенцев и детей, чей вес менее 15 кг, доза повышается. Поддерживающие дозы гепарина (в первые 20-30 минут) составляют 0,3-0,5 МЕ/кг/мин, с дальнейшей коррекцией на основании АВС. При лечении детей на хроническом гемодиализе может использоваться низкомолекулярный гепарин. У детей встречается гепарин-индуцированная тромбоцитопения, антикоагуляция таким пациентам успешно проводилась с данапароидом, гирудином и аргатробаном, хотя опубликованных данных об этом мало.
У детей старшего возраста может успешно проводиться безгепариновый диализ. Не проводилось систематического сравнения различных типов мембран в отношении их влияния на тромбообразование. Тромбоз системы более вероятен при проведении процедуры маленьким детям, у которых диализ проводится с относительно низкой скоростью кровотока по отношению к размеру диализатора. Периодическое промывание физиологическим раствором контура может приводить к перегрузке избыточным объемом у маленьких детей, если одновременно не удалять излишки жидкости ультрафильтрацией.
b. Кинетическое моделирование гемодиализа. Формальное трехточечное кинетическое моделирование по мочевине было выполнено у детей, и результаты расчетов могут быть полезны для оценки эффективности диализа и потребления белка (как производного скорости генерации мочевины) в междиализный период. Рекомендуемые нормы потребления белка у детей выше, чем у взрослых, и недостаточное потребление белка оказывает долгосрочное негативное влияние на рост и развитие ребенка. Технические аспекты кинетического моделирования обсуждаются в главе 3 и полностью применимы у детей. Для точности измерения крайне важна техника забора проб с уменьшением скорости кровотока, а продолжительность низкого кровотока определяется объемом магистрали от иглы или катетера до места забора пробы. Педиатрические магистрали адекватно заполняются нужной для взятия пробы кровью после уменьшения скорости кровотока (до 60 мл/мин) за 17 с; мы полагаем, что это время для младенческих магистралей составит 12 с при скорости кровотока 20 мл/ мин. Растущее применение катетеров в педиатрическом диализе вызывает обоснованные опасения, что рециркуляция уменьшает эффективности лечения.
с. Адекватность гемодиализа. Когда у маленьких пациентов достигается эффективный клиренс (т. е. относительно высокий Kt/V), возрастает вероятность постдиализного синдрома «рикошета» и перераспределения мочевины либо из внутриклеточного пространства, либо из плохо перфузируемых тканей. Таким образом, однокамерная модель (spKt/V) переоценивает эффективность диализа и скорость образования мочевины. NKF KDOQI 2006 рекомендовал для взрослых spKt/V = 1,2 как минимальную дозу диализа, но для маленьких пациентов, включая детей, это значение должно быть выше. Минимальное значение spKt/V у детей должно быть 1,4-1,5, и на практике эти минимальные значения легко достижимы. В настоящее время Европейские рекомендации EBPG7 предписывают использовать эквилибрированный Kt/V (eKt/V), который вычисляется из spKt/V и времени диализа с помощью и уравнения Тотерсолла8 (см. главу 3). Другим способом является экстраполяция данных из постдиализного образца крови, взятого через 15 минут после окончания процедуры (Goldstein, 1999). Вне зависимости от того, используется ли spKt/V или eKt/V для определения дозы диализа, целесообразно допустить погрешность в большую сторону и обеспечить большую дозу при лечении этой уязвимой популяции пациентов. Поскольку у маленьких детей более высокое соотношение площади поверхности к общей воде тела, альтернативный пересчет дозы диализа на площадь поверхности тела потребовал бы даже более высоких доз Kt/V (Daugirdas, 2010). Остаточная функция почек также значительно влияет на выбор дозы диализа, особенно у очень маленьких пациентов. Следует регулярно перепроверять СКФ, чтобы не пропустить снижения остаточной функции. Если снижается СКФ, для обеспечения адекватного лечения необходимо проводить регулярные измерения. Если собрать мочу невозможно, пациент считается не имеющим остаточной функции, чтобы избежать непреднамеренного назначения недостаточной дозы диализа.
d. Осложнения
1. Дизэквилибриум-синдром и судороги. Младенцы и маленькие дети более склонны к развитию судорог как проявлению синдрома осмотической дизэквилибрации, чем взрослые. По этой причине скорость кровотока и продолжительность сеанса диализа во время первых нескольких процедур обычно ограничивают. Стараются избегать слишком быстрого удаления мочевины, выбирая размер диализатора и скорость кровотока для обеспечения клиренса мочевины 3 мл/мин на кг массы тела в начале лечения; при этом скорость кровотока обычно ограничена калибром сосудистого доступа. К другим мерам предотвращения синдрома нарушения равновесия относятся поддержание натрия в диализирующем растворе несколько превышающим уровень плазмы и профилактическое введение маннитола (0,5-1,0 г/кг массы тела) в ходе сеанса гемодиализа.
2. Гипотония. Интрадиализная гипотония и мышечные судороги часто наблюдаются при удалении жидкости в объеме более 5% от массы тела. Большая междиализная прибавка веса может быть у детей с анурией, находящихся на жидкой диете, и у не соблюдающих режим подростков, что приводит к значимой междиализной гипертензии. Необходимо тщательно контролировать объем удаляемой жидкости, так как артериальное давление у детей обычно ниже, чем у взрослых, и может быстро достигать уровня гипотонии. Младенцы и очень маленькие дети склонны к резкому падению давления, поскольку они не могут пожаловаться на недомогание. Изолированная ультрафильтрация или пониженная температура диализата может сделать удаление жидкости более безопасным. При наличии гипоальбуминемии внутривенное введение альбумина (0,5-1,5 г/кг) повысит онкотическое давление и улучшит переносимость ультрафильтрации. Иногда дополнительные процедуры могут быть единственным способом безопасного удаления жидкости и контроля АД, маленьким детям часто требуется 4 или 5 процедур диализа в неделю.
7 EBPG - European Best Practice Guidelines,
8 Tattersail
3. Гипотермия при изолированной ультрафильтрации. При отсутствии циркуляции подогретого диализирующего раствора экстракорпоральный контур будет функционировать как радиатор, охлаждая кровь и тело ребенка. Необходимо контролировать температуру тела во время диализа, особенно при изолированной фильтрации.
III. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТХПН В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
А. Питание. Для нормального роста и физического развития для детей с ХБП 5Д важной составляющей лечения является сбалансированное питание. Рекомендованная энергетическая ценность диеты для педиатрических пациентов на диализе зависит от возраста ребенка и не отличается от расчетного энергопотребления здоровых сверстников. Младенцам рекомендуется около 100 ккал/ кг в день. Такая высокая потребность обычно требует применения пищевых добавок, поэтому зондовое питание является стандартной практикой, чтобы избежать недоедания и проблем с ростом. У детей старшего возраста большей проблемой является ожирение, которое может отрицательно сказаться на результатах трансплантации; поэтому рекомендации по питанию этой возрастной группы значительно отличаются от рекомендаций для младенцев и младших детей.
Потребность в белке зависит от возраста ребенка и превышает таковую у взрослых. Рекомендованная суточная потребность в белке у педиатрических пациентов на диализе такая же, как и у здоровых сверстников, плюс количество аминокислот и белков, которые теряются при проведении диализа. Важно раннее начало применения нутриционных смесей, как перорально, так и через гастростому. Опыт применения перитонеального раствора с аминокислотами ограничен, хотя единичные пациенты получали такое лечение в течение года.
Назначение водорастворимых витаминов - рутинная практика при лечении детей на перитонеальном или гемодиализе. Жирорастворимые витамины не следует применять, поскольку при сниженном клиренсе метаболитов витамина А может развиться его гипервитаминоз; должны рекомендоваться поливитамины, не содержащие витамин А.
В педиатрической практике трудно добиться ограничения потребления жидкости, натрия, фосфатов и калия; однако такие ограничения обычно не требуются на перитонеальном диализе. Препараты, связывающие калий и фосфор, почти всегда необходимы подросткам, в то время как некоторые младенцы, получающие эффективный диализ, будут нуждаться в саплементации калия и фосфора. У пациентов на гемодиализе строгость ограничений зависит от остаточной функции почек, но всегда требуются индивидуальные диетические рекомендации для достижения строгого контроля потребления жидкости, натрия и калия. У младенцев с анурией дневное потребление жидкости должно быть ограничено до 400-500 мл/м2, и при этом объеме необходимо обеспечить все пищевые и энергетические потребности ребенка, для этого питание должно быть тщательно сбалансированным и включать необходимые добавки. И наоборот, если у ребенка полиурия, может потребоваться введение дополнительных объемов жидкости и натрия для поддержания водного баланса и обеспечения роста.
Энтеральные пищевые добавки, предназначенные для взрослых, следует применять у детей с осторожностью. В настоящее время доступны питательные смеси для младенцев на основе молочной сыворотки с пониженным содержанием фосфора и калия. Особое внимание следует уделять младенцам с аллергией и непереносимостью. Пищевая гиперчувствительность или непереносимость какой-либо пищи очень распространены у младенцев и маленьких детей, необходимо осторожно и вовремя вводить в рацион твердую пищу, часто при помощи речевой терапии.
B. Гипертензия. Гипертония вызывает особую озабоченность в связи с темпами роста сердечно-сосудистых заболеваний у детей с ХБП. Основное внимание должно быть направлено на поддержание нормального водного баланса и соответствующего возрасту артериального давления. Высокое АД у детей на ПД обычно связано с неправильно подобранной концентрацией глюкозы в перитонеальном растворе в сочетании с чрезмерным потреблением натрия и жидкости; такая ситуация устраняется подбором диеты и обучением родителей, и тщательным контролем веса и АД на дому. У пациентов на гемодиализе гипертензия является результатом неадекватного удаления жидкости на диализе и несоблюдением режима ограничений по натрию и жидкости. Пациентам, у которых сохраняется гипертензия, несмотря на увеличение времени диализа, можно попытаться удалить избыток жидкости на фоне снижения температуры диализата или при помощи изолированной ультрафильтрации. Консультации у психолога и диетолога для пациента и его семьи показаны в случаях повторного несоблюдения режима, поскольку это может служить проявлением более серьезной реакции на болезненное состояние. Некоторые пациенты остаются гипертензивными, несмотря на эуволемию, тогда необходимо назначение гипотензивных препаратов. Все гипотензивные средства, использующиеся у взрослых, успешно применяются в педиатрии, дозы подбираются в зависимости от возраста и целевого АД и часто корректируются.
C. Анемия. У детей на гемодиализе анемия отмечается чаще, и показатели гемоглобина при начале диализа обычно ниже, чем у взрослых. Дети хорошо отвечают на лечение эритропоэтином; показания, способы введения и возможные осложнения такие же, как у взрослых. У очень маленьких детей доза на килограмм веса часто выше (150-300 МЕ/кг в неделю), чем у взрослых. Дефицит железа и повторные эпизоды перитонита ухудшают ответ на эритропоэтин. Иногда несоблюдение режима на дому создает проблему для лечения. Педиатрическим пациентам обычно требуется назначение препаратов железа, внутривенных или пероральных; кровопотеря в контуре экстракорпоральной циркуляции является важной причиной железодефицита у маленьких детей, особенно при более чем трехразовом лечении в неделю. Терапия андрогенами, иногда используемая у взрослых, противопоказана детям в препубертатном возрасте, так как это может приводить к преждевременному закрытию эпифизов.
D. Рост. Проводилось несколько долгосрочных исследований, посвященных проблеме роста детей, получающих ПАПД или АПД. Первичные данные, сравнивающие рост при ПАПД и АПД с ростом на гемодиализе, оказались в пользу ПД; однако не проводились контролируемые исследования. У детей на ПАПД или АПД улучшение роста было связано с уменьшением степени выраженности вторичного гиперпаратиреоза. Другие авторы связывали лучший рост с большим потреблением питательных веществ, но превышение суточной калорийности рациона обычно не приносит пользы.
1. Рекомбинантный человеческий гормон роста (рчГР). Существуют доказательства, что лечение рчГР ускоряет скорость роста детей, находящихся на хроническом диализе, хотя не так эффективно, как у детей с ХБП, еще не получающих диализа. Обычная доза составляет 0,05 мг/кг/сут, или 30 ед./м2/нед., в виде ночных подкожных инъекций, хотя есть и другие тактики дозирования. Осложнениями лечения могут быть эпифизеолиз головки бедренной кости и прогрессирование метаболической болезни кости, также следует контролировать вторичный гиперпаратиреоз до начала терапии. После трансплантации лечение рчГР прекращают и оценивают скорость роста при функционирующем аллотрансплантате. Неотъемлемой частью успешного роста после трансплантации является минимальное назначение или отмена глюкокортикоидов.
2. Ацидоз. Метаболический ацидоз - распространенная проблема у детей с ХБП 5Д, более остро стоящая у пациентов на гемодиализе, чем на ПД. Хронический ацидоз может замедлять рост, воздействуя на минерализацию костей через систему «гормон роста/инсулиноподобный фактор роста 1», а также оказывает катаболический эффект на мышечную массу тела. Некоторым педиатрическим пациентам помогает повышение бикарбоната в диализирующем растворе или назначение цитрата натрия перорально для поддержания концентрации бикарбоната в сыворотке на уровне >22 ммоль/л.
3. Ренальная остеодистрофия. Течение ренальной остеодистрофии может быть улучшено при хорошем контроле уровней сывороточного кальция, фосфора, бикарбоната, паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы. Аналоги кальцитриола и витамина D используются для лечения гиперпаратиреоза и связанной с ним болезни кости. Имеется несколько сообщений об использовании цинакальцета у детей, но очень мало конкретных рекомендаций о дозах и результатах его применения у самых маленьких пациентов. Гиперфосфатемия должна контролироваться диетой и приемом фосфат-связыва- ющих препаратов в дозах, соответствующих возрасту и уровню фосфора сыворотки. Количество потребляемого фосфора рекомендуется на уровне или ниже суточной потребности рациона по возрасту, больше ограничений требуется для пациентов с гиперфосфатемией или гиперпаратиреозом. Такие фосфат-биндеры, как карбонат и ацетат кальция, применяются много лет, однако хорошим выбором даже для младенцев и детей является севеламер из-за растущей настороженности в связи с угрозой перегрузки кальцием, что, как было уже продемонстрировано, приводит к ранней кальцификации сердца у подростков и молодых взрослых с ТХПН. Ацетат кальция существует в жидкой форме, а севеламер - в порошке, что облегчает дозирование для младенцев и маленьких детей. Алюминий-содержащие фосфат-биндеры противопоказаны младенцам и маленьким детям с ХБП в связи с костной и нейротоксичностью. Данных о длительной безопасности применения карбоната лантана у детей нет.
Ссылки и рекомендуемая литература
Ashkenazi DJ, et al. Continuous renal replacement therapy in children £10 kg: a report from the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry. JPediatr. 2013; 162: 587-592.
Сапера A, et al. Use of new peritoneal dialysis solutions in children. Kidney Int. 2008; 73: S137—S144.
Daugirdas JT, et al. Dose of dialysis based on body surface area is markedly less in younger children than in older adolescents. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 821-827.
Dolan NM, et al. Ventriculoperitoneal shunts in children on peritoneal dialysis: a survey of the International Pediatric Peritoneal Dialysis Network. Pediatr Nephrol. 2013; 28: 315-319.
Fischbach M, Warady, B. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal practice. Pediatr Nephrol. 2009; 24: 1633-1642.
Furth SL, et al. Peritoneal dialysis catheter infections and peritonitis in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Nephrol. 2000; 15: 179-182.
Goldstein SL, et al. Evaluation and prediction of urea rebound and equilibrated Kt/V in the pediatric hemodialysis population. Aw J Kidney Dis. 1999; 34:49-54.
Goldstein SL, et al. Quality of life for children with chronic kidney disease. Semin Nephrol. 2006; 26: 114-117.
Gorman G, et al. Clinical outcomes and dialysis adequacy in adolescent hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2006; 47:285-293.
Hackbarth RM, et al. Zero balance ultrafiltration (Z-BUF) in blood-primed CRRT circuits achieves electrolyte and acid-base homeostasis prior to patient connection. Pediatr Nephrol. 2005; 20: 1328-1333.
Kidney Disease Improving Global Outcomes. Clinical practice guildeline for chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009; 76 (suppl 113): SI-SI30.
Kidney Disease Improving Global Outcomes. Clinical practice guildeline for acute kidney injury. Kidney Int. 2012; 2 (suppl 1): 1-138.
Kramer AM, et al. Demographics of blood pressure and hypertension in children on renal replacement therapy in Europe. Kidney Int. 2011; 80: 1092-1098.
Mendley SR. Acute dialysis in children. In: Henrich WL, ed. Principles and Practice of Dialysis, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009: 641-652.
Monagle P, et al. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004; 126 (suppl 3): 645S-687S.
National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Guideline 8. Pediatric hemodialysis prescription and adequacy. Aw J Kidney Dis. 2006; 48 (suppl 1): S45-S47.
National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy, update 2006. Guideline 6. Pediatric peritoneal dialysis. Aw J Kidney Dis. 2006; 48 (suppl 1): S127-S129.
Rees L, et al. Growth in very young children undergoing chronic peritoneal dialysis. J Aw Soc Nephrol. 2011; 22:2303-2312.
Schaefer F, et al. Peritoneal transport properties and dialysis dose affect growth and nutritional status in children on chronic peritoneal dialysis. Mid-European Pediatric PD Study Group. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 1786-1792.
Shmitt CP, et al. Effect of the dialysis fluid buffer on peritoneal membrane function in children. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8: 108-115. '
Smye SW, et al. Paediatric haemodialysis: estimation of treatment efficiency in the presence of urea rebound. Clin Phys Physiol Meas. 1992; 13: 51-62.
Sutherland SM, et al. Fluid overload and mortality in children receiving continuous renal replacement therapy: the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry. Aw J Kidney Dis. 2010; 55: 316-325.
Symons JM, et al. Continuous renal replacement therapy with an automated monitor is superior to a free-flow system during extracorporeal life support. Pediatr Grit Care Med. 2013; 14: e404-e408.
Warady B, et al. Pediatric Dialysis. Dordrecht: Kluwer Academic; 2004.
Warady BA, et al. Consensus guidelines for the prevention and treatment of catheter-related infections and peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis: 2012 update. Perit Dial Int. 2012; 32 (suppl 2): S32-S86.