А.А. Корсунский
Поскольку данные литературы, касающиеся клинических особенностей Н. pylori-ассоциированных заболеваний в детском возрасте, недостаточно подробны, авторы сочли необходимым представить собственный материал. Наблюдавшиеся нами дети с пилорическим хелибактериозом страдали H. pylori- ассоциированным хроническим гастритом и/или гастродуоденитом. Группу сравнения составили дети соответствующего возраста с хроническим гастритом и/или гастродуоденитом, у которых инфицирование Н. pylori не было выявлено.
При анализе клинической характеристики больных, страдающих H. pylori-ассоциированным гастритом, и Н. pylori-негативных пациентов нами было показано, что локализация и характер болей у всех этих детей в значительной мере были сходными, однако у Н. pylori-позитивных пациентов в 1,6 раза чаще боли были разлитыми, т.е. не имели четкой локализации, ив 1,9 раза чаше не были связаны с приемом пищи. По-видимому, это объясняется тем, что у инфицированных пациентов площадь и степень поражения слизистой оболочки желудка, как правило, больше, чем у Н. pylori-негативных детей.
Частота таких диспептических проявлений, как тошнота, рвота, отрыжка, чувство переполнения желудка, изжога, запор и понос, различалась у Н. pylori-позитивных и Н. pylori- негативных пациентов незначительно. Тем не менее нами была выявлена более частая встречаемость у H. pylori-позитивных больных таких признаков диспепсии, как снижение аппетита (в 1,5 раза) и неустойчивость стула (в 1,6 раза). Этот факт, возможно, связан с проявлениями дисбактериоза, практически всегда имеющего место при персистениии хеликобактера.
Обобщая полученные результаты, следует отметить, что наибольшие различия между страдающими H. pylori-ассоциированным гастритом и прочими пациентами получены по следующим симптомам: наличию болей, их локализации, характеру, времени появления, жалобам на снижение аппетита и неустойчивый стул.
По имеющимся данным, у H. pylori-позитивных детей, проживающих в небольших городах и сельской местности центрально-европейских областей России, почти в 2 раза чаще, чем у Н. pylori- негативных больных, отмечались разлитые боли, в 1,6 раза чаще они носили сочетанный характер и в 2,3 раза чаще не зависели от приема пищи. Боли после еды наблюдались у детей этой группы в 1,7 раза реже, а локализация их в мезогастрии отмечалась в 2,8 раза реже, чем у неинфицированных детей. Сколько-нибудь существенных различий в проявлениях диспепсии в подгруппах инфицированных и неинфицированных детей не выявлено.
Еще большие отличия наблюдали при обследовании детей — коренных жителей о. Сахалин (нивхов, орочей): у Н. pylori-позитивных пациентов болевой синдром отмечался в 1,5 раза чаще, в 2 раза чаще боли носили разлитой характер, в 1,6 раза чаще имели место после еды или были смешанного характера, а диспептические признаки наблюдались в 2 раза чаше, чем в подгруппе неинфицированных детей.
При обследовании жителей Москвы обращает на себя внимание кажущееся на первый взгляд парадоксальным более частое выявление у детей, не инфицированных H. pylori, таких признаков, как приступообразные острые кратковременные боли (в 4,6 раза), локализация их в гипогастрии (в 1,7 раза), боли, не имеющие четкой связи с приемом пищи (в 2,2 раза). Чаще у этих детей наблюдаются и такие диспептические явления, как изжога (в 3,4 раза), отрыжка (в 1,8 раза), рвота (в 1,7 раза), неустойчивость стула (в 1,7 раза). Важно подчеркнуть и большую частоту (в 1,7 раза) такого клинического проявления, как запор, поскольку именно запором, по нашему мнению, опосредуются перечисленные диспептические явления, и высокую частоту болей в гипогастрии. У Н. pylori-позитивных больных чаще отмечались тупые боли (в 3,5 раза). Перечисленные особенности позволяют предположить, что наличие Н. pylori у московских детей, страдающих гастритом, в меньшей степени определяет клиническую симптоматику, чем такие факторы, как вегетативная дисфункция, особенности питания (низкое содержание естественной клетчатки, значительный удельный вес мясных и консервированных продуктов, легкоусвояемых углеводов в рационе), высокая антропогенная нагрузка, обусловленная проживанием в мегаполисе.
При проведении ультразвукового исследования у H. pylori-позитивных и H. pylori-негативных больных не отмечалось значительных различий в частоте выявления таких аномалий развития желчного пузыря, как перегибы и перетяжки. Других отклонений от возрастных нормативов при этом исследовании выявлено не было.
Критерии направления ребенка на обследование для выявления инфицированности H. pylori и проведения антихеликобактерного лечения — повторяющиеся не менее 2 недель ежедневные кратковременные приступы болей в эпигастральной области, чаще не связанные со временем суток и приемом пищи.
При отсутствии инфицированности Н. pylori проводится эзофагогастродуоденоскопия и назначается лечение по показаниям, при подтверждении инфицированности хеликобактериями — антихеликобактерная терапия.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И HELICOBACTER PYLORI У ДЕТЕЙ: ФАКТЫ И ПРОТИВОРЕЧИЯ
В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова
Заболевания пищевода составляют, по данным разных авторов, 12—25% в структуре патологии органов пищеварения у детей. По меткому выражению академика В.Х. Василенко, пищевод долгое время оставался своеобразной «золушкой» в гастроэнтерологии. Это положение сохранялось и в педиатрии. К сожалению, педиатры и в настоящее время не всегда уделяют должного внимания этой проблеме, направляя все усилия прежде всего на лечение основного заболевания: гастрит, гастродуоденит, патологию билиарной системы и т.д.
Недооценка последствий заболеваний пищевода в детском возрасте нередко приводит к формированию хронических, порой необратимых изменений в последующие возрастные периоды. С каждым годом растет частота заболеваний пищевода, существенно снижающих качество жизни детей, и это не может не волновать педиатров и гастроэнтерологов.
Тенденции последних лет свидетельствуют об «омоложении» патологии, которая совсем недавно представлялась прерогативой сугубо взрослого населения. Речь идет о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) со всеми ее проявлениями и осложнениями.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого.
Это определение впервые было дано во время проведения Европейского конгресса гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале (Бельгия) в 1997 г. В нем отражена суть проблемы, выделен главенствующий механизм ГЭР и названы все необходимые атрибуты, замыкающие логический круг под названием «болезнь».
Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (Женева, 1999), определение ГЭРБ может использоваться только у тех больных, у которых существует риск развития осложнений или у которых значительно снижается качество жизни вследствие ГЭР.
В физиологических условиях среда в нижней трети пищевода имеет нейтральную или слабокислую реакцию (pH 6,5—7,0). Эпизоды ГЭР фиксируются при снижении pH до 4,0 и менее вследствие попадания в пищевод кислого желудочного содержимого (так называемый кислотный рефлюкс) и при повышении pH более 7,5 при попадании в пищевод желчи и панкреатического сока (так называемый щелочной рефлюкс). Возможны смешанные варианты ГЭР.
Различают две формы рефлюкса:
1) физиологическую, не вызывающую развития рефлюкс-эзофагита;
2) патологическую, которая ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений.
Физиологический ГЭР: а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста; б) отмечается чаще после приема пищи; в) характеризуется невысокой частотой (не более 20—30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 с); г) не имеет клинических эквивалентов; д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.
Патологический ГЭР: а) встречается в любое время суток; б) нередко не зависит от приема пищи; в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторинга); г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.
Среди множества факторов, объясняющих возникновение патологического ГЭР, ведущим является нарушение «запирательного» механизма кардии. Нарушение этого механизма может быть обусловлено следующим: 1) анатомическими особенностями зоны эзофагокардиогастрального перехода у детей до 12—18 мес.; 2) диспропорцией увеличения длины тела и пищевода (гетеродинамика развития органов и роста); 3) относительной недостаточностью кардии; 4) абсолютной недостаточностью кардии.
Под словосочетанием «относительная недостаточность» подразумевается ситуация, при которой двигательная активность желудка, а также некоторые другие факторы создают значительный прирост интрагастрального давления, который не может быть компенсирован кардией. Это, вероятно, обусловлено следующими причинами: моторные нарушения желудка, дуоденостаз вследствие гастродуоденальной патологии органического и функционального характера, заболевания кишечника, запоры, ожирение, общая гиподинамия и др. Необходимо отметить, что многие из указанных причин приводят к замедлению эвакуации пищевых масс из желудка, что замыкает порочный круг.
Под термином «абсолютная недостаточность кардии» подразумевается первичная слабость защитного кардиального механизма, которая возможна при следующей патологии: 1) пороки развития пищевода; 2) последствия оперативных вмешательств на кардии и пищеводе; 3) дисплазия соединительной ткани; 4) морфофункциональная незрелость ВНС, поражение ЦНС; 5) респираторные расстройства (стридор, коклюш, бронхиальная астма и т.д.); 6) пищевая аллергия; 7) прием некоторых медикаментозных препаратов (антагонисты кальция, антихолинергические вещества, β-блокаторы, снотворные и седативные) и т.д.
Помимо абсолютной и относительной недостаточности кардии важную роль в возникновении ГЭР играют такие факторы, как нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальная дисмоторика. Они обусловлены в основном морфофункциональной незрелостью ВНС различного генеза, а также воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
Принято выделять также группу предрасполагающих и провоцирующих факторов развития ГЭРБ у детей.
Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ: 1) преимущественно старший школьный возраст; 2) мужской пол; 3) отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ; 4) органическая патология гастродуоденальной зоны; 5) вегетативная дисрегуляция; 6) ожирение; 7) соединительнотканная дисплазия; 8) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.
Провоцирующие факторы развития ГЭРБ: 1) нарушение режима и качества питания; 2) состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.); 3) стрессорные факторы; 4) респираторная патология, сопровождающаяся частым кашлем (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.); 5) курение, алкоголь.
Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных весов, на одной чаше которых расположены факторы агрессии, на другой — факторы защиты. Обычно такая схема используется при описании патогенеза язвенной болезни (весы Shey, рис. 3). С учетом того что ГЭРБ также кислотозависимое заболевание, применение такой схемы выглядит логично.
Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно слабой выраженности агрессивных факторов или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ (см. рис. 3).
В мировой литературе имеется значительное число публикаций, касающихся проблемы взаимосвязи ГЭРБ и Н. pylori. Зачастую приходится сталкиваться с полярными точками зрения на этот вопрос: от категорических утверждений об отсутствии какой-либо взаимосвязи до признания важной роли И. pylori в генезе ГЭРБ.
Ключевые вопросы, которые задают себе исследователи этой проблемы, сводятся в основном к четырем положениям: 1) роль
Н. pylori в патогенезе ГЭРБ; 2) роль Н. pylori и факторов его вирулентности в предупреждении ГЭРБ; 3) влияние эрадикании Н. pylori на развитие ГЭРБ; 4) влияние Н. pylori и эрадикации на эффективность антисекреторных средств, применяемых для лечения ГЭРБ.
Возможное влияние Н. pylori на состояние пищевода рассматривается в настоящее время с позиций агрессивного и протективного воздействия.
Агрессивная роль Н. pylori в отношении пищевода, по мнению ряда авторов, состоит в уменьшении давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) за счет индукции цитокинов, повышении чувствительности слизистой оболочки пищевода за счет воздействия токсинов и других бактериальных продуктов, повышении секреции гастрина.
Протективную роль Н. pylori по отношению к пищеводу апологеты этой идеи обычно объясняют достоверно более редким обнаружением Н. pylori у пациентов с ГЭРБ. Также известно, что рефлюкс-эзофагит у Н. pylori-позитивных пациентов протекает легче, чем у H. pylori-негагивных. В литературе есть сведения о том, что CagA--штаммы Н. pylori предохраняют пищевод от повреждений. Известна точка зрения, согласно которой Н. pylori-ассоциированный гастрит тела желудка у взрослых может расцениваться как «биологический» антисекреторный фактор. В определенной степени протективным действием по отношению к пищеводу обладают простагландини, гиперпродукция которых отмечается у H. pylori- позитивных больных.
Рис. 3. Патогенез ГЭРБ
|
Факторы агрессии 1. ГЭР (кислотный, щелочной или смешанный). 2. Гиперсекреция HCI. 3. Агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока. 4. Некоторые лекарственные препараты. 5. Некоторые продукты питания, снижающие тонус кардии или раздражающие слизистую пищевода (кофе, крепкие бульоны, горячая пища, газированные напитки, кислые соки и др.). |
Факторы защиты 1. Эффективный клиренс. 2. Антирефлюксная функция кардии. 3. Резистентность слизистой пищевода. 4. Своевременная эвакуация желудочного содержимого |
По данным J.H. Siman и соавт. (2001), H. pylori-инфекция ассоциирована с низким риском развития аденокарциномы пищевода (АКП).
Существует предположение, что эрадикация Н. pylori сама по себе не формирует новую болезнь, а лишь демаскирует имевшуюся ранее. Есть данные о том, что эрадикация Н. pylori не приводит к обострению ГЭРБ.
По мнению С.А. Fallone и соавт. (2000), значимые различия в клинических и лабораторно-инструментальных проявлениях ГЭРБ у H. pylori-позитивных и H. pylori-негативных пациентов отсутствуют.
A.S. Raghunath и соавт. (2005) утверждают, что нет убедительных доказательств того, что эрадикация Н. pylori при ЯБДК провоцирует рефлюкс-эзофагит или увеличивает частоту изжоги у взрослых. По мнению этих же авторов, нет убедительных данных для формулирования заключения о провоцирующей роли Н. pylori у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.
В интересном обзоре, посвященном проблеме частоты обнаружения H. pylori у взрослых больных с пищеводом Баррета (ПБ), приводятся данные о том, что средняя частота инфицирования желудка Н. pylori у этих пациентов была в диапазоне 13—31 %. При этом достоверные различия с группой контроля были получены только в одном исследовании. Также только в одном исследовании была выявлена колонизация Н. pylori в пищеводе у 13% больных; в остальных трех работах Н. pylori в пищеводе не определялся.
Педиатрической аспект обсуждаемой проблемы также неоднозначен. С одной стороны, известны данные П.Л. Щербакова и соавт. (2003), согласно которым наличие рефлюкс-эзофагита не зависит от степени обсеменения слизистой оболочки желудка Н. pylori . С другой стороны, согласно данным Н.В. Гончар (2004), ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом достоверно чаще сочетается с Н. pylori -инфицированием слизистой оболочки антрального отдела желудка, чем ГЭРБ с изолированными моторными нарушениями пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.
Наши собственные данные относительно обсуждаемой темы отражают многолетний опыт работы с детьми, страдающими ГЭРБ.
В частности, нами обследовано 145 детей школьного возраста (мальчики — 84, девочки — 61) с хронической гастродуоденальной патологией и ГЭР-индуцированным эзофагитом. Первую группу составили 94 ребенка с эзофагитом I степени, вторую — 31 ребенок с эзофагитом ІІ—ІІІ степени (эрозивный процесс в пищеводе) по классификации G. Tytgat, третью группу — 20 детей с эзофагитом I—II степени и очагами метаплазии эпителия пищевода.
Диагнозы верифицированы с учетом жалоб больных, данных анамнеза, объективного осмотра, результатов лабораторного и инструментального обследования. Степень инфицированности обследованных пациентов Н. pylori определялась с помощью разновидностей уреазного теста (хелпил-тест, хелик-тест) и (у части детей) с использованием ПЦР в копрофильтрате.
В результате проведенного обследования было выявлено, что частота инфицирования Н. pylori среди детей первой группы составила 41,5%; второй — 51,6; третьей группы — 45,0% (х2 — 0,97; р > 0,05). Среди детей всех групп выявлена достоверно большая частота отрыжки, изжоги и горечи во рту у Н. pylori-позитивных пациентов (rs = 0,17; р < 0,05). Частота регургитации у обследованных детей была достоверно выше у И. pylori-позитивных пациентов (X2 = 19,24; р< 0,001).
При рассмотрении частоты появления очагов метаплазии кишечного типа в нижней трети пищевода у детей было установлено, что она достоверно чаще возникает у Н. pylori-позитивных пациентов (rs = 0,32; р = 0,04).
По данным суточного pH-мониторинга, у детей второй группы, инфицированных Н. pylori, отмечено достоверное преобладание индекса максимального ГЭР по сравнению с детьми первой группы (t = 2,06, р = 0,047); аналогичные соотношения отмечены у детей третьей группы по сравнению с пациентами первой группы (t = 2,81, р = 0,009).
При использовании двухфакторного дисперсионного анализа (ANOVA) было выявлено, что общее число эпизодов ГЭР, число эпизодов ГЭР > 5 мин и значения индекса Де Меестера зависят от наличия эрозий и/или очагов метаплазии в пищеводе, но не зависят от инфицирования Н. pylori (F = 10,20; р < 0,003).
У детей, инфицированных Н. pylori, чаще диагностировалась скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Методом дискриминантного анализа было выявлено 7 ключевых признаков, которые чаще встречались у пациентов, инфицированных Н. pylori: отягощенная наследственность по рефлюкс-эзофагиту (линия матери); отягощенная наследственность по язвенной болезни (линия отца); частота регургитации; частота определения симптома Менделя; частота обнаружения нодулярного антрум-гастрита; частота обнаружения язвы луковицы двенадцатиперстной кишки; частота отрыжки.
Таким образом: 1) не выявлено достоверных различий по степени инфицированности Н. pylori у детей с разной степенью выраженности эзофагита; 2) имеется прямая корреляция между частотой инфицирования H. pylori и возникновением регургитации;
3) не выявлено достоверных различий по степени нарушения моторики в области кардии у H. pylori-позитивньтх и H. pylori-негативных детей; 4) имеется прямая корреляция между степенью инфицирования H. pylori и появлением очагов метаплазии кишечного типа в нижней трети пищевода (пищевод Баррета).
Как видно из представленного выше обзора, мнения ученых по вопросу взаимосвязи ГЭРБ и Н. pylori существенно расходятся. Роль «третейского судьи» в разрешении этих противоречий взял на себя Маастрихтский консенсус III (2006), в котором четко прописано, что нет убедительных данных, доказывающих роль Н. pylori в генезе ГЭРБ. На нынешнем этапе эволюции наших знаний имеет смысл принять эту позицию во избежание путаницы и применения «двойных стандартов».
Литература
1. Аруин Л Л., Исаков В. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori // Клин, медицина. — 2000. — № 10. - С. 62-68.
2. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, диагностика, медикаментозное лечение // Consilium medicum. — 2002. — № 2, прилож. --- С. 3—5.
3. Гончар Н.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника и терапия): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2004. - 38 с.
4. Думова И. Б. Клинико-морфологические сопоставления при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей школьного возраста: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 26 с.
5. Ивашкин В. Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М.: Триада X, 2000.- 178 с.
6. Кислотозависимые состояния у детей / Под ред. акад. В.А. Та- болина. — М., 1999. — 120 с.
7. Корсунский А.А., Щербаков И.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. — М.: Медпрактика, 2002. — 168 с.
8. Кубышкин В.А., Корняк Б. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — М.: СПРОС, 1999.— 208 с.
9. Мае в И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. — М.: ВУНМЦ М3 РФ, 2000. - 52 с.
10. Масевич Ц.Г., Лосева ИА. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с инфицированием пилорическим хелико- бактером // Терапевт, арх. — 1998. — № 2. — С. 26—28.
11. Приворотский В.Ф. Гетерогенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: Автореф. дис.... — СПб., 2006.
12. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей (клиника, диагностика, лечение): учебное пособие. - СПб.: МАЛО, 2006. - 82 с.
13. Щербаков П.Л. Вопросы педиатрической гастроэнтерологии // Рус. мед. журнал. — 2003. — Т. 11. — № 3. — С. 107—112.
14. Barrett’s oesophagus/ R. Guili (ed.). — Paris, 2003. — 870 p.
15. DeMeester T.R., Wang C./., Wernley J.A. Technique, indications and clinical use of 24 hour esophageal pH monitoring // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1980. — V. 79. — P. 656—670.
16. Fallone C.A., Barkun A.N., Friedman G. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? j j Amer. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. — P. 914—920.
17. Wyllie R., Hyams J.S. Orenstein S.R. Gastroesophageal reflux // Pediatric gastrointestinal disease. Pathophysiology. Diagnosis. Management. — 2nd ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1999. — P. 164-186.
18. Wyllie RHyams J.S. Pediatric gastrointestinal disease, pathophysiology, diagnosis and management. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1999. - 805 p.
19. Hyman P.E. Pediatric gastrointestinal motility disorders. — New- York: Academy professional information services, Inc., 1994. — 437 p.
20. Tytgat G.N. Endoscopic cryteries of gastroesophageal reflux // Endoscopy. — 1990. — V. 22. — P. 57—60.
21. Vandenplas Y. Hiatalhemiaandgastroesophagealreflux/Management of digestive and liver disorders in infants and children// Elsevier science. - 1993. - V. 9. - P. 103- 116.
22. Vandenplas Y, Hassal E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002.-V. 35.-P. 119-136.