Болезни органов пищеварения у детей при хеликобактериоэе. Щербаков П.Л.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ИНВАЗИИ HELICOBACTER PYLORI

П.Л. Щербаков, В.А. Исаков, А.А. Корсунский

Количество эндоскопических исследований у детей с каждым годом увеличивается как в развитых, так и в развивающихся странах, что косвенно свидетельствует об увеличении заболеваемости в этих возрастных группах прежде всего хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью [1]. Такое увеличение частоты эндоскопических исследований должно сопровождаться улучшением качества диагностики и лечения заболеваний, чего, однако, не наблюдается. Связано это с тем, что врачи нередко используют устаревшие классификации, плохо ориентированы в последовательности и правилах выполнения диагностических процедур, недостаточно осведомлены о патогенезе острого и хронического гастрита.

Классификация гастрита — Сиднейская система

В 1990 г. Девятому международному конгрессу гастроэнтерологов была представлена классификация гастритов, получившая название Сиднейской системы [2], которую широко используют и в настоящее время. Возникает очевидный вопрос: применима ли Сиднейская система для оценки изменений слизистой оболочки желудка у детей, если она была разработана для взрослых? Ответ на этот вопрос дают результаты специальных исследований, показавших, что для оценки, во всяком случае хеликобактерного гастрита, она может успешно применяться и у детей [3]. Классификация состояла из двух частей — морфологической и эндоскопической.

Эндоскопическая часть классификации подразумевала деление гастрита по распространенности процесса на различных отделах желудка — пангастрит, гастрит антрума или гастрит тела желудка.

Для детей до 10—12-летнего возраста более характерно изолированное поражение антрального отдела, когда визуальные изменения не выходили за пределы уровня угла желудка. У лиц старшего возраста со сроком инвазии более 15 лет чаще встречалось изолированное поражение дна желудка (фундальный гастрит). У подростков и лиц молодого возраста (до 35—40 лет) чаще определялся пангастрит, при котором воспалительные изменения происходят во всех отделах. Для описания характерных изменений слизистой оболочки, определяемых при эндоскопическом исследовании, в Сиднейской системе классификации, рекомендовалось использовать несколько унифицированных терминов: отек слизистой оболочки (при этом слизистая оболочка приобретает матовый характер поверхности, создавая при этом впечатление некоторой «накаченности» изнутри, одутловатости), эритема — при изменении цвета слизистой оболочки от нежно-розовой до ярко-розовой или даже малиновой. Разрыхление — достаточно субъективный признак, который рекомендовалось использовать в сочетании с отеком при увеличении размеров бороздок между ячейками слизистой оболочки желудка, придающих «рыхлый» вид слизистой оболочке. Экссудат — признак, проявляющийся при наличии геморрагических или фибринозных «наложений» на поверхности слизистой оболочки. Плоская эрозия — поверхностный дефект слизистой оболочки, как правило, округлой формы, размером 0,1—0,4 см, располагающийся на уровне слизистой оболочки (рис. 4, цв. вкл.). Приподнятая эрозия — аналогичный поверхностный дефект слизистой оболочки, располагающийся на возвышающемся над уровнем слизистой оболочки образовании (рис. 5, цв. вкл.). Узловатость — наличие на поверхности слизистой оболочки выбуханий от 0,2 до 0,4 см. Гиперплазия складок — утолщение складок желудка, увеличение их количества, появление продольных складок в антральном отделе, где в норме они, как правило, не определяются (рис. 6, цв. вкл.). Атрофия складок — уплощение продольных червеобразных складок тела желудка, вплоть до полного их исчезновения, даже при отсутствии инсуффляции желудка воздухом (рис. 7, цв. вкл.). Видимость сосудистой реакции — инъекция сосудов слизистой оболочки при контакте эндоскопа со стенкой желудка. Интрамуральные кровоизлияния — кровоизлияния в стенку слизистой оболочки (рис. 8, цв. вкл.). В зависимости от давности могут иметь цвет от ярко-красного (при «свежих» кровоизлияниях) до темно-коричневых. Размеры интрамуральных кровоизлияний могут варьировать от 0,1 до 1,0 см и более. В соответствии с наличием тех или иных изменений слизистой оболочки эндоскопическая часть Сиднейской системы предполагала следующие категории гастритов: эритематозный/ экссудативный — при наличии только лишь гиперемии слизистой оболочки, возможно с наложениями фибрина; геморрагический — при наличии на поверхности слизистой оболочки множественных интрамуральных кровоизлияний; атрофический — при выраженной эндоскопической атрофии складок слизистой оболочки; гиперплазия складок — при наличии гиперплазированных складок; плоские эрозии; приподнятые эрозии. Как правило, разные категории гастритов между собой сочетаются.

Морфологическая часть включала три раздела: этиологический («префикс»), топографический («корень») и гистологический («суффикс»). Синтез этиологии, топографии и гистологических характеристик давал не только достаточно полное описание гастрита, но и приближал диагноз к нозологическому. Из Сиднейской системы были исключены некоторые ранее широко распространенные термины, такие как атрофический и поверхностный гастрит, а также буквенные обозначения гастритов (А, В, АВ и С).

Выделено три основных вида гастрита: острый, хронический и особые формы. Часть морфологических изменений (воспаление, активность, атрофия, кишечная метаплазия, обсеменение Н. pylori) рекомендовалось оценивать по степени их выраженности (слабые, умеренные, тяжелые), остальные — только отмечать в протоколе исследования или в заключении.

По этиологии были выделены гастриты, ассоциированные с Hpylori, аутоиммунные, идиопатические, медикаментозные и реактивные (заменившие рефлюкс-гастрит).

Основной принцип Сиднейской системы — сочетание в диагнозе этиологии, топографии и гистологической характеристики — получил признание почти всех морфологов. Имелись и возражения, но они носили в основном семантический характер [4, 5, 6].

Правда, семантические расхождения применительно к классификации приобретают немаловажное значение, поскольку одной из задач любой классификации является создание единого языка, которым могли бы пользоваться все исследователи и практические врачи.

Модифицированная Сиднейская система

В конце 1994 г. для ревизии Сиднейской системы в Хьюстоне (Техас, США) собралась рабочая группа, в которую вошли 20 морфологов-гастроэнтерологов, специализирующихся в области изучения патологии желудка. Группа должна была заняться выработкой единой терминологии и решить вопрос о возможности модификации Сиднейской системы или о замене ее новой классификацией [7]. В результате было принято согласованное решение о том, что Сиднейская система является полезной не как окончательная классификация гастрита, а как единая система описания. Основные дополнения сводились к следующему:

1. Уточнены дефиниции для характеристики основных изменений слизистой оболочки желудка.

2. Унифицирована количественная оценка их и предложена визуально-аналоговая шкала, достаточно простая и, как показал опыт, заметно уменьшающая расхождения между исследователями.

3. Восстановлены исключенные из Сиднейской системы термины «атрофический» и «неатрофический» гастрит.

В октябре 1996 г, был опубликован окончательный и согласованный вариант модифицированной Сиднейской системы, названный «Классификация и градация гастрита. Модифицированная Сиднейская система» [8] (табл. 10).

Как и в Сиднейской системе, выделено три основные категории гастрита: острый, хронический и «особые формы» и тем самым сохранено имевшееся нарушение важного принципа классификации. Очевидно, что в основе терминов «острый» и «хронический» лежит фактор времени, но это никак не относится к «особым формам» воспаления, которые могут быть как острыми, так и хроническими.

Хронические гастриты подразделяют на три типа: неатрофические, атрофические и особые. Последние снова нарушают систему классификации (наличие или отсутствие столь важного признака, как атрофия). 

Таблица 10

Модифицированная Сиднейская система

Тип гастрита

Синонимы

Этиологические

Неатрофический

Поверхностный, диффузный, антральный, хронический антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип В

Н. pylori, другие факторы

Атрофический

Аутоиммунный

Мультифокальный

Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией

Аутоиммунный, Н. pylori, особенности питания, факторы среды

Особые формы

   

Химический

Реактивный рефлюкс- гастрит, тип С

Химические раздражители, желчь, НПВП

Радиационный

 

Лучевые поражения

Лимфоцитарный

Неинфекционный

гранулематозный

Эозинофильный

Вариломорфный, ассоциированный с целиакией

Изолированный гранулематоз

Пищевая аллергия, другие аллергены

Идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Н. pylori

Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический Аллергический

Другие

инфекционные

 

Бактерии (кроме Н. pylori), вирусы, грибы,паразиты

Атрофические гастриты делятся, в свою очередь, на аутоиммунные и мультифокальные. Несмотря на то что аутоиммунный гастрит имеет характерные, хотя и не патогномоничные, признаки (преимущественное поражение тела желудка), использовать этот термин в морфологическом (описательном) разделе классификации нелогично, тем более что он повторяется в следующем разделе «Этиологические факторы». Что касается мультифокального атрофического гастрита, то в связи с отсутствием общепринятых критериев диагностики по биопсийному материалу применение его оставлено на усмотрение морфолога, отвечающего за биопсию. Понятно, что о мультифокальности, т.е. о чередовании пораженных и непораженных участков, можно судить только при гистотопографическом исследовании, что применимо лишь к секционному или операционному материалу. Более или менее надежно диагностировать мультифокальную атрофию, располагая несколькими кусочками слизистой оболочки, к тому же очень небольших размеров, удается редко. Мультифокальный атрофический гастрит, несомненно, существует и даже имеет определенное прогностическое значение, однако исследование биоптатов слизистой оболочки желудка не позволяет его диагностировать. Разумеется, если в одном из кусочков, иссеченных из определенного отдела желудка, найдена атрофия, а в другом ее нет, предположить мультифокальную атрофию можно, но такое случается нечасто. Вдобавок наличие атрофии в нескольких биоптатах даже из одного отдела тоже не исключает мультифокальности, поэтому в качестве классификационного термина «мультифокальная атрофия» не годится. Правильнее в подобных случаях называть гастрит очаговым.

В названиях «особых форм» смешаны термины, как морфологические (лимфатический, гранулематозный, эозинофильный), так и этиологические (химический, радиационный, инфекционный). Это было бы оправданно, если бы этиологические типы имели патогномоничные морфологические признаки, но в биопсийном материале они далеко не всегда определяются, а часто и вовсе отсутствуют. Только недоразумением можно объяснить то, что в классификацию хронического гастрита включен флегмонозный гастрит в качестве синонима инфекционного.

Так же, как и в Сиднейской системе, часть морфологических изменений оценивается полуколичественно (слабые, умеренные, выраженные), часть — только отмечается в протоколе или в заключении. Полуколичественно рекомендуется оценивать следующее:

1. Обсеменение Н. pylori. Следует иметь в виду, что хотя клиницисту достаточно информации о наличии или отсутствии бактерий, для суждения о результатах лечения важна также динамика выраженности обсеменения различных отделов желудка. Наиболее полную информацию в этих случаях дает достаточно простой и эффективный метод парциальной оценки обсемененности (рис. 9) [9]/ Если Н. pylori найдены хотя бы в одном из биоптатов, определение «ассоциированный с Н. pylori гастрит» должно быть включено в гистологический диагноз. Если Н. pylori при гистологическом исследовании не обнаружены, но они имелись в предыдущих биоптатах (в т.ч. до лечения), или инфицирование Н. pylori доказано другими методами, рекомендуется в диагнозе этиологию не указывать, оставив ее для клинико-морфологического заключения.

Рис. 9. Обсеменение Н. pylori

2. Инфильтрация нейтрофилами — основной показатель активности хронического гастрита.

3. Хроническое воспаление. Как уже отмечалось, в нормальном желудке нет ни лейкоцитов, ни В-лимфоцитов. Поэтому наличие даже 1 —2 плазмоцитов в поле зрения рассматривается как свидетельство хронического воспаления.

В настоящее время предложено выделять три степени воспаления:

♦ 1-я — воспаление отсутствует;

♦ 2-я — низкая степень: инфильтрация, ограниченная собственной пластинкой;

♦ 3-я — высокая степень: диффузная инфильтрация всей слизистой оболочки, обычно с образованием лимфоидных фолликулов [10].

4. Атрофия. Особенно трудно распознать слабую атрофию в антральном отделе. Предложено считать, что в норме в поле зрения большого увеличения должны быть видны 3—4 поперечно срезанные железы. Если их меньше и между ними нет воспалительной инфильтрации, можно диагностировать атрофию.

5. Кишечная метаплазия. Оценка ее должна быть и качественная и количественная. Рекомендуется указывать тип метаплазии, так как неполную метаплазию было принято связывать с развитием рака.

Оценка выраженности морфологических изменений всегда субъективна, и это затрудняет сравнение результатов исследований. Опыт авторов новой классификации свидетельствует о том, что использование предложенной ими визуально-аналоговой шкалы (схема 1, цв. вкл.) резко сокращает расхождения оценок при самых минимальных затратах времени.

Не требуют полуколичественной оценки, но должны быть отмечены:

1) потеря муцина, повреждения поверхностного эпителия и эрозии. Следует учитывать, что отсутствие эпителия на валиках — часто встречающийся артефакт. При истинных, даже самых поверхностных эрозиях должны быть отложения фибрина, нейтрофильная инфильтрация, а в окружающем эпителии — признаки быстрой реституции или регенерации;

2) лимфатические узелки (фолликулы). Наличие узелков расценивается как свидетельство патологии, прежде всего Hpylori-гастрита. Выявление их в 100% случаев позволяет диагностировать Hpylori-инфекцию [8];

3) фовеолярная гиперплазия. Она характеризуется удлинением ямок, выстланных базофильным эпителием с крупными ядрами и почти не содержащим слизи. Наиболее выражена она при химических гастритах, связанных с рефлюксом желчи. Находят ее при болезни Менетрие и реже при Hpylori-гастритах [11];

4) пилорическая метаплазия характеризуется появлением на месте фундальных желез, напоминающих пилорические. Использованный авторами классификации термин «псевдопилорическая метаплазия» неточен. В приложенном к классификации глоссарии метаплазия определяется как наличие в ткани клеток, в норме имеющихся только в других местах. Следовательно, псевдопилорической метаплазии быть не может. Она или пилорическая, или это вообще не метаплазия. То, что железы, заместившие пилорические, могут и не быть полностью им идентичны, смущать не должно. Кишечная метаплазия — термин хотя и общепризнанный, но не совсем точный, так как метапластический эпителий в желудке не идентичен кишечному. Правильнее все же говорить о пилорической метаплазии, подразделяя ее на полную и неполную. При этом стремиться к уточнению типа пилорической метаплазии в повседневной диагностической работе необязательно, так как в отличие от кишечной метаплазии тип пилорической метаплазии клинического значения не имеет;

5) панкреатическая (ацинарная) метаплазия;

6) гиперплазия эндокринных клеток — чаще бывает линейной, реже — узелковой.

Топография, Топографическая оценка имеет большое клиническое значение. Если выраженность изменений в одном отделе желудка больше, чем в другом, на две степени, в заключении пишут о преимущественно антральном или фундальном гастрите.

Поражения антрального отдела и тела желудка одинаковой степени выраженности в Сиднейской системе обозначали как пан гастрит. Но из-за того что такой термин создавал образ диффузного поражения всего желудка, из модифицированного варианта Сиднейской системы его изъяли. В подобных случаях рекомендуется начинать диагноз словами «хронический гастрит...» с последующей его характеристикой, не называя отдела, что подразумевает наличие и фундального, и антрального гастрита. Все же термин «пангастрит» создает более выразительный образ, особенно для клинициста, который далеко не всегда вчитывается в описания, предшествующие диагнозу.

Для получения оптимальной информации рекомендуется обязательно проводить множественные биопсии. Их должно быть не менее пяти: по две из антрального отдела (2—3 см от привратника по большой и малой кривизне), по две из тела желудка (по большой и малой кривизне примерно в 8 см от кардии) и по одной из угла желудка. Биопсии из тела важны для контроля за лечением. При неудачной антихеликобактерной терапии и лечении ингибиторами протонного насоса Н. pylori и нейтрофилы часто исчезают из антрума, но появляются в теле желудка Значение биопсий из угла желудка определяется тем, что здесь чаше развиваются предраковые изменения. Следует напомнить о необходимости маркировки биоптатов и перед направлением их в лабораторию, и при последующей обработке.

В классификации приведены образцы протоколов и гистологических диагнозов. Рекомендованная форма протокола дает достаточно полную информацию о состоянии слизистой оболочки (табл. 11). Если же изготовить бланки или штампы, оформление протоколов займет совсем немного времени.

Таблица 11

Протокол исследования (пример)

Отдел

Н. pylori

Нейтро

филы

Моно-

нуклеары

Атро

фия

Кишечная

метаплазия

Антрум

Выраженная

Умеренная

Выраженная

Слабая

Умеренная

Тело

Умеренная

Слабая

Умеренная

Нет

Нет

Приведены образцы гистологических диагнозов: «Хеликобак- терный хронический гастрит, активный, преимущественно антральный», «Хеликобакгерный хронический гастрит, активный, с очаговой атрофией и кишечной метаплазией (мультифокальный атрофический)», «Преимущественно фундальный атрофический гастрит с кишечной метаплазией, по-видимому, аутоиммунный». Если в препаратах выявлены несомненные признаки «особых форм» гастрита, то диагноз рекомендуется начинать с обозначения этих особых форм, например «лимфоцитарный гастрит», «гранулематозный гастрит».

Острый гастрит

Этиология, распространенность и клинические особенности.

Причины возникновения острого гастрита у детей неотличимы от таковых у взрослых.

Причины острого гастрита у детей

Неспецифический стресс

Травмы ЦНС (язва Кушинга)

Ожоги (язва Курлинга)

Рис. 1. Этнический состав изучаемой популяции

Рис. 2. Сравнение степени обсемененности Н. pylori в антральном отделе желудка в изучаемых группах детей

Рис. 4. Плоская эрозия

Рис. 5. Приподнятая эрозия

Рис. 6. Гиперплазия складок

Рис. 7. Атрофия складок

Рис. 8. Интрамуральные кровоизлияния

Рис. 10. Множественные острые язвы небольшого размера

Визуально-аналоговая шкала

Схема 1. Визуально-аналоговая шкала

Рис. 11. Дуоденальная язва

Рис. 12. Дуоденальная язва

Рис. 13. Нодулярный гастрит

Рис. 14. Нодулярный гастрит

Рис. 16. Частота выявления Н. pylori и степень обсемененности биоптатов антрального отдела, тела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у детей

Рис. 17. Чувствительность и специфичность С13-дыхательного углеродного теста

Рис. 19. Иммунологические показатели детей с различными формами Н. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией:

А+ — антральный гастрит; Р+ — распространенный гастрит; Н+ — нодулярный гастрит; Э+ — эрозивный гастрит; ЯБ — язвенная болезнь; ФА-30 — фагоцитарная активность на 30 мин; ФА-60 — фагоцитарная активность на 60 мин

Рис. 20. Частота эрадикации Н. pylori в группах с кларитромицин-чувствительными и кларитромицин-резистентными штаммами

Полиорганная недостаточность

Шок/сепсис

Ишемия

Лекарственные препараты

НПВП (индометацин, ибупрофен, аспирин и др.)

Кислоты и щелочи

Антибиотики (пенициллин, тетрациклин, цефалоспорины)

Препараты железа Хлорид калия Прямое повреждение

Назогастральный зонд

Инородные тела

Инфекции

Helicobacter pylon

Прочие

Лучевое повреждение

Портальная гипертензия

Но по сравнению с взрослыми острый гастрит у детей чаще наблюдается у критически больных пациентов и обычно связан с неспецифическим стрессом — сепсисом, полиорганной недостаточностью, последствиями массивных хирургических вмешательств, ожогами, травмами центральной нервной системы и т.д. [12, 13, 14]. Острая гастропатия вследствие употребления НПВП может возникать в любом возрасте и, очевидно, клинически и морфологически эквивалентна таковой у взрослых [15]. Рефлюкс желчи может также проявляться клинически как острый гастрит, но морфологически, как правило, выявляются изменения, характерные лая хронического гастрита. Острый гастрит вследствие злоупотребления алкоголем встречается у детей в отличие от взрослых исключительно редко [16J. Хеликобактерный острый гастрит встречается у детей тоже достаточно редко. Так, при обследовании 66 детей с тяжелым рефлюкс-эзофагитом (все инфицированы Н. pylori) острый гастрит был найден лишь у 4 (6%), причем у 3 из них он был гистологически оценен как умеренный [17]. В другим исследовании 1508 детей у 18 из них была обнаружена инфекция Hpylori и лишь у одного из них был найден острый гастрит [18].

Вообще оценивать распространенность острого гастрита у детей независимо от его причины очень трудно. Связано это не только с обилием возможных причин его развития, но также и с тем, что практически нет опубликованных данных больших, хорошо спланированных исследований. Складывается впечатление, что распространенность острого гастрита у детей недооценивается. В пользу этого свидетельствует тот факт, что подавляющее большинство язв желудка, выявляемых у детей младше 5 лет, представляют острые язвы, а в одном из исследований 28% всех острых язв желудка пришлись на группу детей младше 1 года [J9, 20]. Типичная клиническая картина больных, острым гастритом: резкие боли в животе, начавшиеся внезапно, сопровождающиеся тошнотой и/или рвотой, а также желудочно-кишечным кровотечением в серьезных случаях.

Эндоскопическая и морфологическая картина. Макроскопическая картина острого гастрита зависит от тяжести заболевания и вызвавшей его причины. Наиболее часто поражается антральный отдел желудка, хотя в тяжелых случаях в процесс может быть вовлечен желудок и даже его фундальный отдел. При остром гастрите легкой и умеренной степени обычно наблюдается очаговый отек слизистой оболочки и/или эритема. В тяжелых случаях отмечаются тотальная повышенная ранимость слизистой оболочки, обширные участки эритемы, чаще в виде полос, проходящих через несколько отделов желудка, множественные плоские эрозии и язвы. В отличие от взрослых, у которых, как правило, образуются множественные острые язвы небольшого размера, у детей язвы желудка встречаются крайне редко. Если же они появляются, то представляют собой плоские, часто овальной формы дефекты среднего размера (от 0,5 до 1,4 см в диаметре) (рис. 10, цв. вкл.). Чаше определяется четное количество язвенных дефектов на противоположных стенках антрального отдела желудка: обычно две, реже — четыре, или на поверхности слизистой оболочки образуются множественные плоские эрозии, окруженные отечной гиперемированной слизистой оболочкой с наложениями фибрина.

Микроскопическая картина острого гастрита стереотипна независимо от вызвавшей его причины. Основные изменения локализуются в слизистой оболочке и наиболее ярко проявляются в ее верхней трети. Ранняя стадия или повреждения легкой степени чаше представлены отеком, сосудистым полнокровием, кровоизлияниями в собственную пластинку слизистой оболочки, а также незначительными дегенеративными и регенеративными изменениями покровного эпителия, такими как его уплощение, уменьшение муцина в цитоплазме, гиперхромность ядер и фовеолярная гиперплазия. Нейтрофилы могут быть скудно представлены в собственной пластинке, а мононуклеарные клетки единичные или полностью отсутствуют.

В более тяжелых случаях имеется характерное повреждение эпителия с поверхностными нейтрофильными инфильтратами и участками эрозий или язвами, имеющими типичный вид. Поверхностная слизистая оболочка представлена некрозом и содержит слой эозинофильного гиалиноподобного материала, покрывающего некротизированные ямки, в собственной пластинке имеется значительное количество нейтрофилов, а также обширные кровоизлияния. Данная гистологическая картина по своему качеству — достаточно типичный пример «ишемического повреждения». Прилежащий к очагу повреждения эпителий реактивный и гиперплазированный, часто с выраженной митотической активностью. Фаза заживления характеризуется регенерацией эпителия, уменьшением воспаления, исчезновением отека.

Патогенез. Хотя патогенез острого гастрита многофакторный и различается согласно его этиологии, ишемия играет основную роль в возникновении повреждения ткани. Острый эрозивный гастрит, обусловленный неспецифическим стрессом (полиорганная недостаточность, сепсис, шок, ожоги, травмы ЦНС), является ишемическим по своей природе, так как вышеперечисленные причины приводят к ишемии многих органов, включая и желудок, в течение ближайших часов после развития. В отличие от острого гастрита, возникшего в связи с приемом лекарственных средств при остром эрозивном гастрите, обусловленным неспецифическим стрессом, повреждения слизистой оболочки желудка обычно сначала возникают в его дне и позже распространяются на антральный отдел. Патогенез острого гастрита, связанного с использованием НПВП, обусловлен как прямым токсическим действием препаратов (особенно аспирина) на эпителиоциты слизистой желудка и ингибированием ими циклооксигеназы первого типа и в целом неотличим от такового у взрослых [21]. Глюкокортикоиды могут также повреждать слизистую оболочку желудка с участием похожих механизмов. Но по сравнению со взрослыми у детей таите повреждения слизистой оболочки встречаются значительно реже.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз острого гастрита включает обострение хронического гастрита и язвенной болезни, нишевую аллергию, инфекционные болезни, сопровождающиеся симптоматикой со стороны ЖКТ. Тщательная оценка клинических и эндоскопических данных в дополнение к гистологическим результатам может привести к установлению правильного диагноза в большинстве случаев. Всегда биоптаты должны быть окрашены для выявления Hpylori. Следует помнить, что при остром гастрите гистологическое исследование биопсий слизистой желудка не может дать ответа на вопрос, касающийся этиологии острого гастрита, как мы уже сказали выше, характерные для него морфологические изменения неспецифичны относительно этиологии. Но это иследование может ответить на вопрос: есть ли у данного пациента вообще острый гастрит или нет? И иногда такой ответ может разрешить весьма трудную клиническую ситуацию.

Хронический гастрит

Этиология, распространенность и клинические особенности. Как и у взрослых, инфекция Н. pylori — наиболее частая причина хронического гастрита у детей. Основанный главным образом на результатах серологических исследований анализ показывает, что инфицированность Hpylori у детей существенно различается в разных регионах мира, изменяясь, например, от 5% в Австралии до 53% в Турции [22]. Самые высокие показатели инфицированности детского населения обычно регистрируют в развивающихся странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии (до 96—98%), а также в России.

В развивающихся странах инфицирование Н. pylori происходит в раннем возрасте. В связи с этим заболеваемость хроническим хеликобактерным гастритом у детей также высока. Так, обследуя детей, инфицированных Hpylori с диспептическими жалобами, в США у всех при гистологическом исследовании биопсий из слизистой оболочки желудка были найдены признаки хронического хеликобактерного гастрита разной степени выраженности [23]. Интересно, что связи между генотипом штамма Н. pylori и эндоскопической или гистологической картиной найдено не было. Но если инфицированности популяции высока, то означает ли это автоматически, что у всех инфицированных Н. pylori детей имеется хеликобактерный гастрит? Очевидно, наиболее вероятный ответ на этот вопрос — «да», с учетом того что, как и у взрослых, у подавляющего большинства инфицированных детей он протекает бессимптомно.

Клиническая картина. Несмотря на то (или, возможно, вследствие того) что распространенность хеликобактерного гастрита столь высока, его значение в возникновении симптомов у детей остается спорным. Существует несколько причин для такой неопределенности. Прежде всего значительное число исследований опиралось на различные методы диагностики Н. pylori, результаты которых в виду разной чувствительности и специфичности часто было трудно сравнивать. В качестве примера можно привести исследования, которые по этическим соображениям используют неинвазивные методы диагностики Н. pylori до и после лечения детей с диспептическими жалобами (большинство подобных исследований выполнено в развитых странах). Но диагноз гастрита морфологический, а значит, необходимо полноценное эндоскопическое исследование с взятием биопсий по Сиднейской системе. С другой стороны, нет больших (имеется в виду количество включенных лиц) исследований, в которых бы оценивалось состояние слизистой оболочки детей, инфицированных Н. pylori, но не имеющих симптомов, т.е. практически здоровых, опять же по этическим соображениям. При язвенной болезни связь Н. pylori и симптоматики доказана как для дуоденальной язвы (рис. 11, 12, цв. вкл.) [24, 25], так и для язвы желудка (см. рис. 10, цв. вкл.) [26], поскольку все исследования выполнялись с эндоскопическим, а следовательно, и морфологическим и даже с бактериологическим контролем до и после антихеликобактерной терапии. Но и в этих случаях несмотря на то, что хеликобактерный гастрит всегда присутствует при язвенной болезни (и является ее основной причиной), его вклад в симптоматику оценить исключительно трудно, так как она маскируется более яркой симптоматикой язвенной болезни или совпадает с ней. Таким образом, на сегодняшний день мы имеем следующую ситуацию: известно, что у детей с жалобами на боли в эпигастрии хеликобактерный гастрит встречается очень часто (изолированно или сопровождая язвенную болезнь), но мы не знаем, у какого процента инфицированных И. pylori детей имеется хронический гастрит и каков его спектр с точки зрения активности и выраженности воспаления. Мы можем, лишь экстраполируя ситуацию из клиники взрослых, предполагать, что, вероятнее всего, он встречается у каждого инфицированного, но тем не менее конкретных данных для ответа на этот вопрос до сих пор нет.

Также неоднозначна связь Н. pylori и «синдрома рецидивирующих болей в животе» у детей (педиатрический эквивалент функциональной неязвенной диспепсии). Так, изучая группу детей с указанным синдромом, лишь 17% оказались инфицированы Н. pylori, и у них у всех выявлялся хронический хеликобактерный гастрит. У остальных детей не было выявлено Н. pylori, и лишь у 15% из них определялись антитела класса IgG к Н. pylori, что предполагало наличие Н. pylori в прошлом. Лишь у единиц из них был найден гастрит с минимальной степенью воспаления, и ни у одного не был найден активный гастрит [27]. Эти результаты, полученные в исследовании с использованием большинства известных методов диагностики Н. pylori, подтверждают данные, которые были получены раньше [28, 29, 30].

Эндоскопическая и морфологическая картина. Эндоскопически при хроническом хеликобактерном гастрите у детей, так же как и у взрослых, чаще всего наблюдается гиперемия слизистой оболочки и повышенная контактная кровоточивость (ранимость). Но наиболее важная отличительная особенность — так называемый «нодулярный гастрит» — множественные плоские или невысокие выбухания розовой или гиперемированной слизистой оболочки. Нередко эти выбухания бывают столь многочисленными, что приобретают своеобразную картину «булыжной мостовой» (рис. 13, 14, цв. вкл.). Этот симптом можно считать патогномоничным для хронического хеликобактерного гастрита у детей, настолько часто он при нем встречается и довольно редко наблюдается у взрослых [31, 32]. По мнению ряда исследователей, он имеет 100% специфичность, поскольку ни при какой другой патологии не встречается, а среди инфицированных Hpylori детей при исследовании он наблюдался у 40,5% [33]. Более того, данный симптом оказался характерным для детей с более выраженным хеликобактерным гастритом и с большим числом лимфоидных фолликулов в собственной пластинке слизистой оболочки.

Гистологически при хроническом хеликобактерном гастрите у детей обычно выявляют изменения, аналогичные изменениям, которые обнаруживают у взрослых. У инфицированных лиц практически всегда в патологический процесс вовлечен антральный отдел желудка, а примерно у 60% изменения, характерные дня гастрита, обнаруживаются в теле и фундальном отделе желудка [34]. При этом всегда наблюдается гастрит и в антральном отделе, т.е. фактически имеется пангастрит.

Наиболее характерная находка при изучении гистологических препаратов антрального отдела желудка детей с хроническим хеликобактерным гастритом — один или несколько лимфоидных узелков (фолликулов) с центрами размножения или без таковых [34, 35].

Как правило, такие картины наблюдаются у детей, у которых при эндоскопии выявляется нодулярный гастрит.

Если при гистологическом исследовании слизистая оболочка в биоптате из антрального отдела выглядит нормальной, то шанс обнаружить Н. pylori практически равен нулю. Так, в трех самых крупных исследованиях, в которых было изучено значительное число практически здоровых детей, ни в одном случае не удалось обнаружить Н. pylori, если слизистая оболочка антрального отдела при гистологическом исследовании была нормальной [36, 37, 38]. По сравнению с пациентами с нормальной структурой слизистой оболочки в антральном отделе и с антральным гастритом нехеликобактерной природы у детей с хеликобактерным антральным гастритом достоверно чаще наблюдались сопутствующий дуоденит и желудочная метаплазия в луковице двенадцатиперстной кишки [39, 40]. Они имеют тенденцию к увеличению с возрастом. Например, среди детей с хроническим хеликобактерным гастритом старше 12 лет они наблюдаются примерно у 40% [41]. В одном из этих исследований наличие желудочной метаплазии являлось очевидным фактором риска развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [41], в другом исследовании такую взаимосвязь показать не удалось [40].

Как видно из предыдущего абзаца, морфологическая картина хронического хеликобактерного гастрита у детей практически полностью соответствует таковой у взрослых, но отличия все же имеются. Так, параллельное исследование биоптатов слизистой оболочки желудка по модифицированной Сиднейской системе 42 взрослых и 40 детей без симптомов, но инфицированных Н. pylori показало, что у детей достоверно выше степень обсемененности Н. pylori, но меньше содержание нейтрофилов (активность), плазматических клеток и эозинофилов по сравнению со взрослыми. Не было найдено различий в числе мононуклеаров и частоте выявления атрофии, однако кишечная метаплазия выявлялась только у взрослых [42].

Степень активности и выраженность воспаления могут варьировать от слабых и умеренных до тяжелых (рис. 15) с образованием скоплений лейкоцитов по типу «крипт-абсцессов». Вообще выраженность хеликобактерного гастрита имеет тенденцию увеличиваться с возрастом, т.е. прогрессировать. В этом отношении показательно исследование, выполненное Р. Ganga-Zandzou и со- авт. в 1999 г. Они наблюдали 18 детей, не имевших жалоб (средний возраст 7,4 года), инфицированных Н. pylori, в течение 2 лет с эндоскопическим и морфологическим контролем согласно Сиднейской системе раз в год и клиническим осмотром каждые 6 мес. Через два года наблюдения все дети оставались инфицированы Н pylori тем же штаммом, что и в начале наблюдения, за исключением одного, у которого произошло спонтанное излечение. Плотность обсемененности Н. pylori оставалась неизменной на протяжении всего периода наблюдения как в антральном, так и в фундальном отделе желудка. Наблюдались прогрессивные изменения во время периода наблюдения: среднее значение индекса хронического воспаления увеличилось с 3,5 ± 1,3 до 5 ± 1, активный гастрит в антральном отделе развился у 3 из 14 спустя год наблюдения и у 1 из 8 — спустя 2 года. Активный гастрит в фундальном отделе за те же сроки наблюдения развился у 2 из 14 и у 2 из 8 соответственно. Увеличение индексов воспаления и активности происходило главным образом у мальчиков и у инфицированных CagA-штаммами. Частота обнаружения нодулярного гастрита при эндоскопическом исследовании увеличилась с 11 % в начале периода наблюдения до 80% через 2 года [43]. Все это показывает важность хронического хеликобактерного гастрита как прогрессирующего в значимом числе случаев заболевания, но действительно ли такое прогрессирование обязательно приводит в дальнейшем к развитию атрофического гастрита и раку желудка?

Рис. 15. Хеликобактерный гастрит

Казалось бы, при инфицировании Н. pylori в довольно раннем возрасте атрофический гастрит должен был бы выявляться довольно часто у подростков или у молодых людей. Но этого не происходит, атрофический гастрит хеликобактерной природы практически никогда не диагностируют у детей [I, 44]. С одной стороны, это обусловлено медленным прогрессированием атрофии. Средний период времени, за который происходит у взрослых прогрессирование поверхностного гастрита в атрофический, составляет не менее 20 лет. С другой стороны, сейчас атрофический гастрит расценивают как нарушение регуляции пролиферации и апоптоза, обусловленное накоплением мутаций в стволовых клетках слизистой оболочки желудка, и критический момент накопления таких мутаций наступает на том временном отрезке жизни человека, который отстоит довольно далеко от детского или подросткового возраста. Так, атрофический гастрит хеликобактерной природы — чрезвычайная редкость в 20—30 лет. Вообще инфицированность Hpylori достоверно связана с наличием атрофического гастрита, только если возраст исследуемых старше 50 лет [45]. Все это говорит о том, что патогенез атрофического гастрита многофакторный и Н. pylori лишь одно из очень многих звеньев в довольно сложной и слабоизученной цепи его патогенеза. Как же быть со случаями диагностированного атрофического гастрита у детей? Чаще всего они представляют собой ошибку, когда атрофический гастрит диагностируется на фоне выраженного воспаления, что создает иллюзию уменьшения числа желез. В данном случае целесообразно провести такому больному эрадикаиионную терапию, добиться эрадикации и через 2—3 мес. вновь выполнить ему биопсию. Опыт показывает, что в 9 случаях из 10 это решает проблему диагностики. Но, несмотря на свою редкость, у детей встречается аутоиммунный гастрит, при котором закономерно диагностируется атрофический гастрит, однако его природа совершенно другая (специализированные клетки элиминируются аутоантителами) и при правильной терапии он, можно сказать, и не является, по сути, предраковым состоянием, в отличие от атрофического гастрита хеликобактерной природы. Подробное обсуждение проблемы диагностики атрофического гастрита изложено в монографии одного из авторов главы [46].

Таким образом, хронический хеликобактерный гастрит — одна из самых распространенных форм хронического гастрита у детей, а его диагностика должна быть основана на эндоскопических и морфологических критериях, описанных в Сиднейской системе.

Литература

1. AntonioliD.A., Odze R. Gastritis in infants and children // In: Gastritis /

D.Y. Graham, R. Genta, M. Dixon (eds). — Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 1999. — P. 67—78.

2. Price A.B. The Sydney System // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1991.-V. 6,-P. 209-222.

3. Cohen M.C., Cueto Rua E., Balcarce N., Donatone J., Drut R. Assessment of the Sydney System in Helicobacter pylon-associated gastritis in children //Acta Gastroenterol Latinoam. — 2000. — V. 30 (I). — P. 35-40.

4. Аруин Л.И. Новая международная классификация гастритов // Арх. патол. — 1991. — № 8. — С. 48—54.

5. Appelman H.D. Gastritis //Hum. Pathol. — 1994. — V. 25. — P. 1006— 1119.

6. Andrew A., Hyatt J., Dixon M. Observer variation in the assessment of chronic gastritis according to Sydney System // Histopathol. —1994.-V. 25. -P. 317-322.

7. Genta R'M., Dixon M.F. The Sydney System revised j j Amer. J. Gastroenterol. — 1995. — V. 90. — P. 1039-1041.

8. Dixon M., Genta R., Yard ley ./. et al. Classification and grading of gastritis // Am. J. Surg. Pathol. — 1996. — V. 20. — P. 1161—1181.

9. Аруин Л.И., Исаков В.А. Метод опенки обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori //Арх. патол. — 1995. — № 3. —С. 75-76.

10. Rugge М., Russo V., Busatto G. et al. The phenotype of gastric mucosa coexisting with Barrett’s oesophagus j j J. Clin. Pathol. — 2001. — V. 54. - P. 456-460.

11. Ray G., Jonson M., Go lden be fg J. Foveolar hyperplasia // Dig. Dis. Sci. -1996. - V. 41. - P. 2016-2024.

12. Czjaja A. I., Me Albany J.C., Pruitt BA. Acute gastroduodenal disease after thermal injury: an endoscopic evaluation of incidence and natural history //New Engl. J. Med. - 1974. - V. 291. - P. 925-929.

13. Kamada 71, Fusamoto H., Kawano S. et al. Acute gastroduodenal lesions in head injury j I Am J. Gastroenterol. — 1977. — V. 68. — P. 249-253.

14. Dunn S., Weber T.R., Grosfeld J.L., Fitzgerald J. R. Acute peptic ulcer in childhood // Arch. Surg. — 1983. — V. 118. — P. 656—660.

15. Laporte J.R., Came X., Vidal X. et al. Upper gastrointestinal bleeding in relation to previous use of analgesics and non-steroidal antiinflammatory drugs // Lancet. — 1991. — V. 333. — P. 85—89.

16. Cheili R., Ре г as so А., Giacosa A. Gastritis: a critical review. — Berlin: Springer—Verlag, 1987.

17. Cohen M.C., Rua R., Balcarce N., Drui R. The clinical and histological spectrum of esophagitis in pediatrics. Some keys to its links to gastritis// Acta Gastroenterol. Latinoam. — 2001. — V, 31 (3). — P. 143-147.

18. Coman G., Burlea M., Dahorea C., Mihaila D., Andries A. Helicobacter heilmanii gastritis: the bacteriological, endoscopic and his- topathological considerations in 18 cases of infection in children // Revista Medico-Chirurgicala a Societatii De Medici Si Naturalisti Din Iasi. - 1996. - V. 100 (3-4). - P. 138-42.

19. Newman LJ., Yu IV. Y., Halata M. et al. Peptic ulcer disease in children: aspirin induced // NY State J. Med. — 1981. — V. 81. — P. 1099-1101.

20. Reusser P., Gyr K., Scheidegger D., Buchmann B., Buser M., Zimmer- li W. Prospective endoscopic study of stress erosions and ulcers in critically ill neurosurgical patients: current incidence and effects of acid-reducing prophylaxis // Grit. Care Med. — 1990. — V. 18. — P. 270-274.

21. Sz.abo S., Spill W.F., Rainsford K.D. Non-steroidal antiinflammatory drug-induced gastropathy: mechanisms and management // Med. Toxicol. Adverse Drug Exp. — 1989. — V. 4. — P. 77—94.

22. Altuglu f., SayinerA.A., Ozcicar T., EgemenA., BilgicA. Seroprevalence of Helicobacter pylori in a pediatric population //Turk J. Pediatr. — 2001.- V. 43(2).-P. 125-127.

23. Gold B.D., van Doom L.J., Guarner J., Owens M., Pierce-Smith D., Song Q. et al. Genotypic, clinical, and demographic characteristics of children infected with Helicobacter pylori //J. Clin. Microbiol. — 2001. - V. 39 (4). — P. 1348-1352.

24. Oderda G.t Vaira D.f Holon J. et al. Helicobacter pylori in children with peptic ulcer and their families j j Dig. Dis. Sci. — 1991. — V. 36. - P. 572-576.

25. Bak-Romaniszyn L., Malecka-Panas E., Zeman K. et al. Helicobacter pylori infection in the etiopathogenesis of duodenal ulcer in children //J. Physiol. Pharmacol. — 1996. — V. 47. — P. 209—220.

26. Kilbridge P.M., Dahms B.B., Czinn S.J. Campylobacter pylori- associated gastritis and peptic ulcer disease in children // Amer. J. Dis Child. - 1988. - V. 142. - P. 1149-1152.

27. Chen М.И., Lien CAL, Yang W, Wu C.L. Helicobacter pylori infection in recurrent abdominal pain in children — a prospective study // Acta Paediatr. Taiwan. — 2001. — V. 42 (5). — P. 278—281.

28. Ashom М., Ruuska Т., KarikoskiR,, MiettinenA., MakiM. Helicobacter pylori gastritis in dyspeptic children: a long-term follow-up after treatment with colloidal bismuth subcitrate and tinidazole // Scand. J. Gastroenterol. — 1994. — V. 29. — P. 203—208.

29. McCallion W.A., Bailie A. G., Ardill J.E., Bamford K.B., Potts S.R., Boston V.E. Helicobacter pylori, hypergastrinemia, and recurrent abdominal pain in children // J. Pediatr. Surg. — 1995. — V. 30. — P. 427-429.

30. Tobias V Helicobacter pylori in pediatric nonulcer dyspepsia: pathogen, or commensal? 1 Editorial] j j Amer. J. Gastroenterol. —1995.-V. 90.-P. 865-868.

31. Prieto G., Polanco L, Larrauri JRota L., Lama R., Carrasco S. Helicobacter pylori infection in children: clinical, endoscopic, and histologic correlations // J. Pediatr Gastroenterol. Nutr. — 1992. — V. 14. - P. 420-425.

32. Hassall E., Dimmick J.E. Unique features of Helicobacter pylori disease in children //Dig. Dis. Sci. — 1991. — V. 36. — P. 417—423.

33. Імца F., Pensabene L., Imeneo AL, Mancuso M., Contaldo A,, Giancotii L. et al. Antral nodularity identifies children infected with Helicobacter pylori with higher grades of gastric inflammation // Gastrointest Endosc. — 2001. — V. 53 (1). — P. 60—64.

34. Maaroos H.L, Rago T., Sipponen P., Siurala AL Helicobacter pylori and gastritis in children with abdominal complaints // Scand. J. Gastroenterol. — 1991. — V. 186. — P. 95—99.

35. Mitchell H.M., Bohane T.D., Tobias V. et al. Helicobacter pylori infection in children: potential clues to pathogenesis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1993. — V. 16. — P. 120—125.

36. Snyder J.D., Hardy S.C., Thome G.M., Hirsch B.ZAntonioli D.A. Primary antral gastritis in young American children: low prevalence of Helicobacter pylori infections// Dig. Dis. Sci. — 1994. — V. 39. — P. 1859-1863.

37. Drumm B.r O'Brien A., CutzESherman P. Campylobacter pyloridis- associated primary gastritis in children // Pediatrics. — 1987.— V. 80.-P. 192-195.

38. Drumm B., Sherman P., Cutz E., Karmali M. Association of Campylobacter pylori on the gastric mucosa with antral gastritis in children// New Engl. i. Med. - 1987. -V. 316. - P. 1557-1561.

39. Classman M.S., Schwarz S.M., Modow M.S. et al. Campylobacter pylori-related gastrointestinal disease in children: incidence and clinical features // Dig. Dis. Sci. — 1989. — V. 34. — P. 1501 — 1504.

40. Shabib S.M., Cutz Е., Drumm ВSherman P.M. Association of gastric metaplasia and duodenitis with Helicobacter pylori infection in children//Amer. J. Clin. Pathol. — 1994. — V. 102. — P. 188—191.

41. Gormally S.M., Kierce B.M., Daly L.E. et al. Gastric metaplasia and duodenal ulcer disease in children infected bv Helicobacter pylori j j Gut. - 1996. -V. 38. - P. 513-517.

42. Whitney A.E., Guamer J., Hutwagner L., Gold B.D. Helicobacter pylori gastritis in children and adults: comparative histopathologic study //Ann Diagn. Pathol. — 2000. — V. 4 (5). — P. 279—285.

43. Ganga-Zandzou P.S., Michaud L., Vincent P., Husson M.O., Wizla- Derambure N., Delassulle E.M. et al. Natural outcome of Helicobacter pylori infection in asymptomatic children: a two-year followup study// Pediatrics. — 1999. — V. 104 (2 Pt 1). — P. 216—221.

44. Riddell R.H. Pathobiology of Helicobacter pylori infection in children // Can J. Gastroenterol. — 1999. — V. 13 (7). — P. 599—603.

45. Ohkuma K., Okada M., Murayama H., Seo M., Maeda K., Kanda M. et al. Association of Helicobacter pylori infection with atrophic gastritis and intestinal metaplasia//J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — V. 15 (10). -P. 1105-1112.

46. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада X, 1998.-499 с.