Р.Н. Ямолдинов
Одна из наиболее важных задач при решении проблемы заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, — предупреждение их возникновения, рецидивирования и распространения, т.е. профилактика.
При инвазии H. pylori вызывают глубокие изменения в различных системах организма, нарушаются процессы пищеварения, иммунная защита, происходят изменения микробиоценоза толстой кишки. Происходящие изменения еще больше усугубляют состояние организма, образуя тем самым порочный круг.
Для предотвращения развития этих изменений необходимо бороться как с собственно микроорганизмом Н. pylori, так и повышать иммунореактивность организма, предупреждать пути передачи, корректировать нарушения микроэкологии. Несформированность иммунной системы ребенка влияет на частоту реинфекции Н. pylori у детей. Так, реинфекция в первые 6—12 мес. после эрадикации у детей до 5 лет составляет 59,25%, в возрасте старше 5 лет — 25,0%, в возрасте 15—18 лет — 1,95%, а в популяции взрослых лишь 0,62-1,20% [151.
Один из определяющих факторов риска формирования Н. pylori- ассоциированной патологии у детей — генетическая предрасположенность, и в первую очередь наследование механизмов противоинфекционной защиты. Многочисленными исследованиями, проведенными в различных странах, подтверждена важность и такого фактора риска, как инфицирование членов семьи. Значение инфицированности матери следует рассмотреть с двух позиций: передача антител и передача инфекции ребенку. По данным B.D. Gold [13], у младенцев, рожденных серопозитивными матерями, IgG-антитела против хеликобактера выявляются в первые 3 мес. жизни, сохраняясь в небольшом количестве до 6-месячного возраста. Исследование, проведенное в 1996—1997 гг., показало, что молоко как инфицированных, так и незараженных матерей в одинаковой мере предотвращает прикрепление бактерии к клеткам слизистой оболочки желудка ребенка in vitro [II].
Инфекция Н. pylori в большой степени социальное заболевание. Ее распространенность в различных странах во многом зависит от социально-экономического развития этой страны, соблюдения санитарно-гигиенических правил. Предотвращение «оральноорального» пути инфицирования может быть достигнуто соблюдением правил гигиены матери и ребенка. В частности, не было обнаружено антител к Я pylori ни у одного из 48 обследованных в Германии детей в возрасте до 4 лет [12]. В то же время G. Bode и соавт. показали, что только 6,1 % детей-турков, проживающих в Германии, в возрасте 5—8 лет имели положительную дыхательную пробу в отличие от 44,8% детей турецкой национальности в Турции [8, 10, 14].
Качество питания также играет определенную роль в распространении Н. pylori . В проведенных исследованиях было показано, что дети, получающие достаточное количество витамина С и β-каротина, менее подвержены Н. pylori-инфекции [12].
С 1996 г. Шенгенские соглашения по диагностике и лечению Н. pylori-ассоциированных заболеваний предусматривают обязательное обследование членов семьи больных, страдающих раком желудка или лимфомой как относящихся к группе риска. Ежегодно публикуются описания MALT-лимфомы у детей, тем самым встает вопрос о назначении антихеликобактерной терапии для гарантии предотвращения рака желудка [16].
О роли неблагоприятной экологической обстановки свидетельствуют результаты работ, проведенных в отделении радиационного риска Московского НИИ педиатрии и детской хирургии М3 России. При обследовании 80 детей, проживающих в районах, загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС, у 45 из них (56,4%) выявлена клинически значимая картина Н. pylori-ассоциированной патологии, что выше показателей распространенности Н. pylori по России в целом. Обследование методом иммуноблоттинга 10 Н. pylori-позитивных пациентов из этой группы позволило обнаружить у них VacA- и CagA-белки — маркеры онкологического риска.
Фактором риска является и ослабление местных иммунных и неиммунных механизмов защиты, в частности снижение активности фагоцитоза и неполное переваривание микробных частиц, дефицит секреторного компонента IgA, приводящий к снижению колонизационной резистентности желудочно-кишечного тракта и заселению его условно-патогенной и патогенной микрофлорой, что, по нашему мнению, предрасполагает к высокой частоте колонизации слизистой желудка Н. pylori [2]. Наблюдаются также нарушения регуляции клеточного иммунитета в виде угнетения супрессии (при параллельном изменении уровней сывороточных IgA и IgG) [4].
Показано, что при отсутствии эрадикации бактерии к моменту появления атрофии отмечается уменьшение толщины барьерного слоя слизи на 20%. При этом показатель структурообразующего полимерного содержания муцина слизи у инфицированных больных снижается 1,8%, что может быть результатом агрессии Н. pylori [9].
Выполняя защитную функцию в организме, микрофлора обладает выраженной антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Так, основная микрофлора кишечника тормозит рост и размножение гнилостных и патогенных микроорганизмов — эшерихий, клебсиелл, протеев, некоторых видов сальмонелл, шигелл, стафиллококков, энтерококков, грибов и др. [1,5].
Микрофлора кишечника определяет состояние обменных процессов макроорганизма, с одной стороны, утилизируя непереваренные пищевые вещества и инактивируя биологически активные соединения, выделяющиеся с пищеварительными соками, и, с другой стороны, синтезируя витамины группы В, витамин К и В12, никотиновую и фолиевую кислоты, некоторые ферменты, аскорбиновую кислоту.
Важнейшая роль микрофлоры определяется формированием иммунобиологической реактивности макроорганизма. В результате антигенной стимуляции аутофлорой в организме создается общий пул иммуноглобулинов.
Таким образом, нормальная микрофлора с ее специфическими функциями — защитной, обменной и иммуноиндуцирующей — определяет биоценоз кишечника, и нарушение одной из ее функций приводит к нарушению различных видов метаболизма, возникновению дефицита микронутриентов — витаминов, микроэлементов, минеральных веществ организма, снижению иммунологического статуса, что приводит к возникновению необратимых процессов в органах и системах макроорганизма [5].
Нарушения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, «дисбактериоз», или «дисбиоз», возникают от разнообразных причин. Дисбактериоз сопровождает многие патологические состояния. При этом его этиопатогенетическая роль до конца не ясна. Сложные процессы, происходящие в организме, не позволяют со всей очевидностью судить о первичности или вторичности дисбактериоза в генезе хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), ассоциированных с Н. pylori. При этом хорошо известно, что хе- ликобактерная инфекция сопровождается нарушением иммунореактивности в целом и антимикробной резистентности в частности, а также сдвигами в ряде метаболических процессов [5]. Это, вероятно, может быть ключевым моментом патогенеза заболевания. Применение антибактериальной терапии для эрадикации от Н. pylori усугубляет дисбиотические сдвиги.
С проблемой Н. pylori-ассоциированных воспалительных заболеваний органов ЖКТ неразрывно связана проблема дисбактериозов [6]. Особый интерес представляет изучение роли хеликобактериоза в этиопатогенезе дисбактериозов. Актуальность проблемы дисбактериозов определяется широким распространением нарушений микроэкологии тела человека, особенно среди детей, проживающих в мегаполисах, полиэтиологичностью дисбиотических сдвигов и многоликостью их клинического проявления [1].
Нарушения деятельности нормальной микрофлоры, имеющие место при дисбактериозе, тормозят расщепление и реабсорбцию ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы, приводят к обеднению организма витаминами, особенно группы В, что отрицательно влияет на течение физиологических процессов и общую реактивность организма.
Нами было исследовано состояние биоценоза толстой кишки у пациентов с гастроэнтерологической патологией, ассоциированной с Н. pylori. Сам хеликобактериоз можно рассматривать как дисбиоз слизистой желудка. Если учесть, что хеликобактерная инфекция обычно связана с определенным кругом заболеваний органов ЖКТ, следует со всей очевидностью ожидать у таких больных системных дисбиотических сдвигов, в т.ч. и в микробиоценозе толстой кишки [5, 7].
Результаты проведенных исследований подтверждают это предположение (табл. 16, 17).
Таблица 16
Характеристика микробиоценоза толстой кишки у наблюдаемых детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н. pylori
|
Показатель |
Состав |
|
Видовой состав, % |
|
|
Патогенные энтеробактерии |
0 |
|
Е. coliлактозонегативная |
2,3 |
|
Е coli гемолизирующая |
24,8 |
|
Протей |
2,4 |
|
Условно-патогенные энтеробактерии |
24,8 |
|
Псевдомонады |
0 |
|
Неферментирующие гра мотр и нательные бактерии |
0 |
|
Энтерококки гемолизирующие |
17,2 |
|
S. aureus |
7,3 |
|
Непатогенные стафилококки |
22,2 |
|
Клостридии |
89,6 |
|
Кандиды |
27,3 |
|
Дрожжеподобные грибы |
4,8 |
|
Количественный состав, КОЕ/г |
|
|
Бифидобактерии |
7,7 + 0,05 |
|
Лактобактерии |
5,6 ±0,25 |
|
Е. coli с нормальными свойствами |
7,5 ±0,18 |
|
Энтерококки |
6,0 ±0,92 |
Таблица 17
Характеристика микробиоценоза толстой кишки у родственников наблюдаемых детей
|
Показатель |
Состав |
|
Видовой состав, % |
|
|
Патогенные энтеробактерии |
0 |
|
Е. coli лактозонегативная |
2,4 |
|
Е. coli гемолизирующая |
24,7 |
|
Протей |
2,4 |
|
Показатель |
Состав |
|
Условно-патогенные энтеробактерии |
24,7 |
|
Псевдомонады |
0 |
|
Неферментирующие грамотрицательные бактерии |
0 |
|
Энтерококки гемолизирующие |
17,3 |
|
S. aureus |
7,4 |
|
Непатогенные стафилококки |
22,3 |
|
Клостридии |
89,8 |
|
Кандиды |
27,6 |
|
Дрожжеподобные грибы |
5,1 |
|
Количественный состав, КОЕ/г |
|
|
Бифидобактерии |
7,8 + 0,05 |
|
Лактобактерии |
5,6 + 0,25 |
|
Е. coli с нормальными свойствами |
7,5 ±0,14 |
|
Энтерококки |
6,3 ±0,92 |
У наблюдаемых нами детей с ХГД и ЯБДК, ассоциированными с И. pylori, были обнаружены изменения видового и количественного состава микробиоценоза толстой кишки: появились Е. coli с измененными ферментативными свойствами, бактерии рода Clostridium и другие условно-патогенные микроорганизмы. Обнаруженные дисбиотические изменения в 42,1 % случаев имели бессимптомное течение и выявлялись только при бактериологическом исследовании. В 34,1% случаев дисбиотические изменения имели выраженную клиническую картину.
У родителей наблюдаемых нами детей также были обнаружены изменения віщового и количественного состава микробиоценоза толстой кишки. Данные изменения в 44,0% случаев имели бессимптомное течение и выявлялись лишь при бактериологическом исследовании. В 28,8% случаев дисбиотические изменения имели выраженную клиническую картину.
Внутри семей прослеживалась следующая закономерность (табл. 18): с наибольшей частотой дисбактериоз выявлялся у пробандов (76,2%), реже всего он встречался у сибсов (50%). Наиболее распространенным для всех групп родственников оказался дисбактериоз I степени. Совпадение по наличию дисбиотических изменений у пробандов и родителей составило 79,8%. У пробандов и сибсов этот показатель достигал 50 %.
Таблица 18
Частота дисбактериозов в обследованных семьях, %
|
Дисбактериоз |
Пробанды (n = 38) |
Родители (n = 66) |
Сибсы (n = 22) |
Всего (n= 126) |
|
1 степени |
42,1 |
44,0 |
50,0 |
44,4 |
|
II степени |
21,0 |
15,2 |
0 |
14,3 |
|
III степени |
13,1 |
13,6 |
0 |
11,1 |
|
Суммарно |
76,2 |
72,8 |
50,0 |
69,8 |
При динамическом наблюдении за пациентами, получающими антибактериальную терапию для лечения хеликобактерной инфекции, отмечено нарастание частоты высевания условно-патогенных энтеробактерий (например, рода Klebsiella и др.), протеев, грибов рода Candida и снижение содержания бифидофлоры, лактобактерий, Е. coli с нормальной ферментативной активностью (табл. 19).
Таблица 19
Динамика состояния микробиоценоза толстой кишки у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н. pylori, в процессе антихеликобактерной антибиотикотерапии
|
Показатель |
До лечения |
После лечения |
|
(n = 38) |
(n = 20) |
|
|
Видовой состав, % |
||
|
Патогенные энтеробактерии |
0 |
0 |
|
Е coii лактозонегативная |
2,3 |
0 |
|
Е. coli гемолизирующая |
24,8 |
14,1 |
|
Протей |
2,4 |
14,0 |
|
Условно-патогенные энтеробактерии |
24,8 |
43,1 |
|
Псевдомонады |
0 |
0 |
|
Неферментирующие грамотрицательные бактерии |
0 |
0 |
|
Энтерококки гемолизирующие |
17,2 |
0 |
|
S. aureus |
7,3 |
0 |
|
Непатогенные стафилококки |
22,2 |
0 |
|
Клостридии |
89,6 |
28,2 |
|
Кандиды |
27,3 |
43,1 |
|
Дрожжеподобные грибы |
4,8 |
14,2 |
|
Количественный состав, КОЕ/г |
||
|
Бифидобактерии |
7,7 ±0,05 |
6,5 ± 1,2 |
|
Лактобактерии |
5,6 ±0,25 |
6,1 ±1,1 |
|
Показатель |
До лечения (n = 38) |
После лечения (n = 20) |
|
Е. colic нормальными свойствами |
7,5 ± 0,18 |
6,8 ± 1,28 |
|
Энтерококки |
6,0 + 0,92 |
5,8 + 0,95 |
Клинически этот процесс проявляется увеличением частоты дисбактериоза или его утяжелением (табл. 20).
Таблица 20
Динамика дисбиотических изменений у детей с хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н. pylori, в процессе антихеликобактерной антибиотикотерапии,%
|
Дисбактериоз |
До лечения (n = 38) |
После лечения (n = 20) |
|
I степени |
42,1 |
25,0 |
|
II степени |
21,0 |
35,0 |
|
III степени |
13,1 |
20,0 |
|
Суммарно |
76,2 |
80,0 |
Среди детей с ХГД и Я БД К, ассоциированными с Н. pylori, которым был проведен курс противохеликобактерной антибактериальной терапии на 14,0% увеличилась частота дисбактериоза II степени и на 6,9% — частота дисбактериоза III степени.
Таким образом, хронические воспалительные заболевания ВОПТ, ассоциированные с Н. pylori, сопровождаются дисбиотическими изменениями в количественном и качественном составе биоценоза толстой кишки. При этом четко прослеживается тенденция к семейному накоплению как основного заболевания, так и дисбактериоза, что совпадает с данными литературы [8]
Учитывая все вышеизложенное, для профилактики заболеваний, ассоциированных с инфекцией Н. pylori, должны соблюдаться следующие требования:
1. Обследованию, а при необходимости и лечению должны подвергнуться все члены семьи больного, инфицированного Н. pylori, а также пациенты, страдающие нарушенным кишечным всасыванием.
2. Питание детей должно быть полноценным с обязательным включением необходимого количества витамина С и бета- каротина.
3. Ребенку должна быть выделена отдельная посуда, санитарно-гигиенические принадлежности.
4. Следует использовать препараты, направленные на коррекцию синтеза эйкозаноидов, в частности эйконола, тормозящего высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов периферической крови. Его применение целесообразно для закрепления результатов «базисного» лечения рассматриваемых видов патологии.
5. Необходимо использование пробиотиков, эубиотиков а иногда и фагов для коррекции микробиоценоза толстой кишки у больных хроническими воспалительными заболеваниями ВОПТ, ассоциированными с Н. pylori.
Литература
1. Балашова Т.Ф., Бахматова О.Б. Хеликобактериоз и состояние полостной микрофлоры желудка и толстой кишки у детей с хроническим гастродуоденитом и сопряженными заболеваниями // В сб. науч. работ им. Витебского: Ежегодник. — Новосибирск, 1997. — Вып. 1. — С. 16—18.
2. Корсуиский А.А., Хавкин А.И., Лыкова Е.А. Роль иммунных и микробиотических нарушений в генезе хеликобактериозного гастрита у детей // Мат-лы 6-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. — Омск, 1997. — С. 28—32.
3. Мат-лы Международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» 4 апреля 1998 г., Москва.-С. 18-21.
4. Самсыгина Г А., Бородина Т.М., Левшин И. Б. Иммуномодулирующее действие рулида на функции фагоцитов периферической крови // Информационное письмо для врачей-педиатров. — М., 1998. - С. 12-14.
5. Татаринов ПА., Грацианская А.Н. Helicobacter pylori: роль в развитии патологии желудочно-кишечного тракта, методы диагностики, подходы к лечению// Педиатрия. —1998. — № 2. — С. 92—97.
6. Щербаков П.Л., Кудрявцева Л. В., Квирквелия М.А., Филин В А., Исаков ВА., Волков ИА., Цветкова Л.Н., Нечаева Л.В., Петрова И. Н., Синчюсин К.П. Антибиотикотерапия заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori у детей // Сб. научн. трудов Моники. - М., 1998. - С. 46-52.
7. Щербаков П.Л., Воробьев, Несвижский Ю.В., Митрохин С.Д., Кудрявцева Л.В., Минаев В. И., Филин В А., Петрова М.Н., Зайцева С. В. Микроэкология толстого кишечника при семейном хеликобактериозе / Вести. Росс. акад. мед. наук. —1998. —Т. 5.-С. 40-44.
8. Щербаков П.Л., Кудрявцева Л.В., Зайцева С.В., Петрова Н.Н., Иваников И.О., Несвижский Ю.В., Минаев В.И., Митрохин С.Д. Микробиоценоз кишечника: его нарушения и коррекция с использованием бактисубтила // Педиатрия. — 1998. — № 5. — С. 99-104.
9. Alien A.; Newton J.; Oliver L; Jordan N. et al. Mucus and H. pylori //J. Physiol Pharmacol. — 1997, Sep. — V. 48 (3). — P. 297—305.
10. Bode G., Rothenbacher D., Brenner FI., Adler G. Helicobacter pylori and abdominal symptoms: a population-based study among preschool children in Southern Germany j j Pediatrics. — 1998. — V. 1. — P. 634-637
11. Clyne M., Thomas J., Weaver L., Drumm B. In vitro evaluation of the role of antibodies against Helicobacter pylori in inhibiting adherence of the organism to gastric cells j j Gut. — 1997. — V. 40. — P. 731—738.
12. East Kimura K., Satoh K. What remaining questions regarding Helicobacter Pylori and associated diseases should be addressed by future research? / View from the Far Official Journal of the American Gastroenterological Association/ — 1997, Dec.: 113 (S6). — S. 155—157.
13. Gold B.D.; Khanna B.; Huang L.M.; Lee C. Y.; Banatvala N. Helicobacter pylori acquisition in infancy after decline of maternal passive immunity j j Pediatric, research. — 1997, May. — V. 41 (5). — P. 641-646.
14. Goodman K.J., Correa P., Tengana Aux H.J., DeLany J.P., Collazos T. Nutritional factors and Helicobacter pylori infection in Colombian children U Journal of Pediatric Gastroenterology and nutrition. — 1997, Nov. - V. 25 (5). - P. 507-515.
15. Sharon N, Kenet G., Toren A., Mandel M. et al. Helicobacter pylori-associated gastric lymphoma in a girl I j Pediatric. Hemato- Oncology. — 1997, Mar-Apr. — V. 14 (2). — P. 177—180.
16. Shibata 71, Imotol., Gabazza E.C. Detection of Helicobacter pylori in biopsy ofpatіentswithgastric carcinoma// Biomed. Pharmacother. — 1997.-V. 51 (I). -P. 22-28.