Атлас детской и подростковой гинекологии. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э.

Глава 2. Ультразвуковое исследование половых органов девочек

2.1. Введение

Обстоятельное обследование девочек с гинекологическими заболеваниями без ультразвуковой диагностики трудно представить. Будучи неинвазивным и безболезненным методом исследования, УЗИ позволяет решить многие диагностические проблемы.

Безопасность метода, простота подготовки пациенток к исследованию, воспроизводимость результатов и необременительность упрощают повторное исследование. Это дает возможность применять УЗИ для наблюдения пациенток в динамике и оценки эффективности лечения.

При назначении УЗИ можно проявить значительную гибкость. Так, у тревожных детей вместо небезопасного пальцевого ректального исследования можно сначала выполнить УЗИ. Однако УЗИ не может заменить осмотра гениталий и кольпоскопию.

УЗИ является обязательным при:

• объемных образованиях;

• нарушениях развития ребенка и при половой дисфункции:

• подозрении на аномалии развития.

Боли в животе также являются основанием для УЗИ.

Метод непригоден для исключения инородных тел влагалища, для этого выполняют кольпоскопию.

2.2. Техника исследования

Небольшая толщина брюшной стенки у девочек облегчает трансабдоминальное УЗИ. В настоящее время применяют секторальные сканеры с универсальным ультразвуковым датчиком, работающим с частотой 5 мГц, который имеет небольшую площадь соприкосновения и может быть наклонен под разными улами. Это позволяет проводить УЗИ малого таза во всех направлениях.

Исследование проводят в положении пациентки лежа на спине так, чтобы она могла наблюдать за ходом исследования на мониторе.

Для успешного исследования важно, чтобы мочевой пузырь был полным и прикрывал матку, а содержащие газ петли кишок переместились из малого таза в нижние отделы живота, открывая матку и придатки (рис. 2-1). Однако переполненный мочевой пузырь может вызвать болезненные ощущения у девочки и сделать УЗИ невозможным. Кроме того, при этом яичники перемещаются из малого таза, что искажает ультразвуковое изображение матки.

Понятно, что достичь оптимального наполнения мочевого пузыря у маленьких детей затруднительно. Для этого следует лишь набраться терпения и выждать какое-то время после того, как ребенок выпьет жидкость, проверяя степень наполнения мочевого пузыря каждые 15 мин. Для предупреждения рефлекторного опорожнения мочевого пузыря контактный гель согревают.

Иногда при эластичной девственной плеве в период полового созревания и в более старшем возрасте выполняют вагинальное УЗИ с помощью тонкого датчика. Преимуществом этого метода является то, что благодаря большей четкости изображения и близости датчика к органам малого таза он позволяет лучше разглядеть изменения придатков, эндометрия и прямокишечноматочного улубления.

Ректальное УЗИ с помощью ректального или вагинального датчика после необходимых объяснений хорошо переносится девочками и дает результаты, сравнимые по информативности с результатами вагинального УЗИ.

2.3. Нормальная анатомия

Знание нормальной анатомии, а также возрастных изменений органов малого таза, особенно в период полового созревания, необходимо для распознавания патологических изменений этих органов.

Проводящей структурой в малом тазу для исследования расположенных в нем органов является полный мочевой пузырь. За его задней стенкой на продольном срезе во всех возрастных периодах легко визуализируется матка и влагалище. В норме матка расположена по срединной линии, однако иногда она бывает смещена в сторону, особенно при увеличении размеров придатков. В отличие от матки, которую можно обнаружить всегда, яичники, особенно в период гормонального покоя, при УЗИ иногда не удается визуализировать.

На сонограммах матка в зависимости от стадии развития имеет трубчатую, каплевидную или грушевидную форму (рис. 2-2 и 2-3) и образует вдавление на задней стенке мочевого пузыря, которое видно как на продольных, так и на поперечных срезах. Миометрий является тонкой гомогенной структурой с низкой эхогенностью. На сагиттальных срезах эндометрий имеет вид светлой эхогенной линии, которая переходит каудальнее во влагалище.

Влагалище имеет вид трехслойного образования. Передний и задний слои имеют низкую эхогенность, между ними располагается эхогенная полоса, представляющая собой просвет влагалища (так называемое воздушное эхо влагалища). Матка в норме отклонена вентрально относительно влагалища (рис. 2-4).

Рис. 2-2. Схематическое изображение матки на продольных сонограммах плода и девочек разного возраста

Матка

Размер и форма матки варьируют в зависимости от возраста и стадии развития (рис. 2-5).

Матка плода начинает расти в поздние сроки беременности под влиянием материнских гормонов.

В первые недели жизни матка представляет собой легко идентифицируемое образование длиной от 3 до 5 см. Шейка более толстая (передне-задний размер 15 мм) и длинная, чем тело матки (переднезадний размер 9 мм). Под действием плацентарных эстрогенов эндометрий пролиферирует и на сонограммах имеет вид четкой гиперэхогенной линии в центральной части матки. У 30% новорожденных можно видеть также щелевидное пространство, по которому вытекает кровь. Можно различить границу внутренней трети миометрия как проявление маточного кровотечения (рис. 2-6).

После уменьшения уровня эстрогенов наступает период гормонального покоя. Размер матки уменьшается, ее длина составляет лишь 20—35 мм, толщина — 5—10 мм. Соотношение размеров тела матки и ее шейки равно 1:1, матка имеет трубчатую или серповидную форму. Эндометрии на сонограммах в норме не дифференцируется (рис. 2-7 и 2-8). Рост матки до 7-го года жизни незначительный, однако, начиная с этого возраста, матка неуклонно растет в основном за счет тела. Вследствие наступающей эстрогенизации на сонограммах начинает дифференцироваться эндометрий.

С наступлением периода полового созревания матка с придатками опускается глубже в малый таз. Дно матки удлиняется, становится плотнее, и матка принимает типичную грушевидную форму. Зрелая матка имеет длину 50—80 мм, переднезадний размер 30 мм и поперечный размер 35 мм (рис. 2-9). Менструации появляются обычно по достижении маткой длины 55 мм и объема полости 15 мл.

Яичники

В отличие от матки яичники в период гормонального покоя не всегда удается визуализировать. Это объясняется тем, что они имеют небольшие размеры, низкую эхогенность и подвижны. В детском возрасте и в период полового созревания происходит значительный рост яичников и их структурная перестройка, что позволяет судить о развитии девочки и выявить патологию (рис. 2-10).

К моменту рождения яичники в норме опускаются из верхних отделов живота в малый таз, располагаясь латеральнее матки на стенке малого таза на уровне верхнего края широких связок матки. Однако яичники могуч иметь и иное расположение — от нижних полюсов почек до прямокишечно-маточного улубления.

Значительная вариабельность положения яичников не позволяет выделить референтную плоскость для оптимальной их визуализации. Анатомическими структурами, связанными с яичниками и характеризующимися постоянством, являются яичниковые вены и артерии, которые, направляясь от стенок малого таза в толще подвешивающей, или воронкотазовой, связки, достигают яичников. Легче идентифицируется пульсирующая на глаз внутренняя подвздошная артерия, которая часто видна в одной плоскости с яичником каудальнеє и дорсальнеє его. Сами сосуды идентифицируют по их отношению к отдельным мышечным группам, расположенным на стенках таза. По направлению снаружи внутрь последовательно визуализируются подвздошно-поясничная мышца (плотное гомогенное образование с низкой эхогенностью) и меньшая по размерам внутренняя запирательная. Внутренняя подвздошная артерия расположена медиальнее последней, а наружная подвздошная артерия — медиальнее подвздошно-поясничной.

Для обнаружения яичников необходимо знать также следующее:

Место расположения яичника («ниша» яичника) ограничено вентрально мочевым пузырем, медиально маткой, латерально внутренней запирательной мышцей и дорсально внутренними подвздошными сосудами (рис. 2-11).

Размеры яичников выражают через их объем, который рассчитывают по простой формуле для объема эллипсоида [V= 1/2 (длина х ширина х толщина)]. У новорожденных девочек объем яичника в среднем равен 0,4 мл и к 7 годам постепенно удваивается. Начиная с этого возраста происходит их быстрый рост. В постпубертатном периоде объем яичника составляет 3—5 мл.

На сонограммах яичники в целом имеют низкую эхогенность и в зависимости от гормональной активности гомогенную (отсутствие фолликулов) или кистозно-солидную структуру (рост примордиальных фолликулов или циклический рост фолликула).

В период новорожденности яичники благодаря их мелкокистозной структуре легче распознать, чем в период гормонального покоя, когда они имеют гомогенную структуру (рис. 2-12).

В препубертатном периоде яичники вновь утрачивают гомогенность, на сонограммах они имеют поликистозный вид; на рис. 2-13 в яичнике по меньшей мере 6 мелких кист диаметром не менее 4 мм.

В пубертатном периоде яичники опускаются глубже в малый таз и визуализируются латеральнеє и дорсальнеє матки. Они содержат многочисленные кисты, которые отражают происходящие в них циклические процессы, поэтому объем яичников сильно варьирует. Зрелый фолликул (граафов пузырек) достигает в диаметре 17—29 мм (рис. 2-14). После овуляции на сонограммах отмечается картина коллабирования фолликула, для которой характерны внезапное уменьшение его размера, появление дополнительных тонких эхосигналов и складчатости стенки. В прямокишечно-маточном углублении при этом обнаруживают свободную жидкость.

2.4. Нарушение развития и функциональные расстройства

Нарушения развития в виде раннего полового созревания или его задержки, а также эндокринные расстройства требуют проведения УЗИ для оценки морфологической основы этих нарушений. Хотя под первичной аменореей понимают отсутствие менархе до 15-летнего возраста, УЗИ при задержке признаков полового созревания следует выполнить уже в возрасте 12—14 лет.

Цель УЗИ заключается в том, чтобы выяснить, способны ли внутренние половые органы девочки к дальнейшему развитию.

Дисгенезия гонад

Наиболее частым проявлением дисгенезии гонад является синдром Ульриха—Тернера (рис. 2-15). Наряду с чистым 45,Х кариотипом известен также мозаицизм, включающий Y-хромосому.

При синдроме Ульриха—Тернера матка гипоплазирована, имеет инфантильные пропорции, но под влиянием эстрогенов может полностью восстановить свою функцию. Яичники могут иметь вид соединительнотканных тяжей (Streak-Gonaden), которые при гистологическом исследовании состоят из фиброзной стромы и не содержат примордиальных фолликулов, поэтому при УЗИ яичники не визуализируются. При мозаицизме иногда наблюдаются нормально развитые внутренние половые органы или переходные их формы. У пациенток с мозаицизмом XY/X отмечается повышенный риск гонадобластом, поэтому они нуждаются в наблюдении и периодическом УЗИ.

Сказанное в равной мере справедливо также для синдрома Суайера, представляющего собой дисгенезию гонад с XY кариотипом. Внутренние половые органы у пациенток с синдромом Суайера и Ульриха—Тернера сонографически не отличаются.

Гипогонадизм

Помимо хромосомных аномалий, существует ряд болезней, проявляющихся гипогонадизмом (рис. 2-16—2-21). К ним относятся:

• эндокринные заболевания (например, врожденный гипотиреоз или гипоплазия коркового вещества надпочечников);

• новообразования;

• хроническая почечная недостаточность;

• психогенные заболевания, например нервная анорексия (anorexia nervosa).

В отличие от дисгенезии гонад при этих заболеваниях УЗИ позволяет идентифицировать ткань яичников, которые, однако, из-за гормональной недостаточности недоразвиты.

Задержку полового развития в смысле позднего наступления периода полового созревания можно отдифференцировать от более тяжелых нарушений по наличию внутренних половых органов, развитых соответственно возрасту пациентки.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (синдром ПКЯ, рис. 2-22—2-25), помимо нарушения циклических процессов в яичнике, характеризуется также первичной аменореей. Кроме известных клинических симптомов [гирсутизм, ожирение, высокий уровень ЛГ, низкий уровень ФСГ и высокое отношение ЛГ/ФСГ, уровень тестостерона более 0,5 нг/мл, уровень дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) более 3,4 мкг/мл], отмечается увеличение обоих яичников.

На сонограммах яичники имеют окрулую или овальную форму и содержат многочисленные мелкие фолликулы диаметром 5—8 мм, расположенные на периферии. Одиночных крупных фолликулов, которые отражают нормальные циклические процессы, в яичниках нет.

К другим симптомам ПКЯ относятся также утолщение белочной оболочки и фиброз theca interna.

В типичных случаях при увеличении объема стромы яичника отмечается феномен спиц.

Преждевременное половое развитие

Половое развитие считают преждевременным, когда у девочки в возрасте до 8 лет появляется один вторичный половой признак или более или менархе наступает до 9-летнего возраста (рис. 2-26—2-31, см. также гл. 4).

Различают три основные формы преждевременного полового развития:

• центральная, или гипоталамическая, форма (гонадолиберинзависимая), обусловленная активацией оси гипоталамус—гипофиз яичники;

• периферическая (гонадолибериннезависимая) форма, или ложное преждевременное половое созревание. Причиной ее отчасти являются гормонально-активные опухоли яичников или коркового вещества надпочечников, которые, однако, встречаются редко. Это гранулезоклеточная и гранулезотекаклеточная опухоли, герминогенные опухоли, гонадобластомы. Однако у детей наблюдаются также эстрогенпродуцирующие кисты яичников; • парциальная форма, при которой появляются лишь отдельные симптомы преждевременного полового созревания, например телархе, пубархе, реже маточные кровотечения. УЗИ позволяет оценить размеры и форму матки, а также особенности внутренней структуры и размеры яичников и получить представление о степени выраженности преждевременного полового созревания и его этиологии.

При высоком уровне эстрогенов в крови отмечается увеличение матки и пролиферация эндометрия. В отличие от этих изменений при изолированном преждевременном телархе матка имеет небольшие размеры, соответствующие возрасту пациентки. В яичниках обнаруживают характерные для действия гонадотропных гормонов изменения, в частности поликистозную структуру (более 6 фолликулов, размер которых превышает 4 мм). Объем яичника превышает 3 мл.

Гормонально-активные опухоли яичников, а также кисты, которые могут достигать значительных размеров, обычно имеют одностороннюю локализацию.

Лечение преждевременного полового развития следует проводить под контролем УЗИ. Сонографический контроль необходим также при парциальной форме преждевременного полового созревания. при которой вначале лечение не требуется.

Нарушение менструального цикла

Дисфункциональное кровотечение в период полового созревания (рис. 2-32 и 2-33) может принять угрожающий характер.

При УЗИ у таких пациенток иногда выявляют персистенцию фолликула. Выбор гормональной терапии у них зависит от состояния эндометрия, в частности, имеется ли его атрофия или, наоборот, гипертрофия.

2.5. Нарушение закладки и аномалии развития

При подозрении на аномалию развития внутренних половых органов следует обязательно выполнить УЗИ. Оно позволяет получить представление об их анатомии, а иногда и функции. Особенно эффективно УЗИ в тех случаях, когда необходимо выяснить, есть ли у девочки матка и влагалище или они отсутствуют. У новорожденных с неясным полом или промежуточным типом наружных половых органов УЗИ может помочь определить истинный пол ребенка. УЗИ внутренних половых органов показано также у детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевых путей, так как эти пороки нередко сочетаются с аномалиями половых путей.

Синдром МРКХ

При синдроме МРКХ полностью отсутствуют матка и влагалище. Большинство девочек с этим синдромом впервые обращаются к врачу в связи с первичной аменореей, при этом какие-либо другие видимые признаки нарушения полового созревания у них обычно отсутствуют. При клиническом обследовании у них не удается прозондировать влагалище.

При УЗИ отмечается отсутствие матки и влагалища. На поперечных сонограммах часто над пограничной линией визуализируются яичники, имеющие нормальные размеры и структуру. Иногда по срединной линии удается выявить гипоэхогенное образование, представляющее собой рудиментарную матку (рис. 2-34 и 2-35). Если связь между зачатками матки отсутствует, то вблизи срединной линии можно видеть два рудимента матки, иногда имеющие эндометрий, который может стать причиной гематометры.

Периодические боли внизу живота у таких пациенток требуют выполнения лапароскопии (рис. 2-36 и 2-37). Однако при бессимптомном течении аномалии это исследование не нужно.

В 40% случаев наблюдаются аномалии развития почек (тазовая дистопия, эктопия или агенезия почки), в том числе удвоение почки. У 12% пациенток синдром МРКХ сочетается с аномалиями развития скелета (в основном пояснично- крестцового отдела позвоночника и ребер).

Тестикулярная феминизация (синдром отсутствия чувствительности к андрогенам)

Матка отсутствует также у пациенток с тестикулярной феминизацией (рис. 2-38). В основе заболевания лежит резистентность тканей к андрогенам. Характерны генотип 46,XY и женский фенотип, в типичных случаях вторичное оволосение отсутствует.

Пациенты имеют функционирующие яички, которые могут располагаться в брюшной полости, паховом канале или в больших половых губах, их можно выявить также при УЗИ.

Влагалище укорочено и заканчивается слепо.

Удвоение матки и влагалища

Причиной удвоения матки и влагалища является нарушение слияния мюллеровых протоков в эмбриональном периоде (рис. 2-39). Возможны несколько вариантов удвоения в зависимости от того, полностью или частично нарушено слияние мюллеровых протоков (рис. 2-40—2-42). Крайним вариантом порока является uterus didelphys, для которого характерно удвоение влагалища, шейки и матки. При наиболее легкой форме uterus arcuatus отмечается лишь пупкообразное втяжение на дне матки, указывающее на место слияния мюллеровых протоков.

При симметричной форме удвоения не происходит нарушения оттока менструальной крови и влагалищного секрета, поэтому аномалия обычно не проявляется клинически и обнаруживается лишь при обращении по поводу бесплодия или в период беременности либо при родах.

При УЗИ в зависимости от типа порока обнаруживают два тела матки или уширенное дно матки, удвоенную расширенную тень эндометрия, а иногда также разделенное влагалище.

У девочек с удвоением матки часто наблюдаются пороки развития почек, поэтому им всегда следует выполнять УЗИ почек.

Асимметричное удвоение матки наблюдается в тех случаях, когда один из мюллеровых протоков остается недоразвитым, что приводит к формированию однорогой матки с вторым рудиментарным рогом (рис. 2-43 и 2-44). Если в таком рудиментарном роге сохраняется эндометрий, может развиться гематометра (рис. 2-45). У таких пациенток отмечается выраженная первичная дисменорея или пальпируемое объемное образование в малом тазу, что является показанием к выполнению УЗИ.

На сонограммах в зависимости от степени выраженности изменений в области матки обнаруживают расширенную полость, которая имеет ровные контуры и низкую эхогенность. При проведении дифференциальной диагностики следует исключить кисту яичника на соответствующей стороне.

Врожденное заращение влагалища

Врожденное заращение влагалища (рис. 2-46) диагностируют либо в период новорожденности, либо после наступления менархе. Застой секрета или крови во влагалище может привести к образованию муко- или гематокольпоса. Если при этом расширяется и полость матки, то говорят о гидрометро- или гематометрокольпосе.

Заращение влагалища может быть обусловлено атрезией влагалища, выраженным стенозом влагалища или поперечной перегородкой в нем. У пациенток с этими аномалиями часто выявляют сопутствующие пороки развития, особенно пороки других отделов мочеполовой системы и ЖКТ, в частности свищи, удвоение матки, различные проявления персистирующего урогенитального синуса, агенезию почки, атрезию пищевода, двенадцатиперстной кишки или заднего прохода.

Однако значительно чаще причиной застоя секрета бывает атрезия девственной плевы.

В отличие от высокой атрезии влагалища у таких детей частота других пороков развития не увеличена. Под влиянием гормонов матери в поздние сроки беременности шеечные железы вырабатывают много слизистого секрета, который скапливается во влагалище и матке. При клиническом обследовании по срединной линии у таких пациенток в малом тазу и внизу живота пальпируется опухоль плотноэластической консистенции. При атрезии девственной плевы или нижнего отдела влагалища опухолевидное выпячивание выявляют в преддверии влагалища.

Если заращение влагалища не диагностируют в период новорожденности или в грудном возрасте, то в дальнейшем его обычно удается выявить к моменту наступления менархе. У девочек при нормально протекавшем до того периоде полового созревания отмечается отсутствие маточных кровотечений, появление периодических болей и пальпируемой опухоли внизу живота. Так как стенки влагалища более податливы по сравнению с плотными мышечными стенками матки, то влагалище растягивается в гораздо большей степени, чем матка.

При УЗИ по срединной линии между мочевым пузырем и прямой кишкой выявляют удлиненную кистозную опухоль. Характерные эхосигналы от влагалища отсутствуют. Над опухолью может визуализироваться матка с нормальной или расширенной полостью. Эхосигналы от полости отражают различную плотность ее содержимого в зависимости от степени сгущения содержащегося в ней секрета или менструальной крови. Иногда наполненные жидким содержимым маточные трубы превращаются в сактосальпинкс. Его обнаруживают чаще у девочек в пубертатном периоде, когда нарушение оттока из влагалища приводит к ретроградной менструации. При чрезмерно большой опухоли может произойти сдавление мочеточника с развитием гидронефроза.

Заращение влагалища у новорожденных следует дифференцировать от других кистозных образований в малом тазу, таких, как:

• сакральное менингоцеле передней локализации или удвоение прямой кишки;

• тератома копчиковой области, которая характеризуется высокой эхогенностью. Диагноз уточняют с помощью других методов визуальной диагностики: рентгенографии, МРТ, КТ;

• кисты яичников, которые наблюдаются наиболее часто и легко распознаются по расположению позади матки и рядом с ней.

2.6. Объемные образования в малом тазу

Помимо уже упомянутых объемных образований в малом тазу, развивающихся вследствие нарушения оттока секрета из влагалища при обструкции нижних отделов половых путей, у девочек могут наблюдаться и другие  опухолевидные образования в малом тазу. Обычно эти образования исходят из яичников. Злокачественные новообразования матки и влагалища наблюдаются очень редко.

Среди опухолей яичников выделяют функциональные или паровариальные кисты, являющиеся истинными опухолями, которые в свою очередь также бывают злокачественными и доброкачественными. С помощью УЗИ можно довольно точно распознать опухоль яичника, так как оно позволяет оценить ее размер, локализацию, границы и внутреннюю структуру.

Диагностические критерии при опухолях придатков матки у детей такие же, как у взрослых:

• четкие границы опухоли, гладкостенная капсула и гомогенные эхосигналы (или отсутствие таковых), как правило, указывают на доброкачественный характер опухоли;

• нечеткие внешние границы опухоли с плотными наложениями, негомогенная внутренняя структура и участки уплотнения наряду со скоплением жидкости в брюшной полости — признаки злокачественной опухоли.

Функциональные кисты

Опухоли придатков у девочек часто оказываются функциональными кистами. Они развиваются при неограниченном росте фолликулярной кисты или кисты желтого тела. Эти кисты могут возникнуть уже в пренатальном периоде и у новорожденных под влиянием гормонов матери (рис. 2-47 и 2-48). Фетальную кисту яичника следует заподозрить в тех случаях, когда у плода женского пола выявляется интраабдоминальная опухоль мочевых путей и ЖКТ. Прогноз обычно благоприятный, нередко киста по мере увеличения срока беременности уменьшается в размере. Однако для своевременного выявления осложнений (быстрый рост опухоли, сдавление мочевых путей, развитие асцита, разрыв кисты или перекрут ее ножки) необходимо выполнять УЗИ каждые 14 дней. Ультразвуковой контроль за этими кистами показан также после рождения. Регрессия опухоли может длиться до 1 года.

У девочек-подростков функциональные кисты (рис. 2-49—2-52) возникают после задержки овуляции или при отсутствии регрессии фолликула. Размер этих кист колеблется от 3 до 20 см. Кисты желтого тела развиваются после значительного кровотечения в желтое тело или если нарушается процесс всасывания в нем. Они могуч быть от 5 до 11 см в диаметре.

Отдифференцировать кисты желтого тела от фолликулярной кисты с помощью УЗИ невозможно. Они имеют гладкие тонкие стенки, содержимое не отражает эхосигналов или они бывают очень слабыми. Иногда в кистах выявляют перегородки без наложений.

Вначале фолликулярная киста или киста желтого тела клинически не проявляется и обнаруживается случайно. Однако при кровотечении в кисту, разрыве или перекруте ножки появляются сильные острые боли (рис. 2-53—2-59).

На сонограммах кровоизлияние в кисту проявляется гетерогенностью и умеренной эхоплотностью их содержимого и частичным отражением эхосигналов. Кроме того, иногда отмечается утолщение стенок кисты, наличие в ней септ, а также скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении. Эхосигналы от излившейся в кисту крови в отличие от плотных участков кисты подвержены изменениям. которые можно проследить в динамике, если клинически состояние пациентки позволяет это сделать.

Придатки матки у девочек в норме очень подвижны. Так, яичник, увеличенный в объеме в результате развития в нем кисты или опухоли, при изменении внутрибрюшного давления или внезапном изменении положения тела может перекручиваться. Это приводит к нарушению кровообращения в стенках кисты, венозному застою в них и в конечном счете к инфаркту кисты (рис. 2-60).

Сонографическая картина неспецифична. Обычно отмечается увеличенный из-за кисты яичник и свободная жидкость в прямокишечно-маточном углублении.

• Вследствие застоя крови в стенках кисты и их отека придатки хорошо визуализируются на сонограммах.

• Довольно специфичным признаком перекрута придатков являются множественные мелкие кисты, расположенные на периферии яичника, которые образуются вследствие транссудации жидкой части крови в фолликулы.

• При допплеровском УЗИ возможно уменьшение периферического кровотока.

Паровариальные кисты возникают из парамезонефрического эпителия или мезотелия широкой связки матки или маточной трубы (рис. 2-61). Сонографически их обычно невозможно отличить от простой овариальной кисты, даже если ипсилатеральный яичник не изменен.

Две трети всех кист яичников у девочек являются истинными опухолями, причем 65% из них доброкачественные, 35% злокачественные.

Доброкачественная цистаденома в возрасте до 20 лет встречается довольно редко, причем серозный тип опухоли встречается чаще муцинозного. На сонограммах опухоль имеет вид гладкостенной кисты с нежными септами, содержимое которого дает гомогенные эхосигналы, что характерно для доброкачественных опухолей. Эти кисты до операции почти невозможно отдифференцировать от функционирующих кист.

Доброкачественные герминогенные опухоли

Доброкачественные герминогенные опухоли, в частности дермоидные кисты и тератомы, составляют почти половину всех доброкачественных опухолей яичников (рис. 2-62).

• Дермоидные кисты содержат зачатки мезодермы и эктодермы.

• Тератомы состоят из зачатков всех трех зародышевых листков.

Частота злокачественного перерождения этих опухолей составляет 2—10%. До 2-летнего возраста эти опухоли встречаются редко, хотя описаны дермоидные кисты даже у плода.

Герминогенные опухоли в 20% случаев являются двусторонними, поэтому девочки после успешного хирургического удаления опухоли на одной стороне должны наблюдаться детским гинекологом.

Сонографическая картина герминогенных опухолей отличается большим разнообразием и зависит от их содержимого (серозная жидкость, костная или жировая ткань). Плотные эхогенные участки отличаются вариабельностью и могут иметь размеры от небольшого узелка с краевым расположением до крупной кисты, заполняющей всю опухоль. Характерным и специфичным признаком доброкачественной тератоидной кисты является угасание ультразвукового сигнала, часто обусловленное смесью волос и сала. Иногда наблюдается также отражение ультразвукового сигнала от приграничного слоя между жидкостью и салом.

Злокачественные опухоли яичников

Среди злокачественных опухолей яичников (рис. 2-63—2-65) у детей герминогенные опухоли составляют 60—90%. Из остальных опухолей следует отметить стромальные (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, гранулезотекаклеточные и индифферентные новообразования) и эпителиальные опухоли. К герминогенным опухолям относятся (в порядке убывания частоты):

• дисгерминома:

• опухоль эндодермального синуса;

• незрелая тератома;

• эмбриональный рак;

• хориокарцинома.

Сонографически не всегда удается распознать эти опухоли. Диагностика основана на выяснении органной принадлежности опухоли, ее размеров, внутренней структуры и границ.

Последние два критерия диагностики обычно позволяют судить о злокачественном потенциале опухоли.

Опыт показывает, что чем большую часть опухоли занимают эхогенные структуры, тем больше вероятность, что она злокачественна, особенно если эти структуры негомогенны и имеют нечеткие границы.

О возможной малигнизации говорит также уплотнение перегородок и неровность их контуров. Примерно в половине случаев злокачественных опухолей в прямокишечно-маточном углублении обнаруживают свободную жидкость, а при далеко зашедшем опухолевом процессе также асцит или метастазы в печень. Метастазы в брюшину и тазовые или забрюшинные лимфатические узлы при УЗИ часто остаются незамеченными.

С другой стороны, яичники могут стать органом-мишенью для метастазирования опухолей экстрагенитальной локализации (нейробластома, лимфобластома. лейкоз). Часто эти опухоли не достигают размеров пальпируемого образования и обнаруживаются случайно. У детей с упомянутыми опухолевыми заболеваниями следует исследовать половые органы для исключения метастазов в них.

Сонографически выявляют диффузное увеличение яичников или опухоль с нечеткими или неровными границами. Метастатические опухоли также могуч быть солидными или кистозными. Как и при первичных опухолях яичников, какие-либо специфические признаки на сонограммах при метастатических опухолях отсутствуют.

Отмеченное выше означает, что для уточнения природы опухоли, помимо УЗИ, следует основываться на результатах клинического и лабораторного исследования, а также визуальных методов исследования, таких, как КТ и МРТ.

Опухоли вульвы и влагалища

Кисты влагалища (рис. 2-66 и 2-67) могуч образоваться в результате скопления секрета при асимметричной форме удвоения матки. На латеральной стенке влагалища локализуются также киста гартнерова протока, парауретральные кисты, киста мюллерова протока. По эхоструктуре содержимого кисты можно судить о ее природе.

Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища

Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища в детском возрасте наблюдаются очень редко. Обычно это эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная саркома) — мезодермальная смешанная опухоль, исходящая из влагалища или матки (рис. 2-68). Диагноз ставят обычно на основании клинической картины, для которой характерны быстрый рост опухоли, пролабирование ее из влагалища, вагинальные кровотечения. Сонографически отмечается расширение матки и влагалища гомогенным, умеренно эхогенным образованием. Центральная часть опухоли обладает низкой эхогенностью, что свидетельствует о некрозе опухолевой ткани.

Реже встречается светлоклеточный рак влагалища, который возникает обычно у детей в возрасте до двух лет. Часто у таких детей матери в период беременности лечатся диэтилстильбэстролом. Специфических сонографических признаков рабдомиосаркома не имеет.

2.7. Воспалительные заболевания

Причины воспалительных заболеваний половых органов бывают разные:

• все чаще встречающиеся случаи инфекционных заболеваний нижних половых путей, причем в основном у девочек после наступления менархе, которые живут половой жизнью; «распространение инфекции с соседних органов брюшной полости, например при перфоративном аппендиците или абсцессе в результате поражения кишечника (болезнь Крона). В начальной стадии заболевания превалирует клиническая симптоматика. Сонографическая картина довольно скудная. Очертания матки могут быть несколько размытыми, эхогенность миометрия слегка повышена, иногда наблюдается жидкость в полости матки или прямокишечноматочном углублении.

Изменения в области придатков при УЗИ выявляются лишь при выраженных клинических проявлениях и длительном течении заболевания или представляют собой остаточные явления после стихания воспалительного процесса (рис. 2-69— 2-72).

При обструкции маточной трубы, обусловленной воспалительным процессом, возможно скопление в ней секрета или гноя. При гидро- и пиосальпинксе на сонограммах выявляют многокамерную кистозную опухоль. Если при повороте ультразвукового датчика прослеживается расширенная извитая маточная труба, то говорят о «построговой трубе» (Posthorntube). При вовлечении в воспалительный процесс маточной трубы и формировании абсцесса на сонограммах обнаруживают одно- или двустороннюю кистозно-солидную опухоль в области придатков (тубоовариальный абсцесс). Вначале на сонограммах тубоовариальный абсцесс имеет вид плотного образования, в дальнейшем по мере развития некроза и процессов резорбции оно становится кистозно-солидным с негомогенной структурой. Характерны также утолщенные неровные стенки и наличие септ. Сонографически отличить тубоовариальный абсцесс от злокачественной опухоли почти невозможно. Дифференциальная диагностика основывается на различиях в клинической картине.

Рис. 2-70, a-в. Воспалительный конгломерат в левом придатке матки вследствие абсцедирующего перитифлита у 15-летней девушки. В области левой латеральной стенки малого таза пальпируется буристая опухоль размером с кулак. На вагинальных сонограммах видно кистозно-солидное образование в области левого придатка размером 71x56x62 мм и объемом 129 мл с плотной периферической, богато васкуляризированной частью, Предположительный диагноз: злокачественная опухоль придатка матки, При нижней срединной лапаротомии выявлен опухолевидный конгломерат, состоящий из сактосальпинкса и кистозно-солидных образований, яичник макроскопически не идентифицируется.

2.8. УЗИ молочных желез у девочек

При исследовании молочных желез у девочек УЗИ предпочтительнее по сравнению с рентгенологическим исследованием (маммография). В отличие от молочных желез у взрослых женщин молочные железы у девочек содержат меньше жировой ткани и больше железистой, которая на сонограммах имеет высокую эхогенность (рис. 2-73). Поэтому на сонограммах гипоэхогенные очаговые образования отчетливо видны.

Показания к маммографии:

• пальпируемое уплотнение в ткани молочной железы;

• боли;

• признаки воспаления молочной железы;

• выделения из соска;

• отягощенный семейный анамнез.

Для УЗИ молочных желез необходимо иметь датчик, работающий с частотой 7,5 мГц или высокочастотный линейный датчик.

Изменения в молочных железах у девочек, как правило, носят доброкачественный характер и не требуют хирургического вмешательства.

Ювенильные кисты

Развитие молочных желез начинается с сосковой области и роста молочных протоков. При нарушении секреторной активности железы или ее повышении в области соска могут образоваться болезненные узелковые уплотнения в области соска, которые при сонографии имеют вид анэхогенных ретро- или перимамиллярных кист (рис. 2-74 и 2-75). При уплотнении содержимого кист появляются отраженные эхосигналы.

Если на сонограммах кисту с гомогенным содержимым невозможно отличить от солидной опухоли, для уточнения диагноза следует выполнить тонкоигольную биопсию под ультразвуковым контролем. У юных пациенток при обнаружении кисты молочной железы, если она не причиняет болей, к лечению приступают после некоторого периода наблюдения.

При ювенильных кистах из-за задержки секрета в выводных млечных протоках может возникать острый воспалительный процесс в области соска молочной железы (рис. 2-76 и 2-77). В таких случаях однократная пункция кисты с посевом ее содержимого и последующая антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей часто позволяют избежать хирургического вмешательства, которое может отрицательно сказаться на развитии растущей молочной железы.

Доброкачественные солидные опухоли молочной железы

Несмотря на гистологические различия, сонографическая картина доброкачественных опухолей молочных желез одинакова, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Однако это обстоятельство не столь важно, так как по своему клиническому значению эти опухоли не отличаются.

В связи с тем что у юных пациенток с доброкачественной опухолью молочной железы следует избегать хирургического вмешательства, необходим тщательный контроль за динамикой опухоли с помощью УЗИ.

Фиброаденома, липома, фиброма и аденома молочной железы

Фиброаденома — наиболее частая доброкачественная опухоль молочной железы, имеющая эпителиально-мезотелиальное происхождение Она образуется в основном в раннем детском возрасте и выявляется обычно по мере взросления девочки (рис. 2-78—2-81). В 10—15% случаев фиброаденомы имеют мультифокальный характер.

Типичными сонографическими признаками фиброаденомы являются: горизонтально расположенное образование овальной формы, с четкими ровными границами, обычно размером 2— 3 см; опухоль имеет гомогенную структуру и низкую эхогенность, хорошо проводит ультразвук, часто отмечается билатеральная звуковая тень. Фиброаденомы пальпаторно имеют различную плотность.

Внутренняя структура других опухолей (липома, фиброма и аденома) отличается разнообразием и зависит от соотношения соединительной, жировой и железистой ткани. Сонографическая картина этих опухолей сходна с таковой фиброаденомы.

Мастопатические узлы

Фиброзно-кистозная мастопатия (рис. 2-82 и 2- 83) у девушек занимает второе место по частоте среди других заболеваний молочных желез. Для нее характерны предменструальные боли и чувство напряжения в молочных железах. При образовании интрадуктальных папиллом могут появиться кровянистые выделения из соска. Соединительнотканное замещение паренхимы молочной железы обычно имеет диффузный характер. При УЗИ обнаруживают фиброзноизмененную паренхиму, имеющую высокую эхогенность.

Наиболее выраженные изменения отмечаются в ретромамиллярной области. Кроме того, возможно образование микрокист и расширение молочных протоков. Иногда образуются единичные или множественные опухолевые узлы, которые по клиническим и сонографическим признакам напоминают фиброаденому. Поэтому точный диагноз возможен лишь после пункции опухоли или во время оперативного вмешательства.

При пролиферативной мастопатии сонографически обнаруживают неровность молочных протоков и повышенную эхогенность железы. Достоверно отличить атипичную пролиферативную мастопатию от интрадуктальной карциномы с помощью УЗИ невозможно. Для уточнения диагноза выполняют функцию опухоли под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием пунктата.

Филлоидная цистосаркома

Филлоидная цистосаркома чаще встречается у молодых женщин и обычно протекает доброкачественно, хотя и характеризуется быстрым ростом и высокой частотой местных рецидивов (рис. 2-84 и 2-85). При подозрении на филлоидную цистосаркому или невозможности отдифференцировать ее от фиброаденомы прибегают к хирургическому иссечению опухоли.

При УЗИ обнаруживают овальную, горизонтально расположенную опухоль больших размеров с дольчатым строением. Внутренняя структура опухоли негомогенная, отчасти кистозно изменена. Между опухолевыми узлами прослеживаются пространства, содержащие жидкость.

Другие доброкачественные опухоли молочной железы

Помимо упомянутых типичных опухолей, в молочной железе развиваются также опухоли, которые наблюдаются и в других частях тела. К ним относятся гемангиома, интрамаммарные лимфатические узлы, жировой некроз и гематомы.

Злокачественные опухоли молочной железы

Рак молочной железы у девочек встречается очень редко. В мировой литературе опубликованы лишь единичные сообщения о раке молочной железы у девочек до 15 лет. Имеются также сообщения о других злокачественных опухолях у девочек, в частности о рабдомиосаркоме, лимфоме, нейробластоме, а также метастатическом поражении молочных желез.

К клиническим признакам, позволяющим заподозрить злокачественную опухоль, относятся: плотная консистенция узла, ограниченная его подвижность, изменение кожи над узлом, быстрое прогрессирование этих признаков. При выявлении указанных признаков следует выполнить гистологическое исследование. Если с помощью УЗИ опухолевый узел невозможно отдифференцировать от доброкачественной опухоли, можно прибегнуть к тонкоигольной биопсии под ультразвуковым контролем с последующим (при необходимости) хирургическим иссечением опухоли.

Литература

Andre С, Le Bihan В. Pelvic echography // Pediatric Ultrasonography / Ed. G. Kalifa. — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Tokyo: Springer, 1986. -P. 208-231.

Bernaschek G, Lubec G, Schaller .1. Sonographische Untersuchungen uber das Wachstum von Uterus und Ova- rienzwischen dem 1.-14. Lebensjahr// Geburtshilfe Frauen- heilkd. - 1984. - Bd 44. - S. 727-730.

Bundscherer F., Deeg K.FL Die sonographische Beurtei- lung der Uterus- entwicklung im Kindesalter // Monatss- chr. Kinderheilkd. - 1988. - Bd 136. - S. 246-250.

Bundscherer F, Freundl K. Sonographische Beurteilung der pubertaren Entwicklung beim Madchen // Gynakol. Prax. - 1994. - Bd 18. - S. 75-82.

Fedele L., Dorta AL Diagnostic imaging // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, PA. Lee, J. Dewhurst. —Philadelphia; Lond: Saunders, 1994.

Gutsche I. Sonographic des weiblichen Génitale — Tu- moren des inneren Génitale // Pad. — 2000. — Bd 6. — S. 24-30.

Hackeloer B.J., Nitschke-Dabelstein S. Ovarian imaging by ultrasound: an attempt to define a reference plane // J. Clin. Ultrasound. - 1980. - Vol. 8. - P. 497-500.

Hauffa В. P. Vorzeitige Geschlechtsreife bei Madchen // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.

Heinz AI Storungen der Gesclilechtsentwicklung // Gynakologie im Kindes- und Jugendalter. 2 Aufl. / Heinz M. (Hrsg). - Leipzig: Tliieme. 1989. - S. 67-87.

Ilofmann V. Ultrasclialldiagnostik in Padiatrie und Kindercliirurgie. — Stuttgart; N.Y.: Gustav Fischer, 1989. — S. 240-243.

Kallmann F. Das Ullrich-Tumer-Syndrom // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 215-232.

Lauritzen C. Zyklusstorungen im Pubertals- und ju- gendlichen Erwachsenenalter// Ibid. — S. 108—118.

Madjar H. Kursbuch Mammasonographie. — Stuttgart; N.Y.: Tliieme, 1999.

O'Dea L.S.L., Siegel S.F., Lee PA. Pubertal disorders: precocious and delayed puberty // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanffllippo, D. Muram. P.A. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia: Lond.: Saunders. 1994. — P. 53— 76.

Pelzer J’. Die ultrasonographische Beurteilung des nor- malen und gestorten inneren Genitale beim Madchen mil besonderer Berucksicliligung neuer Diagnostik- und Thera- pieverfaliren beim Mayer-Rokitansky-Kuster-Syndrom // Habilitationsschrift — Universitat Dusseldorf, 1990.

Pelzer Г. Die ultrasonographische Beurteilung des in- neren Genitale beim Madchen // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie. 2: Dusseldorfer Symposium. 1990 / Pelzer V.. Beck L. (Hrsg). - Stuttgart: N.Y.: Tliieme, 1991. - S. 41-50.

Siegel AI.J. Female pelvis // Pediatric Sonography / Ed. M.J. Siegel. - N.Y.: Raven, 1991. -P. 311-344.

Siegel S.F., Berga S., Lee PA. Abnonnal sexual differentiation and hypogonadism: management and therapy // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, P.A. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994. -P. 104-127.

Stolecke H. Primare und sekundare Amenorrhoe // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H„ Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 199-231.

Stolecke H. Pramature Teilentwicklung // Ibid. — S.161-163.

Terinde R. Die ultrasonographische Beurteilung von Adnextmnoren im Kindesalter // Aktuelle Fragen aus der Kinder- Jugendgynakologie. 2: Dusseldorfer Symposium. 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Tliieme. 1991. -S. 51-63.

Terrahn V. Fehlbildungen des weiblichen Genitale im Kindes- und Jugendalter und ilne Behandlung // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 41-68.