1.1. Организация приема у детского гинеколога
Общие сведения
Первый визит к детскому гинекологу — волнующее событие как для юной пациентки, так и для врача. Основной патологией, с которой сталкивается гинеколог у пациенток в периоде гормонального покоя, являются аномалии развития и инфекции наружных половых органов. В пубертатном периоде к гинекологу обращаются в основном с нарушениями менструальной функции, и ему часто приходится давать консультации по вопросам, связанным с сексуальностью, половой гигиеной, контрацепцией.
Юные пациентки на приеме у гинеколога ведут себя по-разному. Одни проявляют любопытство и беззаботность, у других уже при входе в смотровой кабинет лицо выражает тревогу.
Крайне важно завоевать доверие ребенка.
При подготовке к исследованию важно, чтобы комната ожидания была обставлена с учетом потребностей ребенка, в ней должны быть столик и удобные стулья, а также различные предметы, позволяющие развлечь ребенка или отвлечь его внимание: бумага, цветные карандаши, иллюстрированные книжки, куклы, плюшевый мишка и мелкие зверушки (рис. 1-1 и 1-2).
Маленьких пациенток почти всегда приводят мамы. Мать для ребенка выполняет роль защитника и доверенного лица, для врача она является основным источником, позволяющим собрать анамнез. Чрезвычайно полезно наличие у врача помощника. желательно специально обученной медицинской сестры. Умение общаться с детьми создает основу для возникновения доверительных отношений с ребенком.
Роль матери по мере взросления девочки меняется. Многие девушки в пубертатном и постпубертатном периоде уже в приемной врача решают для себя, желательно ли присутствие матери при разговоре с врачом или при гинекологическом исследовании. Если чрезмерно заботливая мать не дает дочери возможности высказаться или если складывается впечатление, что девушка хочет поговорить с врачом наедине, то следует вежливо попросить мать выйти из кабинета. Мать как подруа, наоборот, вселяет в юную пациентку уверенность в том, что к ней отнесутся, как ко взрослой. Она интересуется проблемами дочери, вспоминает, что такие же проблемы были или есть и у нее самой, и благодарна, отвечая на вопросы дочери, касающиеся менструаций, сексуальности и контрацепции.
В функции врача, помимо лечения, входят также разъяснительная беседа и консультативная помощь пациентке. Врач уделяет пациентке время, необходимое для того, чтобы выслушать ее и подробно ответить на вопросы.
Особое значение в организации работы детского гинеколога придается фактору времени. Следует учитывать, что юные пациентки обычно учатся в школе, поэтому часы приема для них должны быть иными, чем для взрослых пациенток. Буклеты и брошюры по вопросам половой гигиены и контрацепции вызывают у девушек особый интерес. Они позволяют им в спокойной обстановке получить улубленную информацию по теме, обсуждавшейся с гинекологом (рис. 1-3).
Следует помнить, что девушки часто бывают смущены и затрудняются говорить, и, если в таких случаях врач придет им на помощь как собеседник, это поможет им воспринимать сексуальность и «взрослые» понятия как нечто естественное.
Инструменты
Для гинекологического исследования девочек необходимы следующие инструменты и принадлежности (рис. 1-4):
• хорошее освещение;
• разовый катетер для женщин (короткий) для манипуляций в области девственной плевы, особенно в тех случаях, когда трудно найти отверстие в ней, например 8 F (с синей) и 14 F (с зеленой каймой);
• принадлежности для взятия мазка для цитологического исследования: тампон, предметное стекло, фиксирующая жидкость или спрей;
• питательная среда для посева;
• фазово-контрастный микроскоп для определения чистоты влагалищных мазков;
• ледяная уксусная кислота;
• колъпоскопы различной длины и диаметра с осветительным стержнем, присоединительный элемент для стекловолоконного световода и источника света;
• биопсийные щипцы с тонкими браншами для проведения через кольпоскоп;
• щипцы для экстракции инородных тел (например, щипцы Терруна);
• маленькое вагинальное зеркало Брейского (как альтернатива большим кольпоскопам для гинекологического исследования подростков и девушек);
• мазевые салфетки, эстриоловая и кортизоновая мази, мазь, стимулирующая процессы заживления;
• шприц с насаженным на него мочевым катетером разового пользования для введения мазей во влагалище;
• ультразвуковой аппарат.
1.2. Гинекологическое исследование
Гинекологическое исследование новорожденных
Во время осмотра педиатром, проводимого не позднее 1-й недели после рождения как часть первого медицинского обследования новорожденной девочки, следует исключить атрезию девственной плевы.
В исключительных случаях, если возникает необходимость в кольпоскопии, ее обычно удается выполнить маленьким инструментом. Вход во влагалище, девственная плева и само влагалище у новорожденных под влиянием эстрогенов матери бывают легко растяжимы, и поэтому кольпоскоп удается ввести без труда. Степень эстрогенизации определяют цитологическим исследованием влагалищных мазков. В первые дни жизни обнаруживают разнообразие клеточного состава, для которого характерно наличие промежуточных и единичных поверхностных клеток с пикнотическим ядром. Такая картина напоминает пролиферацию эпителия у девочек в период полового созревания. По истечении нескольких дней обнаруживают картину, характерную для атрофии влагалищного эпителия.
Гинекологическое исследование девочек в период гормонального покоя
Осмотр наружных половых органов
Осмотр наружных половых органов занимает центральное место в гинекологическом исследовании девочки. В этом возрасте следует особенно внимательно оценить состояние входа во влагалище, край девственной плевы.
Осмотр можно провести без применения дорогостоящих инструментов и средств. Пациентку лучше уложить в гинекологическое кресло или на стол, как при камнесечении. Следует обеспечить хорошее освещение. Осмотр начинают с оттягивания в стороны больших и малых половых губ (рис. 1-5).
Иногда, при возникновении трудностей в нахождении отверстия девственной плевы, удобно воспользоваться разовым уретральным катетером (рис. 1-6). Мягкий материал, из которого сделан катетер, позволяет легко манипулировать им в области девственной плевы. Чтобы правильно оценить результаты осмотра и определить, являются ли выявленные изменения физиологическими или представляют собой неопасное или серьезное отклонение от нормы или даже аномалию развития, гинеколог должен обладать достаточным объемом знаний. Если возможно, матери ребенка разрешают присутствовать во время осмотра как человеку, пользующемуся его доверием (рис. 1-7). В исключительных случаях, когда ребенок слишком напутан и беспокоен, осмотр проводят, устроив его на коленях матери или сопровождающего человека, которому он доверяет. На этой стадии исследования следует по возможности оградить ребенка от отрицательных эмоций.
Кольпоскопия
Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки у девочек возможен лишь с помощью кольпоскопа.
Кольпоскопия — инвазивное исследование, поэтому выполнять его следует по строгим показаниям, в частности при:
• рецидивирующих выделениях белей неустановленной причины;
• кровотечениях в периоде гормонального покоя;
• аномалиях развития половых органов, когда девственная плева проходима;
• подозрении на опухоль в малом тазу;
• несоответствии между возрастом девочки и ее физическим развитием;
• подозрении на инородное тело влагалища (часто отмечаются кровянистые, дурно пахнущие бели).
Выбор кольпоскопа нужного диаметра и длины осуществляют на основе анатомических особенностей половых органов пациентки (рис. 1-8 и 1-9). Необходимо иметь под рукой все принадлежности, которые могут понадобиться во время исследования:
• тампон для взятия мазка для цитологического и микробиологического исследования;
• щипцы для удаления инородных тел;
• биопсийные щипцы;
• шприц с насаженным на него обрезанным разовым уретральным катетером, наполненный мазью.
Кольпоскоп состоит из двух частей: тубуса с рукояткой и штока с закруленным наконечником, который позволяет безболезненно вводить инструмент во влагалище. Кольпоскоп вводят в собранном виде, удаляют шток и включают источник света на насадке, присоединяемой к специально предназначенному для нее месту- на рукоятке (рис. 1-10). Свет выходит из тубуса кольпоскопа и освещает влагалищную часть шейки матки и своды влагалища. Через введенный во влагалище кольпоскоп можно брать материал для цитологического и бактериологического исследования, а также удалять инородные тела с помощью щипцов. Хорошего освещения и тщательного осмотра влагалища удается добиться, если исследование проводят при постепенном извлечении кольпоскопа в направлении от шейки матки ко входу во влагалище.
Рис. 1 -8. Детский гинекологический инструментарий (фирма «Карл Шгорц»)
- Набор кольпоскопов:
- 24958 А: длина 6,5 см, диаметр 9,5 мм;
- 24958 В: длина 9,5 см, диаметр 8 мм;
- 24958 С: длина 11 см, диаметр 8 мм;
- 24958 D: длина 11 см, диаметр 11 мм;
- 24958 Е: длина 11 см, диаметр 13 мм.
- Биопсийные щипцы, пинцет,
- Щипцы Терруна для удаления инородных тел,
- Узкие изогнутые зеркала Брейского.
Пациентка лежит на столе, как при камнесечении. Кольпоскопию рекомендуется проводить в присутствии опытного помощника, который бы надежно и в то же время негрубо удерживал пациентку. Поведение маленьких пациенток во время кольпоскопии непредсказуемо, неожиданное движение или внезапная попытка встать со стола при введенном кольпоскопе может привести к повреждениям. В руках опытного исследователя быстро выполненная кольпоскопия необременительна, особенно если удается отвлечь внимание ребенка (например, разговорами о событиях в детском саду, школе, о любимой игрушке).
По вопросу о том, в какой степени следует объяснять ребенку предстоящее исследование, высказываются различные мнения. У маленьких детей слишком пространные объяснения вызывают страх и негативное отношение. Это может помешать дальнейшему обследованию. В каждом случае следует обсудить вопрос с родителями, объяснить им смысл и методику исследования и совместно с ними решить, надо выполнять кольпоскопию или нет. Чем старше девочка, тем в большей мере следует учитывать ее желание и отношение к исследованию.
Нельзя выполнять кольпоскопию в принудительном порядке. Если же осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки обязателен (например, при вагинальном кровотечении в период гормонального покоя или при аномалии развития половых органов), то исследование следует выполнить под наркозом.
Ректальное исследование
Ректальное исследование позволяет оценить состояние малого таза, определить размеры и положение матки, а также исключить патологическую резистентность в области придатков матки (рис. 1-11).
По мере внедрения в практику ультразвуковых аппаратов с широкой разрешающей способностью ректальное исследование для определения размеров органов малого таза выполняют все реже. Однако оно обязательно у пациенток с опухолью, которых готовят к плановой операции, при аномалиях развития, а также при подозрении на инородное тело влагалища.
В периоде гормонального покоя матка прощупывается в виде маленького почкообразного образования, а придатки ее в норме не прощупываются.
При атрезии девственной плевы, а также при одностороннем гематокольпосе прощупывается плотноэластическое образование, которое либо прилежит к исследующему пальцу (при атрезии девственной плевы), либо расположено несколько в стороне (при одностороннем гематокольпосе). Эти признаки патогномоничны, в то время как ультразвуковое исследование (УЗИ) при этих состояниях выявляет кистовидную опухоль.
При инородном теле влагалища диагностическая ценность ректального исследования также выше по сравнению с УЗИ. При ректальном исследовании шаровидное инородное тело легко можно переместить пальцем ко входу во влагалище и затем удалить.
Исследование молочных желез
По Таннеру при гинекологическом исследовании следует определить признаки зрелости молочных желез и отметить их в карте пациентки. Степень развития молочных желез должна соответствовать возрасту обследуемой.
В период гормонального покоя в норме молочные железы не пальпируются (стадия BI по Таннеру, рис. 1-12), а для влагалищного эпителия характерны признаки атрофии (отсутствие эстрогенизации). Отклонения от нормальной картины наблюдаются при истинном (pubertas рrаесоx) и ложном (pseudopubertas рrаесох) преждевременном половом созревании, преждевременном созревании молочных желез. Лишь с началом функциональной активности яичников в препубертатном и пубертатном периоде начинается физиологическое увеличение молочных желез.
УЗИ
Ультразвуковая диагностика занимает важное место в детской гинекологии. Это объясняется неинвазивностью, высокой информативностью и малой обременительностью УЗИ.
Исследование не только не причиняет какой- либо психической или физической травмы ребенку, оно привлекает внимание ребенка, который может наблюдать смену изображений на дисплее в процессе сканирования. Здесь мы не будем подробно останавливаться на интересных и редких диагностических находках, так как они описаны в главе 2, а также других руководствах по ультразвуковой диагностике у детей.
Обобщение результатов УЗИ гениталий девочек позволяет считать это исследование ценным при:
• оценке формы и размеров матки и яичников;
• оценке высоты эндометрия, признака, по которому можно судить о состоянии развития девочки;
• выяснении причины болей внизу живота;
• дифференциальной диагностике различных видов преждевременного полового созревания;
• различных аномалиях развития гениталии.
Однако УЗИ не может заменить клинического исследования, в частности осмотра наружных половых органов.
При аномалиях развития гениталий важно осмотреть наружные половые органы. При необходимости исследование проводят под наркозом. Не следует полагаться только на результаты УЗИ.
Обоснование. При атрезии девственной плевы и удвоении матки (haematocolpos unilateralis) в течение нескольких недель после менархе образуется опухоль значительных размеров (см. с. 126 и с. 118). Если в таких случаях основываться только на результатах УЗИ, которое выявляет «кисту», можно выполнить неоправданную лапаротомию и даже удаление опухоли, т.е. матки, в то время как таким пациенткам достаточно было бы выполнить обычный разрез заращенной девственной плевы или вскрыть перегородку влагалища.
С другой стороны, при умело выполненном УЗИ можно избежать неоправданного вмешательства, например лапароскопической диагностики при синдроме Майера—Рокитанского—Кюстера— Хаузера (синдром МРКХ, или uterus rudimentarius bipartitus cum vagina solide), для которого характерны:
1. Нормальное развитие молочных желез, указывающее на сохраненную функцию яичников.
2. Отсутствие влагалища при наружном осмотре.
3. Пальпируемое при ректальном исследовании атретичное влагалище в виде плотного тяжа.
4. Отсутствие матки при УЗИ. Этот признак подтверждает диагноз (см. с. 50, с. 126, с. 166 и с. 238).
В литературе все чаще встречаются рекомендации выполнять УЗИ для исключения инородных тел влагалища.
Оптимальным методом диагностики инородных тел влагалища является кольпоскопия, так как при УЗИ можно не заметить инородные тела малых размеров.
Кроме того, при кольпоскопии, в отличие от УЗИ, можно не только увидеть инородное тело, но и удалить его.
Диагностические возможности УЗИ
При достаточном наполнении мочевого пузыря можно почти полностью визуализировать влагалище в продольном и поперечном направлении. В период гормонального покоя отсутствие пролиферации эндометрия свидетельствует о состоянии функционального покоя яичников. С началом полового созревания эндометрий становится все более заметным в полости матки и высота эндометрия уже может служить дифференциально-диагностическим признаком, как у взрослых пациенток.
Гораздо более сложно оценить состояние придатков при инфантильных половых органах. Придатки не удается осмотреть, если они оказываются прикрытыми петлями кишечника. Наибольшие трудности возникают при недостаточном наполнении мочевого пузыря, особенно когда УЗИ проводят с целью исключить опухоль придатков матки у маленькой пациентки.
Гинекологическое исследование подростков
Определение степени зрелости по Таннеру имеет существенное значение для раннего распознавания нарушений развития.
Особое значение имеет осмотр девственной плевы, с которого начинается гинекологическое исследование. Он обычно не вызывает каких-либо затруднений и не требует специальных инструментов.
Следует исключить всякое препятствие оттоку менструальной крови, а также своевременно выявить анатомические варианты, не считающиеся патологией, и отклонения от нормы.
Сочность девственной плевы отражает степень эстрогении. Под влиянием гормонов яичников девственная плева становится мягкой и растяжимой. Исследование влагалищного секрета, являющегося физиологическими белями подростков, позволяет выявить усилившуюся пролиферацию, для которой характерно присутствие как парабазальных, так и промежуточных и поверхностных клеток. Наличие бактерий Дедерлейна с дифференцированными клетками и признаки бактериального цитолиза (Дедерлейн-цитолиз) указывают на высокую степень зрелости и развития.
Исследовать влагалище и влагалищную часть шейки матки можно с помощью либо правильно подобранного кольпоскопа, либо тонкого зеркала Брейского, которое изогнуто соответственно физиологической кривизне влагалища (рис. 1-13). Однако нужно помнить, что пользоваться зеркалом следует по строгим показаниям и при согласии пациентки.
Девушку просят расслабить мышцы тазового дна, ибо только в этом случае можно осмотреть край девственной плевы и подобрать кольпоскоп подходящего размера.
При введенном зеркале Брейского с помощью переднего зеркала можно осторожно приподнять обращенную к крестцу часть шейки матки.
Не следует широко разводить зеркала. С помощью стекловолоконного световода можно добиться удовлетворительного освещения сводов влагалища и влагалищной части шейки матки, которое позволит осмотреть их и взять мазки с нужного участка.
Пальпировать матку и область придатков можно указательным пальцем (с использованием достаточного количества смазки) через влагалище или прямую кишку в зависимости от анатомических особенностей.
Если, несмотря на достаточную эстрогенизацию и достаточно широкий вход во влагалище, девочка из страха не разрешает провести влагалищное исследование, можно предложить ей сделать это самой. При осторожном исследовании ранее не известного органа страх перед гинекологическим исследованием может пройти и пациентка спокойнее отнесется к исследованию врача.
Исследование должно завершиться осмотром и пальпацией молочных желез, подмышечных впадин и обеих надключичных ямок.
УЗИ целесообразно выполнять также обращающимся за консультацией девушкам при отсутствии у них жалоб. Девушки могут видеть на экране изображение внутренних половых органов, которые при наружном осмотре не видны. Это позволяет им лучше понять их строение, а также физиологию менструального цикла и овуляции, а врачу помогает отвечать на вопросы, касающиеся рождения детей и контрацепции.
Тем не менее при заболеваниях и отклонениях, не причиняющих особого беспокойства пациенткам, неясным остается вопрос, когда врачу следует прибегнуть к инвазивным методам диагностики и рекомендовать лечение. Оно должно быть вначале консервативным и сочетаться с психотерапией для устранения страхов.
1.3. Отклонения от нормы при исследовании вульвы
Вульвит
Наиболее частыми заболеваниями в детской гинекологии являются вульвит и вульвовагинит, которые обычно связаны с эстрогенной недостаточностью. В период полового созревания воспалительные изменения в области вульвы встречаются реже и иногда сочетаются с кандидозным вагинитом.
Отмечается выраженная в различной степени гиперемия больших и малых половых губ, а также перианальной области. В пространстве между половыми губами часто обнаруживают подсохший влагалищный секрет (опущенные эпителиальные клетки и остатки мочи), паралабиальную смегму (рис. 1-14). Пациентки жалуются на зуд и жжение в области наружных гениталий, особенно при мочеиспускании.
Вульвит обычно развивается вследствие недостаточного соблюдения чистоты наружных половых органов и перианальной области в возрасте, когда девочкам прививают навыки самостоятельной гигиены. Иногда покраснение в области вульвы появляется при назофарингеальной инфекции или других детских болезнях. К воспалительному процессу в области вульвы могут привести также ожирение и ношение белья из синтетических тканей. Иногда такое воспаление приходится дифференцировать от изменений аллергической природы.
Сращение половых губ (синехии)
Субтотальное сращение малых половых губ, synechia labiorum minorum subtotalis, может развиться вследствие воспалительного процесса в области малых половых губ при рецидивирующем вульвите в детском возрасте (рис. 1-15, см. также с. 191). В препубертатном и пубертатном периоде сращения половых губ обычно не образуются, так как в этом возрасте сказывается протективное действие эстрогенов.
Устраняют синехии пальцами после одно- или двукратного смазывания половых губ эстрогенным кремом. Рецидивы наблюдаются довольно часто.
Склерозирующий (склероспрофический) лишай
Склерозирующий лишай поражает преимущественно малые половые губы, крайнюю плоть, заднюю комиссуру и перианальную область. Кожа пораженных участков становится чрезвычайно тонкой и блестящей, имеет белесоватый цвет. На ней часто образуются болезненные кровоточащие трещины (рис. 1-16). Пациентки жалуются на зуд и жжение. В таких случаях часто ошибочно диагностируют грибковую инфекцию вульвы. Рекомендуется регулярно проводить цитологический контроль.
Рис. 1-15. 4-летняя девочка: сращение малых половых губ.
Инфекция, осложняющая течение склерозирующего лишая и длящаяся годами, почти полностью исчезает в период полового созревания. Какую роль играют в этом процессе эстрогены, остается неясным. Опыт показывает, что местное применение эстрогенных препаратов при склерозирующем лишае в период гормонального покоя оказывает незначительное влияние на течение этого заболевания. С другой стороны, короткий курс местного лечения кортизоновым кремом вызывает отчетливое улучшение.
Эти наблюдения и тот факт, что длительно существующие изменения кожи при склерозирующем лишае в период полового созревания исчезают и вновь появляются в старческом возрасте, позволяют думать, что при этом заболевании речь идет о локальном нарушении иммунитета.
Остроконечные кондиломы
Иногда у детей и подростков встречаются характерные для вирусного поражения изменения вульвы и преддверия влагалища, в частности папилломатоз вульвы и остроконечные кондиломы (рис. 1-17 и 1-18). Возбудителем этих заболеваний является вирус папилломы человека (ВПЧ).
В настоящее время во многих местах еще считают, что появление остроконечных кондилом связано с половой активностью и изнасилованием. Против такого мнения существуют серьезные возражения. Возможно, в отдельных случаях такая связь имеется. Но часто наблюдают появление кондилом в области вульвы у детей после серьезных заболеваний или мероприятий, сопровождающихся напряжением иммунитета (например, после прививок). У некоторых детей назначение препаратов, повышающих иммунную защиту, приводит к исчезновению кондилом.
ВПЧ можно выявить даже у новорожденного, родившегося в результате первого кесарева сечения. Поэтому роль развратных действий и изнасилования в возникновении остроконечных кондилом даже при указании на них в анамнезе следует ставить под сомнение.
1.4. Исследование девственной плевы у детей и подростков
При исследовании девственной плевы следует ответить на следующие вопросы:
• Соответствуют ли особенности строения девственной плевы возрасту и развитию девочки?
• Подвержена ли девственная плева гормональным влияниям? Имеются ли признаки эстрогенизации?
• Какова формы девственной плевы?
Признаки гормонального влияния на девственную плеву
В периоде гормонального покоя, т.е. когда концентрация эстрогенов в крови невелика, девственная плева плотна и ригидна. В таких случаях кольпоскопию можно безболезненно выполнить лишь при подборе кольпоскопа подходящего размера.
В состоянии эстрогенизации девственная плева мягкая, сочная и податливая и позволяет легко ввести кольпоскоп.
Девственная плева обнаруживает признаки эстрогенизации в периоды жизни, характеризующиеся повышенной гормональной активностью, в частности:
• в период новорожденности, когда проявляется действие материнских гормонов (рис. 1-19 и 1- 20);
• в препубертатном и пубертатном периоде, когда активируется гормональная функция яичников (рис. 1-21).
Если «эстрогенизированную» девственную плеву обнаруживают в период гормонального покоя, следует исключить истинное и ложное преждевременное половое развитие, определив Уровень гормонов в крови и исследовав пальпаторно и с помощью ультразвука яичники.
Рис. 1-19. Девственная плева у недоношенной девочки (29 нед) на 4-й день после родов. Кольцевидная эстрогенизированная девственная плева. Бели как проявление действия материнских гормонов.
Рис. 1-20. Девственная плева у новорожденной девочки. Доношенная беременность. 96 ч после родов. Кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации. Кровотечение, связанное с внезапным уменьшением действия овариальных гормонов (реакция Халбана).
Форма девственной плевы
Кольцевидная и полулунная девственная плева
Девственная плева по форме бывает кольцевидной, hymen amdaris (рис. 1-22, а) и полулунной hymen semilunaris (рис. 1-22, б и в). Однако, помимо определения формы девственной плевы при осмотре, гораздо более важно ответить на следующие вопросы:
• Есть ли отверстие в девственной плеве?
• Могут ли вытекать через него влагалищный секрет, слизь, менструальная кровь?
• Свободен ли вход во влагалище и насколько он широк?
Если получить необходимую информацию затруднительно, прибегают к исследованию с помощью тонкого разового уретрального катетера из мягкого материала. Такой катетер позволяет обнаружить даже небольшое отверстие в девственной плеве.
Дифференциальная диагностика девственной плевы с микроотверстием, высокой полулунной и заращенной девственной плевы
При недостаточно внимательном осмотре девственную плеву с микроотверстием (hymen micropunctatus) и высокую полулунную девственную плеву (hymen semilunaris altus) можно ошибочно принять за атрезию девственной плевы. При hymen micropunctatus в девственной плеве обнаруживают несколько мелких отверстий (рис. 1-23). Hymen semilunaris altus следует рассматривать как особую формул полулунной девственной плевы. Верхний край девственной плевы, ограничивающий узкий вход во влагалище, достигает наружного отверстия уретры (рис. 1-24). При необходимости выполнить таким пациенткам кольпоскопию инструмент вводят во влагалище почти вертикально. Высокая полулунная девственная плева защищает влагалище от проникновения кишечных бактерий при совершении туалета промежности после дефекации. Иногда у таких пациенток наблюдается уретровагинальный рефлюкс после мочеиспускания. Дифференциальная диагностика этих двух форм девственной плевы и ее атрезии имеет важное значение, так как, в отличие от атрезии, при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus возможен отток влагалищного секрета, в то время как при атрезии девственной плевы застой слизи у новорожденных ведет к развитию мукокольпоса, а менструальной крови в период полового созревания — к формированию гематокольпоса (см. с. 7).
Рис. 1-23. Hymen micropunctatus. В девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий, через которые возможен отток менструальной крови, в чем следует убедиться при первой менструации. Оперативную коррекцию в данном случае следует выполнить под коротким наркозом
При запоздалом выявлении атрезии девственной плевы накапливающийся секрет заполняет не только влагалище, но и матку, а иногда и маточные трубы. В таких случаях родители приводят девочек к педиатру или детскому гинекологу в связи с первичной аменореей и постепенно усиливающимися болями внизу живота. При пальпации живота обнаруживают крупную опухоль в нижних отделах, а при ректальном исследовании малого таза выявляют влагалище, которое пальпируется в виде плотного столбика. При УЗИ внизу живота обнаруживают кистовидную опухоль. Для уточнения диагноза у таких пациенток достаточно осмотреть девственную плеву (рис. 1-25, а). Лечение заключается в простом вскрытии заращенной девственной плевы (рис. 1-25, б). Это создает возможность оттока менструальной крови, и в течение нескольких дней влагалище и матка возвращаются к своим прежним размерам.
У новорожденных девочек заращение девственной плевы может вызвать застой слизи (рис. 1-26). В таких случаях при плановом осмотре ребенка следует распознать эту аномалию, чтобы предупредить развитие мукокольпоса.
Лечение атрезии девственной плевы, hymen rmcropimctatus и hymen semilunaris alius оперативное. Сроки выполнения оперативного вмешательства зависят от вида аномалии:
• при hymen micropunctaius и hymen semilunaris alius операцию выполняют в период полового созревания, не позднее дня предполагаемого начала половой жизни;
• при атрезии девственной плевы операция имеет превентивный характер и направлена на предупреждение застоя влагалищного секрета. Кольцевидная или полулунная девственная плева не исключает возможности аномалий развития вышерасположенных отделов половых путей, например частичной атрезии влагалища.
При синдроме МРКХ обнаруживают «гименальную пластинку», отсутствие влагалища, иногда краниальнее «гименальной пластинки» — небольшое улубление (рис. 1-27).
Перегородчатая девственная плева
Своевременное распознавание перегородчатой девственной плевы (рис. 1-28 — 1-30), а также знание об этой безобидной аномалии развития важно для девочки, так как позволит ей избежать болезненных ощущений во время первого полового акта. Тканевый мостик обычно имеет продольное направление и тянется от 1 до 7 ч условного циферблата, иногда он располагается поперечно.
При перегородчатой девственной плеве следует убедиться с помощью тонкого уретрального катетера для разового пользования, что перегородка затрагивает только девственную плеву. Для выявления перегородки влагалища необходим осмотр с помощью зеркала (рис. 1-31).
Для оперативной коррекции перегородчатой девственной плевы перегородку перевязывают у оснований рассасывающейся нитью и иссекают ножницами. Вмешательство можно выполнить в амбулаторных условиях. При определении сроков вмешательства учитывают пожелание пациентки:
• в период полового созревания до начала пользования гигиеническими тампонами
или
• перед предполагаемым днем начала половой жизни.
Диагностика сочетанной аномалии, включающей hymen semilunaris alius и перегородчатую девственную плеву, у маленьких детей затруднительна (рис. 1-32 - 1-34). И в этом случае пользуются тонким разовым уретральным катетером. Важно проинформировать родителей о выявленной у девочки аномалии, однако срочной оперативной коррекции аномалии не требуется.
Полипы девственной плевы
Полипы девственной плевы обнаруживают у девочек обычно родители. При осмотре важно выяснить, связан ли полип только с краем девственной плевы или он исходит из дистальной части влагалища (рис. 1-35), ибо в этом случае необходимо гистологическое исследование для исключения признаков злокачественного роста.
Целостность девственной плевы и изнасилование
Целостность девственной плевы обычно легко проверить. Однако целостность девственной плевы не позволяет исключить изнасилование.
Рис. 1-33. Мясистая перегородчатая девственная плева с двумя перегородками (с любезного разрешения М.Lagrange, Бад Дюргейм ).
Вызывают удивление нередко встречающиеся случаи, когда при удалении инородных тел у девочек в периоде гормонального покоя ригидная девственная плева оказывалась неповрежденной. Под изнасилованием в широком понимании подразумевают различные действия над беззащитной жертвой, часто со злоупотреблением ее зависимого положения, направленные на удовлетворение полового влечения насильника. Изнасилование часто сопровождается манипуляциями с наружными половыми органами.
Доказать изнасилование у детей трудно, так как после него редко остаются следы на теле ребенка. Обнаружение следов спермы и укусов на ребенке подтверждает факт изнасилования.
Гинекологическое исследование позволяет только описать результаты осмотра. Даже при наличии застарелых или свежих повреждений, а также гематом их следует интерпретировать с учетом анамнестических данных. О дополнительных методах исследования см. гл. 11.
1.5. Цитологическая диагностика в детской гинекологии
Значение цитологической диагностики
Значение цитологического исследования в гинекологии заключается в том, что оно позволяет исследовать клетки тканей наружных и внутренних половых органов и на основании полученных результатов с учетом клинической картины поставить диагноз.
Мазок для цитологического исследования можно взять с вульвы, из влагалища и с влагалищной части шейки матки у пациенток любого возраста. Шеечный канал становится доступным для цитологического исследования лишь в период полового созревания, когда слегка возвышающаяся влагалищная часть шейки инфантильной матки превращается в шишковидное образование, в центре которого видно углубление маточного зева. Наличие эктопии свидетельствует о функционировании яичников. В отдельных случаях при необходимости мазок можно взять со слизистой оболочки наружного отверстия уретры или кожи перианальной области. Мазки окрашивают по Папаниколау.
Цитологическое исследование у девочек в период гормонального покоя и полового созревания выполняют с той же целью, что и у взрослых женщин:
• в дополнение к гинекологическому исследованию, чтобы подтвердить отсутствие патологии (группа І/ І І);
• чтобы оценить изменения клеток и их ядер при наличии воспалительного процесса (группа II\III);
• для раннего выявления клеточной атипии (группа IIID/IVa или III);
• для диагностики рака (группа V).
С помощью цитологического исследования определяют степень пролиферации влагалищного эпителия. Оно позволяет выяснить, являются ли обнаруженные изменения следствием нарушения центральных механизмов регуляции или периферического действия гормонов и соответствует ли цитологическая картина возрасту пациентки.
В раннем детском возрасте цитологическое исследование позволяет не только судить о гормональном фоне девочки, но и установить истинное и ложное преждевременное созревание (рис. 1-36) и преждевременное увеличение размеров молочных желез (макромастия).
У девочек-подростков, у которых отмечается задержка менархе, атрофические изменения при цитологическом исследовании наряду с признаками инфантильности и высоким уровнем лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ и ФСГ) указывают на дисгенезию гонад.
Умеренно выраженная пролиферация влагалищного эпителия у 16-летней девушки, обратившейся за консультацией по поводу первичной аменореи, свидетельствует о том, что менархе наступит, хотя и с запозданием, а также о возможной овариальной недостаточности.
При появлении менархе цитологическое исследование влагалищного мазка позволяет судить о гормональном балансе. Клеточный состав в зависимости от времени исследования отражает степень эстрогенной активности, фазу менструального цикла (моно-, бифазный цикл), персистенцию фолликула.
Противопоказаний для цитологического исследования влагалищного мазка, независимо от того, выполняется ли оно для исключения рака или с целью функциональной диагностики, не существует. Цитологическое исследование является важной частью диагностического процесса в гинекологической практике.
Приготовление препарата для цитологического исследования
Методика приготовления препарата для цитологического исследования проста и не требует много времени. Во время кольпоскопии или осмотра в зеркалах со слизистой оболочки подозрительного участка влагалища или влагалищной части шейки матки берут мазок с помощью ватного тампона. Клеточный материал наносят на предметное стекло (на котором указаны фамилия и инициалы пациентки), равномерно размазывают тонким слоем и сразу обрызгивают спреем с фиксирующей жидкостью. Степень клеточной пролиферации лучше оценить по мазкам, приготовленным из материала, взятого с боковой стенки влагалища. Клеточный материал с подозрительных участков вульвы берут с помощью ватного тампона, смоченного в физиологическом растворе натрия хлорида. Окрашивают мазки по Папаниколау.
Оценка цитологических препаратов
Период новорожденности
Сочность девственной плевы и податливость влагалища, как уже было описано в разделе, посвященном кольпоскопии у новорожденных, объясняются высокой степенью пролиферации влагалищного эпителия под влиянием перешедших через плаценту эстрогенных гормонов матери.
Сразу после рождения в клеточном составе преобладают промежуточные клетки с пузырьковидным ядром и цианофильной цитоплазмой, имеются также единичные поверхностные клетки с пикнотичным ядром. В целом отмечается высокая степень чистоты влагалища (рис. 1-37 и 1-38).
Период гормонального покоя
Клеточный состав представлен почти исключительно парабазальными клетками, часто обнаруживают бактерии и лейкоциты (рис. 1-39—1-41). При склерозирующем лишае для своевременного выявления выраженных воспалительных или днепластических изменений ядер необходимо контрольное исследование каждые 3 мес.
Препубертатный и пубертатный период
По мере взросления девочки и усиления функции яичников количество парабазальных клеток в мазке уменьшается. Они заменяются промежуточными, а перед наступлением менархе появляются также поверхностные клетки. Присутствие богатых гликогеном промежуточных клеток способствует размножению палочки Дедерлейна, являющейся разновидностью молочнокислых бактерий (рис. 1-42). Палочки Дедерлейна образуют молочную кислоту- и создают кислую среду, присущую влагалищному секрету в норме. Они растворяют цитоплазму промежуточных клеток, поэтому в мазках часто обнаруживают их ядра (так называемый бактериальный цитолиз, или Дедерлейн-цитолиз). Палочки Дедерлейна обусловливают физиологические бели в препубертатном и пубертатном периоде. Эти палочки легко обнаруживают при фазово-контрастной микроскопии при оценке степени чистоты влагалища. Для приготовления препарата наносят небольшое количество влагалищного секрета на предметное стекло, на котором находится капля физиологического раствора натрия хлорида, закрывают покровным стеклом и приступают к исследованию под микроскопом.
Цитологическая диагностика является важной частью гинекологического исследования не только взрослых женщин, но также и девочек и подростков. Она занимает ключевое положение среди других методов диагностики, применяемых как для раннего выявления рака у юных пациенток, так и для оценки состояния их развития.
Литература
Anthuber С, Wachter L, Brake I. Lichen sclerosus et atrophicus vulvac. Inzidenz und klinische Bedeutung entz- undlicher und dysplastischer Plattenepithelverandemngen. Presented at the V. European Congress of Federation for Children and Adolescent Gynecology. — Dresden, 1990, Sept. 17-19.
Bemaschek G, Lubec G, Schaller A. Sonograpliische Untersuchungen uber das Wachstum von Uterus und Ovarien zwischen dem 1. bis 14. Lebensjahr // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1984. - Bd 44. - S. 707-730.
Boscharm ll.-W. Gynakologischc Zytodiagnostikrur Klinik und Praxis. - Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1973. - S. 80-87.
Bundscherer F. Weibliches Génitale // Die Ultraschal- luntersuchung des Kindes / Peters H., Deeg K.-.H. Weit-zel D. - Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 245-253.
Esser Mittag J. Hygiene und Sexualaufklarung junger Madchen// Monatsschr. Kinderheilkd. - 1987. - Bd 135. -S. 469-473.
Krone S., Hisser J, Anthuber C. Sonograpliische Diag- nostik in der Kinder- und Jungendgynakologie // Arch. Gynecol. - 1989. - Bd 245. - S. 1-4.
Ftuber A. Untersuchungsmethoden // Praxis der Gyna- kologie im Kinder- und Jugendalter / Huber A., Hiersche H.-D. - Stuttgart: N.Y.: Tliieme. 1987. - S. 31-48.
Sommer B. Padiatrische Ultrasclialldiagnostik in der Praxis. Weibliches Genitale. — Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1991. - S. 165-182.
Terruhn U Die Ektopie in der Neugeborenenperiode // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1979. - Bd 39. - S. 568-573.
Terruhn V. Untersuchungsmethoden // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H, Terralm V. — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 5-19.
Wachter 1. Die kindergynakologische Sprechstunde. Praktische Hinweise zur Durchfuhrung der gynakologis- chen Untersuchung im Kindes- und Jugendalter// Fortschr. Med. - 1986. - Bd 104. - S. 489-491.
Wachter I. Organisation einer jugendgynakologischen Sprechstunde // TW Gynakologie. — 1996a. — Bd 9. — S. 205-206.
Wachter I. Instrumentarium einer jugendgynakologischen Praxis // Ibid. - 1996b. - Bd 9. - S. 282-283.
Wachter I. Der normale Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996c. - Bd 9. - S. 356-357.
Wachter I. Der abnonne Genitalbefund in der Pubertat // Ibid. - 1996d. - Bd 9. - S. 421-422.
Wachter I. Genitale Fehlbildungen // Ibid. — 1996e. — Bd. 9. - S. 597-600.
Wachter I. Therapieerfolg mil der lokalen Applikation von Estriolsalbe bei der Beliandlung der kindlichen Vulvovaginitis // Monatsschr. Kinderheilkd. — 1997. — Bd 145. - S. 266-268.
Wachter I. Diagnostik und Therapie in der Kindcrgy- nakologie // Korasion 4-Gyne. - 2000. - Bd 11. - S. 42-43.
Wachter L, Geipier U., Bader A. Untersuchungen zur peripartalen Ubertragung von HPV bei neugeborenen Madchen // Geburtshilfe Frauenheilkd. — 2000. — Suppl. 60. Jalirg, 01.12.04. -S. 193.
Weitzel IX, Dinkel K, Dittrich .A/., Peters H Padiatrische Ultraschalldiagnostik. Weibliches Genitale. — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Токіо: Springer, 1984. - S. 213-218.