После успешной реанимации только у 15-20% пациентов имеется быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные 80% проходят через постреанимационную болезнь, которая является следствием патологических процессов, развившихся как во время ОК, так и после оживления.
Согласно В.А. Неговскому, для постреанимационной болезни характерна своя особая этиология - неразделимое сочетание глобальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией, которое вызывает каскад новых патологических изменений.
Постреанимационная болезнь представляет собой комбинацию патофизиологических процессов, включающую четыре ключевых компонента.
1. Постреанимационное повреждение головного мозга (кома, судороги, когнитивные нарушения, смерть мозга).
2. Постреанимационная миокардиальная дисфункция (сократительная дисфункция).
3. Системные ишемически-реперфузионные реакции (активация иммунной и свертывающей систем, развитие полиорганной недостаточности).
4. Персистирующая сопутствующая патология (обострение сопутствующих хронических заболеваний).
1. ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Ранняя оптимизация гемодинамики: очень важно поддержание нормотензии - систолическое АД на уровне 70-90 мм рт.ст.
Оксигенация (пульсоксиметрия или анализ газов артериальной крови) - концентрация кислорода на вдохе пациента должна обеспечивать насыщение крови кислородом (сатурация кислорода SaO2) в пределах 94-96%.
Контроль температуры тела (поддержание оптимальной температуры остается важным, но в настоящее время целевой стала температура 36 °С вместо ранее рекомендованного диапазона 32-34 °С; предупреждение гипертермии).
Контроль уровня глюкозы: в постреанимационном периоде после остановки сердца у взрослых уровень глюкозы в крови более 10 ммоль/л требует коррекции, при этом необходимо избегать гипогликемии.
Поддержание уровня гематокрита в пределах 30-35% - проведение мягкой гемодилюции, обеспечивающей снижение вязкости крови, которая значительно повышается в микроциркуляторном русле как следствие ишемии.
Скрининг потенциальных нарушений когнитивной и эмоциональной сфер и информирование пациентов.
2. ПРИНЦИПЫ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ
Способность пациента обеспечить адекватную вентиляцию по данным клинического и функционального исследования является основным критерием прекращения ИВЛ и перевода пациента на спонтанное дыхание.
Переход на самостоятельное дыхание осуществляют через вспомогательную вентиляцию легких и с постепенным уменьшением поддержки дыхания, исключая тахипноэ и одышку.
ИВЛ перед переводом на вспомогательную вентиляцию легких необходимо проводить в режиме нормовентиляции с подачей больному подогретой и увлажненной дыхательной смеси. После экстубации пациента обязательна подача кислородно-воздушной смеси, при этом у пациента не должно быть гипоксемии. Обязателен мониторинг за вентиляцией, оксигенацией, гемодинамикой.
3. ТЕХНИКА ЭКСТУБАЦИИ ТРАХЕИ
1. Желательно проводить экстубацию в утренние часы.
2. Рассказать пациенту о процедуре.
3. Иметь под рукой необходимое оборудование на случай повторной интубации.
4. Тщательно аспирировать мокроту из дыхательных путей и содержимое ротоглотки над манжеткой.
5. Полностью удалить из манжетки воздух, извлечь в момент выдоха эндотрахеальную трубку, провести ингаляцию хорошо увлажненным кислородом.
6. Попросить пациента энергично откашляться; при необходимости отсосать содержимое верхних дыхательных путей и трахеи.
7. Наблюдать за пациентом для обнаружения инспираторного стридора. В течение 24 ч после экстубации отек голосовых складок и подскладочного пространства может вызвать стридор. Интенсивная терапия должна начинаться с мощной непрерывной аэрозольной терапии сосудосуживающими, антиаллергическими, противовоспалительными средствами. При отсутствии эффекта может потребоваться повторная интубация.
4. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1/3 - кардиальные (наиболее высокий риск в первые 24 ч постреанимационного периода).
1/3 - дисфункция различных экстрацеребральных органов.
1/3 - неврологические (причины смерти в отдаленном периоде постреанимационной болезни).