Скорая и неотложная помощь. Общие вопросы реаниматологии.

VI. Особенности реанимационных мероприятий у детей

Несмотря на множество сходных моментов в методике проведения СЛР у детей и взрослых, поддержание жизни у детей, как правило, начинается с другой отправной точки. У взрослых последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. В итоге создается клиническая ситуация, обычно требующая для достижения эффекта проведения экстренной дефибрилляции. У детей первичная причина обычно носит респираторный характер, которая, если своевременно не распознается, быстро приводит к фатальной остановке сердечной деятельности. Первичная же остановка сердца у детей встречается редко.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями пациентов детского возраста для оптимизации методики реанимационной помощи выделяют несколько возрастных границ: новорожденные, младенцы в возрасте до 1 года, дети от 1 года до 8 лет, дети и подростки старше 8 лет.

1. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Необходимость в проведении СЛР у новорожденных возникает в случае внутриутробной гипоксии, недоношенности (срок гестации менее 35 нед), многоплодной беременности, трудностей при родоразрешении. Данные ситуации обычно прогнозируемы, поэтому специализированный персонал должен быть подготовлен к приему такого новорожденного.

1.1. Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий

1. Зафиксировать время рождения ребенка.

2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на четыре вопроса.

- Ребенок доношенный.

- Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют.

- Новорожденный дышит и кричит.

- У ребенка хороший мышечный тонус.

3. Если на все четыре вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «да», то ребенка следует накрыть сухой теплой пеленкой и положить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из приведенных выше вопросов специалист ответит «нет», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и для проведения (при необходимости) первичных реанимационных мероприятий.

4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, если имеется хотя бы один признак живорождения:

- самостоятельное дыхание;

- сердцебиение (частота сердечных сокращений);

- пульсация пуповины;

- произвольные движения мышц.

5. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным.

1.2. Алгоритм реанимационных мероприятий у новорожденных

Принципиальным элементом реанимационных мероприятий у новорожденных является профилактика охлаждения, которое происходит очень быстро. С этой целью все реанимационные мероприятия проводятся в теплом помещении, на теплой поверхности или под источником тепла; новорожденного сразу же после рождения высушивают и накрывают теплым одеялом. Голова и тело недоношенных новорожденных (кроме лица) должны быть покрыты пластиком, без предварительного обсушивания младенца. Укрытого таким образом младенца затем помещают под источник лучистого тепла.

- Использовать мягкую, но настойчивую тактильную стимуляцию, и в некоторых случаях ее бывает достаточно, чтобы заставить ребенка дышать.

- Обеспечить проходимость дыхательных путей; осторожно отсосать содержимое ротоглотки.

- Если самостоятельное дыхание не появилось, начать искусственное дыхание с пяти вдохов, следить за экскурсиями грудной клетки, длительность искусственного вдоха - 1 с.

- При проведении искусственного дыхания голова новорожденного должна быть в нейтральном положении (рис. 34), нижнюю челюсть необходимо приподнять мягким нажатием; следует губами обхватить рот и нос одновременно (рис. 35).

Рис. 35

- ИВЛ в родильном зале может проводиться саморасправляющимся мешком, аппаратом ИВЛ . Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку. Стандартные реанимационные мероприятия в родильном зале должны выполняться с концентрацией кислорода 100% (однако у недоношенных сначала следует использовать воздух или кислород в низкой концентрации - до 30%).

- Если младенец не отвечает на первичную масочную вентиляцию или частота сердечных сокращений падает ниже 100 в минут у, необходимо выполнить интубацию трахеи и провести расширенные реанимационные мероприятия.

- После проведения пяти искусственных вдохов проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, кашель, нормальное дыхание), пульса на плечевой артерии или бедренной артерии, потратив на это не более 10 с.

- НМС показан при частоте сердечных сокращений менее 60 в минуту или если частота сердечных сокращений менее 100 в минуту и падает на фоне адекватной ИВЛ.

Рис. 36

- Компрессии грудной клетки осуществлять на нижнюю часть грудины [найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше (рис. 36)], глубина компрессий - 4 см; двумя пальцами при наличии одного спасателя и по циркулярной методике при наличии двух спасателей (рис. 37).

Рис. 37

- Соотношение компрессии/вентиляция - 3:1; необходимо достичь 120 мероприятий в минуту, то есть приблизительно 90/30 компрессий и вентиляций.

- Каждые 30 с необходимо оценивать состояние ребенка и в зависимости от результатов оценки принимать решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий.

- Прекратить компрессии при частоте сердечных сокращений более 60 в минуту.

- Новорожденным детям проводить дефибрилляцию не рекомендуется.

- Если, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, частота сердечных сокращений новорожденного менее 60 в минуту, следует внутривенно ввести эпинефрин (Адреналин*) 10-30 мкг/кг, при необходимости - кристаллоиды 10 мл/кг, раствор натрия гидрокарбоната 4% - 4 мл/кг [через пупочную вену (рис. 38) - катетер вводится при рассечении пупочного канатика на расстоянии 1-2 см от кожи].

- Если не удается наладить внутривенный доступ, обеспечивается внутрикостный доступ. Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются:

- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;

- частота сердечных сокращений более 100 в минуту.

Рис. 38

Реанимационные мероприятия прекращаются при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 мин с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (ИВЛ, НМС, введение лекарственных препаратов).

2. ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

Оказывающие помощь лица, являющиеся непрофессионалами, или лица, оказывающие помощь в одиночку, подтверждающие или проводящие терапию остановки сердца у детей, должны использовать соотношение компрессий к искусственному дыханию 30:2, как принято в методике основной медицинской помощи у взрослых.

2.1. Отличия алгоритма базовой сердечно-легочной реанимации для детей от алгоритма для взрослых

СЛР начинать с пяти искусственных вдохов, длительность искусственного вдоха - 1 с.

При проведении искусственного дыхания младенцу нельзя разгибать голову.

У младенцев следует губами обхватывать рот и нос одновременно, но, как свидетельствуют последние исследования, предпочтительной является методика дыхания «изо рта в нос»; у детей в возрасте от 1 года до 8 лет рекомендуется методика дыхания «изо рта в рот» (рис. 39).

Рис. 39

После проведения пяти начальных искусственных вдохов проверить наличие признаков восстановления спонтанного кровообращения (движения, кашель, нормальное дыхание), пульса (у детей до 1 года - на плечевой артерии, старше 1 года - на сонной; пульс на бедренной артерии - у обеих групп), потратив на это не более 10 с.

При выявлении признаков восстановления спонтанного кровообращения следует при необходимости продолжать искусственное дыхание.

При отсутствии признаков спонтанного кровообращения начать компрессии грудной клетки - на нижнюю часть грудины (найти мечевидный отросток и отступить на толщину одного пальца выше); у младенцев глубина компрессий - 4 см, двумя пальцами для лиц, оказывающих помощь в одиночку, и методика охвата с помощью двух больших пальцев рук - для двух или нескольких лиц, оказывающих помощь; у детей от 1 года до 8 лет - глубина компрессий 5 см, одной рукой (рис. 40).

- Соотношение компрессии/вентиляция - 15:2; частота - 110 в минуту.

У детей старше 8 лет следует придерживаться рекомендаций для взрослых (рис. 41). Верхняя условная возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями методики проведения компрессий грудной клетки. Тем не менее дети могут иметь различную массу тела, поэтому нельзя категорично говорить об определенной верхней возрастной границе. Спасатель должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику.

Рис. 41

2.2. Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий для детей

В алгоритме расширенных реанимационных мероприятий для детей имеются следующие отличия от алгоритма для взрослых:

- любые воздуховоды использовать с большой осторожностью, поскольку мягкое нёбо ребенка можно легко травмировать;

- интубацию трахеи должен выполнять опытный специалист, поскольку у детей имеются анатомические особенности строения гортани; обычно у детей до 8 лет используют эндотрахеальные трубки без манжетки;

- фармакологическое обеспечение - начальная доза эпинефрина (Адреналина*) составляет 0,01 мг/кг; амиодарон показан пациентам с ФЖ и ЖТ без пульса, начальная доза - 5 мг/кг; препараты вводятся после третьей попытки восстановить ритм разрядом дефибриллятора;

- при невозможности обеспечения внутривенного или внутрикостного путей введения лекарств следует использовать эндотрахеальный путь.

2.3. Базовые параметры аппаратной искусственной вентиляции легких у детей

Режимы ИВЛ

Минутный объем вентиляции (МОВ), л/мин

Частота вентиляции в минуту

Концентрация подаваемого

О2, %

Базовая СЛР новорожденным

МОВ = ДО х ЧД, где ДО = 6 мл/кг

40

100

Базовая СЛР детям

МОВ = ДО х ЧД, где ДО = 6 мл/кг

12-20

100

Стандартная ИВЛ при сохраненном самостоятельном кровообращении

МОВ = ДО х ЧД, где ДО = 6 мл/кг

Возрастная норма

50-100

ДО - дыхательный объем, л.

ЧД - частота искусственного дыхания, мин.

2.4. Размеры эндотрахеальных трубок у детей

Возраст

Вес, кг

Внутренний диаметр, мм

Глубина введения, см

Катетер для аспирации РС

Новорожденные

<0,7

2,0

5,0

6

Новорожденные

<1

2,5

5,5

6

Новорожденные

2,0

3,0

6

7

Новорожденные

3,0

3,0

8,5

7

Новорожденные

3,5

3,5

9

8

6 мес

6,0

3,5

10

8

1 год

10

4,0

11

8

2 года

12

4,5

12

8

3 года

14

4,5

13

8

4 года

16

5,0

14

10

6 лет

20

5,5

15

10

8 лет

24

6,0

16

10

10 лет

30

6,5

17

12

12 лет

38

7,0

18

12

13-14 лет

50

7,5

19

12

Широко используется также практический прием определения размера эндотрахеальной трубки по диаметру мизинца кисти ребенка.

2.5. Методика электрической дефибрилляции у детей

1. При проведении дефибрилляции рекомендуется использовать детские электроды: 4,5 см в диаметре для младенцев и детей весом менее 10 кг; 8-12 см диаметром - для детей весом более 10 кг (старше 1 года); если при стандартном расположении электродов они перекрывают друг друга, следует электроды расположить в переднезаднем положении.

2. Величина разряда - 4 Дж/кг.

3. При ФЖ/ЖТ без пульса произвести одиночный разряд, сразу возобновить СЛР (соотношение компрессий к вдохам 15:2). Не оценивать повторно ритм и не прощупывать пульс. После СЛР в течение 2 мин проверить ритм и нанести еще один разряд (если показано).

4. Если ФЖ/ЖТ без пульса сохраняется после третьего разряда, ввести эпинефрин (Адреналин*) внутривенно в дозе 10 мкг/кг, амиодарон в дозе 5 мг/кг; после этого повторять введение эпинефрина (Адреналина*) каждые 3-5 мин, при общем охлаждении организма (гипотермия) - каждые 10 мин, если ФЖ/ЖТ без пульса сохраняется.

2.6. Алгоритм действий при электромеханической диссоциации/асистолии у детей

Необходимо проводить базовую СЛР по алгоритму для детей соответствующего возраста. Дефибрилляция противопоказана. Следует ввести эпинефрин (Адреналин*) внутривенно или внутрикостно в дозе 10 мкг/кг и повторять введение каждые 3-5 мин, при общем охлаждении организма (гипотермия) - каждые 10 мин. Если доступа к сосудам нет и стоит эндотрахеальная трубка, эпинефрин (Адреналин*) в дозе 100 мкг/кг может быть введен через нее, пока не будет получен доступ для внутривенного/внутрикостного введения.

2.7. Успешная сердечно-легочная реанимация (постреанимационный период)

- ЭКГ-мониторинг.

- Продолжение ИВЛ/вспомогательная вентиляция легких.

- Продолжение внутривенного введения растворов в соответствии с патологией.

- Контроль температуры.