Все операции при повреждении селезенки у детей принято делить на 2 группы.
1. Органосохраняющие — тампонада, спленорафия, резекция селезенки, перевязка селезеночной артерии и др.
2. Радикальные — спленэктомия.
Тампонада разрыва селезенки при закрытой травме живота, по данным М. М. Крюкова (1901), впервые была произведена Synec в 1896 г. ребенку 10 лет. Однако этот метод не нашел широкого применения в практике вследствие возможности вторичного кровотечения при удалении тампона. Кроме того, марлевый тампон часто способствовал нагноению в операционной ране, что ухудшает прогноз лечения, приводит к развитию послеоперационных грыж. Н. Н. Березнеговский (1916), Д. М. Гроздов (1962), J. М. Foster, D. Pley (1940) считают, что применять марлевую тампонаду у взрослых больных можно только при наличии плотных сращений селезенки с окружающими тканями. У детей во время операции по поводу повреждения селезенки мы, как правило, отмечали слабо выраженный спаечный процесс или он вовсе отсутствовал. В настоящее время марлевая тампонада при травме селезенки у детей не применяется.
С целью гемостаза при травмах селезенки накладывают швы (спленорафия). Некоторые авторы (Гирголав С. С., 1907; Богданюк М. А., 1950; Ефременко В. М., 1954, и др.) предлагают предварительно у взрослых больных производить биологическую тампонаду раны свободным куском сальника, что дает возможность получить хороший гемостаз и уменьшить опасность прорезывания швов. Другие хирурги (Хелим- ский М. А., 1950; Краснер М. И., 1959; Нефедов А. Ф., 1959; Думбадзе Г. Г., 1962; Иванникова Г. П. и др., 1962; Bolon G. R., Verzosa Е. С., 1967, и др.) полагают, что более рационально применять пластинку из свободного кусочка сальника только после наложения швов на рану селезенки.
По мнению А. Г. Сосновского (1950) и Д. Л. Пармененкова (1952), выполнение органосохраняющих операций в виде спленорафии показано в следующих случаях.
1. При повреждении полюсов и латерального края селезенки без размозжения органа и сосудов: а) одиночные, линейные, поверхностные и глубокие (не глубже 4 см) разрывы и надрывы; б) 2—3 небольших разрыва одного из полюсов при условии хорошего выведения органа в рану; в) разрыв одного из сосудов селезенки в области ворот.
2. При поверхностных ранах и ссадинах с остановившимся или незначительным кровотечением.
3. Когда наблюдается большое число спаек и сращений или тяжелое состояние ребенка (редко), если имеется значительное разрушение селезенки, а удалить ее невозможно. После перевязки основного ствола селезеночной артерии и вены производят тампонаду раны сальником.
Однако А.__Н. Абрамов (1955), Д. А. Василенко (1956), М. S. Mazel .(1945) и другие хирурги наложение швов считают допустимым только при небольших разрывах выпуклой поверхности селезенки в отдалении от сосудистого пучка.
С. И. Елизаровский в 1943 г. впервые у ребенка 12 лет с закрытым повреждением селезенки выполнил органосохраняющую операцию — подшивание селезенки отдельными швами, захватывающими свободный край органа и пристеночную брюшину, покрывающей диафрагму. Автор рекомендовал применять его во всех случаях, за исключением полного размозжения органа и разрыва в области ворот селезенки. Дальнейшую разработку вентроспленофиксация получила в работе Е. Б. Асламазовой (1969). Автор пришла к выводу, что в ряде случаев подобная операция может заменить спленэктомию.
К числу редко применяющихся оперативных вмешательств относится резекция селезенки, которая, по мнению Д. М. Гроздова (1962), допустима только при повреждении нормальной селезенки^ В. В. Дибижев (1954, 1957), разработавший детально этот метод, так определяет показания к спленэктомии: а) при разрывах в области полюсов, когда по степени повреждения оторванную часть сохранить нельзя, выполняют клиновидную резекцию с перитонизацией раневой поверхности свободным кусочком сальника; б) при разрыве в области сосудистой ножки поврежденные полюса должны быть проверены 1 на кровоточивость (при наличии артериального кровотечения из них оба полюса сохраняются).
Для решения вопроса о сохранении органа В. В. Дибижев (1954, 1957) предлагает следующий прием: на сосудистую ножку селезенки накладывают мягкий зажим, пульсирующее кровотечение на участке раны свидетельствует о хорошем кровоснабжении части органа, что и позволяет его сохранить. Автор впервые произвел операцию, сохранив лишь нижний полюс у ребенка 10 лет. Однако этот метод не нашел широкого распространения из-за ограниченности показаний и трудности гемостаза.
Перевязка селезеночной артерии или ее ветвей при повреждении селезенки применяется давно (Крюков М. М., 1901; Beckman F., 1929). Однако и она не нашла широкого применения.
Термические средства остановки кровотечения — холод, горячий пар, коагуляция — представляют в настоящее время только исторический интерес.
Появились сообщения об использовании для закрытия дефекта в селезенке полимерных соединений (Гагуа А. М., 1969; Перехрестенко М. М., 1966). Однако данный метод находится в стадии экспериментального исследования, а первые клинические наблюдения еще малочисленны.
Большинство отечественных и зарубежных хирургов (Дамье Н. Г., 1960; Караванов А. Г., Данилов И. В., 1967; Donhauser J. L., Locke D. S., 1960, и др.) справедливо указывают, что независимо от достижений некоторых авторов в выполнении различных органосохраняющих операций для большинства больных, в том числе и детей, наилучшим методом остается спленэктомия, обеспечивающая надежный гемостаз. А. Н. Тер-Маркарян (1937) категорически возражает против попыток паллиативных операций и во всех' случаях разрыва органа рекомендует производить радикальную операцию (спленэктомия), для которой, по его мнению, не может быть противопоказаний.
М. М. Собстель (1959), экспериментально проверяя надежность и целесообразность различных швов при разрывах селезенки, пришел к выводу, что последние не могут быть рекомендованы для широкого применения, как не обеспечивающие надежного гемостаза. Этого же мнения придерживаются Н. Н. Лебедев (1934), О. А. Ставровская (1967), А. З. Чигляев (1967) и другие. О. А. Ставровская приводит пример, когда после наложения швов в послеоперационном периоде возникали тромбозы селезеночной артерии и тромбоз сосудов печени.
Данные микроскопических исследований удаленных селезенок, проведенных нами у всех оперированных детей, и исследования Н. С. Ефимшина (1953) у взрослых больных показывают, что в большинстве случаев в отдалении от основного разрыва в паренхиме селезенки обнаруживаются подкапсульные гематомы, внутритканевые разрывы и кровоизлияния, а также очаговые изменения паренхимы, которые в дальнейшем могут привести к некрозу и вторичным кровотечениям.
Таким образом, исходя из имеющихся данных, мы считаем спленэктомию методом выбора при закрытых ее повреждениях у детей. Из 209 детей, оперированных по этому поводу, спленэктомия выполнена у 207 из них, и только у 2 — с поверхностными трещинами капсулы на выпуклой поверхности и отсутствием кровотечения — оперативное вмешательство ограничилось наложением кетгутовых швов с предварительной тампонадой ран свободным кусочком сальника.
Объем оперативных вмешательств при изолированных и сочетанных повреждениях селезенки приведен ниже.
Техника спленэктомии принципиально не отличалась от общепринятой, довольно хорошо и подробно описанной в руководствах по оперативной хирургии (рис. 31). Хотя большинство авторов при спленэктомии у взрослых больных настаивают на раздельной перевязке селезеночной артерии и вены (Геловани О. Г., Двалищвили И. Д., 1963, и др.), у детей вследствие частых сопутствующих кровоизлияний в область ножки селезенки, а также при обильном кровотечении из разрыва не всегда это удается.
Рис. 31. Основные этапы спленэктомии.
Поэтому чаще ножку перевязывают двумя лигатурами возможно ближе к органу во избежание повреждения прилежащей к органу части поджелудочной железы с последующим дополнительным прошиванием и перевязкой сосудов.
Завершающим этапом операции является тщательное осушение брюшной полости от излившейся крови. Для предупреждения инфицирования брюшной полости и профилактики нагноений очень часто вводят антибиотики.
Целесообразность дренирования брюшной полости после операции остается до настоящего времени спорным вопросом. L. Parsons, J. F. Tompson (1958) и другие хирурги считают тампонаду возможной только при сопутствующих повреждениях органов брюшной полости или с целью гемостаза. С. М. Луценко (1958) во всех случаях разрыва селезенки рекомендует дренировать брюшную полость марлевыми тампонами и вводить микроирригаторы для введения антибиотиков. А. З. Чигляев (1967) при изолированных разрывах селезенки у детей вводит только микроирригатор для антибиотиков. Другие авторы (Телиянц Н. П., 1935; Александрович Л. И., 1949; Jung О. S. et al., 1961) категорически против дренирования брюшной полости. L. Н. Cohn (1965), сравнивая количество осложнений в группе больных, которым был введен тампон, с группой, у которых брюшная полость была зашита наглухо, приходит к выводу, что дренирование ложа селезенки увеличивает число послеоперационных осложнений.
Из оперированных нами детей брюшная полость была зашита наглухо у 192 больных. У 17 больных дренирование было произведено в связи с сочетанными повреждениями или вследствие кровотечения из ложа селезенки.
Таким образом, на основании данных литературы и собственных наблюдений мы можем сделать вывод, что методом, обеспечивающим надежный гемостаз при разрывах селезенки у детей, является спленэктомия, для которой нет и не может быть противопоказаний. Операция должна по возможности заканчиваться ущиванием брюшной полости наглухо, что снижает количество послеоперационных осложнений.