При выборе доступа при закрытых повреждениях органов брюшной полости хирурги чаще руководствуются следующими соображениями: топической дооперационной диагностикой поврежденного органа; необходимостью широкого доступа для ревизии брюшной полости и выполнения оперативного вмешательства на поврежденных органах. По мнению
Н. N. Harkins, Е. J. Zabinski (1943), выбор начального доступа при закрытых травмах живота должен находиться в прямой зависимости от дооперационного диагноза. При ясной клинической картине разрыва того или иного органа брюшной полости мы отдаем предпочтение топическим доступам. В качестве опознавательного признака при выборе доступа мы руководствуемся предложением А. П. Истоминой (1939): при проведении вводного наркоза напряжение брюшной стенки держится дольше всего над местом повреждения органа. В 67% случаев подобная тактика была оправдана.
Многие зарубежные авторы (Willar J., Conardenn К., 1958; Jung О. S. et al., 1961; Stivelman R. L. et al., 1963; Byrne R. V., 1967) отдают предпочтение трансректальным, парамедианным и параректальным разрезам. J. D. Martin (1964) рассматривает парамедианный разрез одним из лучших в отношении предупреждения расхождения послеоперационной раны. Однако А. В. Гуляев (1967) считает, что кажущееся приближение этих разрезов к проекции отдельных органов никакими преимуществами перед срединными не обладает, в то же,время при их выполнении повреждается большое число нервных стволов, иннервирующих переднюю брюшную стенку, что в дальнейшем может привести к нарушению функций брюшного пресса и развитию послеоперационных грыж. Этого же мнения придерживаются Т. В. Золотарева (1953), А. Ю. Сазон-Ярошевич (1954), Л. К. Семенева (1959), С. С. Чхартишвили (1964) и другие хирурги.
По данным М. К. Каримова (1965), продольные разрезы передней брюшной стенки (срединные, трансректальные, параректальные), косые, параллельные реберным дугам, не всегда создают достаточный доступ к органам брюшной полости, особенно расположенным в ее боковых отделах. Проведя анатомо-топографические исследования при таких разрезах, автор пришел к выводу, что все эти разрезы сочетают в себе недостатки вертикальных со значительной их травм этичностью и трудностью последующего восстановления анатомических взаимоотношений тканей.
Рис. 28. Виды разрезов передней брюшной стенки, применяющихся при повреждениях органов брюшной стенки.
1, 2, 3 — срединные; 4, 5 — вертикальные; 6 — косой; 7, 8 — комбинированный разрез Николаева; 9— лоскутный; 10, 11—разрез Черни; 12, 13 —разрез Рио—Бранко; 14 — поперечный; 15 — разрез Кохера—Федорова; 16 — разрез Брайцева; 17 — разрез Керфе—Мейо-Робсона; 18 —разрез Шпренгеля; 19 —разрез Кауша.
Единственное их достоинство-относительно широкий доступ к органам брюшной полости. Наиболее рациональными доступами, по мнению автора (1965), являются поперечные разрезы, которые создают широкий доступ к органам верхнего и нижнего отделов брюшной полости. Хирурги, применяющие эти разрезы (Пулатов А. Т. и др., 1968; Schickedanz Н., 1968; Parsons L., Thompson J. F., 1958, и др.) при повреждении органов брюшной полости у детей, отмечают, что они более анатомичны, чем вертикальные и косые. Благодаря применению поперечных разрезов эти авторы достигли уменьшения числа послеоперационных эвентраций и пневмоний.
Виды применяющихся разрезов передней брюшной стенки при операциях по поводу закрытых повреждений органов брюшной полости представлены на рис. 28.
В своей практике наиболее часто в начале оперативного вмешательства мы прибегали к верхнесрединному разрезу (от мечевидного отростка до пупка), создающему условия для широкой ревизии брюшной полости. В 11,8% наблюдений: этот доступ позволил произвести и оперативное вмешательство (удаление селезенки, зашивание небольших ран печени, поджелудочной железы и др.). Верхнесрединный разрез может быть продлен книзу с обходом пупка слева или продолжен влево или вправо с образованием комбинированного разреза. Из-за отсутствия у большинства детей спаек в брюшной полости и наличия мягкой податливой грудной клетки у нас не было необходимости в продолжении разреза на реберную дугу, как это наблюдается у взрослых (Бельц А. А., 1935; Топчибашев М. А., 1952; Shirkey A. L. et al., 1964, и др.).
Таблица 27
Виды оперативных доступов
Примечание. 12 детей с различными повреждениями органов брюшной полости не были оперированы, так как находились в агональном состоянии.
У 374 детей, наблюдаемых нами, применялись следующие оперативные доступы (табл. 27).
Из табл. 27 видно, что при разрывах селезенки наиболее часто применялся верхнесрединный разрез в сочетании с поперечным разрезом влево (100 детей), а также верхнесрединный разрез с переходом в косой влево (40 детей). При разрывах печени наиболее удобен срединный разрез с различными его модификациями (32 ребенка). При повреждении желудочно-кишечного тракта наиболее часто использовался срединный разрез или средне-срединный (29 детей), при повреждениях поджелудочной железы — срединный лапаротомный разрез (14 детей). Только 1 ребенок оперирован из чресплеврального доступа по ходу восьмого межреберного промежутка, так как у него до операции был диагностирован разрыв диафрагмы с внедрением поврежденной селезенки в плевральную полость.
Мы убедились, что у детей при выборе доступа необходимо учитывать не только удобства подхода к тому или иному органу брюшной полости, но и возможность осмотра всей брюшной полости. Этим требованиям, по нашим данным, отвечает срединный разрез в различных модификациях с продолжением его в поперечный или косой разрез вправо или влево. Мы редко применяли топические доступы; объясняется это прежде всего трудностью установления топического диагноза у детей, а также невозможностью с помощью этих доступов произвести полную ревизию органов брюшной полости и за- брюшинного пространства. Напомним, что комбинированные и сочетанные повреждения у детей составляют 12,7% наблюдений.