Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. Пугачев А. Г.

4. ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Учитывая значительные трудности, возникающие в диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости, врачи скорой медицинской помощи в последние годы предпочитают каждого ребенка с травмой живота обязательно госпитализировать для проведения дифференциальной диагностики. Если в 1960 г., по данным Н. Г. Дамье, число детей, госпитализированных с диагнозом ушиб живота составляло 68,09% по отношению к числу больных, госпитализированных с различными видами травм, то в последующие годы это число возросло до 76,4% (Долецкий С. Я., Шастин П. Н., 1962). А по нашим данным, оно составляет 80,1 %

Среди госпитализированных 71,9% составляют дети, у которых после обследования и консервативных мероприятий удается купировать клиническую картину имеющихся закрытых повреждений органов брюшной полости. Это касается -обычно больных с незначительными субкапсулярными гематомами печени и селезенки, единичными поверхностными трещинами капсулы органа и отдельных больных с повреждениями поджелудочной железы, которые при благоприятном течении, -заканчиваются образованием ложных кист.

Однако определить достаточно четкие показания к применению консервативных мероприятий очень трудно. Они могут основываться на тщательно собранном анамнезе, положительной динамике в состоянии больного (при постоянном наблюдении за ним), на отрицательных результатах пункции брюшной полости, и что более достоверно, на данных лапароскопии.

Консервативная терапия заключается в строгом постельном режиме и назначении холода на область живота. В большинстве наблюдений в течение первых часов после травмы, особенно при сопутствующих повреждениях, симптомы внутрибрюшного кровотечения или раздражения брюшины бывают недостаточно выраженными, что не позволяет поставить диагноз повреждения органа, однако не представляется возможным и исключить катастрофу в брюшной полости.

Решая главный вопрос — выполнять операцию или продолжать динамическое наблюдение за ребенком, — хирург должен ответить еще и на другой вопрос — надо ли стремиться к ликвидации имеющегося шока или же оперировать больного, невзирая на шок.

Согласно данным Н. Н. Бурденко (1938), Н. Н. Еланского (1950), С. И. Банайтиса (1953) и других хирургов, допускается ряд исключений из широко известного тезиса, сформулированного Н. И. Пироговым, по которому любая операция при шоке является противопоказанной, так как увеличивает риск летального исхода. К таким исключениям относятся продолжающиеся кровотечения, проникающие или закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, травмы черепа и т. д. Уже на заре учения о шоке Ledran (1934) считал оперативное вмешательство одним из надежных профилактических и лечебных мероприятий при угрозе или развитии шока.

В последнее десятилетие, ознаменовавшееся бурным развитием анестезиологии и реаниматологии, намечается тенденция к пересмотру хирургической тактики при шоке. Сегодня понятны и те причины, которые в недавнем прошлом обрекали больного на гибель, если оперативные вмешательства предпринимались на фоне шокового состояния: удушающий масочный наркоз, введение больших доз лекарственных веществ, угнетающих жизненно важные функции ЦНС (новокаин, морфин и др.), а также недооценка влияния кровопотери на развитие травматического шока.

По данным Г. Н. Цыбуляка (1969), у большинства больных с травматическим шоком, несмотря на проводимую терапию, преобладает, тенденция не к повышению, а к дальнейшему падению АД. Он подчеркивает, что использование в ходе анестезии и реанимации средств с общим угнетающим действием сильных наркотиков, анальгетиков, нейроплегиков нередко может привести к опасным, порой необратимым последствиям.

Б. Н. Саламатин (1970) в экспериментальной работе установил, что основными причинами нарушений, возникающих в организме при повреждениях органов брюшной полости, являются в первую очередь кровопотеря, вызываемые ею гемодинамические нарушения, быстро присоединяющаяся интоксикация, сдвиги обменного и метаболического характера и в меньшей мере патологическая импульсация из очага поражения. Автор считает, что только ранняя операция, направленная на остановку кровотечения и устранение имеющегося повреждения, с одновременным восполнением кровопотери, с Корреляцией обменных нарушений и ликвидацией инфекции будут способствовать снижению летальности при этом виде травм.

Иначе говоря, в настоящее время отмечается тенденция к более активному ведению предоперационного периода и сокращению его (во времени) до минимума. Сторонниками такой тактики у детей и взрослых больных являются Л. К. Александрова (1949), М. Г. Гусейнов (1949), Н. В. Уханова (1962), Г. А. Баиров и А. П. Шапкина (1970), Е. Beandry (1956), А. Стоянов, И. Христов (1968) и другие, которые считают, что потеря времени на выведение больного из шокового состояния недопустима. Мероприятия же по борьбе с шоком необходимо проводить параллельно с выполнением оперативного вмешательства, а также в послеоперационном периоде.

Другие хирурги (Сосновский А. Г., 1950; Николаев Г. Ф., 1955; Бабичев С. И., Дементьева Н. В., 1968; Третьяков Н. И., 1968, и др.) допускают возможность кратковременного проведения предоперационных мероприятий, направленных на выведение больного из шока (не более 1—2 ч). При отсутствии эффекта от противошоковой терапии показана срочная операция.

Мы считаем, что активная тактика ведения больного в сочетании с энергичными мероприятиями, направленными на восстановление нарушенных жизненно важных функций, не только не уменьшает, а наоборот, увеличивает шансы на выздоровление больного.

Различают абсолютные и относительные показания для выполнения оперативного вмешательства при подозрении на повреждение органов брюшной полости. Так, WRequarth (1953) считает, что пневмоперитонеум, незначительное количество крови в пунктате из брюшной полости (при условии сочетания этих признаков с другими симптомами внутреннего кровотечения — ухудшение показателей пульса и АД) являются абсолютным показанием для лапаротомии. В то же время постоянные, ничем не объяснимые боли в животе, болезненность при пальпации и перкуссии живота, нарастающий метеоризм, исчезновение перистальтики, падение пульса, постоянная посттравматическая анемия являются, по его мнению, относительными показаниями к операции.

Анализ наших наблюдений убедительно показывает, что в случаях поступления ребенка с ясными клиническими симптомами внутрибрюшного кровотечения и сопутствующей картиной шока предварительное выведение больного из шокового состояния нецелесообразно, так как оперативное вмешательство является одним из главных среди противошоковых мероприятий.

При неясной клинической картине внутрибрюшного кровотечения проводим противошоковую терапию с одновременным восстановлением нарушенных жизненных функций организма ребенка в течение не более 2—3 ч. При отсутствии эффекта прибегаем к оперативному вмешательству. Время с момента госпитализации до выполнения операции необходимо использовать для уточнения диагноза. Такая тактика позволила нам снизить летальность с 13,7 (1967 г.) до 10,62% (1979). Тезис, выдвигаемый в последнее время отдельными авторами, «выжидать столько, сколько нужно и еще чуть- чуть» кажется нам недопустимым в ургентной детской хирургии.