Повреждения печени. При повреждении печени нами произведена лапароскопия 5 больным, во время которых мы видели повреждения как без нарушения, так и с нарушением целости капсулы. Лапароскопическая картина в этих случаях различна.
Подкапсульный разрыв печени. Обследование начинается с панорамного осмотра брюшной полости, позволяющего составить представление о характере имеющейся патологии. В брюшной полости значительное количество выпота, умеренно окрашенного кровью. Как правило, наблюдается значительно выраженный мезентериальный лимфаденит. При дальнейшем осмотре органа обращают внимание на его размеры, конфигурацию, цвет, подвижность, консистенцию и положение.
Цвет печени в области гематомы темно-багровый с синюшным оттенком. Нередко при значительных гематомах изменяется конфигурация печени; становится более выраженной кривизна полости. При этом создается впечатление смещения печени кпереди и книзу.
Наиболее полное представление можно получить с помощью манипулятора, позволяющего определить изменения консистенции печени (в проекции гематомы обнаруживается различной степени флюктуация в зависимости от глубины залегания и величины гематомы). Эта форма повреждения печени требует особенно тщательного изучения анамнеза и клинико-лабораторных данных, так как нередко нет соответствия между нерезко выраженной эндоскопической картиной и значительно выраженной анемией больного и болевым синдромом (рис. 25).
Рис. 25. Эндоскопическая картина при разрывах печени у детей.
Повреждение печени с нарушением целости капсулы органа. При панорамном осмотре брюшной полости сразу бросается в глаза различное количество крови. Кровь обычно располагается в латеральных каналах (особенно много ее в правом канале, между петлями тонкой кишки, а также в полости малого таза). При кровопотере более 1 л кровь заполняет оба латеральных канала, закрывая собой восходящий отдел ободочной кишки, а в полости малого таза не удается увидеть пустой мочевой пузырь в горизонтальном положении больного.
При осмотре печени обращают особое внимание на наличие и месторасположение сгустков крови на печени. Сгустки крови, фиксируясь обычно к месту разрыва печени, прикрывают его. Селезенка при этом омывается жидкой кровью, как бы утопая в ней, й сгустков вокруг нее обычно нет.
Вольные с повреждением печени, как правило, поступают в состоянии шока, требующего массивных переливаний крови. При отсутствий данных за повреждение полых органов сразу же после проведения обследования мы неоднократно приступали к отсасыванию крови из брюшной полости полиэтиленовым катетером и проводили реинфузию ее, что позволяло в самые ранние сроки с момента поступления больного начинать эффективную противошоковую терапию.
Повреждения селезенки. У 15 больных во время лапароскопии были выявлены различные повреждения селезенки.
При панорамном осмотре брюшной полости обращает на себя внимание своеобразный розовый фон петель тонкой кишки и париетальной брюшины за счет окрашивания их излившейся кровью. При значительной кровопотере кровь располагается в обоих латеральных каналах (больше в левом) и в полости малого таза.
Чаще всего саму селезенку увидеть не удается — она как-бы утоплена в жидкой крови, в которой 'удается увидеть и крупные сгустки. Нередко селезенка вся покрыта сгустками крови, что является косвенным признаком ее повреждения. После осмотра в горизонтальном положении больного переводят в фоулеровское положение, которое удобно тем, что имеющаяся свободная кровь стекает в нижние отделы брюшной полости, а селезенка, смещаясь книзу, становится более доступной детальному осмотру. Следует обращать внимание на наличие тёмных и фиксированных сгустков, прикрывающих места разрывов органа. Сама селезенка имеет застойный, синюшний цвет. Нередко можно видеть кровоизлияния в связку селезенки. Осмотр с применением манипулятора позволяет быстрее увидеть место травмы.
Повреждения кишечника. Производя лапароскопию детям с подозрением на повреждение органов брюшной полости, у 2 из них мы отметили гематомы брыжейки толстой кишки в области печеночного угла, т. е. в том месте, где кишка достаточно прочно фиксирована. При этом мы видели постепенный переход субсерозной гематомы кишки в гематому брыжейки.
У 2 детей с разрывом стенки кишки повреждение локализовалось в наиболее фиксированном месте (проксимальный отдел тощей кишки). Лапароскопическая картина при этом довольно однообразна. В брюшной полости умеренное количество серозного выпота с небольшим геморрагическим окрашиванием, которое может быть и с желтоватым оттенком из-за примеси кишечного содержимого. В ранние сроки после травмы при лапароскопии удается увидеть локальный парез нескольких прилегающих петель тонкой кишки, как бы ограничивающих место повреждения от остальной брюшной полости. Являясь косвенным признаком разрыва кишечника, этот парез затрудняет осмотр брюшной полости. Тщательному осмотру также подлежит брыжейка тонкой кишки, исследовать которую следует с помощью манипулятора планомерно от дистального до проксимального отделов ее.
Лапароскопия при разрывах кишки небольших размеров, производимая в ранние сроки, является наиболее сложной, и, помимо попытки непосредственно осмотра места разрыва, необходимо иметь в виду ряд косвенных признаков. Во всех случаях травмы кишки мы применяли раствор индигокармина, который вводили по зонду в желудок в надежде получить его в свободной брюшной полости через дефект стенки кишки. Удовлетворения от метода не получили, хотя выводы делать, учитывая малое количество случаев, преждевременно.
Забрюшинные гематомы. Ряду больных, поступивших в больницу с подозрением на травму органов брюшной полости, с помощью лапароскопии был снят этот диагноз, при этом были диагностированы различных размеров забрюшинные гематомы. У всех этих больных были повреждения костей таза и почек. Для данной патологии характерны следующие признаки, видимые при лапароскопическом исследовании. При панорамном осмотре брюшной полости обнаруживается прозрачный выпот с различной интенсивностью окрашивания кровью. Для доказательства того, что мы имеем дело с геморрагическим выпотом за счет пропотевания крови из забрюшинной гематомы, существует несколько довольно простых приемов. Один из них — осмотр выпота на границе с какими-либо анатомическими образованиями (париетальная брюшина, различные органы брюшной полости). В проходящем свете лапароскопа достаточно четко определяется, что оптическая плотность выпота значительно ниже плотности крови. Другой простой прием — капля выпота, попавшая на простыни, дает двойной контур при расплывании.
У детей с подозрением на разрыв органов брюшной полости и имеющих различные переломы костей таза мы неоднократно наблюдали при лапароскопии забрюшинные гематомы багрово-синюшного цвета, которые занимали по площади всю полость малого таза, оттесняли внутрь органы таза и распространялись до диафрагмы. Всем детям с забрюшинными гематомами во время лапароскопии через катетер в мочевой пузырь вводили раствор метиленового синего, что позволило в момент исследования исключить внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря.
Забрюшинные гематомы при повреждении почек чаще всего распространяются от диафрагмы до полости малого таза. Для уточнения характера травмы почек вслед за лапароскопией производим экскреторную урографию и определяем дальнейшую лечебную тактику в отношении каждого больного.
Таким образом, лапароскопия позволила нам отказаться от ненужной лапаротомии при забрюшинных гематомах, возникших вследствие травмы костей таза, а также в результате повреждения почек у детей, не нуждавшихся в оперативном лечении.
При эндоскопическом осмотре брюшной полости у госпитализированных больных, имевших в анамнезе травму органов брюшной полости, с целью ее подтверждения после проведенной консервативной терапии были обнаружены те или иные изменения, степень выраженности которых зависела от давности травмы. Так, у 1 больного спустя 72 ч с момента травмы были обнаружены прикрытый сальником разрыв капсулы селезенки без свежего кровотечения и небольшая подкапсульная гематома типичного черного цвета. Еще у 1 ребенка спустя 8 дней после травмы выявлена небольшая рана селезенки, прикрытая плотным сгустком и сальником, без следов свежего кровотечения. При лапароскопии через 17 и 29 дней после травмы живота были видны многочисленные тонкие плотные спайки, идущие между селезенкой и брюшиной, покрывающей диафрагму и область латерального канала.
Необходимо отметить, что описанные повреждения селезенки и печени, как правило, сочетались с рядом других изменений. Так, у 3 детей брюшина имела множественные надрывы и кровоизлияния, в отдельных местах она была отслоена гематомой, распространяющейся по забрюшинной клетчатке. Вследствие прозрачности брюшины кровоизлияния и гематомы хорошо дифференцировались в поле зрения эндоскопа. У 1 ребенка отмечались небольшие кровоизлияния в сальнике, под серозную оболочку кишечника, желудка и диафрагмы.
Нередко дети с закрытой травмой живота поступают в стационар с выраженной клинической картиной шока, поэтому перед хирургом встает вопрос: чем обусловлено это состояние — внутрибрюшным кровотечением или болевым синдромом.
Чаще всего в подобных ситуациях возможны диагностические ошибки. При таких условиях показана лапароскопия. Однако у больных с достаточно яркими симптомами внутреннего кровотечения прибегать к лапароскопии нет необходимости. В этих случаях показано экстренное оперативное вмешательство.