Диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости у детей до настоящего времени представляет одну из наиболее сложных задач, стоящих перед хирургом. Тяжелое состояние ребенка в первые часы после травмы, отсутствие четкой клинической картины, указывающей на повреждение того или иного органа ребенка, ограниченное время на диагностику закрытых повреждений органов брюшной полости, наличие сочетанных и комбинированных повреждений в результате одной травмы, а также целый ряд других не менее важных моментов и факторов обусловливают значительную трудность в диагностике.
Применение целого ряда диагностических методов исследования в плановой хирургии: лапароскопии (перитонеоскопии); пневмоперитонеума; спленопортографии и умбиликопортографии; аортографии, а также радиоизотопного исследования, — к сожалению, в ургентной хирургии не нашло еще должного использования. В связи с этим приобретают особую ценность малочисленные сообщения о применении этих методов с целью ранней и точной топической диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости не только у взрослых больных, но. и у детей.
На основании детального изучения анамнеза, оценки общего- состояния больного и обследования ребенка с помощью физикальных методов врач, последовательно проходя стадии диагностического, клинического мышления, отвергает созданную им «рабочую» гипотезу или находит подтверждение ее в обнаруженных им симптомах, углубляет обследование больного в определенном направлении.
Анамнез. Неточный или недостаточно полно собранный анамнез у родителей ребенка, доставленного в больницу непосредственно после травмы, часто служит причиной диагностических ошибок. Эта истина стара и общеизвестна. И тем не менее клиническая практика подтверждает, что погрешности в изучении анамнеза и диагностические ошибки, возникающие в результате-этого, продолжают наблюдаться в практической работе врача-хирурга. У ребенка, доставленного с подозрением на разрыв того или иного органа брюшной полости, или у лиц, доставивших его, анамнез должен собираться быстро и подробно, так как состояние больного может настолько ухудшиться, что эта задача окажется невыполнимой. Иногда уже в момент поступления ребенок находится в бессознательном состоянии или шоке. В этих случаях следует получить те или иные сведения у очевидцев травмы или родственников ребенка, хотя они, как правило, являются менее ценными.
Сбор анамнеза у детей — трудная задача, так как дети часто не могут рассказать, при каких обстоятельствах произошло несчастье, а нередко и скрывают целый ряд подробностей не только от родителей, но и от врача, который осматривает его в приемном покое. Поэтому от врача требуются особые навыки и умение подойти к ребенку, успокоить его и внушить ему уверенность в скором его выздоровлении и возвращении домой. Только при условии полного контакта между ребенком и врачом можно получить исчерпывающие ответы на все поставленные вопросы, а именно: время получения травмы (за сколько часов до поступления в лечебное учреждение); механизм и обстоятельства травмы; положение ребенка в момент травмы (стоял, сидел, лежал, бежал и др.), а также характер боли в момент травмы и ее локализация. Необходимо выяснить путем ряда наводящих вопросов, сохранены ли в памяти обстоятельства травмы и то, что было до травмы — была ли тошнота, рвота (через какой промежуток после травмы) и характер ее (наличие крови, желчи и др.), не было ли кровохарканья. При выяснении анамнеза заболевания необходимо уточнить, передвигался ли пострадавший ребенок самостоятельно после травмы, был ли стул, мочился ли после травмы и какой характер имела моча. У родителей ребенка, поступившего в детский хирургический стационар, собирают и эпидемиологический анамнез — сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, а также выясняют не было ли у пострадавшего контакта с инфекционными больными детьми в течение последних 3—4 нед. Если родители отсутствуют, этот вопрос нередко остается невыясненным, поэтому ребенок должен быть изолирован в отдельном боксе или палате до выяснения эпидемиологического анамнеза. Все это предотвратит в последующем внутрибольничные инфекции.
Собирая анамнез, хирург приемного покоя должен уточнить характер и время оказания первой помощи пострадавшему ребенку, а также получить подробные сведения о введении различных лекарственных веществ (сыворотки, наркотики, сердечные средства и др.). Краткий, неточный анамнез—одна из частых причин диагностических ошибок. Недооценка одних анамнестических данных и переоценка других в большинстве случаев являются результатом предвзятого отношения врача-хирурга к анамнестическим данным.
Осмотр. Обследование ребенка начинается с оценки общего состояния пострадавшего и определения местонахождения ссадин, кровоподтеков и т. д. При осмотре ребенка с подозрением на повреждение внутренних органов брюшной полости отмечают состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Как правило, у таких детей появляются характерные черты абдоминального синдрома: бледность, иногда с небольшим цианозом кожных покровов, несколько заостренные черты лица. Во время осмотра больного измеряют величину АД и определяют характер пульса, тип дыхания.
При бессознательном состоянии больного врачу приемного покоя необходимо уяснить: имеет ли он дело с травмой мозга или же с явлениями шока; что это — острое малокровие и коллапс или же комбинация ряда повреждений.
После предварительного осмотра ребенка и оценки его общего состояния переходят к детальному осмотру — аускультации и ощупыванию отдельных областей тела ребенка, начиная с менее болезненных и заканчивая теми областями, обследование которых неприятно для ребенка (зев, прямая кишка).
Ощупывая и осматривая голову ребенка, обращают внимание на наличие ссадин, ран, кровоподтеков, отсутствие участков вдавлення, одновременно осматривают слуховые проходы и нос, а также определяют функцию черепно-мозговых нервов. Затем приступают к осмотру и пальпации грудной клетки. При этом устанавливают, участвует ли она в акте дыхания или по какой-либо причине дыхание затруднено, есть ли крепитация, свидетельствующая о подкожной эмфиземе, и подвижность ребер при их повреждении. Перкутируя грудную клетку, определяют участки с измененным перкуторным звуком за счет пневмо- или гемоторакса. Окончив осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию грудной клетки ребенка, переходят к осмотру и пальпации его верхних и нижних конечностей, при этом устанавливают, нет ли нарушения их функции (деформация и ограничение подвижности в области суставов) , одновременно проверяя функцию двигательных и чувствительных нервов.
После этого переходят к пальпации, перкуссии и аускультации области живота ребенка и прилегающих к ней пограничных областей (поясничная область, область таза).
При обследовании живота отмечают степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания и отсутствие в акте дыхания мест, соответствующих травме (правая или левая половина брюшной стенки, правый или левый квадрант). При осмотре живота обращают внимание на его^ форму и вид — втянутость брюшной стенки или вздутие ее (метеоризм ограниченный или разлитой). Иногда при осмотре брюшной стенки удается установить резко ограниченное выбухание, что характерно для подкожного разрыва мышц передней брюшной стенки.
Окончив осмотр живота, приступают к его аускультации. При наличии в брюшной полости крови, мочи, желчи перистальтические шумы становятся еле прослушиваемыми и редкими. При разрывах различных участков желудочно-кишечного тракта перистальтика быстро исчезает за счет присоединяющихся явлений раздражения брюшины, а в дальнейшем перитонита и пареза кишечника.
В случае забрюшинной гематомы, располагающейся вблизи чревных нервов, кишечная перистальтика и шумы затихают, а затем нередко совсем прекращаются — развивается метеоризм. Спустя 5—6 ч, если гематома не нарастает, перистальтика постепенно восстанавливается. Окончив аускультацию брюшной полости, приступают к перкуссии и пальпации ее. Пальпация не должна причинять ребенку неприятных или болезненных ощущений. С этой целью ее производят теплой рукой, начиная с легкого поглаживания наименее болезненных областей и постепенно переходя к месту наибольшей болезненности. Пальпация дает представление о наличии и локализации напряжения мышц брюшной стенки и болезненности, одновременно выявляются и . симптомы раздражения брюшины (симптомы Блюмберга — Щеткина и др.). Нередко при пальпации живота в первые часы после травмы можно обнаружить зону наибольшего напряжения и болезненности на ограниченном участке передней брюшной стенки (область левого или правого подреберья), что указывает на локализацию того или иного повреждения. При этом важно, чтобы ребенок, насторожившийся в ожидании боли, успокоился и не препятствовал обследованию. Плач, возбуждение, грубая пальпация живота приводят к активному сокращению мышц брюшной стенки. Истинное напряжение мышц удается обнаружить только при методически правильной, осторожной пальпации живота.
Перкуссия брюшной полости может обнаружить изменение перкуторного звука в различных областях брюшной полости — появление высокого тимпанита в наиболее возвышенном участке брюшной полости. Уменьшение размеров или исчезновение тупости свидетельствуют о наличии в брюшной полости свободного газа. Нередко у ребенка удается определить зоны перкуторной болезненности, а также наличие в брюшной полости жидкости (кровь, выпот).
Закончив осмотр живота, следует путем сдавления и ощупывания таза установить место болезненности, что может указывать на имеющиеся переломы тех или иных участков тазового кольца, разрывы лонного или крестцово-подвздошных сочленений. В каждом случае необходимо определить проходимость мочеиспускательного канала (самостоятельное мочеиспускание или катетеризация). Обнаружение при этом крови может свидетельствовать о повреждении мочевыделения (почки, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), что требует дальнейшего урологического обследования больного. Ощупывание и перкуссия поясничной области нередко позволяют обнаружить наличие гематом как самостоятельного происхождения, так и за счет повреждения того или иного забрю- шинно расположенного органа. Оканчивая обследование ребенка с подозрением на повреждение органов брюшной полости, следует произвести пальцевое ректальное исследование, которое в ряде случаев может помочь в постановке правильного диагноза.
Из лабораторных методов исследования ребенка с подозрением на повреждение органов брюшной полости часто срочно проводят общий клинический анализ крови и мочи.
Определение содержания гемоглобина и количества эритроцитов в крови в большинстве случаев дает возможность установить степень обескровливания организма, что особенно важно для диагностики кровотечений из поврежденных паренхиматозных органов. Нередко у больных, находящихся в тяжелом состоянии, бывает чрезвычайно трудно отличить клиническую картину шока от картины внутрибрюшного кровотечения, особенно в первые часы после травмы. В этих случаях данные анализа крови могут оказать существенную помощь в диагностике и решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
При кровотечении в брюшную полость, а также излиянии в нее содержимого желудочно-кишечного тракта может наблюдаться значительный лейкоцитоз, достигающий, по данным различных авторов, у взрослых больных 15* 109—38*109/л (Николаев Г. Ф., 1955; Микеладзе К. Д., Кузанрв Е. И., 1965; Korzyk J., Werner L., 1969, и др.). Клинические анализы крови, произведенные нами у детей с повреждениями полых и паренхиматозных органов брюшной полости, показали, что количество лейкоцитов в первые 2 ч увеличивается до 15* 109— 17-109/л. Большую диагностическую ценность приобретают динамические исследования крови с интервалами между исследованиями в 30 мин. Прогрессирующее уменьшение гемоглобина и эритроцитов, возрастающий лейкоцитоз, несомненно, свидетельствуют о наличии катастрофы в брюшной полости ребенка.
По данным А. Барашкова (1956), относительная плотность крови и гематокрит снижаются весьма значительно в течение ближайших 3—4 ч после кровопотери. Эти показатели имеют существенное значение для установления внутрибрюшного кровотечения и свидетельствуют, хотя бы ориентировочно, о его размерах.
Не менее важными в диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости являются данные анализов мочи. Наличие желчных пигментов может указывать на повреждение желчного пузыря или крупных желчных протоков, а увеличение в моче диастазы — о заинтересованности поджелудочной железы при изолированной или сочетанной травме органов брюшной полости ребенка.