Наиболее характерными признаками для закрытых повреждений полых органов у детей являются симптомы раздражения брюшины.
В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, характера и вида повреждения полого органа, его локализации, наличия сочетанных и комбинированных повреждений симптомы раздражения брюшины и клиническая картина перитонита могут либо выступать на передний план, либо маскироваться рядом дополнительных симптомов сопутствующих повреждений.
Общее состояние детей, поступивших в приемное отделение с изолированным повреждениями полых органов, было расценено как удовлетворительное у 25, средней тяжести — у 18, тяжелое — у 10 больных. Дети с комбинированными повреждениями чаще всего поступали в тяжелом (7 детей) или в крайне тяжелом состоянии (7 детей); состояние средней тяжести было отмечено только у 3 детей.
Кожные покровы у 26 детей имели обычный цвет, видимые слизистые оболочки розовые. Остальные 44 ребенка были доставлены с ярко выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В отличие от часто наблюдаемого у взрослых больных вынужденного положения (на левом или правом боку с приведенными к животу коленями)
Таблица 24
Соотношение локализации боли с расположением разрывов полых органов у детей
Локализация болезненности при этом виде травмы у детей подобное положение отмечено лишь у 6, причем у 4 из них был обнаружен симптом «прилипшей пятки», хотя костные изменения таза и нижних конечностей отсутствовали.
На кожных покровах брюшной стенки у 42 детей имелись различного размера ссадины и кровоподтеки в виде точечных петехий или линейно расположенных гематом, локализация которых у некоторых детей соответствовала месту повреждения полого органа.
Боль в животе — наиболее частый симптом у ребенка при изолированном повреждении полых органов. При изолированных повреждениях боль в животе у некоторых детей носила настолько интенсивный характер, что в момент травмы у 21 ребенка на короткое время наступила потеря сознания, а у 4 — обморочное состояние, сопровождающееся непроизвольным актом дефекации и мочеиспускания, 27 больных постоянно кричали или стонали из-за боли.
При пальпации брюшной стенки болезненность определялась у 46 детей, у 24 пальпация была малоболезненной.
У взрослых больных болевой симптом отмечается значительно чаще (Кирсанов В. М., Шафтан С. А., 1956; Ганул Ю. Л., 1962; Керимова Е. С., 1963, и др.).
Ни один из наших больных не мог «локализовать место боли — болел весь живот.
Анализ результатов пальпации живота представлен в табл. 24.
Из табл. 24 видно, что наиболее характерной для повреждения различных участков тонкой кишки является локализация боли при пальпации в области левого подреберья (повреждения, расположенные вблизи от связки Трейтца), в правой подвздошной области или над лобком (повреждения, расположенные вблизи от илеоцекального угла), реже между пупком и лобком или же в левой подвздошной области. Для повреждения толстой кишки локализация болезненности при пальпации определялась в правой подвздошной области (чаще всего при повреждениях слепой кишки и восходящего отдела ободочной) и в левой подвздошной области (при повреждениях сигмовидной кишки).
При госпитализации ребенка в стационар позднее 1 ч после травмы локальный симптом боли теряет свою ценность, боль носит уже разлитой характер без четкой локализации и не может служить основанием для постановки топического диагноза.
Напряжение мышц передней брюшной стенки — симптом, наиболее часто встречающийся при повреждениях полых органов и мышц передней брюшной стенки.
При обследовании ребенка непосредственно после травмы живота Н. Г. Дамье (1960) отмечал повышенное напряжение мышц брюшной стенки именно в месте ушиба. При лапаротомии автор находил поврежденный участок кишки, который, по его мнению, вследствие паралича перистальтики остается в том месте, где он был поврежден. Отчетливое напряжение мышц передней брюшной стенки было отмечено Е. С. Керимовой (1963) у 128 взрослых больных из 155, из них разлитого характера — у 105, а местного — лишь у 23 больных. Подчеркивая важность и демонстративность этого симптома, автор считает его недостаточно полноценным, так как напряжение нередко появляется лишь через несколько часов после повреждения (у 53 больных напряжение мышц зарегистрировано лишь через 6 ч после травмы).
Как показывают наши наблюдения, у детей с закрытыми повреждениями полых органов по прошествии нескольких часов с момента травмы локальное напряжение мышц брюшной стенки исчезает и у большинства больных отмечается уже разлитое напряжение (табл. 25).
Из табл. 25 видно, что разлитое напряжение брюшной стенки отмечено у 47 детей с различными повреждениями полых органов, причем 45 из них поступили в стационар через 1,5 ч и позднее после травмы.
Таблица 25
Зависимость локализации напряжения брюшной стенки у детей от времени, прошедшего с момента травмы (70 наблюдений)
Местное же напряжение отмечено у 23 больных (11 детей из этого числа поступили в течение часа после травмы и 12 больных — позже). Дискуссия о механизме локального напряжения продолжается и по настоящее время.
По данным Б. С. Розанова и соавт. (1960), напряжение брюшной стенки является следствием бурно развивающего перитонита. Однако А. А. Бочаров (1967) считает, что этот симптом есть результат защитной реакции организма, обеспечивающей достаточную неподвижность кишечника. Такое предположение, по-видимому, наиболее Вероятно в трактовке механизма напряжения передней брюшной стенки, так как трудно представить, что после травмы успеют развиться явления перитонита за столь короткое время. У 3 детей нами не выявлено напряжения передней брюшной стенки, что может быть обусловлено шоком, который развился вследствие сопутствующих тяжелых комбинированных повреждений. Хотя отдельные хирурги (Лейфер Л. Я., 1934; Гайсинский Б. Е., Василенко Д. А., 1956) объясняют отсутствие напряжения мышц передней стенки результатом пареза их, возникшего из-за перерастяжения их волокон в момент травмы, или же пареза кишечника и нарастающего метеоризма.
В то же время имеются и другие взгляды на механизм напряжения мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть обусловлено рефлекторным актом вследствие раздражения межреберных, и пояснично-крестцовых нервов, т. е. при ушибах груди, забрюшинных гематомах и т. д. Поэтому ориентация хирурга только на такой, казалось бы, весьма достоверный симптом, как напряжение передней брюшной стенки, многими хирургами считающийся прямым показанием к оперативному вмешательству, может привести иногда к серьезным тактическим ошибкам.
Метеоризм. Большинство авторов подразделяют метеоризм на ранний и поздний. Ранний метеоризм, развивающийся сразу же после травмы, по данным А. П. Крымова (1912), И. Н. Аскалонова, Г. И. Лукашина (1935), Н. И. Минина (1939), Б. Е. Гайсинского (1941), объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата1 и не свидетельствует о повреждении полых органов. В то же время как поздний метеоризм, возникающий через несколько часов после травмы, наводит хирурга на мысль о развивающемся у больного перитоните.
Отдельные хирурги (Керимова Е. С., 1963; Микеладзе К. Д., Кузанов Е. И., 1965) отмечали у взрослых больных вздутие живота в первые же часы после травмы. Так, Е. С. Керимова наблюдала ранний метеоризм у 44 из 155 больных, причем у 21 метеоризм возник в течение первых 6 ч после повреждения различных отделов кишечника.
Из 70 детей, оперированных в больнице с повреждениями кишечника, у 45 также были явления метеоризма, причем в первые часы после травмы (до 6 ч) этот симптом определялся у 32 Детей и у 13 после 12 ч. Наши данные показывают, что у детей с повреждениями полых органов наблюдается как ранний, так и поздний метеоризм.
Тошнота и рвота среди всех симптомов закрытых повреждений полых органов у детей имеют не меньшее значение, чем регистрация болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.
Выделяют раннюю и позднюю рвоту, однократную и многократную. Ранняя рвота чаще всего носит рефлекторный характер. В то время как поздняя рвота, так же как и икота, свидетельствует о развивающемся перитоните и типична для повреждений полых органов брюшной полости (Хожаитов О. И., 1950; Нацвин В. Г., 1954, и др.).
По данным Е. С. Керимовой (1963), рвота у взрослых больных с повреждениями различных участков кишечника отмечается примерно в 40% случаев. Причем более характерной для этих повреждений является поздняя многократная рвота.
По нашим данным, у детей наиболее часто наблюдается ранняя однократная (43 ребенка) или многократная рвота (15 детей). Поздняя однократная рвота была только у 13 детей. Эта особенность свойственна детскому организму. Считаем необходимым подчеркнуть, что метеоризм и рвоту нельзя отнести к постоянным признакам повреждений полых органов у детей. Однако наличие их наряду с другими клиническими симптомами позволяет установить правильный диагноз.
Симптом Блюмберга — Щеткина — один из наиболее постоянных и часто наблюдающихся симптомов при повреждениях полых органов у детей. По данным А. А. Бочарова (1967), этот симптом сохраняется даже у больных, находящихся в состоянии тяжелого шока. Как правило, положительный симптом всегда сопровождается криком ребенка или реакцией его мимических мышц. Симптом Блюмберга — Щеткина отчетливее выявляется у детей с помощью перкуссии живота, причем, по мнению А. А. Бочарова, при легкой перкуссии точнее, чем при пальпации, определяется болезненность и локализация повреждения. Это положение подтверждается и нашими наблюдениями. При травме полых органов у взрослых больных этот симптом, по данным Б. А. Дмитриева (1950), встречается в 69% случаев. М. Д. Киракозов и И. И. Кафаров (1951) наблюдали его у 33 из 38 больных, а Е. С. Керимова —в 54,2% случаев. Ю. Л. Ганул (1962) выявил его у 51 больного из 70, В. И. Кирсанов и С. А. Шафтан (1956) —у 17 из 26 больных, а К. Д. Микеладзе и Е. И. Куза- нов (1965) —у 86,9% больных. Чем ярче выражен этот симптом, чем больше он распространен по передней брюшной стенке, тем тяжелее травма.
Из 70 оперированных нами детей по поводу закрытых повреждений полых органов симптом Блюмберга — Щеткина определялся у 59 больных, причем в первые 5 ч после травмы он выявлен у 51 больного, что указывает на его ценность в Диагностике детской патологии. По нашим данным, симптом Блюмберга — Щеткина наблюдался у 84,2% детей.
Отсутствие экскурсий брюшной стенки в акте дыхания - может свидетельствовать о закрытом повреждении кишечника. Так, по данным Ю. Л. Ганул а. (1962), этот симптом у взрослых больных встретился почти в 50% случаев (60 из 135). Совершенно прав А. А. Бочаров (1967), что преобладание грудного типа дыхания встречается также и при ранениях груди, забрюшинных гематомах и при закрытых повреждениях органов брюшной стенки. Однако при этих видах повреждений ограничение экскурсий брюшной стенки в акте дыхания не бывает таким постоянным, как при закрытых повреждениях полых органов. Из 70 оперированных нами детей по поводу закрытых повреждений полых органов у 45 больных наблюдался этот симптом.
Укорочение перкуторного звука в отлогих отделах живота.
В отличие от взрослых больных, у которых данный симптом наблюдается в 25—50% случаев (Киракозов М. Д., Кафаров И. И., 1951; Микеладзе К. Д., 1958; Ганул Ю. Л., 1962; Керимова Е. С., 1963), у детей укорочение перкуторного звука бывает чрезвычайно редко. Нами этот симптом был диагностирован только у 1 ребенка.
Отсутствие или резкое снижение перистальтики — один из достоверных симптомов закрытого повреждения полых органов у детей. Полное отсутствие перистальтики отмечено нами у 35 детей, резкое снижение перистальтических шумов — у 27, и только у 8 детей перистальтика была сохранена.
По всей вероятности, отсутствие перистальтики при закрытых повреждениях кишечника у детей до 12 ч с момента травмы необходимо рассматривать как защитную рефлекторную реакцию организма, а в поздние — как результат развивающегося пареза кишечника.
Наличие свободного газа в брюшной полости, определяемого перкуторно и при рентгенологическом исследовании, многими авторами считается важным диагностическим признаком при разрывах кишечника. Однако этот симптом наблюдается не так часто. Попаданию воздуха в поддиафрагмальное пространство, по данным Б. С, Розанова и соавт. (1960), в значительной степени препятствует поперечная ободочная кишка, а также корень брыжейки. Необходимо отметить, что в ряде случаев отсутствие печеночной тупости может симулировать раздутая газом толстая кишка. Приводим одно из таких наблюдений.
Сережа Ф., 10 лет, поступил в больницу 17/V 1970 г. через час после того, как был сбит автомашиной. Обстоятельства травмы не помнит. Состояние при поступлении тяжелое, бледен. В области правого подреберья имеется обширный участок загрязнения кожи — след ушиба. Пальпация правой половины живота более болезненна, чем левой. Перистальтические шумы не прослушиваются. При перкуссии брюшной полости значительный тимпанит. Симптом Блюмберга—Щеткина отрицательный. Притупления в отлогих местах живота. Пульс 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. При рентгеноскопии брюшной полости данных за наличие свободного газа в брюшной полости нет, отмечается раздутый толстый кишечник. Дальнейшее динамическое наблюдение позволило снять диагноз повреждения полых органов брюшной полости.
По данным Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратена (1963), S. Jakobson, R. Carter (1951), A. J. Donovan, W. Е. Hagen (1966), повреждение передней стенки двенадцатиперстной кишки с одновременным нарушением целости покрывающего ее заднего листка брюшины в ряде случаев приводит к появлению свободного газа в брюшной полости. Разрыв ее задней стенки чаще сопровождается распространением газа в забрюшинном пространстве, где он локализуется над правой почкой или же распространяется вверх и вниз по ходу межфасциальных влагалищ. При рентгенологическом исследовании у этих больных теряется четкость или совсем исчезают контуры правой почки и поясничной мышцы.
При пальцевом исследовании через прямую кишку, по данным Е. Kelemen (1964), удается определить наличие забрюшинной эмфиземы, свидетельствующей о разрыве забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. Схематическое изображение этого симптома представлено на рис. 19.
Рентгенологические находки свободного газа в брюшной полости чрезвычайно редки, особенно у детей. Так, из 70 оперированных нами больных с закрытыми изолированными и комбинированными повреждениями полых органов при рентгеноскопии брюшной полости ни в одном случае не был обнаружен свободный газ. Только у 1 ребенка определялось снижение подвижности правого купола диафрагмы.
Единичные положительные результаты, полученные как у взрослых больных (Никитина А. П., 1942; Керимова Е. С., 1963; S. Jacobson, R. Carter, 1951), так и у детей (Баиров Г. А., Кущ Н. Л., 1975), не позволяют считать рентгенологическое исследование брюшной полости ребенка (если обнаружен свободный газ) решающим в дальнейшей тактике врача.
Учитывая крайнюю редкость изолированных закрытых повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, следует отдельно остановиться на их симптоматике. В отечественной литературе сообщается лишь о единичных наблюдениях детей с закрытыми повреждениями этих отделов пищеварительного тракта (Булынин В. И., 1958; Зубович В. С., 1963; Балог Ф. С., 1968; Баиров Г. А., Кущ Н. Л., 1975).
При частичном повреждении двенадцатиперстной кишки без нарушения просвета клиническая картина напоминает ушиб живота. При полном разрыве двенадцатиперстной кишки и излиянии ее содержимого в брюшную полость развивается картина шока и раздражения брюшины с последующим развитием перитонита. При разрыве забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки у детей превалируют явления шока и только в дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины и перитонита.
Рис. 19. Определение забрюшинной эмфиземы при разрыве забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки (показано стрелкой).
Подобные повреждения нередко не диагностируются даже во время пробных лапаротомий. В этих случаях катастрофа в брюшной полости разыгрывается постепенно и ухудшение общего состояния ребенка может наступить только через несколько часов после травмы.
Наиболее частыми симптомами, указывающими на разрыв двенадцатиперстной кишки у взрослых больных, являются исчезновение печеночной тупости и наличие полосы тимпанита между краем легкого и печенью. У детей, однако, отметить эти симптомы практически не удается. И только при лапаротомии в случае обнаружения характерного цвета забрюшинной гематомы с примесью желчи можно заподозрить данный вид травмы.
Подобная гематома была обнаружена нами у 2 детей. Наличие сочетанных повреждений в виде повреждений двенадцатиперстной кишки и желудка с излиянием в брюшную полость желудочного содержимого значительно утяжеляет состояние ребенка.