Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей, составляют сравнительно небольшой удельный вес среди других видов травматизма. По данным Н. Г. Дамье (1960), травма живота составляет 2,7% всех травм. Однако этот вид повреждений привлекает внимание хирургов, как справедливо указывает И. А. Криворотое (1952), не количеством, а трудностью диагностики, сложностью лечения и неблагоприятными исходами.
До настоящего времени в большинстве работ нет четкой трактовки таких терминов, как «множественные», «сочетанные» и «комбинированные» повреждения. Нам кажется удобной схема, предложенная И. А. Криворотовым. К изолированным повреждениям он относит повреждения, диагностированные в одном органе; к сочетанным — одновременное повреждение нескольких органов брюшной полости; к комбинированным— повреждения органов брюшной полости и органов другой полости или области.
С 1950 по 1979 г. в детскую городскую больницу № 20 им. К. А. Тимирязева было госпитализировано 1378 детей с травмой живота в возрасте от 3 до 15 лет, из них у 386 диагностированы различные травмы органов брюшной полости. Общая характеристика повреждений у наблюдаемых нами детей, согласно приведенной выше схеме, представлена в табл. 10.
Из табл. 10 видно, что изолированные повреждения были У 274, комбинированные — у 63, сочетанные — у 27, сочетанные и комбинированные — у 22 детей. Последняя группа детей находилась в особенно тяжелом состоянии. Из числа детей с изолированными повреждениями умерли 8 человек, из группы с комбинированными повреждениями — 16 и из группы с сочетанными и сочетанно-комбинированными —17 детей, что составило соответственно 2,9, 25,39 и 34,7%.
Таблица 10
Распределение детей с повреждениями органов брюшной полости при закрытой травме живота
В табл. 11 представлены данные о частоте того или иного сочетания повреждения одних органов брюшной полости, а также с повреждениями органов других полостей.
Соотношения имевшихся комбинированных повреждений органов у наблюдавшихся нами больных представлены в табл. 12.
При анализе полученных данных нами было отмечено, что среди сочетанных повреждений чаще встречаются разрывы 2 органов (16 детей), повреждения 3 и 4 органов диагностировались значительно реже. Повреждение печени чаще сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Таблица 11
Соотношения сочетанных и сочетанно-комбинированных повреждений у детей (49 наблюдений)
Таблица 12
Распределение больных с комбинированными повреждениями органов брюшной полости (63 наблюдения)
Второе место занимают разрывы двенадцатиперстной кишки. При травме 3 и 4 органов чаще других повреждается селезенка в сочетании с желудком и диафрагмой. Из комбинированных травм наиболее часто наблюдаются повреждения паренхиматозных органов в комбинации с различными видами черепно-мозговой травмы. У детей же с разрывами отделов желудочно-кишечного тракта превалировали комбинации с переломом костей таза. Анализ частоты всех видов травм (изолированная, сочетанная и комбинированная) у детей показывает, что у 386 больных имелось 454 повреждения различных органов брюшной полости.
Что касается частоты разрывов органов брюшной полости, то, по нашим данным, первое место занимают повреждения селезенки (213 детей — 46,91%), второе — печени (111 детей— 24,44%), и на третьем месте стоят повреждения желудочно-кишечного тракта - (105 детей — 23,12%). Они отличны от данных, полученных у взрослых больных, у которых первое место занимают разрывы желудочно-кишечного тракта (Криворотов И. А., 1952; Акимов В. А., Кантор 3. М., 1963; Збыковская Л. А., Зетель Ф. 3., 1961, и др.).
Значительно рейсе у детей встречаются повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, хотя разрывы поджелудочной железы были отмечены в 5,5% случаев (25 больных), что выше показателей взрослых больных (от 0,2% до 2 — 2,5%), по данным И. А. Криворотова (1952), Н. В. Быстрова (1961), Л. А. Збыковской, Ф. 3. Зетель (1961), В. А. Акимова, 3. М. Кантора (1963) и других.
В табл. 13 представлены данные о возрастном составе больных.
Таблица 13
Распределение детей с закрытыми повреждениями органов брюшной полости по возрасту (454 повреждения)
Из табл. 13 видно, что наибольшее число закрытых повреждений органов брюшной полости у детей приходится на возраст 6—13 лет. По-видимому, отсутствие детей моложе 6 лет объясняется тем, что они находятся под постоянным наблюдением родителей или же воспитателей детских садов. С приходом же в школу дети приобретают некоторую самостоятельность, родительская опека ослабевает, в то время как ребенок еще не имеет достаточных навыков поведения во дворе и на улице и не знает правил уличного движения. Приобретая подчас полную самостоятельность, дети совершают в течение дня значительные миграции внутри города, что в ряде случаев приводит к трагическим последствиям.
Изучение возрастного состава больных, поступающих с травмой органов брюшной полости, позволяет создать более совершенную организацию медицинской помощи с учетом их возрастных анатомо-физиологических особенностей, разработать более эффективные мероприятия, направленные на снижение детского травматизма. Анализируя число повреждений по годам, можно сказать, что число этих видов травм имеет тенденцию к снижению в результате проведения ряда организационно-профилактических мероприятий.
Наибольшее число травм органов брюшной полости приходится на весенний и осенний периоды года (апрель — май и сентябрь — октябрь). Оно несколько уменьшается в летние месяцы, во время массового отъезда детей в лагеря и загородные детские сады. С возвращением детей домой после летних каникул удельный вес травм вновь увеличивается. Это объясняется некоторым отвыканием детей от правил поведения на улице города, потерей ими выработанного стереотипа поведения.
Наибольшее число детей с различными видами травмы области живота поступали в стационар с 12 до 19 ч, т. е. именно в тот период времени, когда они чаще всего свободны от занятий в школе. Общей закономерностью, отмечаемой большинством авторов, было значительное преобладание среди больных мальчиков (4,8:1), что объясняется их большей импульсивностью и недисциплинированностью, нежели девочек.
КЛИНИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
Умение быстро оценить общее состояние пострадавшего ребенка с закрытыми повреждениями органов брюшной полости и правильно трактовать наблюдающиеся у него- симптомы позволяет врачу разработать эффективную лечебную тактику.
Многообразие клинической картины обусловлено наличием разных по характеру, локализации и объему травм органов брюшной полости. Из клинических процессов, происходящих в организме ребенка после травмы и обусловливающих тяжесть состояния ребенка как в первые часы, так и в последующий период, необходимо выделить шок и кровопотерю.
Шок. Частота шока, по данным различных хирургов, варьирует в широких пределах. Так, некоторые авторы (Сусленникова Э. А., 1962; Гинзбург И. С., Али-Заде А. А., 1966) при изолированных повреждениях органов брюшной полости диагностировали шок у 40—50% детей.
В. W. Т. Pender (1953), S. J.Boleyи соавт. (1959), Р. Gross (1967) и другие не наблюдали шока ни у одного ребенка. В то же время N. A. Anderson (1939), изучая истории болезни 80 детей с повреждениями селезенки, констатировал шок у 65 из них (76%).
При анализе собственных данных мы убедились, что шок реже всего был у детей с изолированными повреждениями органов брюшной полости (24,4%), тогда как при комбинированных травмах он наблюдался в 74,6% случаев, а при сочетанных— в 77,7% (табл. 14).
Таблица 14
Частота шока у детей с различными видами травмы органов брюшной полости
Аналогичные данные получены Т. К. Вальтером (1935), Н. Г. Дамье (I960), Л. М. Ивашко (1964), R. J. Touloukian (1968) и другими хирургами.
Более частое проявление шока у детей с сочетанными и комбинированными повреждениями объясняется значительно большим раздражением интероредепторного аппарата в результате травмы грудной клетки, таза, забрюшинного пространства, верхних и нижних конечностей и т. д.
Несмотря на относительную редкость шоковых состояний, диагностированных нами у детей с изолированными повреждениями органов брюшной полости, мы убедились, что шок у них возникает значительно чаще. Но особенности детского организма (высокая интенсивность обменных процессов, отсутствие нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, устойчивость нервной системы к болевым воздействиям, относительно большее количество крови на 1 кг массы тела, чем у взрослого) при проведении экстренных противошоковых мероприятий в поликлинике или в машине скорой помощи еще до поступления ребенка в стационар способствуют ликвидации шока. Вот почему при осмотре в стационаре нами диагностирован невысокий процент шоковых состояний. Нельзя не учитывать, что степень выраженности шока при изолирЪванных повреждениях органа брюшной полости легче, чем при сочетанных и комбинированных повреждениях. Установлено, что чем меньше по возрасту ребенок, тем быстрее ликвидируются симптомы шока (табл. 15).
Таблица 15
Частота шока в зависимости от сроков поступления детей в стационар
Из табл. 15 видно, что большинство детей с клиническими проявлениями шока поступили в стационар в первые 3 ч после травмы (147 детей), в последующие часы — только 7 детей.
Нами отмечено, что у детей с повреждением селезенки число шоковых состояний находилось в прямо пропорциональной зависимости от возраста: у детей старше 10 лет шок диагностирован в 3 раза чаще, чем у детей до 10-летнего возраста (соответственно 31 и 10). Высокий процент шока у детей младшей возрастной группы с повреждением печени и желудочно-кишечного тракта объясняется наличием у них большего числа комбинированных или сочетанных повреждений и соответственно более тяжелым состоянием.
Кровотечение. Массивная кровопотеря при закрытых повреждениях органов брюшной полости вызывает значительные нарушения жизненно важных функций организма и является как бы пусковым механизмом последовательного ряда патологических процессов, ведущих к гипоксемии и выраженным компенсаторным вазомоторным реакциям, которые возникают в ответ на олигемию и усугубляются развивающейся в дальнейшем гипоксией. На кровопотерю организм реагирует гидремической реакцией, заключающейся в мобилизации жидкости в организме и в переходе ее из тканей в сосудистое русло, в результате чего уменьшается количество белков крови, снижается содержание гемоглобина, меняется соотношение концентрации внутри- и внеклеточных электролитов, с одновременным повышением сосудистого тонуса. По данным Р. А. Дымшица (1958), наименьшая кровопотеря, на которую организм реагирует разжижением крови, составляет 50—100 мл. Потеря 300—400 мл крови сопровождается уже выраженной гидремической реакцией, возникающей через 10—12 мин после потери 1—2% объема циркулирующей крови (ОЦК). По данным С. С. Вайля (I960), количество воды, поступающей из тканей, иногда превосходит количество утраченной крови: так, 300 мл крови могут компенсироваться 700 мл жидкости из тканей.
Для того чтобы преодолеть кровопотерю, организм приводит в соответствие емкость сосудистого русла с ОЦК, что достигается уменьшением просвета сосудов и восполнением ОЦК жидкостью. При обширных разрушениях паренхиматозных органов и массивной кровопотере вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация.
Больные при осмотре в этот период бледны, покрыты холодным липким потом, отмечаются судорожное подергивание мышц, частый малого наполнения пульс, резкое падение АД. Дыхание учащенное, поверхностное. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Наступающая компенсация носит временный характер и крайне неустойчива. При менее массивной кровопотере, по данным А. А. Бочарова (1967), нередко вслед за травмой можно наблюдать признаки возбуждения нервной системы, которые довольно быстро сменяются угнетением, резко понижается АД, наступает расстройство сознания. У пострадавшего ребенка возникает коллапс. Если кровотечение не очень сильно, он постепенно выходит из этого состояния. Восстанавливаются показатели АД, урежается пульс, в некоторой степени нормализуется дыхание, но остается учащенным. При продолжающемся кровотечении через некоторое Время может наступить тяжелое обескровливание организма ребенка. Несильное, но длительное кровотечение может привести к труднообратимым изменениям со стороны ЦНС и внутренних органов, что характеризуется соответствующей клинической картиной.
Симптоматика закрытых повреждений органов брюшной полости у детей чрезвычайно разнообразна и отражает собой различные периоды, прошедшие с момента травмы, новые качественные состояния организма ребенка, соответствующие целому ряду патоморфологических изменений, происходящих в брюшной полости.