Рациональное питание детей обеспечивает потребности растущего организма и его здоровье. Ребенку первого года жизни в связи с интенсивным физическим и нервно-психическим развитием необходимо молоко матери — неоспоримый золотой стандарт детской диетологии. Весьма важной остается роль питания для детей старше 1 года. Соблюдение соответствующих норм питания позволяет сохранять постоянство внутренней среды растущего организма, обеспечивает принцип целостности и единства организма с внешней средой.
Законы физиологического питания детей:
■ адекватность питания;
■ многокомпонентная сбалансированность питания.
Выделяют следующие варианты вскармливания детей первого года жизни: естественное (грудное), смешанное, искусственное.
Естественное вскармливание — питание новорожденных и детей грудного возраста грудным молоком с введением прикорма в возрасте 5 мес.
Кормление грудью — естественная и правильная форма питания ребенка сразу после рождения и в течение 1-1.5 лет жизни.
Каждая мать может и должна кормить своего ребенка грудным молоком.
Несмотря на активную пропаганду по поддержке грудного вскармливания, которая проводится медицинскими работниками в последние годы, не все уверены в значимости грудного вскармливания для здоровья младенца и его влияния на всю дальнейшую жизнь.
Грудное молоко содержит в оптимальных количестве и соотношении все необходимые для развития ребенка пищевые вещества. В состав грудного молока входят легкоусвояемые белки, жиры, углеводы и минеральные соли, а также стимулирующие рост гормоны, ферменты, пребиотики. Грудное молоко прекрасно усваивается, так как 95% составляющих его компонентов используются организмом ребенка.
Первое прикладывание новорожденного к груди матери проводят сразу после рождения. Прикладывание к груди сразу после родов и так называемый ранний кожный контакт матери и ребенка благоприятно сказываются на здоровье матери и ребенка. Под влиянием акта сосания у матери вырабатывается гормон окситоцин, вызывающий сокращение матки; тем самым предупреждается маточное кровотечение. Кроме того, при раннем прикладывании к груди у матери улучшается лактация и не возникает угрозы гипогалактии.
В первые 2-3 дня после родов новорожденный получает молозиво, которое отличается от так называемого зрелого молока. вырабатываемого молочными железами, начиная с 10-15-го дня жизни ребенка.
В молозиве содержится больше белка, антител и других факторов защиты. Объем молозива невелик, но в нем присутствуют все необходимые компоненты в высокой концентрации, что обеспечивает биологические потребности новорожденного. Обладая мягким послабляющим эффектом, молозиво способствует своевременному очищению кишечника от мекония, становлению микробиоциноза, препятствует проникновению аллергенов через слизистую оболочку кишечника.
Грудное молоко отличается по составу у разных матерей и даже у одной женщины в процессе кормления одной грудью. В начале кормления выделяется так называемое раннее (переднее) молоко. Оно богато водой, белком, лактозой, но бедно жиром, поэтому имеет голубоватый оттенок. Именно с ранним молоком ребенок получает необходимое ему количество воды. Затем выделяется позднее (заднее) молоко, обеспечивающее энергетические потребности ребенка, так как в нем больше жира. Чем активнее сосет ребенок, тем больше объем позднего молока, поэтому важно не прекращать кормление рано, особенно у вяло сосущих детей. Считается, что к концу кормления именно жиры действуют как регуляторы насыщения. При сцеживании молока из груди в основном выделяется переднее молоко и ребенок может недополучить необходимую энергию.
Согласно рекомендациям ВОЗ выделяют:
• исключительно грудное вскармливание — оптимальный вариант для ребенка первых 4-6 мес жизни, когда он получает только грудное молоко;
• преимущественно грудное вскармливание — наряду с грудным молоком ребенок получает соки, фруктовые пюре в количестве до 30 мл (г) или нерегулярный докорм молочными смесями (до 100 мл в сутки);
• дополненное грудное вскармливание (2 варианта): 1) грудное вскармливание с прикормом — оптимальный вариант питания ребенка после 5—6 мес жизни; 2) смешанное вскармливание — наряду с кормлением грудным молоком (более 1 грудного кормления в день) ребенок получает регулярный докорм молочными смесями (более 100 мл в сутки);
• символическое грудное вскармливание — прикладывание ребенка к груди матери вне задач пищевого обеспечения как форма психологической связи матери и ребенка.
Важнейший элемент рационального вскармливания — режим питания.
Регламентированное вскармливание — кормление малыша в более или менее фиксированные часы, кратность и объем кормлений рекомендует медицинский работник с учетом возраста, массы тела, аппетита и индивидуальных особенностей ребенка. Проводится после 1-2 мес жизни, более строго соблюдается при вариантах смешанного и искусственного вскармливания.
Свободное вскармливание, или вскармливание по требованию, — режим питания ребенка первого года жизни, когда мать прикладывает его к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребенок. Проводится в первые месяцы жизни при исключительно грудном вскармливании.
Организация грудного вскармливания по методике ВОЗ включает комплекс из 10 рекомендаций:
• иметь зафиксированную в письменном виде инструкцию в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения медицинского персонала;
• обучать весь персонал необходимым навыкам;
• информировать беременных о преимуществах и технике грудного вскармливания;
• помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение 1-го получаса после родов, ещё в родильном блоке;
• показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию;
• не давать новорожденным иной пиши или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний. Полный отказ от допаивания даже просто кипяченой водой;
• практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом, в одной палате;
• поощрять грудное вскармливание по требованию, а не по расписанию;
• не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.);
• поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
После рождения ребенок находится в палате вместе с матерью. Врач-педиатр и медицинская сестра помогают выработать правильный ритм кормлений. Индивидуальные колебания в режиме кормления новорожденных и детей первых месяцев жизни, находящихся на естественном вскармливании, достаточно большие — обычно от 7 до 12 раз в сутки. Согласно принципам свободного вскармливания ребенок сам определяет режим кормления, время перерыва между кормлениями, количество необходимого грудного молока.
Техника грудного кормления. Если ребенок был приложен к груди сразу после рождения, обычно у него быстро формируется правильный механизм сосания. Если у ребенка был первый опыт сосания соски (механизм сосания иной), он будет так же пытаться сосать и грудь, не стараясь обеспечить попадание соска от губ к нёбу. Для успешного грудного вскармливания очень важны правильное прикладывание и положение ребенка у груди матери.
Необходимо обеспечить эффективное сосание, когда ребенок получает все необходимое ему молоко. Мать выбирает наиболее удобное для себя положение. Существует ряд способов кормления: сидя, лежа, на корточках и т.д. (рис. 13). Ребенка держат так, чтобы ему было удобно и не приходилось тянуть голову к груди. Не следует держать ребенка за голову. Мать полностью сосредоточена на процессе кормления, наблюдает за реакцией ребенка, его поведением (никаких разговоров, чтения, просмотра телепередач и т.д.). Контакт «глаза в глаза»: мать видит лицо ребенка, а ребенок — лицо матери. Желательно, чтобы при кормлении существовал контакт «кожа к коже», особенно в период становления лактации или при ее временном уменьшении. Успешному грудному вскармливанию способствует свободное пеленание: дотрагиваясь руками до груди, ребенок содействует усилению лактации.
Рис. 13. Положения матери и ребенка при кормлении
Несмотря на то что лактация после родов осуществляется рефлекторно, для ее поддержания на необходимом уровне при естественном вскармливании нужно придерживаться определенных правил:
• если молока достаточно, при каждом кормлении ребенка прикладывают только к одной груди, а в следующее кормление — к другой. При вскармливании двойни детей поочередно прикладывают также к одной груди. Перед прикладыванием к груди следует вымыть руки и обмыть грудь кипяченой водой;
• необходимо следить, чтобы при сосании ребенок захватывал ртом не только сосок, но и околососковый кружок. Нос ребенка должен быть свободным, чтобы не нарушалось дыхание. Если носовое дыхание затруднено, перед кормлением носовые ходы прочищают ватным жгутиком, смоченным Вазелиновым маслом*, или с помощью электроотсоса;
• продолжительность кормления не должна превышать 20 мин. В течение этого времени ребенку не дают засыпать, но допускаются короткие перерывы для отдыха. По окончании кормления ребенка несколько минут держат вертикально, чтобы вышел заглотанный при кормлении воздух;
• после кормления остатки молока не сцеживают;
• в целях профилактики образования трещин и мокнутия сосков грудь по окончании кормления необходимо осушить чистой пеленкой;
• ночной перерыв в кормлениях новорожденного можно не соблюдать. Новорожденному не положены ни пустышка, ни вода, так как необходимое количество жидкости он получает с грудным молоком.
Гипогалактия — пониженная секреторная способность молочных желез. Истинная гипогалактия, связанная с гормональной недостаточностью, встречается редко (менее 1%). Обычно регистрируется вторичная гипогалактия, связанная с внешними факторами, — неправильной техникой кормления, поздним прикладыванием ребенка к груди матери, влиянием наркотических средств, отсутствием психологической мотивации к кормлению грудью. Для борьбы с гипогалактией, помимо соблюдения правил кормления, обычно прибегают к искусственному сцеживанию молока после окончания кормления. Используют вакуумный молокоотсос, а при его отсутствии — резиновую накладку; молокоотсос с резиновым баллончиком. К началу кормления молокоотсос и бутылочки должны быть стерилизованы. При отсутствии молокоотсоса молоко сцеживают руками, соблюдая по возможности правила асептики. При выполнении этой манипуляции не касаются ареолы соска.
Контрольное кормление. Проводится в присутствии медицинского работника при грудном вскармливании. Чтобы знать, какое количество молока высасывает ребенок, его перед кормлением взвешивают (в пеленках), затем кормят и повторно взвешивают (в той же одежде). По разнице в массе судят о количестве высосанного молока. Контрольное кормление обязательно при лактационных кризах, недостаточной прибавке массы тела, заболевании ребенка.
Противопоказания к прикладыванию ребенка к груди. Запрещено кормление грудью при наследственных болезнях обмена веществ и ферментопатиях (галактоземии, фенилкетонурии, «мочи с запахом кленового сиропа», лактазной недостаточности и др.), поскольку ребенок должен получать лечебное питание. Временно ребенка кормят сцеженным молоком при следующих обстоятельствах:
• низкая оценка по шкале Апгар при рождении — 6 баллов и ниже (дети, родившиеся в асфиксии, с родовой травмой);
• недоношенность (отсутствие сосательного и глотательного рефлексов);
• врожденные аномалии челюстно-лицевого аппарата (расщелина мягкого нёба, верхней губы и др.);
• тяжелые заболевания ребенка, сопровождающиеся дыхательной, сердечной недостаточностью и др.;
• гемолитическая болезнь новорожденного по Rh-фактору или АВО-системе (в зависимости от титра антиэритроцитарных антител в молоке не кормят молоком матери в течение 7 дней и более).
Респираторные инфекции у кормящей матери не являются противопоказаниями к продолжению кормления грудью. Уже через несколько часов после возникновения острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) в молоке появляется огромное количество антител и интерферонов, которые предохраняют ребенка от вирусной инфекции. Матери необходимо лишь носить маску в момент контакта с ребенком. При бактериальных инфекциях, когда возникает необходимость использования антибиотиков, непосредственное заражение контактным путем невозможно, но антибактериальные препараты должны быть разрешены к применению во время лактации. Прекращать грудное вскармливание не требуется.
Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери.
Заболевания матери (большая кровопотеря в родах или послеродовом периоде, нефропатия средней и тяжелой степени, разрывы промежности, оперативное вмешательство в родах или после них, гнойно-воспалительные заболевания, острые инфекции) являются относительным противопоказанием; вопрос о прикладывании к груди в каждом отдельном случае решается индивидуально. Существуют абсолютные противопоказания со стороны матери;
• декомпенсация хронических заболеваний (сердечная, почечная, дыхательная, печеночная недостаточность и др.);
• острые психические заболевания;
• прием высокотоксичных медикаментов;
• открытая форма туберкулеза с бацилловыделением;
• сифилис (заражение в III триместре беременности);
• ВИЧ-инфекция.
Расчет объема питания для детей 1-го полугодия жизни. Если ребенка кормят донорским молоком или у него обнаруживают какие-либо отклонения в развитии (низкая прибавка массы тела и др.). требуется расчет необходимого суточного количества грудного молока.
Для доношенных детей 1-й недели жизни суточное количество молока (в мл) рассчитывают по формулам:
(1) 70 или 80 мл х п,
где п — количество дней жизни ребенка, 70 мл — если масса тела при рождении менее 3200 г, 80 мл — более 3200 г;
(2) 2% от массы тела ребенка при рождении х п, где п — количество дней жизни ребенка.
Разовое кормление (в мл) в течение первых 7-9 дней рассчитывают по формуле:
10 х п,
где п — количество дней жизни ребенка.
С 10-го по 14-й день жизни суточный объем молока остается неизменным. С 2-недельного возраста необходимое количество пищи определяется в калориях на каждый 1 кг массы тела.
При расчете этим способом учитывается потребность ребенка в энергии. Суточная потребность в килокалориях на I кг массы тела составляет: в 1-м полугодии — 115 ккал/кг; во 2-м полугодии — 110 ккал/кг.
Определив необходимое суточное количество килокалорий и исходя из энергетической ценности грудного молока (700 ккал на I л), рассчитывают его суточный объем.
Для определения разового объема кормления суточный объем молока делят на количество кормлений. В первые 2-3 мес жизни детей обычно кормят до 7 раз в день, т.е. каждые 3 ч, постепенно формируется ночной перерыв. В дальнейшем ребенок выдерживает более длительный промежуток времени между кормлениями и получает грудное молоко в среднем 6 раз, а с 5 мес большинство детей получают его 5 раз в сутки. Суточный объем для детей первых 10 мес жизни обычно не превышает 1 л.
Прикорм — введение новой пиши, более концентрированной и калорийной, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью. Если ребенок находится исключительно на естественном вскармливании, здоров и хорошо развивается, он до 5—6 мес может питаться только грудным молоком.
Раннее введение прикорма — одна из ведущих причин распространенности аллергических и гастроэнтерологических заболеваний среди детского и взрослого населения.
Первый прикорм здоровым детям назначают после 4-5 мес жизни, так как поступление с грудным молоком отдельных пищевых веществ и микроэлементов к этому времени перестает полностью удовлетворять потребности ребенка.
При введении прикорма соблюдают следующие правила:
■ прикорм (пока его объем невелик) дают перед кормлением грудью, а затем заменяют одно кормление полностью на прикорм;
■ к новому виду прикорма переходят только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему;
- не следует давать в одно кормление только жидкие или, наоборот, только густые блюда прикорма;
- один и тот же прикорм не дают 2 раза в день.
В НИИ питания РАМН разработана схема введения продуктов прикорма при естественном вскармливании детей (табл. 8).
Таблица 8. Схема естественного вскармливания детей первого гола жизни
За 3-4 нед до введения 1-го прикорма ребенку дают яблочный сок, который характеризуется относительно низкими кислотностью и потенциальной аллергенностью. Затем рекомендуют (на выбор) сливовый, абрикосовый, персиковый, малиновый и вишневый соки. При этом кислые и терпкие соки разводят «детской» или кипяченой водой. Апельсиновый, мандариновый, банановый, клубничный, черносмородиновый соки, относящиеся к продуктам с высокой потенциальной аллергенностью, нельзя давать ранее 6-7 мес. Это относится и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.).
Следует начинать с сока из фруктов одного вида (для исключения возможного аллергенного действия) и лишь после привыкания к нему, в возрасте 6—7 мес, можно вводить в рацион детей смешанные соки из разных фруктов.
Фруктовые пюре дают детям, находящимся на естественном вскармливании, через 2-3 нед после назначения соков с 3,5—4 мес, используя примерно тот же ассортимент фруктов, что и при приготовлении соков.
В качестве 1-го прикорма предпочтительнее назначать овощное пюре, а спустя 3-4 нед — злаковый прикорм (кашу на молоке). Однако если ребенок плохо набирает массу тела или у него неустойчивый стул, целесообразнее начинать введение прикорма с молочной каши. Овощной прикорм начинают с одного вида овощей (картофель, кабачки), потом переходят к смеси овощей, постепенно расширяя ассортимент. В рацион вводят цветную капусту, тыкву, белокочанную капусту, морковь, позднее — томаты, зеленый горошек.
Более целесообразно использовать в питании детей первого года жизни специализированные консервированные продукты промышленного выпуска для детского питания. Это обусловлено тем, что в сложившихся условиях неблагоприятной экологической обстановки и низких санитарно-гигиенических условий жизни населения только продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям первого года жизни гарантию качества и безопасности. Фруктовые, овощные, мясные продукты хранятся в закупоренной таре не более 2 лет, после вскрытия они используются сразу либо могут храниться в холодильнике не более 1 сут.
В качестве злакового прикорма удобны сухие каши, для приготовления которых нужно только размешать сухой порошок в теплой кипяченой воде. Достоинством этих продуктов являются их гарантированный состав, безопасность и обогащение основными витаминами, а также, как правило, кальцием и железом. Начинать лучше с безглютеновых злаков — риса, гречневой и кукурузной муки, поскольку доказано, что глютенсодержашие злаки могут вызвать у детей первых месяцев жизни проявление (манифестацию) глютеновой энтеропатии.
Творог назначают здоровым, хорошо развивающимся детям не ранее 5-6 мес, поскольку материнское молоко в сочетании с уже используемым к этому времени прикормом способно удовлетворить потребность ребенка в белке, дополнительным источником которого является творог.
Желток показан с 6 мес жизни. Более раннее его введение неоправданно в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта.
Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 мес, во многих зарубежных методиках — с 5-6 мес. Начинают с мясного пюре, которое позднее заменяют фрикадельками (8—9 мес) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). Мясо является важным источником железа, и его введение в рацион весьма важно с учетом достаточно распространенного дефицита железа у детей во 2-м полугодии жизни. С 11 мес, а лучше с 1 года ребенку 1-2 раза в неделю вместо мяса можно давать рыбу.
С 7,5-8 мес в качестве прикорма можно назначить кефир, коровье молоко или другую кисломолочную смесь. Следует критически оценить необоснованно широкое применение в нашей стране кефира для детей в первые месяцы жизни, поскольку это может вызывать нарушение КОС в организме ребенка, обусловить дополнительную нагрузку на почки. Вместо коровьего молока лучше рекомендовать специализированные молочные смеси — так называемые «последующие формулы» (специализированные продукты детского питания промышленного выпуска на основе коровьего молока с пониженным по сравнению с коровьим молоком уровнем белка и оптимизированным жирно-кислотным и витаминным составом).
К 8 мес ребенка прикладывают к груди 2 раза в день — утром и вечером, а 3 дневных кормления составляют различные виды прикорма. По мере уменьшения лактации у матери сначала заменяют утреннее, а затем и вечернее кормление грудью.
Отказ от груди. Срок отнятия от груди приходится на возраст от 10 мес до 1 года 2 мес. Не следует отнимать ребенка от груди в жаркий период года, при заболеваниях, проведении вакцинации, контакте с инфекционными больными, устройстве в детские ясли. Не следует стимулировать отказ ребенка от груди.
Вода. Дети нуждаются в воде больше, чем взрослые. Потребности ребенка грудного возраста составляют 100-150 мл/кг/сут. Большую часть жидкости ребенок получает с пищей.
Не стоит поить детей водопроводной водой. Несмотря на то что водопроводная вода подвергается определенной обработке (а скорее, именно благодаря такой обработке), она содержит остатки хлорорганических веществ и других веществ, опасных для организма грудного ребенка.
В грудном возрасте используют специальную воду, выпускаемую для детей: Кроха, Тип-Топ, Святой источник. Бабушкино лукошко, Вини, Божья роса, Beech Nut, HIPP, Humana и др. Такую воду не надо кипятить, она пригодна не только для питья малышей, но и для приготовления различных блюд.
Смешанное вскармливание — такое, при котором ребенок наряду с грудным молоком дополнительно получает регулярный докорм молочными смесями (более 100 мл в сутки). Если в суточном рационе количество грудного молока занимает менее 1/5, вскармливание считается приближенным к искусственному и проводится с учетом соответствующих правил. К смешанному относится также вскармливание с использованием донорского грудного молока в сочетании с молочными смесями.
Искусственное вскармливание — вскармливание детей грудного возраста смесями (рекомендуется не использовать термин «заменители женского молока»). Для этой цели используют молочные смеси, приготовленные из коровьего молока и молока других животных, безмолочные смеси (соевое, миндальное молоко и др.).
Смешанное и искусственное вскармливания могут и должны применяться исключительно по жизненным показаниям, т.е. при убежденности в их необходимости медицинских работников или неспособности матери к адекватной лактации и высоком риске хронического голодания ребенка.
Вместе с этим следует знать, что у 10% рожениц выявляется неспособность к адекватной лактации независимо от всего комплекса профилактических мероприятий.
Причины отказа матери от кормления грудью:
• малое или избыточное количество грудного молока;
• беспокойный ребенок и (или) «забастовка» против кормления грудью;
• неправильное питание и болезни матери;
• социальный фактор.
Часто матери начинают вводить докорм молочными смесями из-за крика ребенка. Причины беспокойства или «забастовки» детей:
• голод (недостаточное количество молока, быстрый рост);
• разлука с матерью, дискомфорт (грязно, жарко, холодно);
• болезнь, боль, детская колика (избыточный метеоризм);
• перемены в домашнем быту, например новое ухаживающее лицо или переезд на другую квартиру;
• пища и лекарства, принимаемые матерью (кофеин и др.);
• курение матери:
• «кажущийся» («нереальный») отказ, когда ребенок ведет себя так. что вынуждает мать думать, что он отказывается от груди.
Наиболее частая причина, из-за которой дети плачут. — это чувство голода при быстром росте и кишечные колики, связанные с незрелостью регуляции моторики и ферментных систем кишечника. В возрасте от 2 до 6 нед и около 3 мес следует чаще прикладывать ребенка к груди. Если он станет чаще сосать, включая ночное время, то запас молока увеличится, постепенно ребенок снова станет есть реже.
Достаточно ли молока получает ребенок, можно оценить по тому, сколько выделяется мочи. Он должен мочиться 6 раз и более в день, причем моча должна быть бесцветной или бледно-желтого цвета. Если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании и при этом мочится реже, значит, грудного молока ему недостает.
Следует контролировать физическое развитие ребенка, сопоставлять показатели массы и роста тела с нормативными.
Молочные смеси. Используют современные адаптированные и частично адаптированные детские молочные смеси (формулы). Современные смеси содержат витаминно-минеральный комплекс, таурин, L-карнитин, нуклеотиды, олигосахариды, длинноцепочечные жирные кислоты и т.д.
Молочные смеси могут быть сухими и жидкими (готовые к употреблению). пресными и кисломолочными. В настоящее время рекомендуется для обеспечения должного обмена веществ у ребенка первого года жизни использовать молочные смеси, только максимально приближенные (адаптированные) по составу к женскому молоку, а для детей с 5-6 мес — так называемые последующие смеси, т.е. молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на последующем возрастном этапе. В основном молочные смеси готовят из компонентов коровьего молока с добавлением некоторых полезных составляющих. «Последующие» смеси отличаются от заменителей женского молока меньшей степенью адаптации и представляют собой частично адаптированные молочные смеси.
При выборе детской смеси обращают внимание на степень ее адаптации (максимально адаптированные, «казеиновые формулы», частично адаптированные) и фирму-изготовитель. причем большое значение имеют репутация и специализация фирмы, признание ее продукции в мире. Сегодня признанные лидеры в производстве продуктов детского питания — это фирмы ДП Искра-Нутриция (Россия), Abbott Laboratories (США), Nutricia (Голландия), Heinz, Humana (Германия), Nestle (Швейцария) и др.
Чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях. К числу таких смесей, рекомендуемых для кормления детей первых 0-6 мес жизни, относят смеси Нутрилак 0-6 (Нутритек. Россия), Nutrilon 1 (Nutricia, Голландия), Semper Bebi-I (Semper, Швеция), Pre-Hipp и ХиГІП-1 (ХиПП, Австрия), Хумана-1 (Humana, Германия), Энфамил-1 (Mead Johnson, США), НАН-1 (Nestle, Швейцария), Галлия-1 (Danon, Франция), Фрисолак-1 (Friesland Nutrition, Голландия) и др.
«Последующие» смеси, рекомендуемые для кормления детей 2-го полугодия жизни, — Нутрилак 6-12 (Нутритек, Россия), Nutrilon 2 (Nutricia, Голландия), Semper Bebi-2 (Semper, Швеция), ХиПП-2 (ХиПП, Австрия), Хумана-2, ХуманаФолыемильх-2 (Humana, Германия), Энфамил-2 (Mead Johnson, США), НАН-2 (Nestle, Швейцария), Галлия-2 (Danon, Франция), Фрисолак-2 (Friesland Nutrition, Голландия) и др.
Смеси, которые можно использовать на протяжении всего первого года жизни: Мамекс (International Nutrition Company, Дания). MD-мил (Энфагрупп Нутришинал; Россия, Danon, Франция), Нутрилак 0 Danon 12 (Нутритек, Россия), ВеЫ (Колинска, Словения) и др. Большинство этих смесей обогащены нуклеотидами, олигосахаридами, длинноцепочечными полиненасышенными жирными кислотами.
Частично адаптированными смесями являются так называемые казеиновые формулы. Такие смеси приготавливают на основе коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. К числу «казеиновых» формул относят Similac (США), Nestogen (Швейцария), отечественные смеси Малютка и Малыш и др.
Неадаптированные молочные смеси (коровье молоко или молоко других животных) можно давать детям не ранее 9 мес.
И адаптированные, и неадаптированные смеси бывают сладкими либо кислыми (подвергнуты молочнокислому брожению).
Для детей первого года жизни созданы адаптированные кисломолочные смеси: жидкая кисломолочная смесь Агуша-1 (Россия), для детей в возрасте от 2-4 нед жизни до 5-6 мес: Малютка (Россия); NANкисломолочный (Nestle, Швейцария), Gallia lactofidus и Lactofidus (Danon, Франция).
Частично адаптированная кисломолочная жидкая смесь Агуша-2 рекомендуется детям с 5—6 мес, неадаптированный кефир детский на основе кефирных грибков вводят в питание не ранее 8 мес.
Кисломолочные продукты (в том числе и адаптированные) должны составлять в любом возрасте не более 50% от общего суточного объема заменителей женского молока, получаемого ребенком, поскольку большое их количество может вызвать у младенцев сдвиги КОС.
Адаптированные молочные смеси профилактического и лечебного назначения. Для предотвращения срыгивания и метеоризма выпускают молочные смеси, содержащие специальные загустители:
• камедь — Нутрилон Антирефлюкс (Нутриция. Голландия), Фризовом-1, Фризовом-2 (Фризленд Фудс, Голландия);
• крахмал — Семпер Лемолак (Семпер АБ, Швеция), Энфамил АР (Мид Джонсон, США), Нутрилон Комфорт-1, Нутрилон Комфорт-2 (Нутриция, Голландия).
Для предупреждения запора и дисбактериоза рекомендуют смеси, содержащие добавки:
• лактулозу — Семпер бифидус (Семпер АБ, Швеция), Тёма-2 (Юнимилк);
• камедь — Нутрилак АР (Нутритек, Россия), Хумана АР (Хумана, Германия);
• гидролизованный белок и пищевые волокна — Нутрилон Комфорт-1, Нутрилон Комфорт-2 (Нутриция, Голландия);
• бифидогенные добавки или пробиотики — НАН 2, НАН кисломолочный (Nestle, Швейцария), Нутрилак БИФИ, Нутрилак КМ (Нутритек), Хипп-2 с лактобактериями (HiPP); Агуша-1, 2 кисломолочная (Вимм-Билль-Данн);
• пребиотики — Семпер бифидус (Семпер АБ, Швеция), Фрисолак-1, 2 (Frieslandfoods, Голландия), Нестожен-1, 2 (Нестле), Агуша голд (Вимм-Билль-Данн), Мамекс. Мамекс-2 (International Nutrition Company, Дания). Нутрилон-1, Нутрилон-2 (Нутриция. Голландия) и др.
При выборе смеси, наиболее подходящей для конкретного ребенка, следует учитывать:
• возраст ребенка — в первые 2-4 нед жизни предпочтительнее назначать пресные смеси, а затем лучше сочетать пресные и кисломолочные смеси;
• степень адаптированности смеси — ребенок 1-го полугодия жизни нуждается в максимально адаптированных смесях, позже назначают «последующие» смеси;
• ни в коем случае ребенку не назначать до 5—6 мес «последующие» смеси, кефир, цельное коровье молоко и другие неадаптированные молочные смеси;
• знать индивидуальную переносимость смеси.
Состав практически всех максимально адаптированных смесей, соответствующих международным стандартам, достаточно близок.
Это делает затруднительным выбор оптимальной молочной смеси для конкретного ребенка, находящегося на искусственном вскармливании. В то же время нередки случаи, когда у ребенка возникают выраженные аллергические реакции на одну из современных смесей, но при этом он хорошо переносит другую смесь того же поколения или даже менее адаптированную.
В большинстве случаев причиной пищевой аллергии у детей является коровье молоко. Поэтому при установленной аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) назначают смеси, приготовленные из сои.
Ассортимент гипоаллергенных смесей достаточно широк: НАН ГА-1, НАН FA-2(Nestle, Швейцария), Нутрилонгипоаллергенный-1, Нутрилон гипоаллергенный-2 (Нутриция, Голландия), Хумана ГА-1, Хумана ГА-2 (Хумана, Германия), ХиПП ГА-1, ХиПП ГА-2 (ХиПП, Австрия) и др. В случае непереносимости сои дети получают специализированные смеси на основе частично расщепленных молочных белков (гидролизатов), например Нутрамиген (Голландия), Прегестимил (США), Алфаре (Швейцария), молочная смесь на основе козьего молока НЭННИ (Новая Зеландия).
При соблюдении правил построения «немолочной» части рациона детей грудного возраста применяют дополнительные продукты, обеспечивающие организм ребенка всеми необходимыми питательными элементами, которые по традиции называют прикормом. Введение прикорма у детей, находящихся на искусственном вскармливании, по сравнению с получающими грудное молоко, начинают в более ранние сроки (табл. 9).
Неадаптированные молочные смеси в настоящее время практически не используются, так как готовятся путем разведения коровьего молока или кефира слизистыми отварами из круп. Их пищевая ценность для детей раннего возраста невелика, и они могут быть применены только при отсутствии адаптированных детских молочных смесей.
Расчет количества пищи при искусственном вскармливании необходимо проводить в обязательном порядке, поскольку могут возникать состояния как недоедания, так и перекорма; важно тщательно следить за нарастанием массы тела, характером стула, поведением ребенка.
Количество пищи грудного ребенка в сутки рассчитывают объемным методом: от 2 нед до 2 мес — 1/5 массы тела, от 2 до 4 мес — 1/6. от 4 до 6 мес — 1/7. После 6 мес суточный объем пищи составляет не более I л. Для определения разовой потребности в пище ее суточный объем делят на число кормлений. Должную массу тела определяют по формуле:
—
масса при рождении. Прибавки за 1-й месяц составляют 600 г, за 2-й — 800 г, за 3-й — 800 г и в каждый последующий месяц — на 50 г меньше предыдущего.
Таблица 9. Примерная схема искусственного вскармливания детей первого года жизни и сроки введения прикормов
Можно рассчитать объем пищи, используя калорийный метод, исходя из потребности ребенка в калориях; принцип такой же, как при естественном вскармливании.
Коррекция гипогалактии. Необходимый режим психологического покоя для матери обеспечивают более частые прикладывания к груди, сохранение ночных кормлений, обеспечение правильного режима дня и питания матери с использованием специализированных продуктов (табл. 10), соков, напитков, а также оптимальный питьевой режим, массаж, контрастный душ на область молочных желез.
Таблица 10. Специализированные молочные продукты дія кормящих женщин
Для достаточной продукции молока наряду с правильным режимом и питанием решающее значение имеют частое регулярное прикладывание ребенка к груди и максимально полное освобождение молочных желез от молока.
Питание и питьевой режим должны быть полноценными, НС не чрезмерными. Для лучшей выработки молока женщине можно рекомендовать перед каждым кормлением выпивать чашку (150— 200 мл) теплого свежезаваренного чая (лучше — зеленого, некрепкого) с молоком или кисломолочного продукта (кефир, йогурт простокваша), фруктового сока, настоя шиповника. После окончания грудного кормления также нужно пополнить объем жидкости в организме — выпить чай с молоком, компот из сухофруктов фруктовый сок или кефир. Целесообразно применять лактогонные чаи с экстрактами аниса, фенхеля, тмина, крапивы, душицы, мелиссы и пр.
Релактация — ситуация, когда выработка молока у женщины полностью прекратилась, но по каким-то причинам нужно вернуться к грудному вскармливанию. Восстановить полностью угасшую лактацию позволяют те же методы, что и для повышения пониженной лактации — сильное желание кормить ребенка грудью, частые продолжительные кормления, сцеживание. Процесс релактации более сложный и продолжительный, чем увеличение угасающей лактации, но вполне возможен.
У здоровых детей к концу грудного периода устанавливается высокая переваривающая способность ЖКТ, становятся более дифференцированными вкусовые восприятия. Дети могут усваивать твердую пищу, есть самостоятельно, что предъявляет высокие требования к кулинарной обработке продуктов питания. С 12— 15 мес жизни ребенок должен постепенно переходить на общий стол. До момента перехода на общий стол (а это весь 2-й год жизни) ребенку необходимо иметь 3 полноценных кормления (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных (2-й завтрак и полдник).
На 2-м году жизни, особенно в возрасте 12-18 мес, ребенок по-прежнему нуждается в специальной смеси. Используются «последующие» молочные смеси для детей 2-го года жизни (Нутрилон-3 с пребиотиками Immunofortis и др.).
И в дальнейшем еда должна быть вкусной, возбуждать аппетит. С 2-3-летнего возраста уже нет необходимости в кормлении ребенка за отдельным столом. Используются различные блюда с общего стола: супы, каши, гарниры, котлеты, пудинги и др. Для детей до 5 лет котлеты готовят на пару, из нежирных сортов мяса, а 5-летние дети получают мясо, нарезанное кусочками. В кашу и салаты добавляют сливочное и растительное масло или сметану. Не следует давать детям дошкольного возраста крепкий чай, кофе. Необходимо ограничивать какао, леденцы и шоколад. В состав пиши включают полноценные и легкоусвояемые продукты, чтобы обеспечить увеличение массы тела, развитие систем и органов растущего организма ребенка.
Режим питания детей старше I года мало изменяется. До 1,5 года ребенок питается 4-5 раз в день, в дальнейшем, как правило, 4 раза. Рекомендуется соблюдать определенные часы приема пищи, ребенка не следует кормить в промежутках между едой, особенно сладостями. Если ребенок не может дождаться установленного времени кормления, лучше дать ему свежие фрукты и овощи.
Большое значение придается распределению энергетической ценности пищи и суточному составу рациона детей разного возраста (табл. II). Суточный объем пищи у ребенка в возрасте 1-1,5 года составляет 1-1,2 л, в возрасте 1,5-3 лет — 1,2-1,5 л, а возрасте 3-6 лет — 1.4-1,6 л. в возрасте 7-11 лет — 2-2.2 л. в возрасте 12-15 лет — 2,2-2.5 л.
Таблица 11. Суточный состав рациона детей разного возраста
При 4-разовом питании на завтрак приходится около 25% энергетической ценности пищи, на обед — 35-40%, на полдник — 10-15%, на ужин — 25%. Следует учитывать затраты энергии в течение дня, индивидуальный биоритм ребенка.
При составлении меню очень важно правильно сочетать продукты. Если на завтрак дают кашу, то на обед и ужин лучше приготовить овощные блюда. На завтрак подают молочную кашу, на обед — мясные и рыбные блюда, на ужин — овощные, крупяные блюда, молоко, творог. Дополнительно в течение дня распределяют сыр, кефир, яйца, сосиски, фрукты, соки. Незнакомое блюдо вначале дают в небольшом количестве.
Рациональное питание детей обеспечивается научно обоснованными (оптимальными) нормами потребления незаменимых и заменимых пищевых веществ: белков, аминокислот, жиров, эссенциальных жирных кислот (линолевая, линоленовая. арахидоновая), углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, воды.
Для усвоения белков важное значение имеет соотношение в пище белков, жиров и углеводов. Эталон сбалансированного мигания детей грудного возраста — грудное молоко, в котором соотношение белков, жиров и углеводов равно 1:3:6. В возрасте 2-3 лет дети нуждаются в меньшем количестве жиров, поэтому в пише следует соблюдать соотношение белков, жиров и углеводов из расчета 1:1:4.
Белки представляют собой важнейшую составную часть пиши. Их аминокислотный состав определяет пластическую ценность пищи, расходуемой на построение тканей. Суточная потребность в белке зависит от возраста. При этом животные белки, являющиеся источником незаменимых аминокислот (триптофан, лизин, метионин, валин, треонин, фенилаланин, лейцин, изолейцин, у детей раннего возраста — гистидин), должны составлять в рационе детей дошкольного возраста 65-70%. у школьников — 60% от суточной нормы белка пищевого рациона. Оптимальный состав аминокислот содержится в молоке и молочных продуктах, которые включают в питание детей как дошкольного, так и школьного возраста. Полнопенные белки содержатся в таких продуктах, как мясо, рыба и др.
Жиры играют роль энергетического и частично — пластического материала, служат переносчиком жирорастворимых витаминов. Основной источник эссенциальных жирных кислот, необходимых для развития растущего организма, — растительные жиры. Из пиши, содержащей жиры, для детей особенно рекомендуются растительное масло, сливки, сливочное масло, рыбий жир. При недостаточном поступлении жиров у детей снижается иммунитет, замедляется рост.
Углеводы — основной легкоусвояемый из пищи энергетический материал. При полном окислении 1 г углеводов высвобождается 17,2 кДж (при полном окислении 1 г жира — 34,8 кДж). В связи с высокой двигательной активностью потребность в углеводах у детей выше, чем у взрослых. В питании детей и подростков основными источниками углеводов являются фрукты, ягоды, соки, молоко, мед, сахар, печенье, варенье и т.д., однако избыток углеводов приводит к нарушению обмена веществ, ожирению, снижению сопротивляемости организма болезням.
Витамины являются обязательным компонентом питания и определяют биологическую ценность пищи. При их недостатке в организме детей возникают специфические изменения в виде гиповитаминозов, повышается риск угрозы развития заболеваний, страдают рост и развитие ребенка. Для удовлетворения потребности организма ребенка в витаминах используют продукты растительного и животного происхождения. Суточная потребность детей в витаминах довольно высокая (табл. 12). Недостаток витаминов, в частности витамина С, часто наблюдается зимой и весной, что вынуждает витаминизировать детские пищевые продукты.
Макроэлементы обеспечивают процесс роста ребенка, развития костной и нервной тканей мозга, зубов, мыши. Особое значение имеют кальций, фосфор, содержащиеся в молочных продуктах, мясе, рыбе, яйцах, овсяной крупе. Железо участвует в кроветворении. магний — в формировании ферментных систем, углеводном и фосфорном обмене, ионы натрия и калия — во всех основных биологических процессах, водном обмене, поддерживают щелочной резерв крови. Потребность детей разного возраста в минеральных веществах определена для хлорида натрия, калия, кальция, фосфора, магния, железа (табл. 13). Менее изучена потребность в микроэлементах, хотя необходимость ежедневного поступления в организм с пищей меди, цинка, йода, марганца, фтора не вызывает сомнений. Йод нормализует функцию щитовидной железы, фтор формирует зубную ткань и т.д.
Таблица 12. Суточная потребность детей в витаминах
Таблица 13. Суточная потребность детей в минеральных веществах, мг
Вода. Потребность в воде у детей и подростков также выше, чем у взрослых. Вода — не только растворитель и среда, в которой протекают химические реакции, но и непосредственный участник процесса обмена веществ. Основным ее источником служат жидкости, поступающие в организм; некоторое количество воды образуется при окислении продуктов питания, в ходе окислительных процессов в тканях. Дети старше 1 года, как правило, просят пить и регулируют количество необходимой им воды. У здорового ребенка раннего возраста суточный расход жидкости эквивалентен 10% массы тела, у взрослого — 2—4%. Для удовлетворения жизненных потребностей детям 1—3 лет воды нужно 100 мл/кг массы тела, 3-6 лет — 60 мл/кг, 7-15 лет — 50 мл/кг в сутки. Недостаток воды у детей может приводить к повышению температуры тела и тяжелым расстройствам водно-солевого обмена.
Школьная пища. Большое значение для здоровья детей школьного возраста имеют завтраки в школе. Очень важно обеспечить детей горячим блюдом, а по возможности — полноценным обедом (если дети задерживаются в школе).
Диетотерапия. Во время болезни дети нуждаются в лечебном питании. Диета представляет собой рацион и режим питания человека с определенными количественными и качественными соотношениями пищевых веществ в продуктах, способами кулинарной обработки, интервалами в приемах пищи, создающих лечебный эффект.
В организации питания детей используют 2 основных принципа — индивидуальный и групповой. Индивидуальную диету назначает врач, и пищу в этом случае готовят специально для конкретного ребенка. При групповом принципе питания в стационаре назначают ту или иную общепринятую диету из числа разработанных с определенным лечебным действием. Применяют лечебные № 1-14 и общие № 15-16 (для детей дошкольного и школьного возраста) диеты (столы), разработанные в Институте питания РАМН. Многие диеты имеют несколько вариантов.
Медицинская сестра следит, чтобы дети получали диету, назначенную врачом и соответствующую характеру заболевания и их возрасту, а также кормит тяжелобольных. Перед едой больному придают удобное положение. Если ребенок не может есть самостоятельно, используют специальный поильник или кормят ребенка с ложки. Не допускают насильственного кормления, так как ребенок может аспирировать (вдохнуть) пищу. Количество съеденной ребенком пищи отмечают в сестринском листе (истории болезни).
Рациональное питание детей предусматривает строгое соблюдение правильного режима приема пищи, суточных объемов и разовых порций, распределение энергетической ценности пищи в течение дня, правильную кулинарно-техническую обработку пищи.
Контрольные вопросы и задания
1. Что такое естественное, искусственное, смешанное вскармливание?
2. Что такое контрольное кормление ребенка грудью?
3. Рассчитайте суточное количество молока, необходимое
2-месячному ребенку, масса которого при рождении была 3000 г.
4. Какие существуют правила введения прикорма?
5. Чем отличаются адаптированные смеси от неадаптированных?
6. Какие факторы способствуют развитию гипогалактии у матери?
7. Какие требования предъявляются к организации питания детей старше 1 года?
8. Какие меры профилактики позволяют предотвратить развитие гиповитаминоза у ребенка?