Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 55. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях

Острый энцефалит, менингит менингоэнцефалит

Менингоэнцефалит — воспаление вещества головного мозга и/ или мозговых оболочек, обусловленное инфекционным процессом или инвазией микроорганизмов.

Этиология

Наиболее частым возбудителем вирусного менингита у детей служат энтеровирусы (до 75% случаев). Бактериальные менингиты вызывают преимущественно Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidisGroup BstreptococcusListeria monocytogenesHaemophilus influenzae типа b. Причиной возникновения вторичных бактериальных менингитов у детей чаще служат пневмококки, а также осложнения таких состояний, как фурункул в области лица, гнойный отит, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синуса, сепсис, гнойный синусит, пневмония, остеомиелит.

Клиническая картина

Ведущие симптомы при энцефалите и менингите у детей — угнетение сознания вплоть до его потери, повышенная нервнорефлекторная возбудимость, судорожные припадки, лихорадка, менингеальные признаки. Тяжелый энцефалит может сопровождаться обширными инфильтратами, диффузным отеком головного мозга с венозным застоем и повышением внутричерепного давления, что приводит к дислокации структур головного мозга.

Лечение

Неотложные медицинские мероприятия.

• При развитии комы и признаках гиповентиляции выполняют экстренную интубацию, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), 50% О2, при данных о повышении внутричерепного давления — в режиме гипервентиляции.

• Для купирования судорог — диазепам (седуксен*) или мидазолам.

• При температуре тела более 38,5 °С — парентеральное введение метамизола натрия.

• Винпоцетин (кавинтон*) и/или пентоксифиллин (трентал*), ингибиторы протеолитических ферментов внутривенно капельно.

• Купирование отека головного мозга — дексаметазон, маннитол, далее фуросемид (лазикс*), магния сульфат.

• До определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам при гнойных менингитах назначают бензилпенициллины и/или цефалоспорины III поколения. При менингококковом инфекционно-токсическом шоке антибиотики на догоспитальном этапе рекомендуют не применять до стабилизации параметров гемодинамики.

• Возможно использование гентамицина (но не в качестве монотерапии), а при анаэробной инфекции — метронидазола.

• При энцефалите:

— герпетическом — ацикловир;

— клещевом — иммуноглобулин против клещевого энцефалита и рибонуклеазу до нормализации температуры тела;

— гриппозном — римантадин (ремантадин*).

Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)

Нейротоксикоз представляет остро текущую реакцию детского организма на внедрение в сосудистое русло микробных и/или вирусных токсинов, способствующих мобилизации биологически активных веществ, совместно повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог и нейрогенного нарушения функций сердца и легких.

Клиническая картина

К ведущим клиническим проявлениям нейротоксикоза относят гипертермический, вентиляционный, судорожный синдром и нейрогенную тахикардию. Нейротоксикоз 1 стадии характеризуется у детей двигательным беспокойством, высокой температурой тела, кратковременными судорогами. Сознание у детей нарушено незначительно. Признаки менингизма не выражены. Нейротоксикоз 2 стадии сопровождается гипертермией, торпидной к действию антипиретических средств, угнетением сознания до степени сомноленции или сопора. Диагностируют отчетливые общемозговые (рвота, головная боль) и менингеальные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и Брудзинского) признаки. Возможны приступы судорог. Отмечают тахипноэ и тахикардию (до 200/мин), умеренное повышение или понижение систолического АД. Характерны стойкая бледность с локальным цианозом, акроцианозом, пастозностью в области бедер и передней брюшной стенки, метеоризм. Олигурия менее 1 мл/кг в час. При нейротоксикозе 3 стадии приступы судорог сопровождаются нарушением дыхания и сердечной деятельности. Температура тела может снизиться до субнормальных цифр. Отмечают резкую бледность или диффузный цианоз кожного покрова, положительный симптом «белого пятна». Менингеальные признаки могут исчезать. Сознание нарушено до степени сопора или комы. Мышечная гипотония, адинамия. Тахикардия с признаками коронарной недостаточности или брадикардия. Снижение систолического и диастолического АД. Парез кишечника 2-3 стадии. Снижение диуреза до степени анурии. Возникает кровоточивость мест инъекций, желудочное кровотечение, что отражает развитие ДВС-синдрома. Типичны гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз.

Диагностика

Диагноз нейротоксикоза устанавливают только у детей раннего возраста. В терминальной стадии нейротоксикоза и инфекционно-токсического шока клинические их проявления могут быть весьма схожи. Однако при сборе анамнеза болезни можно обнаружить, что это критическое состояние развилось определенным, диагностически значимым путем.

Лечение

Неотложные медицинские мероприятия.

• На догоспитальном этапе лечение направлено на борьбу с ведущим жизнеугрожаемым синдромом.

• Вводят нейролептические [прометазин (пипольфен*), дроперидол] и жаропонижающие препараты (парацетамол, реже метамизол натрия) в сочетании с физическими методами охлаждения, ГК (гидрокортизон, преднизолон или дексаметазон при отеке головного мозга).

• 40-60% кислородотерапия или гипербарическая оксигенация.

• Антиоксиданты — витамин Е (альфа-токоферола ацетат*), фосфолипиды (эссенциале форте Н*), димефосфон* и др., антигипоксанты (ГОМК, барбитураты).

• При отсутствии судорог ребенку могут быть назначены препараты ноотропилового ряда.

• При отеке головного мозга — маннитол, фуросемид (лазикс*), магния сульфат. При стабилизации состояния можно применять ацетазоламид (диакарб*). В клеточную фазу отека мозга (синдром набухания мозга) показано применение коллоидных препаратов (альбумин человека).

• Для снятия судорожного статуса помимо бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, мидазолам) используют барбитураты короткого действия — 1% раствор гексобарбитала (гексенала*), тиопентала натрия. Препараты вводят внутривенно со скоростью, не превышающей 1 мл/мин (угроза коллапса), до достижения 3-й стадии наркоза (резкое сужение зрачков, вялый роговичный рефлекс, глазные яблоки по средней линии). После струйного применения препаратов их можно вводить внутривенно капельно в течение 1-2 ч. При угрозе остановки дыхания на фоне некупируемых судорог и необходимости срочной интубации больного с целью перевода его на ИВЛ применяют миорелаксанты короткого действия [суксамето- ния йодид (дитилин*), пипекурония бромид (ардуан*)], атропин и вводный наркоз с использованием ингаляционных или внутривенных анестетиков.

• Лечение нейрогенной тахикардии следует начинать с нейровегетативной блокады и введения натрия оксибутирата. При недостаточном эффекте внутривенно струйно вводят трифосаденин (натрия аденозинтрифосфат*) с возможным повторением через 2-5 мин. Эффективны верапамил (изоптин*, финоптин*) или пропранолол (обзидан*). Далее назначают сердечные гликозиды (дигоксин).

• Лечение гипервентиляционного синдрома начинают с проведения нейровегетативной блокады. Для улучшения легочной гемодинамики применяют декстран (реополиглюкин*), дипиридамол (курантил*), пентоксифиллин (трентал*), гепарин натрия.

• При тяжелом нейротоксикозе эффективно используют внутривенно иммуноглобулин человека нормальный (пентаглобин*, интраглобин*, октагам* и др.).

Токсикоз с эксикозом (дегидратация)

Токсикоз с эксикозом возникает у детей раннего возраста и обусловлен:

• значительными некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом;

• ухудшением центральной и периферической гемодинамики;

• патологическими изменениями всех видов обмена веществ;

• накоплением в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичным воздействием на органы и ткани больных.

Как и нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом служит не осложнением основного заболевания, а характеризует степень его тяжести.

Клиническая картина

При развитии токсикоза с эксикозом на первый план выступают признаки обезвоживания, нарушения нервной деятельности и сердечно-сосудистой системы.

Дегидратация 1-й степени. Поведение детей характеризуется общим возбуждением, которое сменяется вялостью. Эмоциональный статус угнетен умеренно. Характерны сухость слизистых оболочек и кожи, небольшое западение большого родничка, глазных яблок. Потеря массы тела не превышает 5%. Кожа ребенка бледная. Тургор тканей снижен незначительно, складка кожи достаточно упругая, расправляется относительно быстро. Тоны сердца не изменены. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, может превышать норму на 20-30 ударов/мин. Центральное венозное давление снижено умеренно. АД в пределах нормы или слегка повышено. Возможна небольшая гипервентиляция. В большинстве случаев уровень натрия и осмотическое давление в плазме крови в пределах нормы. Сгущение крови умеренное (гематокрит на 0,05-0,08 л/л превышает норму). Имеется тенденция к гиперкоагуляции крови.

Дегидратация 2-й степени. Поведение детей характеризуется резкой вялостью. Сознание угнетено до степени сомнолен- ции или поверхностного сопора. Аппетит значительно снижен, вплоть до анорексии. Часто отмечают значительную жажду. Симптомы эксикоза выражены ярко: сухость кожи и слизистых оболочек, отчетливое западение большого родничка и глазных яблок. Потеря массы тела в пределах 6-10%. Кожа резко бледная с наличием стойкой «мраморности», акроцианоза. Дистальные отделы рук и ног холодные на ощупь. Тургор тканей снижен, возможна их пастозность, складка расправляется замедленно. Тоны сердца приглушены, наблюдают тахикардию, пульс превышает возрастную норму на 30-50 ударов/мин. Центральное венозное давление отрицательное, АД повышено или умеренно понижено. Тахипноэ. Метеоризм 1 степени или западение живота. Олигурия. Гематокрит резко повышен (на 0,08-0,15 л/л превышает норму). Гиперкоагуляция явная или скрытая. Концентрация натрия может изменяться в любую сторону или быть в пределах нормы. Осмолярность плазмы достигает 300-310 мосм/л.

Дегидратация 3-й степени. Дети адинамичны и безучастны к окружающему. Типичны сопор или кома, чаще в терминальной стадии болезни. Возможны гипокальциемические судороги. Симптомы обезвоживания выражены резко. Потеря массы тела превышает 10%. Центральное венозное давление отрицательное, систолическое АД отчетливо снижено. В легких прослушивают влажные, преимущественно мелкие хрипы, возможно обнаружение участков гиповентиляции. Анорексия, жажды нет. Перистальтика кишечника может быть угнетена с развитием его пареза. Типичны гипонатри- и гипокалиемия, но осмолярность плазмы почти всегда выше 300 мосм/л. Гематокрит изменяется, однако его величины не всегда отражают степень гемоконцентрации из-за нередкой для этих больных анемии. Гипокоагуляция крови. Анурия длительностью более 4-6 ч.

Различают изо-, гипо- и гипертонический тип дегидратации.

При изотонической дегидратации, несмотря на дефицит в организме детей воды и солей, концентрация натрия в плазме крови остается в пределах нормы (135-145 ммоль/л). Снижается объем плазмы и внеклеточный объем. Сохраняется в пределах нормы внутриклеточный объем жидкости. Гипотоническая дегидратация развивается при потере ионов натрия, калия и воды с рвотными массами и патологическим стулом при диарее. Внутриклеточная гипотония и увеличение внутриклеточного объема жидкости обусловлены притоком внутрь клеток воды вслед за ионами натрия. Гипертоническая дегидратация возникает в случае больших потерь воды, что наблюдают при увеличении неощутимых (перспирационных) ее потерь при одышке или высокой температуре окружающей среды. Уменьшается объем внеклеточного и внутриклеточного сектора за счет повышения осмолярности внеклеточной жидкости.

Лечение

Неотложные медицинские мероприятия.

• Регидратационное лечение больных с легкой и средней степенью тяжести обезвоживания при острых кишечных инфекциях можно проводить исключительно путем введения внутрь глюкозо-солевого раствора ВОЗ (глюкосолан*, регидрон* и др). При секреторном варианте диареи у детей более целесообразно использовать регидрон*.

Первичная регидратация направлена на коррекцию водно-солевого дефицита, присутствующего в момент начала лечения. Ее проводят в первые часы заболевания: при легкой степени обезвоживания — в первые 4 ч, при средней — 6 ч.

Грудным детям раствор ВОЗ следует давать пить небольшими порциями из рожка или по 2-3 чайные ложки через каждые 3-5 мин, но в дозе не более 100 мл в течение каждых 30 мин регидратации. Детям старшего возраста дают пить из кружки или по 1-2 столовых ложки с интервалом 3-5 мин. Большие порции воды могут спровоцировать рвоту. Жидкость можно восполнять путем непрерывного введения ее через стерильный тонкий желудочный зонд.

Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжаемых потерь воды и солей. Ее проводят вплоть до прекращения диарейного синдрома: больному за каждые последующие 6-12 ч вводят столько раствора, сколько он потерял жидкости за предшествующий период времени.

• Для проведения инфузионной терапии применяют 10% раствор глюкозы*, ацесоль*, трисоль*, а также раствор Рингера*.

Рекомендуют в первые 6-12-24 ч активной регидратации пользоваться расчетной формулой:

ОЖ = ДВО + ТПП,

где ОЖ — суточная потребность в воде, ДВО — дефицит внеклеточного объема, ТПП — патологические потери жидкости.

После ликвидации нарушений гемодинамики и стабилизации массы тела (обычно через 12-24 ч) расчет суточной потребности в воде проводят по формуле:

ОЖ = ФП + ДВО + ТПП.

После ликвидации дефицита внеклеточного объема (редко быстрей чем за 48 ч) расчет производят по формуле:

ОЖ = ФП + ТПП.

После прекращения патологических потерь — по формуле:

ОЖ = ФП.

Для поддержания водного баланса или прибавляя к этому объему дополнительно по 30-50 мл/кг с целью дезинтоксикации (при ее наличии):

ОЖ = ФП + (объем диуреза).

Все расчеты необходимо производить на фактический вес больного.

При дегидратации 1-й степени объем внутривенно вводимой жидкости не должен превышать 1/3 ОЖ, при 2-й степени — 1/2 ОЖ, при 3-й степени — 2/3 ОЖ. Остальную жидкость вводят внутрь в виде воды, раствора ВОЗ (регидрон*, глюкосолан*), отваров изюма, кураги, моркови и пищи в объеме, зависящем от возраста больных, степени тяжести болезни и толерантности их ЖКТ. Ликвидацию обезвоживания проводят в течение от 1-х суток до 3-7-х суток и более (3-я степень).

При отсутствии точных сведений о динамике массы тела ребенка можно определить ДВО в зависимости от степени дегидратации: при 1-й степени он составляет 30-50 мл/кг, при 2-й — 6090 мл/кг, при 3-й — 100-120 мл/кг.

Учет патологических потерь жидкости (ТПП) производят при наличии продолжаемых рвоты и поноса, а также развитии у больных длительно сохраняемого метеоризма 2-й или 3-й степени. Качественный состав инфузионной жидкости определяют, в первую очередь, соотношением количества растворов, содержащих соль натрия и глюкозу. При лечении большинства детей грудного и раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, оно составляет 1:1 или 1:1,5.

Общепринятым, особенно при наличии у ребенка признаков шока, считают более быстрое введение жидкости в первые часы регидратации, когда ее следует вводить в дозе до 10-15 мл/кг за первый час лечения. В большинстве случаев эксикоза 1-й и 2-й степени за первые 6-8 ч регидратации целесообразно вводить ребенку (вместе с питанием) объем жидкости, приблизительно равный его исходному ДВО.

Основным критерием адекватной регидратации у детей с токсикозом с эксикозом считают наличие постоянного мочеотделения в объеме не менее 1 мл/кг в час и прибавку массы тела в течение суток в пределах 1-2% ее исходной величины.

• Этиотропным лечением детей с токсикозами считают применение гипериммунных иммуноглобулинов, сывороток, плазмы. При кишечных инфекциях можно применять внутрь поливалентные бактериофаги, комплексные иммуноглобулиновые препараты (КИПы), кипфероны, лизоцим, лактоглобулины направленного действия. Кроме широко известных плазмы крови человека, иммуноглобулина человека противостафилококкового и иммуноглобулина человека противодифтерийного, в настоящее время с успехом применяют плазму антименингококковую, противопротейную, антиэше- рихиозную и др., титрованные с помощью возбудителей или их токсинов.

• Экстракорпоральную детоксикацию считают целесообразной у больных с тяжелой токсемией, угрозой развития полиорганной недостаточности. Чаще всего используют гемосорбцию, плазмаферез или объемное замещение плазмы, гемодиализ и реже — ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.

• При парезе кишечника необходимо проведение декомпрессии ЖКТ (промывание и дренаж желудка, введение газоотводной трубки). Это осуществляют длительно, в течение 24-48 ч до восстановления пассажа пищи. Желудочный зонд лучше вводить ребенку через нос. Желудок промывают раствором Рингера* или другим солевым раствором (1-2% раствор натрия гидрокарбоната). Зонд оставляют открытым и опускают вниз (ниже спины ребенка) для создания эффективного дренажа желудочного содержимого. Газоотводную трубку должны вводить детям в сигмовидную кишку, т.е. не меньше чем на глубину 10-12 см, при этом проводят массаж передней брюшной стенки ребенка.

• Восстановление электролитного баланса — внутривенное капельное введение калия хлорида в дозе 3-5 ммоль/кг в сутки и более (при наличии диуреза) под контролем его показателей в крови. Препарат вводят в растворах глюкозы* при условии, чтобы его конечная концентрация не превышала 1%. Для устранения гипонатриемии у детей с парезом кишечника 3 степени применяют сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера*). Обязательной процедурой при лечении пареза кишечника у детей служит нейровегетативная блокада [дроперидол, диазепам (седуксен*), диазепам (реланиум*)].

Предыдущая
Страница
Следующая
Страница