Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 54. Конъюнктивиты и кератиты у детей

Определение

Конъюнктивит — воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков; конъюнктивит может сопровождаться отеком и зудом век, поражением роговицы со снижением зрения. Конъюнктивиты составляют около 30% всей глазной патологии и 68,1% общего числа воспалительных заболеваний глаз.

Кератиты — группа заболеваний, при которых в результате воспалительного процесса формируется инфильтрат в различных отделах роговицы, происходит уменьшение или потеря прозрачности роговицы и снижение остроты зрения, может возникнуть изъязвление роговицы. На долю кератитов приходится около 5% всей воспалительной глазной патологии. Среди них первое место (до 55-60%) принадлежит герпес-вирусным кератитам. С кератитами связано до 50% стойкого снижения зрения и 60% роговичной слепоты.

Классификация конъюнктивитов

Инфекционные.

• Бактериальные:

— острый стафилококковый и стрептококковый;

— пневмококковый;

— диплобациллярный;

— острый эпидемический;

— дифтерийный;

— гонококковый (гонобленнорея).

• Хламидийные:

— трахома;

— хламидийный конъюнктивит взрослых (паратрахома);

— хламидийный конъюнктивит (офтальмия) новорожденных;

— эпидемический хламидийный (банный, бассейный) конъюнктивит.

• Вирусные:

— аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

— эпидемический кератоконъюнктивит;

— эпидемический геморрагический конъюнктивит;

— герпетический конъюнктивит;

— конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха);

— конъюнктивиты, вызванные вирусом контагиозного моллюска.

Неинфекционные.

• Аллергические:

— поллинозный (сенной конъюнктивит);

— весенний катар;

— крупнопапиллярный конъюнктивит;

— лекарственный конъюнктивит;

— инфекционно-аллергический.

Бактериальные конъюктивиты и кератиты

Коды по МКБ-10

• Н10. Конъюнктивит.

— Н10.0. Слизисто-гнойный конъюнктивит.

• H16. Кератит.

— H16.0. Язва роговицы.

— H16.2. Кератоконъюнктивит (эпидемический B30.0 + H19.2*).

— H16.3. Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит.

— H16.9. Кератит неуточненный.

Острый катаральный конъюнктивит

Возбудители: стафилококки или стрептококки. Острое начало с поражением обоих глаз, склеиванием век по утрам, обильным слизисто-гнойным или гнойным отделяемым, засыхающим в виде корочек на ресницах, гиперемия конъюнктивы век и переходных складок. Нередко возникает краевой кератит.

Язва роговицы, вызванная стафилококком, развивается при хроническом блефарите и конъюнктивите или при попадании инородного тела. Очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены.

Пневмококковый конъюнктивит

Возбудитель — Streptococcus pneumoniae. Чаще болеют дети 1-3 лет. Инкубационный период 1-2 сут. Острое начало с поражением обоих глаз. Веки отечные, мягкие, выраженная инъекция

конъюнктивы, отек переходной складки, обильное гнойное отделяемое. На конъюнктиве появляются геморрагии и нежные, белесовато-серые пленки. Возможно присоединение поверхностного краевого кератита.

Конъюнктивит и кератит, вызванный синегнойной палочко.

Возбудитель — синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Острое бурное развитие с поражением одного глаза. Сильная режущая боль, слезотечение и светобоязнь, выраженный отек век, обильное гнойное отделяемое. Конъюнктива резко гиперемирована, отечная, рыхлая, нередко — хемоз. Быстро возникает кератит роговицы, который может переходить в язву.

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой, развивается бурно, характерны сильная режущая боль, слезотечение, светобоязнь. Гнойное отделяемое выраженное, как бы фиксировано к поверхности язвы. Быстро развивается ирит, появляется гипопион. Через 2-3 сут язва с гнойным кратерообразным дном может привести к перфорации роговицы.

Гонококковые конъюнктивит и кератит

Коды по МКБ-10

• А54.3. Гонококковая инфекция глаз.

• Р39.1. Конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного.

Возбудитель — грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae, который заносится в глаз из половых органов руками или инфицированными предметами общего пользования. Источник заражения — больной гонореей человек, путь передачи — контактный.

Характерно быстрое прогрессирование и поражение обоих глаз. Веки отечные, отделяемое обильное, гнойное. Конъюнктива резко гиперемирована, отечная, инфильтрированная, собирается в складки, хемоз конъюнктивы. Кератит развивается в 1540% случаев, поверхностный, затем с изъязвлением. Язва протекает бурно, быстрое разрушение стромы роговицы может привести к перфорации уже в первые сутки.

Гонобленнорея новорожденных

Конъюнктивит развивается на 2-5-е сутки после рождения с поражением обоих глаз. Веки отечные, плотные, синюшно-багрового цвета, плотно сомкнуты. Характерно густое гнойное отделяемое с примесью крови. Конъюнктива резко гиперемирована, рыхлая, легко кровоточит. Опасное осложнение — поражение роговицы в виде гнойной язвы, которая может закончится перфорацией.

В исходе формируется простое или сращенное бельмо, возникает резкое снижение зрения или слепота.

Лечение бактериальных конъюнктивитов и кератитов

При острых гнойных конъюнктивитах, предположительно вызванных опасными возбудителями (гонококк, синегнойная палочка), лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза, так как задержка на 1-2 дня может привести к развитию язвы роговицы вплоть до ее перфорации. Глаз ребенка с конъюнктивитом не закрывают повязкой.

При остром стафилококковом конъюнктивите назначают местные антибактериальные препараты: пиклоксидин, фузидовую кислоту, тобрамицин, левофлоксацин, моксифлоксацин или мирамистин, при неэффективности — глазные капли офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин 4-5 раз в день, глазную мазь (эритромициновую или офлоксациновую) 2-3 раза в день.

При гонококковом конъюнктивите (доказанном или предполагаемом) в первые дни заболевания промывают глаза раствором бензилпенициллина (10 000 ЕД/мл) 4 раза в час, закладывают 1% тетрациклиновую или 0,5% эритромициновую мази каждый час, затем количество процедур постепенно уменьшают до 4 раз в сутки. В тяжелых случаях — инстилляции в глаза 0,3% раствора офлоксацина, ципрофлоксацина, ломефлоксацина или левофлоксацина до 6 раз в сутки. Возможно внутримышечное введение бензилпенициллина, при непереносимости пенициллина назначают цефалоспорины.

При конъюнктивите, вызванном синегнойной палочкой, препараты выбора — антибиотики-аминогликозиды: тобрамицин 0,3%, терапевтический эффект повышается при их сочетании с хинолоновыми антибиотиками местно (офлоксацин, ципрофлок- сацин, ломефлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин) в каплях и мазях в первые 2 дня по 6-8 раз в сутки, затем до 3-4 раз в сутки. При распространении инфекции на роговицу — тобрами- цин или гентамицин парабульбарно в инъекциях.

Дополнительно при отеке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических или противовоспалительных капель (олопатадин, диклофенак или дикло- фенаклонг) 2 раза в сутки. При поражении роговицы — стимуляторы регенерации роговицы (таурин, декспантенол, витапос).

Хламидийные конъюктивиты

Хламидии — самостоятельный вид микроорганизмов, проявляющих свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, они образуют скопления в цитоплазме — тельца Гальберштедтера-Провачека.

Коды по МКБ-10

• А74.0 + Хламидийный конъюнктивит (Н13.1*).

• Р39.1. Конъюнктивит и дакриоцистит у новорожденного.

Хламидийный конъюнктивит взрослых и подростков (паратрахома)

Возбудитель — Chlamydia trachomatis, инкубационный период — 10-14 сут.

Часто встречается у подростков 13-15 лет, в связи с передачей половым путем. У девочек в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков. Конъюнктивит связан с урогенитальной хламидийной инфекцией, которая может протекать бессимптомно и возникает при попадании на слизистую оболочку глаза инфицированного отделяемого из пораженных хламидиями глаз, урогенитального тракта или с предметов личной гигиены, где хламидии сохраняют свою жизнеспособность в течение суток.

Как правило, поражается один глаз. Начало острое, с выраженным отеком век, птозом верхнего века и сужением глазной щели. Характерны гиперемия, отек и инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок, образование крупных рыхлых фолликулов, расположенных правильными рядами в нижнем своде. Умеренное слизисто-гнойное отделяемое затем становится обильным и гнойным. Часто возникают отек, инфильтрация и васкуляризация верхнего лимба. Могут появляться поверхностные, мелкоточечные инфильтраты роговицы. С 3-5-го дня заболевания на стороне поражения развивается безболезненное увеличение предушных лимфатических узлов, в ряде случаев сопровождаемое шумом и болью в ухе, снижением слуха. Из общих проявлений выявляют урогенитальную хламидийную инфекцию.

Хламидийный конъюнктивит новорожденных

Связан с урогенитальной хламидийной инфекцией матери, достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных. Возникает остро на 5-10-й день после родов, преимущественно на одном глазу. Появляется обильное гнойное отделяемое с примесью крови. Выражены отек век, гиперемия и отек конъюнктивы, увеличение сосочков. Воспалительные явления стихают через 1-2 нед. Внеглазные проявления инфекции: пневмонии, отиты, фарингиты, вульвовагиниты, проктиты.

Эпидемический хламидийный конъюнктивит

Заболевание возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3-5 лет в организованных коллективах. Эпидемический хламидийный конъюнктивит может начаться остро, подостро или протекать хронически. При осмотре обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Безболезненная предушная аденопатия. Все конъюнктивальные проявления проходят (часто без лечения) через 3-4 нед.

Лечение хламидийного конъюнктивита

При обильном гнойном отделяемом — промывание конъюнктивальной полости 2% борной кислотой или нитрофуралом (фурацилином*). В инстилляциях — пиклоксидин, колистиметат натрия + ролитетрациклин + хлорамфеникол (колбиоцин*) 6 раз в сутки или глазные мази (эритромициновую или офлоксацина) 4-5 раз в сутки. Инстилляция офтальмоферона повышает эффективность антибиотикотерапии.

При отеке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических капель (дифенгидрамин + нафазолин, олопатадин) 2 раза в сутки.

Вирусные конъюнктивиты

Коды по МКБ-10

• В30.0 + Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н19.2*).

• В30.1 + Конъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н13.1*).

• В30.2. Вирусный фарингоконъюнктивит.

• В30.3 + Острый эпидемический геморрагический конъюнктивит (энтеровирусный; Н13.1*).

• В30.8 + Другой вирусный конъюнктивит (Н13.1*).

• В30.9. Вирусный конъюнктивит неуточненный.

• H16. Кератит.

• H16.0. Язва роговицы.

• H16.1. Другие поверхностные кератиты без конъюнктивита.

• H16.2. Кератоконъюнктивит (эпидемический B30.0+ H19.2*).

• H16.3. Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит.

• H16.4. Неоваскуляризация роговицы.

• H16.9. Кератит неуточненный.

• H19.1* Кератит, обусловленный вирусом простого герпеса, и кератоконъюнктивит (B00.5+).

Аденовирусы вызывают две клинические формы заболевания глаз: аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка) и эпидемический кератоконъюнктивит (протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы). У детей чаще возникает фарингоконъюнктивальная лихорадка, реже — эпидемический кератоконъюнктивит.

Аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка)

Заболевание высоко контагиозно, передается воздушно-капельным и контактным путями. Болеют в основном дети дошкольного и младшего школьного возраста в коллективах. Конъюнктивиту предшествует клиническая картина острого катара верхних дыхательных путей с явлениями фарингита, ринита, трахеита, бронхита, отита, диспепсии, повышением температуры тела до 38-39 °С.

Инкубационный период — 3-10 дней. Поражается оба глаза с интервалом в 1-3 дня. Характерны светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия кожи век, умеренная гиперемия и инфильтрация конъюнктивы, скудное серозно-слизистое отделяемое, небольшие фолликулы, особенно в области переходных складок, точечные кровоизлияния. Реже образуются точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы, исчезающие без следа. У детей могут образовываться нежные серовато-белые пленки, при снятии обнажающие кровоточащую поверхность конъюнктивы. Увеличены и болезнены предушные лимфоузлы. Длится не более 10-14 дней.

Эпидемический кератоконъюнктивит

Отличается высокой контагиозностью, распространяется контактным, реже — воздушно-капельным путем. Часто заражение происходит в медицинских учреждениях. Длительность инкубационного периода 4-10 дней.

Начало острое с поражением обоих глаз. На фоне умеренных респираторных проявлений почти у всех больных отмечают увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов. Течение тяжелое: часто формируются пленки на конъюнктиве, кровоизлияния. На 5-9-е сутки от начала заболевания на роговице возникают точечные субэпителиальные (монетовидные) инфильтраты, приводящие к снижению зрения. На их месте формируются стойкие помутнения роговицы. Длительность заразного периода 14 дней, заболевания — 1-1,5 мес.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит

У детей встречается реже, чем у взрослых. Возбудитель — энтеровирус-70, передается контактным путем; отличается высокой контагиозностью, распространяется по «взрывному типу», инкубационный период короткий (12-48 ч).

Отек век, хемоз и инфильтрация конъюнктивы, единичные небольшие фолликулы на нижней переходной складке, умеренное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Характерны кровоизлияния в ткань конъюнктивы и под нее. Чувствительность роговицы снижена, иногда возникают точечные субэпителиальные инфильтраты, быстро и бесследно исчезающие через несколько дней. Предушные лимфоузлы увеличены и болезнены. Длительность заболевания — 8-12 дней, заканчивается выздоровлением.

Лечение вирусных конъюнктивитов

Аденовирусный конъюнктивит

• Интерфероны (офтальмоферон*) в инстилляциях от 6-10 раз в сутки в остром периоде до 2-3 раз в день по мере стихания остроты воспаления.

• Антисептические и антибактериальные средства для профилактики вторичной инфекции (пиклоксидин, фузидовая кислота), левофлоксацин, моксифлоксацин или мирамистин).

• Противовоспалительные (диклофенак, диклофенаклонг*), противоаллергические (кетотифен, кромоглициевая кислота) и другие препараты.

• Слезозамещающие средства (гипромеллозадекстран или гиалуронат натрия) 2-4 раза в сутки (при недостаточности слезной жидкости).

Эпидемический кератоконъюнктивит и эпидемический геморрагический конъюнктивит

К местному лечению, аналогичному лечению аденовирусного конъюнктивита, при роговичных высыпаниях или образовании пленок необходимо добавить:

• ГК (дексаметазон) 2 раза в сутки;

• препараты, стимулирующие регенерацию роговицы (таурин, декспантенол), 2 раза в сутки;

• слезозамещающие препараты (гипромеллозадекстран, гиалуронат натрия).

Герпетические кератоконъюнктивиты и кератиты

Первичный герпетический кератоконъюнктивит

Развивается в первые 5 лет жизни ребенка после первичного инфицирования вирусом простого герпеса. Заболевание чаще одностороннее, с длительным и вялым течением, склонно к рецидивам. Проявляется в виде катарального или фолликулярного конъюнктивита, реже — везикулярно-язвенного. Отделяемое незначительное, слизистое. Характерны рецидивирующие высыпания герпетических пузырьков с последующим образованием эрозий или язв на конъюнктиве и крае века, прикрытых нежными пленками, с обратным развитием без рубцевания. Возможны тяжелые системные проявления герпетической инфекции, например энцефалит.

Герпетические кератиты

Развиваются после переохлаждения, лихорадочных состояний. Поражается один глаз, снижается чувствительность роговицы. Характерна медленная регенерация изъязвленных очагов, слабая тенденция к васкуляризации, склонность к рецидивам.

Герпетический кератит эпителиальный

По виду везикулезный, звездчатый, точечный, древовидный, древовидный с поражением стромы, картообразный. Формируются эпителиальные помутнения или мелкие везикулы. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру ветки дерева.

Герпетический кератит стромальный

Герпетический кератит стромальный распространен несколько меньше, но его относят к более тяжелой патологии. При отсутствии изъязвлений он может быть очаговым, с локализацией одного или нескольких очагов в поверхностных или средних слоях стромы роговицы. При стромальных кератитах почти всегда возникает воспалительный процесс сосудистого тракта с появлением преципитатов, складок десцеметовой оболочки.

Дисковидный кератит

Для дисковидного кератита характерно образование округлого инфильтрата в средних слоях стромы в центральной зоне роговицы. Характерно наличие преципитатов (иногда они плохо видны из-за отека роговицы) и быстрого эффекта от применения ГК.

Герпетическая язва роговицы

Герпетическая язва роговицы может быть исходом любой формы офтальмогерпеса. Характерно вялое течение, снижение или отсутствие чувствительности роговицы, изредка боли. При присоединении бактериальной или грибковой инфекции язва бурно прогрессирует, углубляется, вплоть до перфорации роговицы. В таком случае исходом могут быть формирование сращенного бельма с выпавшей радужной оболочкой или проникновение инфекции внутрь, эндофтальмит или панофтальмит с последующей гибелью глаза.

Герпетический кератоувеит

При герпетическом кератоувеите существуют явления кератита (с изъязвлением или без него), но преобладают признаки поражения сосудистого тракта. Характерно наличие инфильтратов в различных слоях стромы роговицы, глубокие складки десцеметовой оболочки, преципитаты, экссудат в передней камере, новообразованные сосуды в радужной оболочке, задние синехии. Нередко развиваются буллезные изменения эпителия, частое повышение внутриглазного давления в остром периоде заболевания.

Лечение герпетического кератоконъюнктивита и кератита

• Противогерпетические препараты (ацикловир в виде глазной мази 5 раз в первые дни и 3-4 раза в последующем), или интерфероны (офтальмоферон*), или их сочетание 6-8 раз в сутки.

• Противоаллергические (олопатадин) 2 раза в день и противовоспалительные препараты (диклофенак, диклофенаклонг*, индометацин) 2 раза в день местно.

При герпетических кератитах дополнительно:

• мидриатики (атропин);

• стимуляторы регенерации роговицы (таурин, декспантенол 2 раза в сутки);

• слезозамещающие препараты (гипромеллозадекстран 3-4 раза в сутки, гиалуронат натрия 2 раза в сутки).

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции — пиклоксидин или мирамистин 2-3 раза в сутки.

При выраженном отеке роговицы и глазной гипертензии применяют:

• бетаксолол (бетоптик*), капли глазные 2 раза в сутки;

• бринзоламид (азопт*), капли глазные 2 раза в сутки.

Местное применение ГК необходимо при стромальном кератите и противопоказано при кератитах с изъязвлением роговицы. Возможно их использование после эпителизации роговицы для ускорения резорбции инфильтрации и формирования более нежных помутнений роговицы. Безопаснее начинать инстилляции с низких концентраций дексаметазона (0,01-0,05%), которые готовят ex tempore, или добавлять препарат при парабульбарных инъекциях.

В зависимости от остроты и тяжести процесса также применяют системные противовирусные препараты (ацикловир, вала- цикловир) в таблетках и для внутривенного введения, системные антигистаминные препараты.

Конъюнктивит, вызванный вирусом контагиозного моллюска

Возбудителя относят к дерматотропным поксвирусам. Контагиозный моллюск поражает различные участки кожи, в том числе лица и век. Путь передачи контактно-бытовой.

На коже возникают одиночные или множественные узелки величиной с булавочную головку. Узелки плотные, с перламутровым блеском, безболезненные, с углублением-«пупочком» в центре и белесоватым творожистым содержимым. Присоединяются симптомы блефарита и фолликулярного конъюнктивита, не поддающегося лечению без удаления моллюска.

Лечение

Проводят выскабливание или диатермокоагуляцию кожных узелков с последующим тушированием 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Конъюнктивиты при ветряной оспе, кори, краснухе

Код по МКБ-10

• Н13.1* Острый конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках.

• Н13.2* Конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках.

• Ш9.2* Кератиты и кератоконъюнктивит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.

• H19.3* Кератит и кератоконъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках.

• H19.8* Другие поражения склеры и роговицы при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Поражение глаз происходит у детей на фоне общего вирусного заболевания. Путь передачи — воздушно-капельный, источник — больной человек.

Ветряная оспа

Возбудитель — вирус Varicella Herpes zoster. На фоне резкого повышения температуры и пятнисто-везикулезной кожной сыпи на лице и на веках возникают светобоязнь и слезотечение, гиперемия конъюнктивы и пузырьковые высыпания на конъюнктиве век. Пузырьки изъязвляются с образованием мелких рубчиков. Отделяемое в конъюнктивальной полости умеренное, слизистое, затем гнойное. Присоединяющийся кератит носит поверхностный точечный характер. Процесс в целом доброкачественный.

Коревой конъюнктивит

Вызывают парамиксовирусы (рода Morbillivirus), путь передачи — воздушно-капельный. На фоне катара верхних дыхательных путей, повышения температуры тела, на слизистой оболочке щек, конъюнктиве век возникают белые пятна, окруженные красным ободком (пятна Бельского-Филатова-Коплика): предвестники мелкопапулезной сыпи на коже. Клиническую картину конъюнктивита, иногда протекающего с резкой светобоязнью, блефароспазмом и отеком век, дополняет эпителиальный кератит с эрозиями роговицы. При адекватном лечении прогноз благоприятный.

Краснуха

Вызывает вирус семейства Togaviridae. На фоне общих клинических проявлений (катар верхних дыхательных путей, генерализованная и болезненная лимфоаденопатия, небольшое повышение температуры тела, мелкая сыпь в виде бледно-розовых пятен) возникают катаральный конъюнктивит и поверхностный кератит. Исход заболевания благоприятный.

Аллергические конъюнктивиты

Аллергический конъюнктивит — воспалительная реакция конъюнктивы, возникающая при повышенной, генетически заложенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктива — наиболее частая локализация аллергической реакции со стороны органа зрения (до 90% всех аллергозов). Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с другими аллергическими заболеваниями (БА, АР, атопический дерматит).

Коды по МКБ-10

• Н10. Конъюнктивит.

• Н10.0. Слизисто-гнойный конъюнктивит.

• Н10.1. Острый атопический конъюнктивит.

• Н10.2. Другие острые конъюнктивиты.

• Н10.3. Острый конъюнктивит неуточненный.

• Н10.4. Хронический конъюнктивит.

• Н10.5. Блефароконъюнктивит.

• Н10.8. Другие конъюнктивиты.

Поллинозный (сенной) конъюнктивит

Поллинозный конъюнктивит — сезонное аллергическое заболевание глаз, вызываемое пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Воспаление слизистой оболочки глаз может сочетаться с поражением верхних дыхательных путей, кожи, ЖКТ, различных отделов нервной системы или других органов.

Характерно острое начало. На фоне выраженного нестерпимого зуда возникают отек кожи и гиперемия краев век, выраженный отек конъюнктивы, вплоть до развития хемоза; в конъюнктивальной полости появляется прозрачное, слизистое, густое липкое отделяемое; на конъюнктиве верхнего века отмечают диффузную сосочковую гипертрофию. В роговице могут возникать единичные или множественные краевые поверхностные инфильтраты, склонные к изъязвлению. Возможна диффузная эпителиопатия.

Весенний катар

Возникает у детей в возрасте 5-12 лет (чаще у мальчиков) и имеет хроническое, упорное течение с обострениями в солнечное время года. Характерны жалобы на зрительное утомление, чувство инородного тела и сильный зуд. Выделяют конъюнктивальную, лимбальную и смешанную формы заболевания.

Характерны сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века, уплощенные, средние и крупные в виде «булыжной мостовой». Конъюнктива утолщена, молочно-бледная, матовая, с липким, вязким слизистым отделяемым.

В области лимба разрастание желатиноподобного валика желтого или розово-серого цвета. Поверхность его неровная, блестящая с выступающими белыми точками (пятна Трантаса).

При смешанной форме характерно одновременное поражение тарзальной конъюнктивы и зоны лимба. Поражение роговицы происходит на фоне тяжелых изменений конъюнктивы верхнего века: эпителиопатия, эрозия, щитовидная язва роговицы, гиперкератоз.

Лекарственный конъюнктивит

Заболевание может возникнуть остро или подостро, наиболее часто (в 90% случаев) лекарственный конъюнктивит возникает при длительном применении ЛС (несколько дней или недель). Аллергическая реакция может развиться как на сам препарат, так и на консервант глазных капель.

Лечение

Основа лечения — устранение аллергена или отмена лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию.

• Противоаллергические капли:

— дифенгидраминнафазолин 2 раза в день не более 7-10 сут (комбинированные препараты при острой аллергической реакции);

— препараты кетотифена, олопатадина или кромоглициевой кислоты 2 раза в день, при необходимости длительными курсами от 3-4 нед до 2 мес (после купирования острой или при подострой, хронической реакции);

— офтальмоферон*, содержащий диенгидрамин, применяют при аллергических и инфекционно-аллергических конъюнктивитах 2-3 раза в день.

• НПВП (индометацин, диклофенак) 1-2 раза в день.

• Местные ГК (0,1% раствор дексаметазона и др.) — обязательный компонент при весеннем кератоконъюнктивите. Учитывая, что при длительном лечении глюкокортикоидами возможно развитие побочных эффектов, необходимо использовать более низкие концентрации дексаметазона (0,001-0,01-0,05%), которые готовят ex tempore.

• Мази с глюкокортикоидами на края век — преднизолон, гидрокортизон (в случае вовлечения век и сопутствующего блефарита).

• Стимуляторы регенерации роговицы (таурин, декспантенол 2 раза в сутки) и слезозамещающие препараты (гипромелло- задекстран 3-4 раза в сутки, гиалуронат натрия 2 раза в день) при роговичных поражениях.

• Системное десенсибилизирующее лечение — лоратадин: детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в сутки, детям 2-12 лет по 5 мг 1 раз в сутки. При длительных курсах смена антигистаминного препарата 1 раз в 10 дней.

Наиболее эффективный метод лечения тяжелых поллинозов — специфическая гипосенсибилизация пыльцевыми аллергенами, которую проводят вне периода обострения заболевания.

Диагностика

Диагностика конъюнктивитов

Для диагностики бактериального конъюнктивита и рационального выбора антимикробного лечения проводят необходимые исследования:

• бактериоскопию мазков с конъюнктивы с окрашиванием по Граму (выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков подтверждает диагноз гонококкового конъюнктивита) или Романовскому-Гимзе (для выявления эозинофилов и цитоплазматических включений хламидий, так называемых телец Провачека-Гальберштедтера);

• бактериологическое исследование — посев отделяемого из глаз на питательные среды и определение чувствительности к антибиотикам;

• цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы (для бактериальных конъюнктивитов характерно большое количество нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток);

• иммунологическое и серологическое исследования для выявления антител к бактериальным аллергенам.

Диагностика кератитов

• Мазок с конъюнктивы, окраска метиленовым синим и по Граму.

• Посев с конъюнктивы на питательные среды.

• Соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или высев материала на элективные питательные среды дает наиболее результативный анализ в дифференциальной диагностике с грибами и амебами.

• Мазок-отпечаток с язвы роговицы берут при глубоких язвах роговой оболочки.

• Иммунофлуоресцентное исследование соскобов с конъюнктивы для выявления вируса простого герпеса и аденовирусов.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать конъюнктивит от следующих заболеваний:

• кератит;

• ирит;

• эписклерит;

• приступ глаукомы.

Прогноз

• Конъюнктивит, вызываемый синегнойной палочкой и гонококком, часто приводит к изъязвлению роговицы, ее перфорации и потере глаза.

• При эпидемическом кератоконъюнктивите возможно поражение роговицы с формированием монетовидных помутнений, снижающих остроту зрения.

• При весеннем кератоконъюнктивите с поражением роговицы (щитовидная язва роговицы, гиперкератоз) возможно стойкое снижение остроты зрения.

• При других бактериальных конъюнктивитах прогноз, как правило, благоприятный.