Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 50. Нарушения полового развития

Гипогонадизм. Задержка полового развития

Гипогонадизм — недостаточность секреции половых гормонов, проявляющаяся недоразвитием половых органов и задержкой полового созревания. Задержка полового развития у девочек — отсутствие телархе и адренархе к 13 годам и отсутствие менархе к 15. Задержка полового развития у мальчиков — отсутствие признаков полового созревания после 14 лет.

Коды по МКБ-10

• E23.0. Гипопитуитаризм.

• E28.3. Первичная яичниковая недостаточность.

• E29.1. Гипофункция яичек.

• E30.0. Задержка полового созревания.

Классификация

Гипогонадизм разделяют на:

• первичный, обусловленный нарушениями в самих гонадах (гипергонадотропный гипогонадизм);

• вторичный, связанный с патологией гипоталамо-гипофизар- ной системы (гипогонадотропный гипогонадизм).

Этиология

Причиной гипергонадотропного гипогонадизма у мальчиков могут быть врожденные аномалии: дисгенезия тестикул, дефекты биосинтеза тестостерона, анорхизм, рудиментарные яички. Приобретенные формы обусловлены двусторонним орхитом, хирургической кастрацией, лучевой терапией.

Гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный) встречается при синдроме Калмена (сочетается с нарушением обоняния), синдроме Лоуренса-Муна-Барде-Бидла, синдроме Прадера-Вилли, изолированном дефиците гонадотропинов, супраселлярных опухолях, травмах и хирургических вмешательствах в гипоталамо- гипофизарной области.

Гипогонадизм у девочек также может быть первичным или вторичным. В качестве причин могут быть врожденные аномалии (синдром Шерешевского-Тернера) или постнатальные факторы (травмы, инфекции, опухоли).

Клиническая картина

Гипогонадизм у мальчиков характеризуется следующими симптомами: крипторхизм, маленькие размеры яичек, отсутствие вторичных половых признаков, евнухоидные пропорции тела (длинные конечности, высокая талия, избыточное отложение жира на бедрах), довольно высокий рост при открытых зонах роста, дряблые мышцы.

При органических поражениях гипоталамуса или гипофиза (опухоль) могут развиться симптомы адипозо-генитальной дистрофии —в препубертатном возрасте возникает ожирение с отложением жира по женскому типу (в области таза, живота и лица), формируются гинекомастия, евнухоидные пропорции тела, отсутствие вторичных половых признаков, половой член и яички уменьшены в размерах, может быть крипторхизм.

Гипогонадизм у девочек проявляется синдромом задержки полового развития.

Диагностика

Для диагностики гипогонадизма определяют содержание гонадотропных гормонов в сыворотке крови и проводят функциональные пробы с хорионическим гонадотропином.

Первичный гипогонадизм характеризуется повышенными уровнями лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ) в крови, проба с введением хорионического гонадотропина у мальчиков отрицательная — отсутствует повышение уровня тестостерона в плазме крови после введения хорионического гонадотропина.

При вторичном гипогонадизме у мальчиков снижен уровень тестостерона, ЛГ, ФСГ в крови либо только ЛГ и ФСГ. Однодневная проба с хорионическим гонадотропином отрицательная, 3-дневная — положительная.

Дифференциальная диагностика

Гипогонадизм следует дифференцировать с конституциональной задержкой роста и полового развития, являющейся вариантом нормы. Последняя обусловлена запаздыванием активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Из-за низкого уровня гонадотропных гормонов и половых стероидов половое развитие может начинаться в 15 лет и позже. При этом, как правило, аналогичный вариант полового развития отмечается у одного из родителей.

Задержка полового развития без гипогонадизма может быть связана с хроническими соматическими заболеваниями. В этом случае вторичные половые признаки появляются после 15-16 лет (а не в 11-12 лет), и пубертат прогрессирует физиологически. Пубертатный период начинается с опозданием и у больных с синдромом Клайнфелтера (47ХХY).

Лечение

Медикаментозное лечение

При первичном гипогонадизме у мальчиков с 13-14 лет показана заместительная терапия препаратами тестостерона пролонгированного действия (сустанон-250*, омнадрен*).

Вторичный гипогонадизм у мальчиков лечат либо гонадотропином хорионическим, обладающим ЛГ-активностью, либо гонадотропином менопаузным, обладающим ФСГ-активностью. Продолжительность курсов до 2-2,5 мес, проводят 3-4 курса в год.

Первичный гипогонадизм у девочек лечат эстрогенами, однако существуют разные точки зрения об оптимальном возрасте начала заместительной терапии.

Преждевременное половое развитие

ППР — симптомокомплекс, характеризующийся появлением вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет.

Код по МКБ-10

• E30.1. Преждевременное половое созревание.

Классификация

Выделяют три группы ППР.

• Истинное пПр — следствие преждевременной активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, сопровождающееся повышенной секрецией гонадотропных и половых гормонов. Причина — органическое поражение ЦНС (травма, инфекция, опухоль).

• Ложное ППР — следствие избыточной продукции половых гормонов гормонально-активными опухолями яичников, яичек или надпочечников.

• Неполные формы ППР:

— телархе — изолированное увеличение молочных желез, следствие транзиторной секреции эстрогенов либо усиленной продукции пролактина;

— адренархе — изолированное развитие вторичного оволосения, связывают с активацией секреции надпочечниковых андрогенов.

Этиология

Истинная форма ППР обусловлена преждевременной активацией импульсной секреции гипоталамического пульсового гонадотропин-РГ, повышающего секрецию гонадотропных гормонов — ЛГ и ФСГ. У большинства пациентов с истинным ППР выявляется патология ЦНС различного характера. Гипоталамическая гамартома — наиболее часто выявляемое образование ЦНС у детей с истинным ППР до 3 лет жизни. Среди неопухолевых причин центрального ППР наиболее частыми являются арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области и дна III желудочка, гидроцефалия и последствия перинатальной или приобретенной травмы головного мозга, менингита, энцефалита.

Клиническая картина

Проявления ППР сходны с изменениями, обычно наблюдаемыми в период пубертата. У девочек увеличиваются молочные железы, феминизируется фигура, развивается вторичное оволосение. Могут появиться менструальные кровотечения, при истинном ППР они становятся регулярными, при ложном носят беспорядочный характер. У мальчиков увеличиваются размеры половых органов, но яички прогрессивно растут только при истинном ППР, тогда как при ложном они остаются интактными или увеличиваются незначительно. У детей обоего пола ППР сопровождается ускорением роста и дифференцировки скелета, что в дальнейшем обусловливает низкорослость.

Преждевременное адренархе характеризуется ранним изолированным появлением вторичного оволосения у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. Как преждевременное, так и ускоренное адренархе является следствием ускоренной секреции адреналовых андрогенов. Маркером преждевременного адренархе служит повышенный уровень дигидроэпиандростерона сульфата.

Изолированное увеличение молочных желез у девочек (преждевременное телархе) — наиболее часто встречающийся доброкачественный вариант ППР у девочек. Причиной преждевременного телархе считают транзиторное повышение уровня ФСГ.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Гормональная диагностика ППР необходима для выявления уровня поражения.

Наиболее информативны данные ответа ЛГ в ходе стимуляционного теста с люлиберином (трипторелином 0,1 мг п/к):

• при истинных формах ППР у детей обоего пола уровень ЛГ повышается максимально и превышает 10 мЕД/мл;

• у детей с ложными формами заболевания ответ ЛГ резко снижен до минимально определяемых значений.

Инструментальные методы

Все диагностические методы: рентгенограмма черепа, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ, МРТ — направлены на визуализацию источника повышенной выработки гонадотропинов или половых гормонов.

Лечение

При неполных формах ППР и отсутствии указаний на объемный процесс лечение не проводят. Гормонально активные опухоли любой локализации требуют оперативного лечения.

При подтвержденной истинной форме ППР назначают трипторелин. Он блокирует ЛГ-РГ рецепторы и снижает продукцию гонадотропинов и, как следствие, половых стероидов. Лечение проводят до возраста начала физиологического пубертата.

Прогноз

При идиопатическом ППР прогноз для жизни и репродуктивной функции благоприятный. В случае отсутствия лечения развивается низкорослость. Прогноз для пациентов с гормонально активными опухолями любой локализации определяется возможностями хирургического лечения.

Нарушение половой дифференцировки

Гермафродитизм является вариантом интерсексуализма, при котором имеется несоответствие между морфологией половых желез (гонад) и наружных половых органов. Неопределенное строение наружных половых органов затрудняет определение половой принадлежности. При нормальной половой дифференцировке окончательное формирование всех половых структур соответствует нормальному набору половых хромосом — ХX или XY.

Кариотип 46ХХ — обязательное условие для развития нормальных яичников. Процесс развития мужских половых органов значительно сложнее. Дифференцировка яичек контролируется генами короткого плеча Y-хромосомы. За редким исключением обнаружение яичек свидетельствует о наличии Y-хромосомы.

В Y-хромосоме расположен структурный ген SRY (sexdetermining region Y), определяющий дифференцировку неопределенной гонады в яички. Последние продуцируют гормоны, которые приводят к маскулинизации плода (8-12 нед гестации). Один из них — тестостерон, который инициирует превращение вольфова протока в придаток яичка, семявыносящий проток и семенной пузырек. Кроме того, тестостерон превращается с помощью 5а-редуктазы в активный метаболит — дигидротестостерон, вызывающий вирилизацию урогенитального синуса и наружных половых органов. Для того чтобы тестостерон привел к маскулинизации плода с кариотипом 46ХХ необходим функциональный рецептор андрогена. Другой гормон, продуцируемый яичками плода, — фактор торможения парамезонефрального протока (антимюллеров гормон). Он действует лишь в течение короткого критического периода, под его влиянием парамезонефральный проток, из которого формируются матка, маточные трубы и влагалище, подвергается обратному развитию. Нарушения на каждом из этапов дифференцировки пола приводят к различным формам гермафродитизма.

Коды по МКБ-10

• E34.5. Синдром андрогенной резистентности.

• Q56.0. Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках.

• Q56.1. Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках.

• Q56.2. Женский псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках.

• Q56.3. Псевдогермафродитизм неуточненный.

• Q56.4. Неопределенность пола неуточненная.

Женский псевдогермафродитизм. Кариотип 46ХХ, гонады — яичники, наружные половые органы вирилизованы. В большинстве случаев эта форма гермафродитизма связана с избыточным воздействием андрогенов на плод генотипически женского пола. Причинами гиперандрогении могут быть врожденная дисфункция коры надпочечников, маскулинизирующие опухоли у матери, введение беременной андрогенных препаратов.

Мужской псевдогермафродитизм . Кариотип 46ХY, наружные половые органы вирилизованы не полностью, промежуточного типа или полностью женские. Яички от нормальных до рудиментарных. Многообразие вариантов мужского псевдогермафродитизма обусловлено сложностью процессов формирования мужского фенотипа.

Истинный гермафродитизм — ткани яичек и яичников сочетаются в одном организме, локализуясь в одних и тех же или противоположных гонадах. Наиболее частая форма половой железы — овотестис. Клиническая картина может включать любой из признаков, встречающихся при других формах гермафродитизма. Практически при всех формах гермафродитизма наружные половые органы имеют бисексуальное строение, и определение пола ребенка весьма затруднительно.

Выбор половой принадлежности

Женский псевдогермафродитизм, как правило, обусловлен врожденной дисфункцией коры надпочечников, при этом применяют алгоритм лечения этой патологии.

Выбор пола при мужском псевдогермафродитизме всегда сложен. Следует ориентироваться на степень андрогенизации наружных половых органов.

При истинном гермафродитизме желательно избрание женского пола, проведение феминизирующей пластики гениталий. Овотестис подлежит удалению, при неизмененной ткани яичника ее следует сохранить.