Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 3. Питание здорового ребенка первого года жизни

Искуственное и смешанное вскармливание

Согласно мнению экспертов ВОЗ, искусственным вскармливанием считают питание ребенка из бутылочки смесями (заменителями женского молока — ЗЖМ) даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема материнского молока до 50-100 мл и независимо от наличия или отсутствия прикормов.

Российские педиатры называют искусственным такой вид вскармливания, когда на 1-м году жизни ребенок не получает женского молока или получает его менее 1/5 объема суточной потребности, а в качестве замены молока используют его молочные заменители, изготовленные на основе коровьего молока. Смешанным вскармливанием считают сочетание кормления ребенка 1-го года жизни грудным молоком (не менее 150-200 мл) и его искусственными заменителями.

Согласно современной классификации, ЗЖМ могут быть сухими и жидкими (готовыми к употреблению), пресными и кисломолочными. По составу ЗЖМ делят на:

• адаптированные альбуминдоминирующие (базовая, стартовая, первая, начальная формула или formula infant 1) — используют в первом полугодии жизни;

• адаптированные казеиновые смеси;

• частично адаптированные;

• последующие (последующая формула или formula infant 2) — используют во втором полугодии жизни.

Состав ЗЖМ регламентируется стандартами. Наибольшие дискуссии вызывает потребность детей раннего возраста в белках, так как отечественные рекомендации значительно превышают нормы потребностей, рекомендуемые ВОЗ. Научные разработки по изучению содержания белка в женском молоке показали постепенное снижение потребности в белках с 1,99 г/кг на 1-м месяце жизни до 0,78 г/кг в последней четверти 1-го года. Эти нормы приняты ВОЗ и включены в рекомендации в США и странах Европы.

Основные принципы создания адаптированных заменителей женского молока на основе коровьего

Коррекция состава и количества белка — снижение общего содержания белка с коррекцией белкового и аминокислотного состава. В настоящее время установлено, что длительное употребление избыточного количества белка ускоряет темпы биологического созревания, увеличивает риск развития аллергических заболеваний, ожирения, атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета. Специалистами компании «Нестле» разработана технология снижения общего белка и треонина за счет удаления белковой фракции казеин-гликомакропептида из молочной сыворотки (источником гликомакропептида служит к-казеиновая фракция коровьего молока, которая не содержит триптофан, но имеет высокое количество треонина). Кроме того, проведено обогащение смеси а-лактоальбумином.

Оптимизация липидного состава — частичная или полная замена молочного жира на растительные масла, содержащие незаменимые для организма ребенка ПНЖК в соотношении 10:1-8:1 — ω-6 (линолевая) к ω -3 (α-линоленовая), применение структурированных триглицеридов. Источниками эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислот, добавляемых в ЗЖМ, являются препараты очищенного рыбьего жира.

Специалистами компании «Нутриция» созданы структурированные триглицериды, в которых пальмитиновая кислота находится в средней позиции, что улучшает всасывание жирных кислот и кальция. Для улучшения усвоения жира в ЗЖМ внесены эмульгаторы: лецитин, моно- и диглицериды, которые способствуют лучшему растворению жиров в кишечнике, гомогенизации жира путем образования тонкодисперсной устойчивой жировой эмульсии.

Улучшение состава углеводов — повышение содержания углеводов до уровня грудного молока. Основным углеводом ЗЖМ является лактоза (45% общей энергоемкости смеси), частичное введение декстрин-мальтозы (до 25% общего содержания углеводов) и включение галактоолигосахариды. Декстринмальтоза (полимеразная глюкоза) хорошо утилизируется в кишечнике младенца, медленно всасывается, тем самым способствует более длительному чувству насыщения.

Коррекция минерального состава, общей зольности — снижение уровня кальция, калия и натрия, со сбалансированным соотношением кальция и фосфора 1,5:1—2:1; содержание минеральных веществ и микроэлементов (натрий, калий, хлор, кальций, фосфор, магний, железо, медь, цинк, марганец, йод, иногда селен) с учетом биодоступности в физиологической потребности детей первого полугодия жизни.

Осмолярность (мОсм/л) или осмоляльность (мОсм/кг) в адаптированных ЗЖМ приближаются к материнскому молоку.

Коррекция витаминного состава — обогащение смесей биологически активными и витаминоподобными веществами: λ-карнитином, инозитолом, холином, биотином, нуклеотидами и др.

Обогащение пробиотиками. Пробиотики широко используют в кисломолочных ЗЖМ, а также в некоторых пресных смесях. В качестве пробиотиков применяют различные штаммы бифидобактерий и лактобацилл. Состав кисломолочных смесей по всему спектру макро- и микронутриентов соответствует пресным смесям, но в них кисломолочное брожение достигнуто благодаря пробиотическим закваскам.

Для кисломолочных смесей характерно более высокое усвоение белка, снижение его антигенных свойств, снижение уровня лактозы в результате микробно-ферментативного гидролиза, усиление моторики кишечника, улучшение всасывания кальция, фосфора, железа в присутствии молочной кислоты, а также иммуномодулирующие эффекты и антиканцерогенное действие.

Адаптированные кисломолочные смеси могут усиливать синдром срыгивания. Суточный объем употребления кисломолочной смеси определяют прежде всего по состоянию здоровья и самочувствию ребенка.

Неадаптированные молочные продукты: детское коровье стерилизованное молоко «Агуша», «Тёма» и детский кефир «Агуша» — рекомендуют употреблять не ранее 1-го года жизни, что обусловлено свойствами этих продуктов. Недостатками коровьего молока и кефира являются избыток белка с преобладанием казеиновой фракции, несбалансированный аминокислотный состав, содержание только липидов животного происхождения, нефизиологическое соотношение линолевой и α-линоленовой кислот, несбалансированное содержание витаминов, макро и микроэлементов, высокая кислотность кефира (100° по Тернеру), высокая осмолярность. При применении у грудных детей в количестве 400 мл и более развиваются пердиапедезные кровотечения в слизистую оболочку кишечника.

Обогащение ЗЖМ иммунонутриентами: α-лактоальбумином со сниженным уровнем фосфора, пробиотиками, пребиотиками- олигосахаридами, нуклеотидами, железом, цинком, селеном, витаминами AEC, глютамином, аргинином, длинноцепочечными ПНЖК.

Последующая формула ЗЖМ (formula infant 2) отличается от стартовой формулы ЗЖМ (formula infant 1) по всем основным показателям в сторону их увеличения соответственно возрастным потребностям растущего ребенка.

Правила смешанного вскармливания

1. Учет количества грудного молока, получаемого ребенком.

2. Перед переводом на смешанное вскармливание использовать 7-15 дней для восстановления лактации, время которого зависит от степени гипогалактии, наличия и степени дефицита массы.

3. Докорм давать после кормления грудью.

4. Соски для бутылочки должны быть упругими и имитировать сосок матери.

5. В зависимости от количества грудного молока и давности смешанного вскармливания докорм можно назначать после каждого кормления грудью или в виде отдельных самостоятельных кормлений. При впервые установленной гипогалактии независимо от ее степени ребенка следует прикладывать к груди каждое кормление, при гипогалактии III-IV степеней, существующей более 1 мес, следует сохранить 3-4 кормления грудью с докормом и самостоятельные кормления ЗЖМ.

6. Для поддержания лактации целесообразно сохранить не менее 3 грудных кормлений.

7. Докорм осуществлять только адаптированными молочными смесями.

8. Даже при небольшом количестве женского молока кормление грудью следует продолжать как можно дольше.

9. Расчет объема кормления и потребности в пищевых ингредиентах при докорме адаптированными смесями такой же, как при естественном вскармливании.

10. Смешанное вскармливание часто бывает этапом перевода ребенка на искусственное вскармливание.

Правила искусственного вскармливания

1. Регламентированный режим кормления.

2. Расчет среднего ориентировочного суточного объема кормления как при естественном вскармливании (объемный и калорийный методы).

3. Частота кормления может быть реже, чем при естественном вскармливании: до 2 мес — 6-7 раз, от 2 до 4-5 мес — 6 раз, старше 4-5 мес (с момента введения прикорма) — 5 раз. Однако частота питания индивидуальна для каждого ребенка.

4. Степень адаптированности смеси зависит от возраста ребенка: рекомендуется в первом полугодии кормить ребенка только адаптированными молочными смесями, с 5-6 мес — последующими ЗЖМ.

5. При искусственном вскармливании можно использовать 2 смеси, как в сочетании, так и по отдельности в полном суточном объеме пресной или кисломолочной смеси.

6. При искусственном вскармливании современными ЗЖМ не требуется с профилактической целью коррекция витамином D3, препаратами железа, меди и т.д.

7. Сроки введения прикорма при искусственном вскармливании приближены к срокам введения при естественном вскармливании.

8. Потребность в пищевых ингредиентах и энергии при кормлении адаптированными ЗЖМ такая же, как при естественном вскармливании, и зависит от возраста ребенка.

9. Введение каждой смеси должно быть постепенным, время введения смеси обычно составляет 4-7 дней.

10. Следует учитывать индивидуальную переносимость ребенком ЗЖМ.

Критериями переносимости ребенком ЗЖМ являются:

• отношение ребенка к молочной смеси;

• характер нарастания массы;

• отсутствие аллергических проявлений или ее непереносимости в виде кишечных колик, срыгиваний и рвот, диареи или запора.