Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 48. Заболевания надпочечников

Надпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) — снижение глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции надпочечников — одно из самых тяжелых заболеваний эндокринной системы.

Выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность. Различают первичный гипокортицизм, обусловленный непосредственным поражением коркового слоя надпочечников, и вторичный гипокортицизм, связанный с гипофизарным или гипоталамическим дефектом, сопровождающимся дефицитом АКТГ.

Коды по МКБ-10

• E27.1. Первичная недостаточность коры надпочечников.

• E27.3. Медикаментозная недостаточность коры надпочечников.

• E27.4. Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников.

Хроническая надпочечниковая недостаточность

Классификация

• Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона).

— Врожденная.

— Врожденная гипоплазия коры надпочечников.

— Гипоальдостеронизм.

— Адренолейкодистрофия.

— Семейный изолированный дефицит ГК.

— Синдром Оллгрова.

— Приобретенная.

— Аутоиммунный адреналит.

— Инфекционный адреналит (туберкулез, сифилис, микозы).

— Амилоидоз.

— Метастазы злокачественных опухолей.

• Вторичная недостаточность коры надпочечников.

— Врожденная.

— Изолированная недостаточность кортикотропина.

— Гипопитуитаризм.

— Приобретенная.

— Деструктивное поражение гипофиза (опухоли, кровоизлияние, инфекции, аутоиммунный гипофизит).

• Третичная недостаточность коры надпочечников.

— Врожденная.

— Изолированная недостаточность кортиколиберина.

— Множественная недостаточность гипоталамуса.

— Приобретенная.

— Деструктивное поражение гипоталамуса.

• Нарушение рецепции стероидных гормонов.

— Псевдогипоальдостеронизм.

— Ятрогенная недостаточность коры надпочечников.

Этиология и патогенез

Основная причина первичного гипокортицизма — аутоиммунная деструкция коры надпочечников. Другая причина первичного поражения надпочечников — туберкулез. Иногда первичный гипокортицизм может быть обусловлен врожденной гипоплазией коры надпочечников, генетически детерминированным заболеванием с рецессивным типом наследования, сцепленным с X-хромосомой (встречается только у мальчиков).

Наиболее частая причина вторичного гипокортицизма — деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной системе (опухоль, травма, инфекция).

Вследствие недостатка ГК, обеспечивающих в здоровом организме активацию глюконеогенеза, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, снижается содержание глюкозы в крови и тканях. Снижение поступления глюкозы в ткани приводит к адинамии и мышечной слабости. Недостаток минералокортико- идов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды, что приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и снижению АД. Дефицит надпочечниковых андрогенов, сопровождающий надпочечниковую недостаточность, проявляется задержкой роста и полового развития. При этом снижается интенсивность анаболических процессов в костной и мышечной тканях. Клинические признаки хронической надпочечниковой недостаточности проявляются при разрушении 90% железистых клеток.

Клиническая картина

Симптомы заболевания обусловлены в первую очередь недостаточностью ГК. Врожденные формы гипокортицизма проявляются с первых месяцев жизни. При аутоиммунном адреналите начало заболевания бывает чаще после 6-7 лет. Характерны отсутствие аппетита, потеря массы тела, снижение АД, астения. Часто отмечают боли в животе, тошноту, беспричинные рвоты.

Гиперпигментация кожных покровов — патогномоничный клинический симптом первичного гипокортицизма. Интенсивно окрашиваются естественные складки кожи, места соприкосновения с одеждой. Гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. При вторичном гипокортицизме гиперпигментация отсутствует.

Без лечения симптомы заболевания быстро нарастают, и развивается криз надпочечниковой недостаточности, характеризующийся симптомами острой надпочечниковой недостаточности. Возникают резкая слабость, падение АД, рвота, жидкий стул, боли в животе. Возможны клонико-тонические судороги и менингеальные симптомы. Нарастают симптомы дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика

Основной диагностический критерий гипокортицизма — снижение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови. При первичном гипокортицизме низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождаются повышением содержания АКТГ и ренина в плазме крови.

Дефицит ГК приводит к гипогликемии. Для минералокортикоидной недостаточности характерны гиперкалиемия и гипонатриемия.

При стертых формах заболевания проводят стимуляционный тест с АКТГ. У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4-6 раз превышает базальный уровень. Отсутствие реакции на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, эссенциаль- ной артериальной гипотензией. Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела может быть при язвенной болезни желудка, нервной анорексии, онкологической патологии. При наличии гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с дерматомиозитом, склеродермией, пигментно-сосочковой дистрофией кожи, отравлением солями тяжелых металлов.

Лечение

Медикаментозное лечение

Лечение криза направлено на ликвидацию электролитных нарушений и гипогликемии. Инфузионная терапия включает 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы*. Общий объем жидкости рассчитывают исходя из физиологической потребности с учетом потерь.

Одновременно начинают терапию гидрокортизоном парэнтерально с последующим переводом на постоянную заместитель-

ную терапию таблетированными препаратами (кортеф*, кортинефф*). Адекватность лечения оценивают по параметрам физического и полового развития, АД, уровню электролитов в плазме крови, ЭКГ.

Прогноз

При адекватной заместительной терапии прогноз для жизни благоприятный.

Острая надпочечниковая недостаточность

Острая надпочечниковая недостаточность — неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся резкой адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания.

Этиология

Надпочечниковые или аддисонические кризы развиваются чаще у больных с первичным поражением коры надпочечников. Развитие острой надпочечниковой недостаточности может быть первым проявлением хронической надпочечниковой недостаточности. Острая надпочечниковая недостаточность может быть результатом тромбоза или эмболии сосудов надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена). Геморрагический инфаркт при этом синдроме возникает на фоне менингококковой, пневмококковой или стрептококковой бактериемии. У новорожденных наиболее частой причиной апоплексии надпочечников становится родовая травма, на втором месте — инфекционно-токсические факторы.

Патогенез

При острой надпочечниковой недостаточности из-за отсутствия синтеза глюко- и минералокортикоидов происходит потеря ионов натрия и хлоридов, уменьшение всасывания их в кишечнике, что приводит к дегидратации и вторичному переходу воды из внеклеточного пространства в клетку. В связи с резкой дегидратацией уменьшается ОЦК и развивается шок. Концентрация калия в сыворотке крови, в межклеточной жидкости и в клетках повышается и приводит к нарушению сократительной способности миокарда.

При отсутствии ГК развивается гипогликемия, уменьшаются запасы гликогена в печени и мышцах. Характерно снижение фильтрационной и реабсорбционной функций почек.

При синдроме Уотерхауса-Фридериксена развивается бактериальный шок, ведущий с острому сосудистому спазму, некрозам и кровоизлияниям в корковый и мозговой слои надпочечников. Поражения надпочечников могут быть очаговыми и диффузными, некротическими и геморрагическими.

Клиническая картина

Характеризуется быстро прогрессирующим снижением АД. Отмечают глухие тоны сердца, пульс слабого наполнения, тахикардию, акроцианоз, «мраморность», застойные синюшно-багровые пятна на коже. Снижается диурез до анурии. Схваткообразные боли в животе, рвота, диарея, адинамия, мышечная гипотония. В терминальную стадию возможны судороги и кома.

Время течения острой надпочечниковой недостаточности может быть от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от этиологии.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине, так как острая надпочечниковая недостаточность развивается чрезвычайно быстро. Желательно определение электролитов в плазме крови: характерна гиперкалиемия и гипонатриемия, гипохлоремия. Для проведения оптимальной инфузионной терапии следует определить гематокрит, кислотно-основное состояние, концентрацию глюкозы и гемоглобина в крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с коматозными состояниями различного генеза, острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Лечение

Медикаментозное лечение

Лечение проводят в отделении реанимации. Для коррекции гипогликемии и потери соли вводят натрия хлорид 0,9% и 5% раствор глюкозы — детям до 1 года в соотношении 1:1, детям старше года — раствор натрия хлорида, содержащий 5% глюкозы. Одновременно вводят водорастворимый гидрокортизон в/в капельно по 10-15 мг/кг массы тела в сутки. Можно одномоментно ввести половину суточной дозы, затем половину дозы распределить равномерно в течение суток. При этом необходим тщательный контроль АД и концентрации йонов натрия в плазме крови.

Врожденная дисфункция коры надпочечников

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) включает группу наследственных ферментопатий. В основе каждой из ферментопатий — генетически детерминированный дефект фермента, участвующего в стероидогенезе. Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе глюко- и минералокортикоидов, при этом формируется тот или иной вариант заболевания. Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Коды по МКБ-10

• E25. Адреногенитальные расстройства.

• E25.0. Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов.

• E25.8. Другие адреногенитальные нарушения.

• E25.9. Адреногенитальное нарушение неуточненное.

Этиология и патогенез

В 90% случаев наблюдают дефект 21-гидроксилазы, который может быть обусловлен различными мутациями гена СYP21, кодирующего данный фермент. При частичном дефиците этого фермента развивается простая (вирильная) форма заболевания. 21-Гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдостерона и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола стимулирует продукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников. При этом накапливается 17-ОН-прогестерон — предшественник кортизола. Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в андрогены. Надпочечниковые андро гены приводят к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола — рождается девочка с ложным женским гермафродитизмом. У мальчиков гиперандрогенемия определяет преждевременное появление вторичных половых признаков (синдром преждевременного полового развития — ППР).

При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых количествах, при этом на фоне гиперандро- генемии развивается синдром потери солей, или сольтеряющая форма заболевания.

Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушения менструального цикла у девочек.

Клиническая картина

При классической вирильной форме заболевания наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному типу — гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорожденных мальчиков явных нарушений выявить не удается. С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы андрогенизации: формируется подмышечное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, стул. Ребенок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается АД, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие ги- перкалиемии.

Неклассическая форма заболевания характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников.

Недостаточность 11-гидроксилазы в отличие от 21-гидрокси- лазной недостаточности, помимо симптомов вирилизации и ан- дрогенизации, сопровождается ранним и стойким повышением АД, обусловленным накоплением в крови предшественника альдостерона — дезоксикортикостерона.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Всем детям с неправильным строением наружных половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным крипторхизмом, показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.

С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное содержание 17-ОН-прогестерона. При проведении скрининг-теста у новорожденных на 2-5-й дни жизни — 17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.

При синдроме потери солей характерны гиперкалиемия, ги- понатриемия, гипохлоремия.

Инструментальные методы

Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных суставов опережает паспортный.

При УЗИ малого таза у девочек обнаруживают матку и яичники.

Дифференциальная диагностика

У детей первого года жизни дифференциальную диагностику проводят с различными формами ложного мужского гермафродитизма и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат кариотипирование (кариотип 46ХХ при бисексуальном строении наружных половых органов) и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую форму врожденной дисфункции коры надпочечников следует дифференцировать с пилоростенозом, в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень 17-ОН-прогестерона при врожденной дисфункции коры надпочечников.

У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить об андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или гонад.

Лечение

Медикаментозное лечение

Вирильная форма требует постоянной заместительной терапии преднизолоном. Дозу препарата подбирают индивидуально и распределяют равномерно в течение дня.

Лечение сольтеряющей формы при кризе надпочечниковой недостаточности проводят капельным введением раствора натрия хлорида и глюкозы*, а также парентеральным введением гидрокортизона (10-15 мг/кг в сутки). Суточное количество гидрокортизона распределяют равномерно. Препарат выбора — водорастворимый гидрокортизон (солу-кортеф*). При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют таблетками гидрокортизона, при необходимости добавляют минералокортикоид — флудрокортизон (2,5-10,0 мкг/сут). Критерии эффективности лечения: нормализация темпов роста ребенка, нормальные показатели АД, электролитов в сыворотке крови. Оптимальная доза ГКС определяется по уровню 17-ОН- прогестерона в сыворотке крови, минералокортикоидов — по содержанию ренина в плазме крови.

Хирургическое лечение

Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов.

Прогноз

Прогноз для жизни при своевременной диагностике и правильно проводимом лечении благоприятный. Следует помнить о риске развития острой надпочечниковой недостаточности при травмах, интеркуррентных заболеваниях, стрессовых ситуациях, оперативных вмешательствах. Для профилактики кризов надпочечниковой недостаточности следует повышать дозу ГКС в 35 раз. При неотложных состояниях важно своевременное парентеральное введение гидрокортизона.

Гиперкортицизм

Гиперкортицизм — синдром, обусловленный постоянно высоким уровнем в крови ГК в результате гиперфункции коры надпочечников.

Коды по МКБ-10

• E24. Синдром Иценко-Кушинга.

— E24.0. Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения.

— E24.2. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга.

— E24.3. Эктопический АКТГ-синдром.

— E24.9. Синдром Иценко-Кушинга неуточненный.

Этиология

• Эндогенный гиперкортицизм могут вызвать:

— болезнь Иценко-Кушинга — нейроэндокринное заболевание гипоталамуса и (или) гипофиза;

— синдром Иценко-Кушинга — заболевание коры надпочечников (кортикостерома доброкачественная или злокачественная, узелковая гиперплазия коры надпочечников);

— АКТГ-эктопированный синдром (опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг гормон);

— гиперальдостеронизм (синдром Конна).

• Экзогенный гиперкортицизм обусловлен длительным введением синтетических ГКС (лекарственный синдром Иценко- Кушинга).

Клиническая картина

Характерно диспластическое ожирение: «лунообразное» лицо, избыток жира на груди и животе при относительно тонких конечностях. Развиваются трофические изменения кожи (розовые и багровые стрии на бедрах, животе, груди, сухость, истончение). Прогрессируют миопатия, АГ, системный остеопороз, энцефалопатия, стероидный диабет, вторичный иммунодефицит, задержка полового развития. У девочек после начала менструаций иногда наступает аменорея. Больные жалуются на слабость, головные боли.

Помимо ожирения, нередко первым проявлением болезни может быть задержка роста.

При осмотре обращают внимание на крупное лицо, багровые щеки, двойной подбородок, отложение жира над VII шейным позвонком, гипертрихоз, угри. Характерна АГ. Повышенная восприимчивость к инфекциям в некоторых случаях приводит к сепсису.

Диагностика

Уровни кортизола в крови обычно повышены. Для подтверждения диагноза необходимы повторные исследования кортизола в крови. У большинства больных нарушен суточный ритм выработки кортизола, кровь следует забирать в 8 и 20 ч, при этом уровни гормона могут быть одинаковыми (у здоровых детей старше 3 лет утренние концентрации кортизола в несколько раз выше вечерних). Часто отмечают полицитемию (повышены концентрация гемоглобина и содержание эритроцитов), лимфопению, эозинопению. Может быть нарушена толерантность к глюкозе по диабетическому типу. Иногда возникает гипокалиемия. Остеопороз выражен в телах позвонков.

Для постановки нозологического диагноза используют методы визуализации (КТ, МРТ, УЗИ).

Лечение

Включает хирургические, лучевые и медикаментозные (блокаторы стероидогенеза — митотан*, агонисты дофамина) методы, определяется степенью тяжести заболевания и размерами поражения.