Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 47. Заболевания щитовидной железы

Гипотиреоз

Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный сниженной продукцией тиреоидных гормонов или отсутствием чувствительности к ним в тканях.

Коды по МКБ-10

• E00. Синдром врожденной йодной недостаточности.

• E01.2. Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный.

• E01.8. Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния.

• E02. Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности.

• E03.0. Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом.

• E03.1. Врожденный гипотиреоз без зоба.

• E03.2. Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами.

• E03.3. Постинфекционный гипотиреоз.

• E03.8. Другие уточненные гипотиреозы.

• E03.9. Гипотиреоз неуточненный.

Классификация

Выделяют врожденный и приобретенный гипотиреоз. По уровню нарушения регуляторных механизмов различают первичный (патология самой щитовидной железы), вторичный (гипофизарные нарушения) и третичный (гипоталамические нарушения). Выделяют также периферическую форму гипотиреоза, связанную с нарушением метаболизма тиреоидных гормонов в тканях или резистентностью тканей к ним.

Врожденный первичный гипотиреоз

Эпидемиология

Врожденный первичный гипотиреоз встречается с частотой 1 на 3500-4000 новорожденных.

Скрининг

Скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз основан на определении содержания ТТГ в крови ребенка. На 4-5-й дни жизни в родильном доме, а у недоношенных детей на 7-14-й дни определяют уровень ТТГ в капле крови, нанесенной на специальную бумагу, с последующей экстракцией сыворотки. При концентрации ТТГ выше 20 мкЕД/мл необходимо исследование содержания ТТГ в сыворотке венозной крови.

Этиология

В 75-90% случаев врожденный гипотиреоз возникает в результате порока развития щитовидной железы — гипо- или аплазии. Часто гипоплазия сочетается с эктопией щитовидной железы в корень языка или трахею.

В 10-25% случаев к врожденному гипотиреозу приводят генетически детерминированные нарушения синтеза гормонов, а также наследственные дефекты рецепторов к трийодтиронину (Т3), тироксину (Т4) или ТТГ.

Патогенез

Снижение содержания тиреоидных гормонов в организме приводит к ослаблению их биологических эффектов, что проявляется нарушением роста и дифференцировки клеток и тканей. В первую очередь эти нарушения касаются нервной системы: уменьшается количество нейронов, нарушается миелинизация нервных волокон и дифференцировка клеток головного мозга. Замедление анаболических процессов, образования энергии проявляется в нарушении энхондрального окостенения, дифференцировки скелета, снижении активности кроветворения. Снижается также активность некоторых ферментов печени, почек, ЖКТ. Замедляется липолиз, нарушается метаболизм мукополисахаридов, накапливается муцин, что приводит к появлению отеков.

Клиническая картина

Наиболее ранние симптомы врожденного гипотиреоза не патогномоничны для данного заболевания, лишь совокупность постепенно появляющихся признаков создает полную клиническую картину. Дети чаще рождаются с большой массой тела, возможна асфиксия. Выражена затянувшаяся (дольше 10 дней) желтуха. Снижена двигательная активность, иногда отмечают трудности при вскармливании. Возникают дыхательные нарушения в виде апноэ, шумного дыхания. У детей выявляют затрудненное носовое дыхание, связанное с появлением муцинозных отеков, запоры, вздутие живота, брадикардию, снижение температуры тела. Возможно развитие анемии, устойчивой к лечению препаратами железа.

Выраженная клиническая картина развивается к 3-6 мес. Значительно замедлен рост ребенка и его нервно-психическое развитие. Формируется диспропорциональное телосложение — конечности становятся относительно короткими в связи с отсутствием роста костей в длину, кисти рук — широкими с короткими пальцами. Долго остаются открытыми роднички. Появляются муцинозные отеки на веках, утолщаются губы, ноздри, язык. Кожные покровы становятся сухими, бледными, появляется легкая желтуха, обусловленная каротинемией. Из-за снижения липолиза и муцинозных отеков у детей с очень плохим аппетитом не развивается гипотрофия. Границы сердца умеренно расширены, тоны глухие, брадикардия. Живот вздут, нередки пупочная грыжа, запоры. Щитовидная железа не определяется в большинстве случаев (порок развития) либо, наоборот, может быть увеличена (при наследственных нарушениях синтеза тиреоидных гормонов).

Диагностика

Критерий врожденного гипотиреоза — уровень ТТГ в сыворотке крови выше 20 мкЕД/мл. План обследования больного должен включать:

• определение содержания свободного тироксина в сыворотке крови;

• клинический анализ крови — при гипотиреозе выявляют нормохромную анемию;

• биохимический анализ крови — гиперхолестеринемия и повышенное содержание в крови липопротеидов характерно для детей старше 3 мес;

• ЭКГ — изменения в виде брадикардии и снижения вольтажа зубцов;

• рентгенологическое исследование лучезапястных суставов — задержка темпов окостенения выявляется только после 3-4 мес.

Для верификации порока развития щитовидной железы проводят УЗИ.

Дифференциальная диагностика

В раннем детском возрасте дифференциальную диагностику следует проводить с рахитом, синдромом Дауна, родовой травмой, желтухой различного генеза, анемиями. У более старших детей необходимо исключать заболевания, сопровождающиеся задержкой роста (хондродисплазии, гипофизарный нанизм), му- кополисахаридоз, болезнь Гиршпрунга, врожденную дисплазию тазобедренных суставов, пороки сердца.

Лечение

Медикаментозное лечение

Основной метод лечения — пожизненная заместительная терапия тиреоидными препаратами с регулярным контролем дозы. Препарат выбора — синтетический левотироксин натрия (депонируется и превращается в активный T3). После однократного утреннего приема левотироксина натрия физиологический уровень его сохраняется в течение суток. Подбор оптимальной дозы строго индивидуален и зависит от степени тиреоидной недостаточности. Начальная доза составляет 10-15 мкг/сут. В последующем дозу еженедельно увеличивают до необходимой. Показателями адекватности дозы служат отсутствие симптомов гипо- или гипертиреоза, нормальный уровень ТТГ. В комплекс лечебных мероприятий можно включать витамины.

Прогноз

При своевременно начатой (1-й месяц жизни) и последующей адекватной заместительной терапии под контролем уровня ТТГ в сыворотке крови прогноз для физического и умственного развития благоприятный. При запоздалой диагностике — после 4-6 мес жизни — прогноз сомнительный, при полноценной заместительной терапии достигаются физиологические темпы физического развития, но сохраняется отставание в формировании интеллекта.

Приобретенный гипотиреоз

Этиология и патогенез

Первичный приобретенный гипотиреоз развивается вследствие эндемической йодной недостаточности, аутоиммунного тиреоидита, операции на щитовидной железе, воспалительных и опухолевых заболеваний щитовидной железы, неконтролируемой терапии тиреостатическими препаратами при тиреотоксикозе.

Вторичный приобретенный гипотиреоз может быть следствием различных повреждений гипофиза при родовой травме, воспалительных и травматических повреждениях головного мозга, оперативной и лучевой гипофизэктомии.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от возраста ребенка к началу заболевания и степени нарушения функции. Чем старше ребенок, тем меньше гипотиреоз отражается на росте и интеллектуальном развитии. Вместе с тем сухость кожи, запоры, брадикардия, снижение интеллектуальной активности, замедление или прекращение роста требуют обследования ребенка с обязательным определением содержания в сыворотке крови Т3, Т4 и ТТГ. Постоянным симптомом тяжелой формы гипотиреоза является своеобразный слизистый отек кожи, наиболее часто локализованный в области лба, век, губ, щек. Из-за отека век глазная щель становится узкой, черты лица сглаживаются, мимика становится скудной. Вследствие задержки воды в организме увеличивается масса тела.

Диагностика

Диагноз устанавливают при определении сниженных уровней тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови. Уровень ТТГ повышен при первичном гипотиреозе и снижен при церебральном гипотиреозе. Вспомогательное значение в диагностике имеют гиперхолестеринемия, брадикардия, задержка костного возраста по данным рентгенограммы лучезапястных суставов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, сопровождающимися задержкой роста.

Лечение

Медикаментозное лечение

Лечение приобретенного гипотиреоза (независимо от причины, вызвавшей его) осуществляется левотироксином натрия. Начальная доза препарата составляет 25 мкг/сут, препарат принимают один раз в сутки утром натощак. В последующем дозу увеличивают еженедельно на 25 мкг до максимально переносимой под контролем содержания гормонов в сыворотке крови. В среднем суточная доза колеблется от 50 до 150 мкг в зависимости от потребности.

Прогноз

Прогноз при легких приобретенных формах гипотиреоза, проявившихся в дошкольном и школьном возрасте, вполне благоприятный. Своевременная диагностика и адекватная заместительная терапия нивелируют клиническую симптоматику заболевания и определяют нормальные показатели физического развития.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются тиреостимулирующие антитела.

Код по МКБ-10

• E05.0. Тиреотоксикоз с диффузным зобом.

Этиология

Тиреостимулирующие антитела связываются с рецепторами к ТТГ на тиреоцитах, при этом активируется процесс, в норме запускаемый ТТГ, — синтез тиреоидных гормонов. Начинается автономная деятельность щитовидной железы, не поддающаяся центральной регуляции.

Патогенез

Избыток тиреоидных гормонов приводит к разобщению дыхания и фосфорилирования в клетке, повышаются теплопродукция, скорость утилизации глюкозы, активируются глюконеогенез и липолиз. Усиливаются катаболические процессы, развивается дистрофия миокарда, печени, мышечной ткани. Развивается относительная недостаточность ГК, половых гормонов.

Клиническая картина

Выделяют 3 группы симптомов:

• местные симптомы — зоб;

• симптомы, связанные с гиперпродукцией тиреоидных гормонов;

• симптомы, обусловленные сопутствующими аутоиммунными заболеваниями.

Щитовидная железа значительно увеличена, как правило, увеличение заметно при осмотре. При пальпации определяется плотная консистенция, над железой выслушиваются сосудистые шумы.

Симптомы, обусловленные тиреотоксикозом, нарастают постепенно в течение нескольких месяцев. Ребенок становится плаксивым, эмоционально неустойчивым, раздражительным, нарушается сон. При осмотре обращает на себя внимание гладкая бархатистая кожа, бывает пигментация, особенно в области век. Повышена потливость, часто отмечается мышечная слабость. Аппетит повышен, но при этом ребенок прогрессивно худеет. Появляются тремор пальцев рук, повышенная двигательная активность. Характерны тахикардия в покое и повышение пульсового АД. Отмечают частый стул, иногда выявляют гепатомега- лию. У девочек встречается аменорея.

Симпатикотония провоцирует появление глазных симптомов: симптом Грефе — обнажение участка склеры над радужной оболочкой при взгляде вниз, симптом Мебиуса — слабость конвергенции глазных яблок, симптом фон Штелльвага — редкое мигание, симптом Дальримпля — широко раскрытые глазные щели.

Сопутствующие тиреотоксикозу аутоиммунные заболевания включают эндокринную офтальмопатию, претибиальную микседему, сахарный диабет, ювенильный полиартрит. Эндокринную офтальмопатию чаще других наблюдают при диффузном токсическом зобе. Она обусловлена образованием антител к мембране глазодвигательных мышц и их лимфоцитарной инфильтрацией,

которая распространяется и на ретробульбарную клетчатку. При этом возникают отек, гиперпигментация век, экзофтальм.

При отсутствии лечения у больного может развиться тирео- токсический криз. При этом повышается температура, возникают двигательное беспокойство либо апатия, рвота, признаки острой сердечной недостаточности, кома.

Диагностика

Диагностика основана на клинических данных и определении содержания тиреоидных гормонов в крови. При этом отмечают следующие изменения:

• Т3 и Т4 в сыворотке крови повышены, а ТТГ снижен — у 70% больных;

• Т3 повышен, Т4 нормальный, ТТГ снижен — у 30% больных;

• антитела к рецепторам ТТГ в сыворотке крови;

• содержание холестерина и p-липопротеидов в сыворотке крови снижено;

• относительный лимфоцитоз в клиническом анализе крови;

• повышено содержание ионизированного кальция в сыворотке крови;

• ЭКГ — тахикардия, увеличение вольтажа зубцов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с вегето-сосудистой дистонией, при которой тахикардия и эмоциональное возбуждение носят непостоянный характер.

Гипертиреоз также может развиваться при других заболеваниях щитовидной железы. К ним относятся аутоиммунный тиреои- дит, функционально активные узлы щитовидной железы.

Лечение Цели лечения

Заключается в устранении проявлений гипертиреоза и нормализации уровней тиреоидных гормонов.

Медикаментозное лечение

Начальная терапия основана на применении препаратов, обладающих тиреостатическим эффектом. Тиамазол назначают в течение 1,5-2,5 года. Стартовая доза тиамазола составляет 0,50,7 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести тиреотоксикоза в три приема. Каждые 10-14 дней дозу снижают до поддерживающей (50% начальной). У большинства больных торможение секреции тироксина тиамазолом приводит к гипотиреозу и повышению уровня в крови ТТГ. В связи с этим через 6-8 нед от начала лечения прием тиреостатиков желательно комбинировать с назначением левотироксина натрия для поддержания эутиреоза и предотвращения зобогенного эффекта ТТГ.

Хирургическое лечение

При непереносимости тиреостатиков, неэффективности консервативного лечения, при наличии узлов в щитовидной железе показана субтотальная струмэктомия.

Прогноз

После медикаментозного лечения длительностью более 1,5 года ремиссия наступает у 50% больных. У половины больных с ремиссией тиреотоксикоз рецидивирует. Индивидуальный прогноз у больных с диффузным токсическим зобом зависит от тяжести аутоиммунного поражения щитовидной железы.

Диффузный нетоксический зоб

Зоб — видимое увеличение щитовидной железы. Наличие зоба само по себе не позволяет установить причину заболевания. У большинства детей с зобом имеется эутиреоз. Частота зоба у детей составляет 4-5% и увеличивается с возрастом. Вместе с тем частота эутиреоидного зоба у школьников является показателем йодного обеспечения населения.

Коды по МКБ-10

• E01.0. Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

• E04.0. Нетоксический диффузный зоб.

• E04.1. Нетоксический одноузловой зоб.

• E04.8. Другие уточненные формы нетоксического зоба.

• E04.9. Нетоксический зоб неуточненный.

Классификация

Выделяют следующие формы зоба:

• приобретенный нетоксический зоб;

• врожденный нетоксический зоб;

• эндемический зоб;

• зоб при тиреоидите (остром, подостром и хроническом);

• диффузный токсический зоб;

• опухоли щитовидной железы.

Иногда эутиреоидным зобом ошибочно называют субклинические формы гипо- или гипертиреоидного зоба. В связи с этим эутиреоидный зоб — показание к углубленному обследованию с целью уточнения диагноза.

В классификацию размеров зоба (ВОЗ, 1994) включают:

• степень 0 — зоба нет;

• степень I — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;

• степень II — зоб пальпируется и виден на глаз.

Диагностика

В большинстве случаев для оценки размеров щитовидной железы вполне достаточно пальпаторного исследования. Проведение УЗИ показано при очаговых образованиях в щитовидной железе, а также в тех случаях, когда пальпаторное определение размеров щитовидной железы не позволяет дать надежных результатов.

 Эндемический зоб

Самое распространенное проявление йодной недостаточности — зоб. Формирование зоба — компенсаторная реакция, направленная на поддержание гомеостаза тиреоидных гормонов в организме.

Эпидемиология

По данным исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15-25%, а по отдельным регионам до 40%. Фактическое среднее потребление йода жителем России составляет лишь 40-60 мкг в день при суточной потребности 100-200 мкг.

Профилактика

Массовая йодная профилактика предполагает применение йодированной соли в пище. Групповую йодную профилактику проводят в группах повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний (дети, подростки, беременные и кормящие женщины) путем приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода (калия йодид): детям до 12 лет — 50-100 мкг/день, подросткам — 100-200 мкг в день.

Лечение

Медикаментозное лечение

После исключения аутоиммунного тиреоидита назначается прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг курсом не менее 6 мес. Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 мес не произошло нормализации размеров щитовидной железы, показано применение левотироксина натрия.

Прогноз

Течение диффузного нетоксического зоба весьма вариабельно. Возможно сохранение гиперплазии щитовидной железы без нарушения функции в течение многих лет. В ряде случаев возможно развитие гипотиреоза, появление узловых образований.

Узловой зоб

Узловой зоб у детей диагностируют редко. К числу доброкачественных поражений, проявляющихся в виде единичных узлов в щитовидной железе, принадлежат доброкачественная аденома, киста щитоязычного протока, тиреоидная киста и абсцесс. Вместе с тем 15% узловых образований являются злокачественными.

Рак щитовидной железы у детей наблюдается в возрасте от 6 до 14 лет. Чаще развивается папиллярная карцинома. Второй по частоте формой рака щитовидной железы у детей является фолликулярная карцинома.

Диагностика

Обнаружение узла в щитовидной железе служит показанием к ее сканированию. Кроме сцинтиграфии при подозрении на малигнизацию показана тонкоигольная аспирационная биопсия.

Лечение

Хирургическое лечение

При обнаружении узла с признаками злокачественного роста показано оперативное лечение. При абсолютной уверенности в доброкачественности узла возможно динамическое наблюдение с контролем (тонкоигольная аспирационная биопсия).

Прогноз

Прогноз определяется гистологической картиной узлового образования. Доброкачественные узлы имеют благоприятный прогноз. Прогноз для папиллярного рака зависит от размеров опухоли. Десятилетняя выживаемость составляет 80-95%. Фолликулярный рак имеет более агрессивное клиническое течение и чаще метастазирует, что определяет менее благоприятный, чем при папиллярном раке, прогноз. Прогноз для жизни при недифференцированном раке неблагоприятный.

Хронический тиреоидит

К хроническим неспецифическим тиреоидитам относятся аутоиммунный и фиброзный. Фиброзный тиреоидит почти не встречается в детском возрасте. Аутоиммунный тиреоидит (лимфоцитарный тиреоидит, зоб Хашимото) — самое частое заболевание щитовидной железы у детей и подростков. Заболевание определяется аутоиммунным механизмом, однако неизвестен основной иммунологический дефект. Гистологически выявляют лимфоцитарную инфильтрацию, гиперплазию ткани щитовидной железы, затем атрофию тиреоцитов.

Коды по МКБ-10

• E06. Тиреоидит.

— E06.2. Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом.

— E06.3. Аутоиммунный тиреоидит.

— E06.5. Другой хронический тиреоидит.

— E06.9. Тиреоидит неуточненный.

Эпидемиология

Чаще болеют девочки после 6 лет, максимальная заболеваемость выявлена у подростков.

Этиология и патогенез

Хронический лимфоцитарный тиреоидит — органоспецифическое аутоиммунное заболевание. В сыворотке выявляются антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину. Эти антитела блокируют присоединение йода к тиреоглобулину, оказывают токсическое действие на тиреоциты.

Нарушение присоединения йода к тиреоглобулину приводит к торможению синтеза Т3 и Т4, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ТТГ. Повышение уровня ТТГ вызывает компенсаторную гиперплазию щитовидной железы, поэтому у больных в течение многих месяцев или даже лет сохраняется эутиреоидное состояние. Зоб при хроническом лимфоцитарном тиреоидите обусловлен как гиперплазией, так и лимфоцитарной инфильтрацией щитовидной железы.

Клиническая картина

Зоб развивается постепенно. У большинства детей железа увеличена диффузно, твердая на ощупь и безболезненная. Примерно в 1/3 случаев отмечают дольчатость железы, которая может «показаться» узловатостью. Как правило, пациенты не предъявляют жалоб, содержание гормонов чаще нормальное, иногда лабораторно выявляется субклинический гипотиреоз (высокий уровень ТТГ при нормальных показателях Т3 и Т4). В отдельных случаях лимфоцитарный тиреоидит может проявляться преходящим тиреотоксикозом (хашитоксикоз).

Клиническое течение аутоиммунного тиреоидита весьма вариабельно. Зоб может спонтанно уменьшиться и исчезнуть, либо в течение многих лет сохраняется гиперплазия щитовидной железы с клиническим и лабораторным эутиреоидным состоянием. Довольно часто спустя месяцы или годы развивается гипотиреоз.

Диагностика

Основана на определении сывороточных антител к микросомальным тиреоидным антигенам — повышен титр антител к микросомальной тиреопероксидазе. У большинства больных также выявляют повышенный титр антител к тиреоглобулину. Как дополнительный метод исследования применяют УЗИ щитовидной железы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику аутоиммунного тиреоиди- та у детей наиболее часто приходится проводить с ювенильной струмой, диффузным токсическим зобом, подострым тиреоиди- том, узловым и смешанным зобом, раком щитовидной железы. Подострый тиреоидит развивается после вирусных инфекций, склонен к волнообразному течению, заканчивается полным выздоровлением.

Лечение

Медикаментозное лечение

Если у больного присутствуют антитиреоидные аутоантитела на фоне эутиреоидного состояния, лечение левотироксином натрия необязательно. При гипотиреозе его назначают детям в возрасте до 12 лет по 3-4 мкг/кг в сутки, подросткам — по 1-2 мкг/кг в сутки.

Прогноз

Функция щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите может меняться в зависимости от преобладания тиреостимулиру- ющих или тиреоблокирующих аутоантител. Возможно спонтанное выздоровление или, напротив, развитие стойкого гипотиреоза.