Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 41. Муковисцидоз

Муковисцидоз — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, с полиорганной манифестацией, характеризуется поражением всех экзокринных желез жизненно важных органов и систем организма.

Коды по МКБ-10

• E84. Кистозный фиброз.

— E84.0. Кистозный фиброз с легочными проявлениями.

— E84.1. Кистозный фиброз с кишечными проявлениями.

— E84.8. Кистозный фиброз с другими проявлениями.

— E84.9. Кистозный фиброз неуточненный.

Эпидемиология

Распространенность МВ в Европе и Северной Америки составляет 1 на 5000 новорожденных, в России 1 на 11 000 новорожденных, числится более 2000 больных.

Классификация

• Формы МВ:

— смешанная (легочно-кишечная) (80% всех случаев);

— с преимущественно легочными проявлениями (15%);

— с преимущественно кишечными проявлениями (5%).

• Фаза и активность процесса:

— фаза ремиссии;

— фаза обострения (бронхит, пневмония).

Этиология и патогенез

Причина МВ — мутации (более 2000 вариантов) гена муко- висцидозного трансмембранного регулятора проводимости, расположенного в середине длинного плеча 7 хромосомы. Секреты экзокринных желез сгущаются, что приводит к развитию мультисистемного заболевания с поражением бронхолегочной системы, системы пищеварения, репродуктивной системы и др.

Бронхолегочная система

В патогенезе МВ основную роль играет повышение вязкости экзокринных секретов. Вязкий бронхиальный секрет способствует застою мокроты, ее инфицированию. Нарушается механизм самоочищения бронхов и развивается гнойное воспаление. Разрушению легочной ткани способствует и чрезмерный иммунный ответ организма (повышение эластазы, протеазы нейтрофилов, провоспалительных цитокинов, ИЛ-1В, TNF-a, ИЛ-6, ИЛ-8). Особенно деструктивные процессы нарастают при колонизации в легких Paeruginosa, выделяющей протеазы. Помимо этого микроколонии этого возбудителя образуют биопленку (мукоид), препятствующую действию антибиотиков и защитных факторов, что стимулирует лейкоцитарную инфильтрацию и выработку медиаторов воспаления. Отек слизистой оболочки бронхов усиливается, вызывает бронхоспазм и увеличивает продукцию вязкого секрета. Стенки мелких бронхов у больных МВ утолщаются, быстро развивается диффузный пневмофиброз и участки пневмосклероза.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (0,5-11%) вызывается чаще грибами рода Aspergillus fumigatus с формированием бронхоэктазов и нарастанием вентиляционных расстройств.

Поджелудочная железа и гепатобилиарная система

Застой вязкого секрета поджелудочной железы ведет к нарушению ее внешнесекреторной функции и фиброзированию. Нарушаются процессы переваривания и всасывания жиров и белков, развивается дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К). Нарушение оттока желчи приводит к фиброзу печени и билиарному циррозу (в 5-10%).

Желудочно-кишечный тракт

Из-за клейкого секрета слизистой и плотных каловых масс развивается хроническая обструкция дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстых кишок.

Мекониальный илеус — закупорка дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием у новорожденных, опасное осложнение — мекониальный перитонит (бывает внутриутробно).

К развитию кишечной непроходимости часто приводят инвагинации тонкой кишки. Острая или хроническая обструкция приводит к кишечной непроходимости, возникает в дистальных отделах тонкой и проксимальных отделах толстой кишки, т.н. «эквиваленты мекониального илеуса».

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается часто, обусловлен задержкой эвакуации содержимого желудка и нарушением его перистальтики, повышенной продукцией соляной кислоты. Развитию ГЭР способствует прием некоторых ЛС, снижающих тонус НПС (беродуал, сальбутамол, фенотерол, теофиллин), и неправильное выполнение дыхательных упражнений. Заброс содержимого желудка в пищевод способствует развитию эзофагита, пищевода Барретта. Возможна аспирация желудочного содержимого и развитие аспирационной пневмонии.

Кожные покровы

Содержание NaCl в поте превышает норму в 3-5 раз. В жару чрезмерная потеря солей приводит к нарушению электролитного баланса и метаболическому алкалозу, возникает тепловой коллапс, рвота, потеря сознания.

Репродуктивная система

Вязкая слизь нарушает сперматогенез.

Первичная азооспермия — врожденная атрофия, обструкция семенного канатика у мужчин с МВ.

У женщин фертильность обусловлена повышением вязкости отделяемого цервикального канала матки, что затрудняет миграцию сперматозоидов из влагалища.

Клиническая картина

Симптоматика МВ многообразна. Смешанная форма является наиболее тяжелой. В раннем анамнезе отмечаются повторные тяжелые бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель (часто коклюшеподобный) с выделением вязкой мокроты, кишечные нарушения и расстройство питания. В клинической картине доминируют изменения со стороны органов дыхания. Мукостаз способствует возникновению и прогрессированию хронического бронхита. Процессы самоочищения трахеобронхиального дерева нарушаются, что приводит к закупорке бронхиол и мелких бронхов. Поэтому неотъемлемой частью бронхолегочных изменений является нарушение бронхиальной проходимости. Растяжение воздушных пространств вызывает развитие эмфиземы. При наличии полной закупорки бронхов развиваются ателектазы, которые часто бывают мелкими и чередуются с участками эмфиземы. В тяжелых случаях на фоне указанных изменений возникают микроабсцессы, связанные с поражением бронхиальных подслизистых желез. У детей раннего возраста в процесс быстро вовлекается паренхима легкого — возникает острая пневмония, отличающаяся тяжелым, затяжным течением и склонностью к абсцедированию. Первые легочные проявления могут возникнуть в более поздние сроки. Эти проявления носят часто характер тяжелой затяжной пневмонии. У старших детей часто наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным обструктивным синдромом. Воспалительные изменения, проявляющиеся диффузным бронхитом, рецидивирующими, нередко затяжными пневмониями, быстро приобретают хронический характер. Постепенно формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, при поражении интерстициальной ткани — распространенный пневмофиброз. Аускульта- тивно над всей поверхностью легких выявляются влажные, разнокалиберные хрипы.

В случае прогрессирования усиливается эмфизема, значительно нарушаются функции внешнего дыхания и происходят изменения в малом круге кровообращения. С этим процессом связаны развитие деформации грудной клетки, изменения концевых фаланг по типу барабанных палочек и часовых стекол и формирование сердечной недостаточности по типу легочного сердца. Более редкими осложнениями являются легочное кровотечение, пневмо- и пиопневмоторакс. Наблюдаются также поражения носоглотки: полипы носа, аденоидные вегетации, хронический тонзиллит. Почти у всех детей обнаруживается хронический синусит, клиническими проявлениями которого являются обильная секреция, головные боли, гнусавость голоса.

Кишечный синдром обусловлен возникновением гнилостных процессов, сопровождающихся накоплением газов, отмечается метеоризм. Характерен частый (4-6 раз и более в день), обильный, жирный, зловонный, замазкообразный стул. Выпадение прямой кишки (до 20%).

Часто отмечаются боли в животе: схваткообразные при метеоризме, мышечные после мучительного приступообразного кашля, боли в области увеличенной печени при недостаточности правого сердца. Боли в эпигастральной области могут быть связаны с недостаточной нейтрализацией желудочного сока в двенадцатиперстной кишке вследствие сниженной секреции поджелудочной железой бикарбонатов. Расстройство пищеварения закономерно приводит к развитию гипотрофии, несмотря на повышенный аппетит (т.н. «волчий аппетит»). У детей грудного возраста иногда развивается отечный синдром (гипопротеинемические отеки). В развитии гипотрофии играет роль гипохлоремия и метаболический алкалоз, клинически проявляющиеся анорексией и рвотой.

Осложнения муковисцидоза

• Гемолитическая анемия у новорожденных.

• Обструкция дистальных отделов тонкой кишки.

• Назальный полипоз.

• Холелитиаз.

• Сахарный диабет.

• Фиброз и цирроз печени.

Диагностика

Диагноз МВ ставится по данным анамнеза, клиники, положительных результатов потовых тестов, данных ДНК-диагностики.

Анамнез

Необходимо уточнить случаи МВ у родственников, схожие симптомы, случаи смерти детей.

Лабораторные исследования

Потовая проба

Проведение потовой пробы классическим методом по Гибсону и Куку (1959) с предварительным электрофорезом с пилокарпином является «золотым стандартом», проводится трижды. Результаты:

• положительный — NaCl выше 60 ммоль/л при достаточной навеске пота более 100 мг;

• сомнительный — NaCl 40-60 ммоль/л при достаточной навеске пота более 100 мг;

• отрицательный — NaCl менее 40 ммоль/л при достаточной навеске пота более 100 мг.

Потовую пробу на аппарате «Макродакт» или «Нанодакт» проводят вне лаборатории, в течение 30 мин, с минимальной навеской пота (3-6 мкл), используют в рамках «массового скрининга».

Копрологическое исследование

Отмечается выраженная стеаторея (до обнаружения в кале капель нейтрального жира).

Определение концентрации панкреатической эластазы-1 в кале позволяет оценить степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, не зависимо от проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами.

Инструментальные исследования

Рентгенография грудной клетки

Рентгенологическая картина легких характеризуется распространенностью и многообразием перибронхиальных, ателектати- ческих, инфильтративных и склеротических изменений на фоне выраженной эмфиземы. Сочетание эмфиземы и резко усиленного, деформированного легочного рисунка на всех стадиях заболевания создает довольно типичную картину.

Исследование функции внешнего дыхания

ФВД подтверждает наличие обструктивных нарушений, значительный сдвиг КОС в сторону ацидоза. По мере прогрессирования хронического процесса в бронхолегочной системе снижается объем форсированного выдоха за 1 с, жизненная емкость легких и форсированная жизненная емкость легких. Деструкция паренхимы легких и нарастание рестриктивных расстройств приводят к резкому снижению этих показателей на поздних стадиях заболевания.

Измерение разности назальных потенциалов

Разность трансэпителиальных назальных потенциалов на поверхности слизистой оболочки дна нижнего носового хода и на предплечье при МВ составляет 40-90 мВ, в норме — 5-40 мВ.

Генетический анализ

Исследование ДНК у пациента в некоторых случаях позволяет определить мутацию в гене МВ (обнаружено более 2000 мутаций). Наиболее распространена мутация — делеция F-508.

Пренатальная диагностика

Для диагностики МВ у плода можно провести генетическое (на 8-12 нед беременности) либо биохимическое (на 18-20 нед беременности) исследование. Отрицательные результаты тестов позволяют в 96-100% случаев гарантировать рождение здорового ребенка.

Неонатальная диагностика

В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 г. в некоторых регионах, а с 1 января 2007 г. — во всех субъектах РФ включен массовый скрининг новорожденных на наличие МВ. Протокол скрининга на МВ включает четыре этапа, только первые три являются обязательными:

• первое определение концентрации иммунореактивного трипсина (на первой неделе жизни);

• повторное определение концентрации иммунореактивного трипсина (3-4-я неделя жизни);

• проведение потового теста;

• ДНК-диагностика.

Дифференциальная диагностика

МВ необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, при которых может быть положительна потовая проба: псевдогипоальдостеронизм; врожденная дисфункция коры надпочечников и недостаточность функции; гипотиреоз; гипопаратиреоз; нефрогенный несахарный диабет; синдром Мориака; кахексия и нервная анорексия; гликогеноз II типа; недостаточность глюкозо- 6-фосфатазы; атопический дерматит; эктодермальная дисплазия; СПИД; синдром Дауна; синдром Клайнфелтера; семейный холестатический синдром; фукозидоз; мукополисахаридоз; ХП; гипогаммаглобулинемия; целиакия.

Лечение

Общие принципы лечения

Лечение проводится в специализированных МВ центрах при участии кинезитерапевтов, диетологов, психологов, социальных работников, а также родителей пациента, начинается сразу после постановки диагноза. Схемы терапии индивидуальны.

Цели комплексного лечения

• Поддержание образа жизни пациента, максимально приближенного к жизни здоровых людей.

• Профилактика обострений хронического бронхолегочного процесса.

• Обеспечение адекватного питания и физического развития.

• Поддержание хорошего психо-эмоционального статуса пациента.

Обязательные составляющие комплексного лечения

• Лекарственная терапия — антибактериальная, муколитическая, бронхолитическая, заместительная ферментами поджелудочной железы, применение гепатотропных препаратов, витаминотерапия, диетотерапия, лечение осложнений, симптоматическая терапия.

• Немедикаментозное лечение — кинезитерапия (специальная техника дренажа бронхиального дерева); психологическая коррекция; санаторно-курортная реабилитация.

Кинезитерапия: методики дренирования бронхиального дерева

Кинезитерапия составляет значительную часть комплексной терапии, во многом определяя длительность и качество жизни больного. Главная цель — очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты и поддержание его в максимально функциональном состоянии. Начинается с момента постановки диагноза, с раннего возраста. Методики подбираются индивидуально: перкуссионный массаж грудной клетки и контактное дыхание; аутогенный дренаж; дыхание под повышенным давлением на выдохе; дренажные положения тела; активный цикл дыхания; занятия на гимнастическом мяче и батуте. Обязательна физическая активность с элементами спорта (плавание, бег, велосипед, гимнастика йоги и ушу, бадминтон).

Муколитическая терапия

Муколитическая терапия является обязательной для всех больных. Применяется N-ацетилцистеин — более 30 мг/кг/сут и/или амброксола гидрохлорида более 5 мг/кг/сут, в таблетках, в виде ингаляций. Дорназа-альфа (Пульмозим) через небулайзер по 2,5 мг/сут.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия — основа лечения МВ, ее проводят с учетом характера микрофлоры бронхиального секрета и ее чувствительности. Курсы антибиотиков при обострении не должны быть менее 3-4 нед, двумя препаратами (в тяжелых случаях — тремя), хотя бы один из которых вводят внутривенно. Используют максимальные разовые и суточные дозы.

При наличии в мокроте Hinfluenzae назначают защищенный пенициллин, при неуспехе — цефалоспорины II-III поколений, азитромицин. При высеве в мокроте Saureus вводят пенициллины, устойчивые к лактамазе (амоксициллин/клавула- нат, оксациллин, клоксациллин), цефазолин + аминогликозид. Ванкомицин назначают в случаях, когда обострение процесса в бронхолегочной системе обусловлено инфицированием больного метициллинрезистентными штаммами Saureus. Аминоглико- зиды + противопсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон) показаны при сочетании стафилококковой и синегнойной инфекции. При инфекции Paeruginosa используют карбопенемы, фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды, а также азлоциллин, пиперациллин с тазобактамом. Одновременно назначают 2-3 противомикробных препарата из разных групп. Наиболее часто применяют комбинации аминогликози- дов с цефалоспоринами 3-4 поколения или карбопенемами. Целесообразно периодически менять комбинации антибиотиков, эффективных в отношении синегнойной палочки, курсы терапии проводятся при обострении бронхолегочного процесса и профилактически — каждые 3-4 мес. Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию. При хронической инфекции Paeruginosa в базисную терапию входят специальные растворы антибиотиков, применяемые через компрессионный небулайзер: 1) раствор то- брамицина (по 300 мг 2 раза в день — 6 курсов в год) и 2) раствор полимиксина (1-2 г 2 раза в день постоянно). Такая терапия проводится пожизненно. Проникновению антибиотика в колонии псевдомонад способствует одновременное применение азитроми- цина — 2 раза в неделю по 1 дозе.

При обнаружении в мокроте Bcepacia используют ко- тримоксазол в высоких дозах, доксициклин, хлорамфеникол, цефтазидим, меронем.

Противовоспалительная терапия

Макролиды обладают не только противомикробным действием, но и противовоспалительным, а также иммуномодулирующим. Препараты следует назначать как дополнение к базисной терапии: азитромицин, кларитромицин по 250 мг 2-3 раза в неделю, длительно.

Длительное применение системных ГК применяется у некоторых больных преднизолон назначают по 0,3-0,5 мг/кг в день.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают достаточно выраженный противовоспалительный эффект, но при их длительном применении часто развиваются серьезные осложнения в ЖКТ.

Заместительная ферментотерапия

Заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами назначается всем пациентам, имеющим клинические проявления кишечного синдрома, низкую концентрацию эластазы-1 в кале. Эффективность терапии оценивают по динамике прибавки массы тела (у детей). Ферменты принимают во время еды. Доза подбирается индивидуально: детям грудного возраста следует принимать около 4000 ЕД на 100-150 мл молока; детям старше года: по 2000-6000 ЕД/кг массы тела ребенка в сутки; по 500-1000 ЕД/кг массы тела ребенка перед (или во время) основным приемом пищи; по 250-500 ЕД/кг массы тела ребенка перед (или во время) дополнительным приемом пищи. В случае повышения кислотности желудочного или панкреатического соков в течение длительного времени следует принимать ЛС, угнетающие секрецию соляной кислоты слизистой оболочкой желудка: антагонисты Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса.

Дополнительно необходимо постоянно принимать жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К). При подборе суточной дозы необходимо учитывать, что она должна превышать стандартную возрастную дозу в 2 раза и более: витамин А по 5000-10 000 ед/сут; витамин D по 400-800 ед/сут; витамин Е до 6 мес по 25 мг, 6-12 мес — по 50 мг, 1-4 года — 100 мг, 4-10 лет — 200 мг, старше 10 лет — по 200-400 мг/сут; витамин К до 1 года по 2-5 мг/сут, старше 1 года — по 5-10/сут.

Диетотерапия

Коррекция нарушенной функции поджелудочной железы проводится минимикрокапсулированными ферментами при каждом приеме пищи (в среднем 5000 единиц липазы/кг массы тела в сутки). Показателями оптимальной дозы служат нормализация стула и исчезновение в кале нейтрального жира, прибавка массы тела. Детям грудного возраста следует давать относительно бедные жирами смеси, обогащенные белком (до 5 г/кг белка в сутки). Рацион по калорийности должен превышать на 20-50% возрастную норму, следует подсаливать пищу (1-5 г/сут). Необходимо обеспечить прием достаточного количества жидкости, особенно детям грудного возраста. Возмещается дефицит жирорастворимых витаминов — А, D, Е, К. Дополнительное питание показано детям с дефицитом массы тела >10%. Зондовое питание (через назога- стральный зонд, еюно- или гастростому) применяют в течение 3 мес при дефиците массы тела >15%. Только в тяжелых случаях приходится переходить на частичное или полное ПП.

Генная терапия

Исследования по применению генной терапии при МВ продолжаются.

Лечение осложнений муковисцидоза

Мекониальный илеус

Новорожденным при диагностике мекониального илеуса без перфорации стенки толстой кишки проводят контрастные клизмы с высокоосмолярным раствором. При проведении контрастных клизм необходимо убедиться, что раствор достигает подвздошной кишки. Это стимулирует выделение в просвет толстого кишечника жидкости и оставшегося мекония. Следует проводить несколько контрастных клизм, сочетая их с внутривенным введением большого количества жидкости, в условиях стационара для возможного экстренного хирургического вмешательства.

Чаще новорожденным с мекониальным илеусом выполняют хирургическое вмешательство, в ходе которого очищают проксимальные и дистальные отделы кишечника, вымывают максимально возможное количество мекония, резецируют некротизированные или поврежденные участки кишки. Операции завершают наложением двойной энтеростомы или энтеро-энтеростомы, которые обычно закрывают по мере восстановления устойчивого пассажа каловых масс. Это позволяет обеспечить адекватное промывание кишечника в послеоперационном периоде.

Обструкция дистальных отделов тонкой кишки

• Ацетилцистеин принимают внутрь по 200-600 мг 3 раза в сутки до устранения симптомов.

• Лактулозу принимают внутрь до устранения симптомов 2 раза в сутки из расчета: детям младше года — по 2,5 мл; детям 1-5 лет — по 5 мл; детям 6-12 лет — по 10 мл.

Лечение проводится в хирургическом стационаре; следует контролировать электролитный и водный баланс организма пациента, вводить большое количество электролитных растворов (применяемых для очищения кишечника перед хирургическим вмешательством или рентгенографией), проводить контрастные клизмы с высокоосмолярным раствором. При тяжелом состоянии в контрастные клизмы добавляют 20-50 мл 20% раствора ацетилцистеина и 50 мл натрия хлорида, 2 раза в сутки.

Хирургическое вмешательство необходимо только при необратимой обструкции. Следует помнить, что, помимо обструкции дистальных отделов тонкой кишки, у пациентов с МВ могут возникать инвагинации кишки, аппендицит и БК.

Поражения печени

Доказана эффективность применения урсодезоксихолевой кислоты при появлении первых клинико-лабораторных признаков поражения печени: урсодезоксихолевая кислота внутрь перед сном из расчета 20-30 мг/кг массы пациента в сутки.

При синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени для предотвращения кровотечений выполняют эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозно-расширенных вен пищевода, портокавальное шунтирование с последующей трансплантацией.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

При развитии ГЭР следует придерживаться традиционных рекомендаций, а также организовать дробное питание 5-6 раз в день; не лежать после еды в течение 1,5 ч; избегать тесной одежды, тугих поясов; ограничить прием ЛС, угнетающих моторику пищевода и снижающих тонус НПС (пролонгированные формы нитратов, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллин, сальбутамол), а также ацетилсалициловой кислоты и других НПВП; не примать пищу перед сном; спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см); исключить из кинезитерапии упражнения, усиливающие рефлюкс. Используют антациды, блокаторы H2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса, противорвотные ЛС.

Назальные полипы

Назальные полипы — типичное для МВ осложнение, часто протекающее бессимптомно. При обструкции носовых ходов назначают длительные ингаляции ГК через нос.

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс резко утяжеляет состояние, усугубляя дыхательную недостаточность, вплоть до угрозы жизни пациента. Требует наблюдения в хирургическом стационаре.

Кровохарканье

Бронхоэктазы могут способствовать развитию легочных кровотечений, которые чаще бывают небольшими (не более 2530 мл/сут) и не наносят большого вреда здоровью пациентов. При эпизодических или повторных обильных (>250 мл крови) кровотечениях, обусловленных разрывом варикозно-расширенных коллатеральных бронхиальных кровеносных сосудов, требуется экстренная медицинская помощь, заключающаяся в эмболизации и окклюзии поврежденного сосуда. Если этот метод неэффективен или недоступен, показана хирургическая операция, в ходе которой накладывают лигатуры и при необходимости иссекают пораженный сегмент или долю легкого.

Холелитиаз

При развитии хронической желчно-каменной болезни, не сопровождающейся холециститом, эффективно применение урсо- дезоксихолевой кислоты.

Сахарный диабет

При развитии СД больных необходимо консультировать и наблюдать у эндокринолога. Для лечения СД, развившегося на фоне МВ, необходим инсулин.

Хроническое легочное сердце

При развитии этого осложнения медикаментозная терапия направлена на лечение и профилактику обострений хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе, устранение дыхательной недостаточности, снижение давления в малом круге кровообращения, снижение степени недостаточности кровообращения.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Необходимо исключить контакт с плесневым грибом А. fumigatus, для чего следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневым налетом на стенах, на сеновалах, ограничить употребление пищи, содержащей плесень (сыр и др.). Для лечения обострений принимают преднизолон (внутрь) из расчета 0,5-1 мг/кг/сут, 2-3 нед, до 2-3 мес. При положительных посевах мокроты и повышении титров специфических IgE применяют итраконазол.

Оценка эффективности лечения Антибактериальная терапия

Эффективной антибактериальная терапия считается при стихании бронхолегочного процесса, улучшении состояния больного (масса тела, ФВД, характер отделяемой мокроты и др.).

Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы

Доза ферментов считается адекватной при исчезновении синдрома мальабсорбции (нормализация частоты и характера стула) и при соответствующих лабораторных показателях (исчезновение стеатореи и креатореи, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме кала).

Лечение аллергического бронхолегочного аспергиллеза

Ремиссией считается ликвидация клинических симптомов, восстановление показателей ФВД до исходного уровня, регресс рентгенологических изменений, снижение общего IgE в плазме крови более чем на 35% в течение 2 мес. Для подтверждения регресса характерных для аспергиллеза рентгенологических изменений через 1-2 мес после начала лечения проводят контрольную рентгенографию грудной клетки, повторяют через 4-6 мес для подтверждения отсутствия новых инфильтратов в легких. После начала снижения дозы преднизолона в течение года необходимо ежемесячно контролировать содержание общего IgE в плазме крови.

Побочные эффекты

При применении ферментов в дозах выше 6000 ЕД/кг на прием пищи или 18 000-20 000 ЕД/кг в сутки возможно развитие структуры толстого кишечника, что требует хирургического вмешательства.

Ошибки и необоснованные назначения

Противопоказаны противокашлевые ЛС. Антибиотики выбираются согласно результатам посева мокроты, одновременно назначаются препараты разных классов, смешивать в одном флаконе или шприце нельзя, внутривенное введение антибиотиков следует проводить раздельно.

Активное диспансерное наблюдение

Проводится активное диспансерное наблюдение в Центре МВ, регулярно 1 раз в 3 мес: измерение массы тела и роста, общий анализ крови и мочи, копрология, ФВД, посев мокроты на флору и грибы с определением чувствительности (при хроническом высеве стафилококка — 1 раз в мес), измерение сатурации. 1 раз в год проводится более полное обследование: рентгенография грудной клетки или КТ, биохимический анализ крови (протеинограмма, белковые фракции, электролиты, глюкоза, трансаминазы), гликозилированный гемоглобин (с 10-ти лет), УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов печени, ЭКГ, ЭхоКГ с измерением давления в легочной артерии, фиброэзофагогастродуоде- носкопия, денситометрия.

Прогноз

Прогноз при МВ серьезный, но более благоприятен при диспансерном наблюдении и постоянной терапии. Качество жизни больного зависит от объема базисной терапии, кинезитерапии и физической активности, полноценного питания и активной социальной позиции.