Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких.
• J12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
• J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
• J14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера).
• J15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
• J16. Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках.
• J17. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
• J18. Пневмония без уточнения возбудителя.
Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте — в 7-10 случаях на 1000 детей. Частота госпитальных пневмоний составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций.
Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в РФ составляет 13,1 на 100 000 населения.
Основа профилактики внебольничной пневмонии — адекватное лечение инфекции верхних дыхательных путей, особенно у часто болеющих детей и у детей с бронхообструктивным синдромом, детей, страдающих энцефалопатиями, врожденными пороками развития, детей с гипотрофией II-III степени и детей, страдающим хроническими заболеваниями легких (бронхолегочной дисплазией, БА), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологическими заболеваниями и пациентам с иммунодефицитом.
Все пневмонии делят по условиям инфицирования на 2 группы: внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). Внутрибольничными считают пневмонии, развившиеся через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки из него. Отдельно рассматривают пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.
Среди госпитальных пневмоний принято выделять вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), т.е. пневмонии, которые возникают у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и вентиляторнеассоциированные, или просто госпитальные пневмонии. Вентилятор-ассоциированные пневмонии, в свою очередь, принято делить на ранние (возникают в первые 3 сут ИВЛ) и поздние (возникают у ребенка, находящегося на ИВЛ более 3 сут).
По этиологии пневмонии делят на вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные, смешанные.
По патогенезу пневмонии делят на первичные, которые развиваются у детей без существенных преморбидных нарушений противоинфекционной защиты организма, и вторичные, которые развиваются у детей с существенными нарушениями ведущих звеньев противоинфекционной защиты. В диагнозе в этом случае пневмонию указывают как проявление или осложнение других тяжелых заболеваний.
По клинико-рентгенологическим данным различают очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную пневмонии.
По течению выделяют острые и затяжные пневмонии. При полноценном лечении неосложненные пневмонии регрессируют за 2-4 нед, осложненные — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 мес.
По тяжести течения различают нетяжелые и тяжелые пневмонии, а также осложненные.
Пневмонии могут протекать с легочными и внелегочными осложнениями. Легочные осложнения: плеврит, внутрилегочная деструкция (буллы, абсцессы), пневмоторакс, пиопневмо- торакс, эмпиема плевры. Внелегочные осложнения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность.
Этиология в 50% случаев представлена смешанной микрофлорой, причем в 30% случаев пневмония вызвана вирусно-бактериальной ассоциацией. Чаще это наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста. В остальных 50% этиология только бактериальная. Вид бактерии-возбудителя зависит от возраста ребенка. Ведущую роль в первые 6 мес жизни играют E. mli, K. рneumoniae и S. aureus и epidermidis. Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких. Другая группа пневмоний в этом возрасте — пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном Chlamydia trachomatis. Кроме того, возможно заражение Pneumocystis carinii (особенно у недоношенных).
С 6-месячного возраста и до 6-7 лет пневмонии в основном вызваны Streptococcus pneumoniae, на который приходится до 60% всех случаев пневмоний. Нередко при этом высевают также бескапсульную гемофильную палочку. Haemophilus influenzae тип b выявляют в 7-10% случаев. Данный возбудитель обусловливает тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей этого возраста обусловлены в основном M. pneumoniae и C. pneumoniae. Микоплазменную чаще диагностируют на втором-третьем годах жизни. C. pneumoniae выявляют, как правило, у детей старше 5 лет.
Этиология пневмоний у детей старше 7 лет практически не отличается от таковой у взрослых. До 35-40% всех случаев пневмонии вызваны S. pneumoniae, 23-44% — M. pneumoniae, C. pneumoniae в 15-30% случаев.
Вирусы также могут вызывать пневмонию. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и (значительно чаще) создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеет РС-вирус (в 50% случаев); в 25% случаев — вирусы парагриппа 1-го и 3-го типов. Вирусы гриппа А, В и аденовирусы играют небольшую роль.
Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентиляторнеассоциированной пневмонии находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной (табл. 40.1).
Кроме того, до 20% случаев занимают респираторные вирусы. Вирусы вызывают заболевание самостоятельно или чаще в виде вирусно-бактериальной ассоциации, в 7% случаев — в виде ассоциации грибов рода Candida с вирусами или вирусами и бактериями. Среди вирусов доминируют вирусы гриппа A, B.
Среди вентилятор-ассоциированных госпитальных пневмоний выделяют ранние и поздние пневмонии. Этиология их различна. Пневмонии, развившиеся в первые 72 ч после интубации, обычно имеют ту же этиологию, что и внебольничные пневмонии у пациентов того же возраста. Это обусловлено тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки. При поздней ВАП в этиологии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, а также S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida и др., так как поздние ВАП обусловлены госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру (табл. 40.2).
Таблица 40.1. Бактериальная этиология вентиляторнеассоциированных госпитальных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного
|
Отделение |
Возбудители пневмоний |
|
Реанимация, интенсивная терапия |
Ps. aeruginosa. S. aureus et epidermidis. E. coli. K. pneumoniae. Acinetobacter spp. Candida spp. |
|
Хирургия, ожоговое отделение |
Ps. aeruginosa. K. pneumoniae. E. coli. Acinetobacter spp. S. aureus et epidermidis. Анаэробы |
|
Онкогематология |
Ps. Aeruginosa. K. Pneumoniae. E. coli и др. энтеробактерии. S. aureus et epidermidis. Aspergillus spp. |
|
Терапевтические отделения |
S. aureus et epidermidis. K. pneumonia. S. pneumoniae |
|
Отделения второго этапа выхаживания недоношенных |
S. aureus et epidermidis. K. pneumonia. Pneumocystis carinii |
Таблица 40.2. Этиология вентилятор-ассоциированных госпитальных пневмоний у детей
|
Вентилятор-ассоциированные пневмонии |
Возбудители пневмоний |
|
Ранние |
Этиология соответствует возрастной этиологической |
|
структуре внебольничных пневмоний |
|
|
Поздние |
Ps. aeruginosa. |
|
Acinetobacter spp. |
|
|
S. Marsensens. |
|
|
S. Aureus. |
|
|
K. Pneumoniae. |
|
|
E. Coli. |
|
|
Candida spp. |
У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ- инфицированных и больных СПИДом пневмония чаще вызвана Pneumocystis carinii и грибами рода Candida, а также M. avium intracellulare и вирусом герпеса, цитомегаловирусом. При гуморальных иммунодефицитах пневмония чаще вызвана S. pneumoniae, а также стафилококками и энтеробактериями, при нейтропениях — грамотрицательными энтеробактериями и грибами.
Классические клинические проявления пневмонии — одышка, кашель, повышение температуры тела, симптомы интоксикации (слабость, нарушение общего состояния ребенка и др.). При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (например C. trachomatis), лихорадки, как правило, не бывает; температура тела или субфебрильная, или нормальная. Кроме того, наблюдают бронхообструкцию, вообще не характерную для пневмонии. Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до года, более 40 в минуту для детей до 5 лет), особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой выше 38 °С в течение 3 сут и более или без лихорадки.
Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в легких, а именно: укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы — определяют лишь в 50-70% случаев. При физикальном обследовании внимание обращают на выявление следующих признаков:
• укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком/участками легкого;
• локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;
• у детей старшего возраста и подростков — усиление бронхо- фонии и голосового дрожания.
Клинические проявления госпитальной пневмонии такие же, как при внебольничной пневмонии. Таким образом, диагноз госпитальной пневмонии следует предполагать, если у ребенка, находящегося в стационаре, появляется кашель и/или одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до 1 года, более 40 в минуту для детей до 5 лет), особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °С в течение 3 сут и более или без лихорадки.
При ВАП необходимо учитывать, что ребенок находится на ИВЛ, поэтому ни одышка, ни кашель, ни физикальные изменения не характерны. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния больного: ребенок становится беспокойным или, наоборот, «загруженным», снижен аппетит, у детей первых месяцев жизни появляются срыгивания, иногда рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются и нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения ЦНС и экскреторной функции почек, иногда наблюдают некупируемую гипертермию или, наоборот, — прогрессирующую гипотермию.
Для госпитальных пневмоний в неблагоприятных случаях характерно молниеносное течение, когда пневмония в течение 3-5 сут приводит к летальному исходу вследствие дыхательной, сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности, а также вследствие развития инфекционно-токсического шока. Нередко присоединяется ДВС-синдром, сопровождающийся кровотечениями, в том числе и из легких.
Внутрилегочная деструкция
Внутрилегочная деструкция представляет собой нагноение в легких на месте клеточной инфильтрации с образованием булл или абсцессов, вызываемых некоторыми серотипами пневмококка, стафилококками, H. influenzae типа b, реже — гемолитическим стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой.
Синпневмонический плеврит
Синпневмонический плеврит может быть вызван любыми бактериями и вирусами. Для гнойного экссудата характерно резкое притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, иногда дыхание вообще невозможно прослушать. Кроме того, характерен низкий pH (7,0-7,3) содержимого плевральной полости (при исследовании пунктата), лейкоцитоз выше 5000 мл. Экссудат может быть также фибринозно-гнойным или геморрагическим. Полный регресс плеврита происходит через 3-4 нед.
Метапневмонический плеврит
Метапневмонический плеврит обычно развивается при пневмококковой пневмонии, реже — при внебольничной пневмонии, вызванной гемофильной палочкой. В развитии метапневмонического плеврита основная роль принадлежит иммунным процессам. В частности, на фоне распада микробных клеток иммунные комплексы образуются в полости плевры, которая является шоковым органом. Метапневмонический плеврит развивается в стадии разрешения пневмонии, когда через 1-2 сут нормальной или субфебрильной температуры температура вновь повышается до 39,5-40,0 °С. Выражено нарушение общего состояния. Лихорадочный период продолжается в среднем 7-9 сут, причем антибактериальная терапия не влияет на его длительность.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают плеврит, у некоторых детей при ЭхоКГ выявляют перикардит. В анализе периферической крови количество лейкоцитов нормальное или сниженное, а СОЭ увеличена до 50-60 мм/ч.
Рассасывание фибрина происходит медленно, в течение 6-8 нед.
Пиопневмоторакс
Пиопневмоторакс возникает в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. При наличии клапанного механизма увеличение количества воздуха в плевральной полости приводит к смещению средостения. Пиопневмоторакс обычно развивается быстро и неожиданно. У ребенка возникает острый болевой синдром, диспноэ, выраженная дыхательная недостаточность. При напряженном клапанном пиопневмотораксе показана срочная декомпрессия.
Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10- 12х109/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х109/л или лейкоцитоз более 25х109/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.
Биохимический анализ крови и исследование кислотноосновного состояния крови — стандартные методы обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.
Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжелых пневмониях. Выполняют посев крови, который дает положительный результат в 10-40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют. Материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого.
Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др.
«Золотой стандарт» диагностики пневмонии — рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%). При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:
• размеры инфильтрации легких и ее распространенность;
• наличие или отсутствие плеврального выпота;
• наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.
При отчетливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.
При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если рентгенографическое исследование сделано за 48 ч до летального исхода, то в 15-30% случаев может быть отрицательный результат. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъем температуры.
Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.
У детей с тяжелой внебольничной пневмонией и госпитальной пневмонией, особенно ВАП, особое внимание уделяется показаниям пульсоксиметрии. Показано, что уровень сатурации кислорода (SaO2), равный или менее 92 мм рт.ст., является предиктором неблагоприятного исхода болезни. В связи с этим снижение SaO2 менее 92 мм рт.ст. — показание для оксигенотерапии. Необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, АД, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни — масса тела.
КТ используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких.
Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возраст ребенка, поскольку в разные возрастные периоды патологические процессы в легких имеют свои особенности.
В грудном возрасте клиническая картина дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, не диагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легких (долевая эмфизема), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина. У детей 2-3-го годов жизни и в более старшем возрасте (до 6-7 лет) следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз легких; неспецифический альвеолит; селективный дефицит IgA. В любом возрасте необходимо исключать туберкулез легких. Дифференциальная диагностика должна быть основана на использовании (помимо рентгенографии легких и анализа периферической крови) эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации α-антитрипсина, изучении иммунограммы крови и других исследованиях.
При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 сут (максимально — 7 сут) терапии необходимо расширить план обследования как для выявления атипичных возбудителей (С. psittaci, Ps. аerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), так и для диагностики других заболеваний легких.
У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме легких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс, а также поражение легких как последствие проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.).
Пневмония правосторонняя нижнедолевая очагово-сливная, пневмококковой этиологии, нетяжелая.
Пневмония правосторонняя среднедолевая и нижнедолевая очагово-сливная, пневмококковая, тяжелая, осложненная правосторонним синпневмоническим плевритом.
Пневмония госпитальная правосторонняя двухдолевая (нижнедолевая и среднедолевая) сливная с подозрением на абсцедирование, тяжелая.
Показания к госпитализации при пневмонии у детей и подростков: тяжелое течение заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни и наличие факторов риска развития неблагоприятного исхода у больного.
Пневмонию считают тяжелой, если:
• возраст ребенка менее 3 мес (независимо от тяжести и распространенности процесса);
• возраст ребенка до 3 лет при лобарной пневмонии;
• поражены 2 доли легких и более (независимо от возраста);
• есть плевральный выпот (независимо от возраста);
• есть подозрение на абсцедирование легких.
К факторам риска неблагоприятного течения пневмонии относят следующие заболевания у детей:
• тяжелые энцефалопатии;
• возраст до 1 года и наличие внутриутробной инфекции;
• гипотрофию II-III степени;
• врожденные пороки развития, особенно пороки сердца и крупных сосудов;
• хронические заболевания легких, в том числе бронхолегочную дисплазию, БА, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (нефриты), онкогематологические заболевания;
• иммунодефицитные состояния.
К факторам риска неблагоприятного исхода относятся следующие:
• одышка свыше 80 в минуту для детей первого года жизни и свыше 60 в минуту для детей старше года;
• втяжение яремной ямки при дыхании ребенка;
• стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы);
• признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия;
• нарушение сознания, судороги.
Ребенку назначают постельный режим на период лихорадки, диета обычная.
Основной метод лечения пневмонии — незамедлительно начатая антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически. Показание к замене антибиотиков — отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных действий от назначенных препаратов. Критерии отсутствия эффекта: сохранение температуры тела более 38 °С и/или ухудшение состояния ребенка, и/или нарастание изменений в легких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях — нарастание одышки и гипоксемии.
Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии
У детей первых 6 мес жизни препараты выбора даже при нетяжелой пневмонии — ингибитор-защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин). При пневмонии, протекающей с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери целесообразно сразу назначить внутрь антибиотик из группы макролидов (азитромицин, рокситромицин или спирамицин). При подозрении на пневмоцистоз детям вместе с антибиотиками назначают ко-тримоксазол*, потом при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии переходят только на ко-тримоксазол*, который ребенок получает не менее 3 нед.
Препараты выбора при тяжелой пневмонии, при пневмонии на фоне неблагоприятных сопутствующих заболеваний или пневмонии с высоким риском неблагоприятного исхода — ингибитор- защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликози- дами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы. При подозрении на стафилококковую этиологию заболевания или при ее подтверждении показано назначение линезолида или ванкоми- цина отдельно или в комбинации с аминогликозидами.
Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, могут быть линезолид, ванкомицин и карбапенемы (табл. 40.3).
Таблица 40.3. Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес жизни при внебольничной пневмонии
|
Форма пневмонии |
Препараты выбора |
Альтернативная терапия |
|
Нетяжелая типичная пневмония |
Амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения |
Цефалоспорины II и III поколения в виде монотерапии |
|
Тяжелая типичная пневмония |
Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. Карбапенемы |
Линезолид. Ванкомицин. Карбапенемы |
|
Атипичная пневмония |
Антибиотик из группы макролидов |
— |
|
Атипичная пневмония у недоношенного ребенка |
Ко-тримоксазол‘ |
— |
В возрасте от 6 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии различают 3 группы больных:
• больные нетяжелой пневмонией;
• больные тяжелой пневмонией и больные, имеющие другие заболевания, утяжеляющие прогноз заболевания;
• больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.
Больным нетяжелой пневмонией целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения — цефуроксим. Но в некоторых случаях (достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 сут лечение проводят парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью используют цефуроксим в/м и цефуроксим (аксетин*) внутрь.
Лечение нетяжелой пневмонии можно проводить макролидами. Учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки у детей этой возрастной группы, препарат выбора — азитромицин (сумамед*) (действует на H. Influenzae). Другие макролиды могут быть для этой группыбольных альтернативными препаратами при непереносимости β-лактамных антибиотиков. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора в качестве альтернативы используют цефалоспорины III поколения.
Больным с тяжелой пневмонией и пневмонией на фоне сопутствующих заболеваний показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препараты выбора (в зависимости от тяжести и распространенности процесса) — амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии — цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы.
Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидами, или цефалоспорина III или IV поколения с аминогликозидом. Альтернативная терапия — карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота (табл. 40.4).
При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:
• с нетяжелой пневмонией;
• с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребенка или подростка на фоне других заболеваний.
Таблица 40.4. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 мес до 6-7-летнего возраста
|
Форма пневмонии |
Препарат выбора |
Альтернативная терапия |
|
Нетяжелая пневмония |
Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин |
Цефалоспорины II поколения. Макролиды |
|
Тяжелая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов |
Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим или цефтриаксон. Цефотаксим |
Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы |
|
Тяжелая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода |
Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом |
Карбапенемы. Тикарциллин + клавулановая кислота |
Антибиотиками выбора для первой группы больных считают амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь) или макролиды. Альтернативные антибиотики — цефуроксим (ак- сетин*), или доксициклин (внутрь), или макролиды [азитромицин (сумамед*)], если ранее назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.
Антибиотики выбора для больных второй группы — амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные антибиотики — цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости β-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M.pneumoniae и С.pneumoniae (табл. 40.5).
Таблица 40.5. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст 7-18 лет)
|
Форма пневмонии |
Препарат выбора |
Альтернативная терапия |
|
Нетяжелая пневмония |
Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Макролиды (азитромицин) |
Макролиды. Цефуроксим. Доксициклин |
|
Тяжелая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы |
Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефалоспорины II поколения |
Цефалоспорины III или IV поколения |
Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии
На выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии существенно влияет то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием летального исхода. Поэтому при тяжелой госпитальной пневмонии и ВАП абсолютно оправдан деэскалационный принцип выбора препарата.
При нетяжелой и относительно тяжелой госпитальной пневмонии лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия: в терапевтическом отделении, можно назначить амоксициллин + клавулановую кислоту внутрь, если позволяет состояние больного, или в/в. При тяжелой пневмонии показано назначение цефалоспоринов III (цефотаксим, цефтриаксон) или IV поколения (цефепим), или тикарциллина + клавулановой кислоты (тиментин*). Если есть подозрение на нетяжелую стафилококковую госпитальную пневмонию, то возможно назначение оксациллина в виде монотерапии или в комбинации с аминогли- козидами. Но если подозревают тяжелую стафилококковую пневмонию, особенно деструктивную, или такой диагноз уже установлен, то назначают линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
Недоношенным детям, находящимся на втором этапе выхаживания и заболевшим госпитальной пневмонией, при подозрении на пневмоцистную пневмонию (для которой характерно подострое течение, двустороннее поражение легких, мелкоочаговый характер инфильтративных изменений в легких, выраженная гипоксемия) параллельно с антибиотиками назначают ко-тримоксазол*. При точно установленном диагнозе пневмоцистной госпитальной пневмонии лечение проводят одним ко- тримоксазолом* не менее чем 3 нед.
Онкогематологическим больным (в случаях, когда заболевание начинается остро, с подъема температуры и появления одышки и нередко кашля) назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием. Альтернативная терапия — карба- пенемы (тиенам*, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, в частности при отсутствии кашля, при наличии одышки, угрозы деструкции легких с образованием булл и/или эмпиемы плевры, назначают линезолид или ванкомицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести состояния.
Грибковые госпитальные пневмонии у онкогематологических больных обычно вызваны Aspergillus spp. Именно поэтому онкогематологическим больным с одышкой, помимо рентгенографии легких, показана КТ легких. При установлении диагноза госпитальной пневмонии, вызванной Aspergillus spp., назначают амфотерицин B в возрастающих дозах. Длительность курса не менее 3 нед. Как правило, терапия бывает более длительной.
У больных, находящихся в хирургических отделениях или отделениях для ожоговых больных, госпитальные пневмонии чаще вызваны Ps. aeruginosa, на втором месте по частоте — K. pneumoniae и E. coli, Acenetobacter spp. и др. S. aureus et epidermidis выявляют редко, иногда обнаруживают и анаэробов, которые чаще составляют ассоциации с Ps. аeruginosa, K. pneumoniae и E. coli. Поэтому выбор антибиотиков приблизительно такой же, как у онкогематологических больных с госпитальной пневмонией. Назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием (цефтазидим) и IV поколения (цефепим) в комбинации с амино- гликозидами. Альтернативная терапия — терапия карбапенемами (тиенам*, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, назначают линезолид или ванко- мицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При анаэробной этиологии пневмонии показан метронидазол.
Особенности развития госпитальной пневмонии у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, требуют назначения такого же спектра антибиотиков, что и у хирургических и ожоговых больных. При поздней ВАП этиология госпитальной пневмонии точно такая же. Именно поэтому и антибактериальная терапия должна быть такой же, как у больных, находящихся в хирургических и ожоговых отделениях. При ранней ВАП этиология госпитальной пневмонии и соответственно спектр антибактериальной терапии зависят от возраста ребенка и повторяют спектр при внебольничной пневмонии.
Дозы наиболее часто применяемых при лечении пневмонии антибактериальных препаратов, пути их введения и кратность применения приведены в табл. 40.6.
Антибактериальная терапия у пациентов с иммунодефицитом
При пневмониях у пациентов с иммунодефицитом эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения или с ванкомицина в сочетании с аминогликозидами. В дальнейшем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, или назначают другие препараты (табл. 40.7).
Длительность курса при внебольничной пневмонии составляет 6-10 сут и продолжается 2-3 сут после получения стойкого эффекта. Осложненная и тяжелая пневмонии обычно требуют 2-3-недельного курса антибиотикотерапии.
Длительность антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии составляет не менее 3 нед. Показание к отмене антибактериальной терапии — отсутствие клинических проявлений болезни при обязательном рентгенологическом контроле.
У пациентов с иммунодефицитом курс лечения антибактериальными препаратами составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.
Иммунокорригирующая терапия
Показания к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для в/в введения следующие:
Таблица 40.6. Дозы наиболее часто встречающихся антибиотиков, их пути и кратность введения
|
Антибиотик |
Дозы |
Пути введения |
Кратность введения |
|
Пенициллин и его производные |
|||
|
Бензилпени циллин |
Детям до 12 лет 100 000-150 000 ЕД/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 2-3 г/сут 3-4 раза в сутки |
В/м, в/в |
3-4 раза в сутки |
|
Ампициллин |
Детям до 12 лет 50-100 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 2-4 г каждые 6 ч |
В/м, в/в |
3-4 раза в сутки |
|
Амоксициллин |
Детям до 12 лет 25-50 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 8 ч |
Внутрь |
3 раза в сутки |
|
Амоксициллин + клавулановая кислота |
Детям до 12 лет 20-40 мг/кг в сутки (по амоксициллину). Для детей старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч |
Внутрь |
2-3 раза в сутки |
|
Амоксициллин + клавулановая кислота |
Детям до 12 лет 30 мг/кг в сутки (по амоксициллину). Для детей старше 12 лет 1,2 г каждые 8 или 6 ч |
В/в |
2-3 раза в сутки |
|
Оксациллин |
Детям до 12 лет 40 мг/кг в сутки 4-12 г/сут |
В/в, в/м |
4 раза в сутки |
|
Тикарциллин + клавулановая кислота |
100 мг/кг в сутки |
В/в |
3 раза в сутки |
|
Цефалоспорины I и II поколения |
|||
|
Цефазолин |
Детям до 12 лет 60 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч |
В/м, в/в |
3 раза в сутки |
|
Цефуроксим (цефуроксим натрия*) |
Детям до 12 лет 50-100 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет по 0,75-1,5 г каждые 8 ч |
В/м, в/в |
3 раза в сутки |
|
Цефуроксим (аксетин*) |
Детям до 12 лет 20-30 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч |
Внутрь |
2 раза в сутки |
|
Цефалоспорины III поколения |
|||
|
Цефотаксим |
Детям до 12 лет 50-100 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч |
В/м, в/в |
3 раза в сутки |
|
Цефтриаксон |
Детям до 12 лет 50-75 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 1-2 г 1 раз в сутки |
В/м, в/в |
1 раз в сутки |
|
Цефтазидим |
Детям до 12 лет 50-100 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч |
В/м, в/в |
2-3 раза в сутки |
|
Цефоперазон + сульбактам |
Детям до 12 лет 75-100 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч |
В/в, в/м |
3 раза в сутки |
|
Цефалоспорины IV поколения |
|||
|
Цефепим |
Детям до 12 лет 100-150 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 12 ч |
В/в |
3 раза в сутки |
Таблица 40.6. Продолжение
|
Антибиотик |
Дозы |
Пути введения |
Кратность введения |
|
Карбапенемы |
|||
|
Имипенем |
Детям до 12 лет 30-60 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч |
В/м, в/в |
4 раза в сутки |
|
Меропенем |
Детям до 12 лет 30-60 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 1 г каждые 8 ч |
В/м, в/в |
3 раза в сутки |
|
Гликопептиды |
|||
|
Ванкомицин |
Детям до 12 лет 40 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 1 г каждые 12 ч |
В/м, в/в |
3-4 раза в сутки |
|
Оксазолидиноны |
|||
|
Линезолид |
Детям до 12 лет 10 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 10 мг/кг в сутки 2 раза в сутки |
В/м, в/в |
3 раза в сутки |
|
Аминогликозиды |
|||
|
Гентамицин |
5 мг/кг в сутки |
В/м, в/в |
2 раза в сутки |
|
Амикацин |
15-30 мг/кг в сутки |
В/м, в/в |
2 раза в сутки |
|
Нетилмицин |
5 мг/кг в сутки |
В/м, в/в |
2 раза в сутки |
|
Макролиды |
|||
|
Эритромицин |
Детям до 12 лет 40-50 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 6 ч |
Внутрь |
4 раза в сутки |
|
Спирамицин |
Детям до 12 лет 15 000 ЕД/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 500 000 ЕД каждые 12 ч |
Внутрь |
2 раза в сутки |
|
Рокситромицин |
Детям до 12 лет 5-8 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч |
Внутрь |
2 раза в сутки |
|
Азитромицин |
Детям до 12 лет 10 мг/кг в сутки в 1-е сут, далее 5 мг/кг в сутки в течение 3-5 сут. Для детей старше 12 лет по по 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг в сутки в течение 4 дней |
Внутрь |
1 раз в сутки |
|
Кларитромицин |
Детям до 12 лет 7,5-15 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 12 ч |
Внутрь |
2 раза в сутки |
|
Тетрациклины* |
|||
|
Доксициклин |
Детям 8-12 лет 5 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 0,5-1 г каждые 8-12 ч |
Внутрь |
2 раза в сутки |
|
Доксициклин |
Детям 8-12 лет 2,5 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч |
В/в |
2 раза в сутки |
Таблица 40.6. Окончание
|
Антибиотик |
Дозы |
Пути введения |
Кратность введения |
|
Антибактериальные препараты разных групп |
|||
|
Сульфамето- ксазол + триметоприм (ко-тримокса- зол‘) |
20 мг/кг в сутки (по триметоприму) |
Внутрь |
4 раза в сутки |
|
Метронидазол |
Детям до 12 лет 7,5 мг/кг в сутки. Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 8 ч |
В/в, внутрь |
3-4 раза в сутки |
|
Амфотерицин В |
Начинают с 100 000-150 000 ЕД, постепенно увеличивают на 50 000 ЕД на 1 введение 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД |
В/в |
1 раз в 3-4 сутки |
|
Флуконазол |
6-12 мг/кг в сутки |
В/в, внутрь |
1 раз в сутки |
* Тетрациклины используют только у детей старше 8 лет.
Таблица 40.7. Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом
|
Характер иммунодефицита |
Этиология пневмонии |
Препараты для терапии |
|
Первичный клеточный иммунодефицит |
Pneumocystis carinii. Грибы рода Candida |
Ко-тримоксазол* 20 мг/кг по триметоприму. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах начиная со 150 000 ЕД и до 500 000-1 000 000 ЕД |
|
Первичный гуморальный иммунодефицит |
Энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.). Стафилококки (S. aureus, epidermidis и др.). Пневмококки |
Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами |
|
Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ- инфицированные, больные СПИДом) |
Пневмоцисты. Цитомегаловирусы. Герпесвирусы. Микобактерии туберкулеза. Грибы рода Candida |
Ко-тримоксазол* 20 мг/кг по триметоприму. Ганцикловир. Ацикловир. Рифампицин и др. противотуберкулезные препараты. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах |
|
Нейтропения |
Грамотрицательные энтеробактерии. Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium |
Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амфотерицин В в возрастающих дозах |
• возраст детей до 3 мес;
• тяжелая пневмония, наличие у ребенка других тяжелых заболеваний;
• высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;
• осложненные пневмонии, особенно деструктивные.
Свежезамороженную плазму в дозе 20-30 мл/кг вводят в/в капельно не менее 3 раз или ежедневно, или через день в зависимости от тяжести заболевания. Стандартные иммуноглобулины для в/в введения (интраглобин*, октагам* и др.) назначают максимально рано, в 1-2-е сутки терапии; вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 раза, ежедневно или через день. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов для в/в введения, содержащих IgG и IgM (пентаглобин*).
Госпитальная пневмония свидетельствует о том, что у детей, заболевших ею, есть вторичный или, реже, первичный иммунодефицит. Именно поэтому заместительная иммунотерапия свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для в/в введения — обязательный метод лечения госпитальных пневмоний. Свежезамороженную плазму вводят в/в 1 раз в сутки ежедневно или 1 раз в 2-3 дня (всего 3-5 раз в зависимости от тяжести состояния). Иммуноглобулины для в/в введения назначают максимально рано, в 1-3-е сутки терапии. При госпитальных пневмониях, особенно тяжелых, показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM (пентаглобин*).
Посиндромная терапия
Показания для проведения инфузионной терапии: эксикоз, коллапс, микроциркуляторные расстройства, ДВС-синдром. Объем вводимой жидкости 30-100 мл/кг (при эксикозе І00- 120 мл/кг). Для инфузионной терапии используют 10% раствор глюкозы* с добавлением раствора Рингера*, а также раствор рео- полиглюкина* из расчета 20-30 мл/кг.
Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний. Из противокашлевых ЛС препараты выбора — муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет путем изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3-10 сут. Применяют амброксол (амброгек- сал*, амбробене*), ацетилцистеин (АЦЦ*), бромгексин, карбоцистеин.
Жаропонижающую терапию назначают при лихорадке выше 39,5 °С, фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющемся выраженной лихорадкой. Жаропонижающие препараты — парацетамол и ибупрофен. Их назначают отдельно или в комбинации с антигистаминными ЛС I поколения (прометазин, хлоропирамин).
Парацетамол назначают внутрь или ректально из расчета 10-15 мг/кг в сутки в 3-4 приема. Ибупрофен назначают также внутрь из расчета 5-10 мг/кг в сутки в 3-4 приема. Прометазин (пипольфен*) назначают внутрь детям до 3 лет по 0,005 г 1 раз в сутки, детям до 5 лет — 0,01 г 1 раз в сутки, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки; или назначают хлоропирамин (супрастин*) внутрь в тех же дозах (детям до 3 лет по 0,005 г, детям до 5 лет — 0,01 г, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки).
При температуре выше 40 °С используют литическую смесь, в которую входит хлорпромазин (аминазин*) в дозе 0,5-1,0 мл 2,5% раствора, прометазин (пипольфен*) в растворе 0,5-1,0 мл. Литическую смесь вводят в/м или в/в, однократно. В тяжелых случаях в смесь добавляют метамизол натрия (анальгин*) в виде 10% раствора из расчета 0,2 мл на 10 кг массы тела.
Пункцию проводят при абсцедировании легких, синпневмоническом плеврите, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры.
Подавляющее большинство пневмоний проходит бесследно. При неправильном и несвоевременном лечении (в основном у детей с хроническими заболеваниями легких, такими, как муко- висцидоз, пороки развития и другие) возможно развитие сегментарного или долевого пневмосклероза и деформаций бронхов в зоне поражения.