Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 40. Пневмонии

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких.

Коды по МКБ-10

• J12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

• J13. Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.

• J14. Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера).

• J15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

• J16. Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках.

• J17. Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.

• J18. Пневмония без уточнения возбудителя.

Эпидемиология

Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте — в 7-10 случаях на 1000 детей. Частота госпитальных пневмоний составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в РФ составляет 13,1 на 100 000 населения.

Профилактика

Основа профилактики внебольничной пневмонии — адекватное лечение инфекции верхних дыхательных путей, особенно у часто болеющих детей и у детей с бронхообструктивным синдромом, детей, страдающих энцефалопатиями, врожденными пороками развития, детей с гипотрофией II-III степени и детей, страдающим хроническими заболеваниями легких (бронхолегочной дисплазией, БА), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологическими заболеваниями и пациентам с иммунодефицитом.

Классификация

Все пневмонии делят по условиям инфицирования на 2 группы: внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). Внутрибольничными считают пневмонии, развившиеся через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки из него. Отдельно рассматривают пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.

Среди госпитальных пневмоний принято выделять вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), т.е. пневмонии, которые возникают у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и вентиляторнеассоциированные, или просто госпитальные пневмонии. Вентилятор-ассоциированные пневмонии, в свою очередь, принято делить на ранние (возникают в первые 3 сут ИВЛ) и поздние (возникают у ребенка, находящегося на ИВЛ более 3 сут).

По этиологии пневмонии делят на вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные, смешанные.

По патогенезу пневмонии делят на первичные, которые развиваются у детей без существенных преморбидных нарушений противоинфекционной защиты организма, и вторичные, которые развиваются у детей с существенными нарушениями ведущих звеньев противоинфекционной защиты. В диагнозе в этом случае пневмонию указывают как проявление или осложнение других тяжелых заболеваний.

По клинико-рентгенологическим данным различают очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную пневмонии.

По течению выделяют острые и затяжные пневмонии. При полноценном лечении неосложненные пневмонии регрессируют за 2-4 нед, осложненные — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 мес.

По тяжести течения различают нетяжелые и тяжелые пневмонии, а также осложненные.

Пневмонии могут протекать с легочными и внелегочными осложнениями. Легочные осложнения: плеврит, внутрилегочная деструкция (буллы, абсцессы), пневмоторакс, пиопневмо- торакс, эмпиема плевры. Внелегочные осложнения: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность.

Этиология

Внебольничные пневмонии

Этиология в 50% случаев представлена смешанной микрофлорой, причем в 30% случаев пневмония вызвана вирусно-бактериальной ассоциацией. Чаще это наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста. В остальных 50% этиология только бактериальная. Вид бактерии-возбудителя зависит от возраста ребенка. Ведущую роль в первые 6 мес жизни играют EmliKрneumoniae и Saureus и epidermidis. Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких. Другая группа пневмоний в этом возрасте — пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном Chlamydia trachomatis. Кроме того, возможно заражение Pneumocystis carinii (особенно у недоношенных).

С 6-месячного возраста и до 6-7 лет пневмонии в основном вызваны Streptococcus pneumoniae, на который приходится до 60% всех случаев пневмоний. Нередко при этом высевают также бескапсульную гемофильную палочку. Haemophilus influenzae тип b выявляют в 7-10% случаев. Данный возбудитель обусловливает тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей этого возраста обусловлены в основном Mpneumoniae и Cpneumoniae. Микоплазменную чаще диагностируют на втором-третьем годах жизни. Cpneumoniae выявляют, как правило, у детей старше 5 лет.

Этиология пневмоний у детей старше 7 лет практически не отличается от таковой у взрослых. До 35-40% всех случаев пневмонии вызваны Spneumoniae, 23-44% — MpneumoniaeCpneumoniae в 15-30% случаев.

Вирусы также могут вызывать пневмонию. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и (значительно чаще) создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеет РС-вирус (в 50% случаев); в 25% случаев — вирусы парагриппа 1-го и 3-го типов. Вирусы гриппа А, В и аденовирусы играют небольшую роль.

Внутрибольничные пневмонии

Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентиляторнеассоциированной пневмонии находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной (табл. 40.1).

Кроме того, до 20% случаев занимают респираторные вирусы. Вирусы вызывают заболевание самостоятельно или чаще в виде вирусно-бактериальной ассоциации, в 7% случаев — в виде ассоциации грибов рода Candida с вирусами или вирусами и бактериями. Среди вирусов доминируют вирусы гриппа AB.

Среди вентилятор-ассоциированных госпитальных пневмоний выделяют ранние и поздние пневмонии. Этиология их различна. Пневмонии, развившиеся в первые 72 ч после интубации, обычно имеют ту же этиологию, что и внебольничные пневмонии у пациентов того же возраста. Это обусловлено тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки. При поздней ВАП в этиологии преобладают такие возбудители, как PsaeruginosaSmarcescensAcinetobacter spp, а также SaureusKpneumoniaeEcoliCandida и др., так как поздние ВАП обусловлены госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру (табл. 40.2).

Таблица 40.1. Бактериальная этиология вентиляторнеассоциированных госпитальных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного

Отделение

Возбудители пневмоний

Реанимация, интенсивная терапия

Ps. aeruginosa.

S. aureus et epidermidis. E. coli.

K. pneumoniae. Acinetobacter spp. Candida spp.

Хирургия, ожоговое отделение

Ps. aeruginosa.

K. pneumoniae.

E. coli.

Acinetobacter spp.

S. aureus et epidermidis. Анаэробы

Онкогематология

PsAeruginosa.

KPneumoniae.

Ecoli и др. энтеробактерии. S. aureus et epidermidis. Aspergillus spp.

Терапевтические отделения

S. aureus et epidermidis. K. pneumonia.

S. pneumoniae

Отделения второго этапа выхаживания недоношенных

S. aureus et epidermidis. K. pneumonia. Pneumocystis carinii

Таблица 40.2. Этиология вентилятор-ассоциированных госпитальных пневмоний у детей

Вентилятор-ассоциированные

пневмонии

Возбудители пневмоний

Ранние

Этиология соответствует возрастной этиологической

 

структуре внебольничных пневмоний

Поздние

Ps. aeruginosa.

 

Acinetobacter spp.

 

S. Marsensens.

 

S. Aureus.

 

K. Pneumoniae.

 

E. Coli.

 

Candida spp.

У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ- инфицированных и больных СПИДом пневмония чаще вызвана Pneumocystis carinii и грибами рода Candida, а также Mavium intracellulare и вирусом герпеса, цитомегаловирусом. При гуморальных иммунодефицитах пневмония чаще вызвана Spneumoniae, а также стафилококками и энтеробактериями, при нейтропениях — грамотрицательными энтеробактериями и грибами.

Клиническая картина

Классические клинические проявления пневмонии — одышка, кашель, повышение температуры тела, симптомы интоксикации (слабость, нарушение общего состояния ребенка и др.). При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (например Ctrachomatis), лихорадки, как правило, не бывает; температура тела или субфебрильная, или нормальная. Кроме того, наблюдают бронхообструкцию, вообще не характерную для пневмонии. Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до года, более 40 в минуту для детей до 5 лет), особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой выше 38 °С в течение 3 сут и более или без лихорадки.

Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в легких, а именно: укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы — определяют лишь в 50-70% случаев. При физикальном обследовании внимание обращают на выявление следующих признаков:

• укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком/участками легкого;

• локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

• у детей старшего возраста и подростков — усиление бронхо- фонии и голосового дрожания.

Клинические проявления госпитальной пневмонии такие же, как при внебольничной пневмонии. Таким образом, диагноз госпитальной пневмонии следует предполагать, если у ребенка, находящегося в стационаре, появляется кашель и/или одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до 1 года, более 40 в минуту для детей до 5 лет), особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °С в течение 3 сут и более или без лихорадки.

При ВАП необходимо учитывать, что ребенок находится на ИВЛ, поэтому ни одышка, ни кашель, ни физикальные изменения не характерны. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния больного: ребенок становится беспокойным или, наоборот, «загруженным», снижен аппетит, у детей первых месяцев жизни появляются срыгивания, иногда рвота, метеоризм, расстройство стула, присоединяются и нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения ЦНС и экскреторной функции почек, иногда наблюдают некупируемую гипертермию или, наоборот, — прогрессирующую гипотермию.

Для госпитальных пневмоний в неблагоприятных случаях характерно молниеносное течение, когда пневмония в течение 3-5 сут приводит к летальному исходу вследствие дыхательной, сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности, а также вследствие развития инфекционно-токсического шока. Нередко присоединяется ДВС-синдром, сопровождающийся кровотечениями, в том числе и из легких.

Осложнения

Внутрилегочная деструкция

Внутрилегочная деструкция представляет собой нагноение в легких на месте клеточной инфильтрации с образованием булл или абсцессов, вызываемых некоторыми серотипами пневмококка, стафилококками, Hinfluenzae типа b, реже — гемолитическим стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой.

Синпневмонический плеврит

Синпневмонический плеврит может быть вызван любыми бактериями и вирусами. Для гнойного экссудата характерно резкое притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, иногда дыхание вообще невозможно прослушать. Кроме того, характерен низкий pH (7,0-7,3) содержимого плевральной полости (при исследовании пунктата), лейкоцитоз выше 5000 мл. Экссудат может быть также фибринозно-гнойным или геморрагическим. Полный регресс плеврита происходит через 3-4 нед.

Метапневмонический плеврит

Метапневмонический плеврит обычно развивается при пневмококковой пневмонии, реже — при внебольничной пневмонии, вызванной гемофильной палочкой. В развитии метапневмонического плеврита основная роль принадлежит иммунным процессам. В частности, на фоне распада микробных клеток иммунные комплексы образуются в полости плевры, которая является шоковым органом. Метапневмонический плеврит развивается в стадии разрешения пневмонии, когда через 1-2 сут нормальной или субфебрильной температуры температура вновь повышается до 39,5-40,0 °С. Выражено нарушение общего состояния. Лихорадочный период продолжается в среднем 7-9 сут, причем антибактериальная терапия не влияет на его длительность.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают плеврит, у некоторых детей при ЭхоКГ выявляют перикардит. В анализе периферической крови количество лейкоцитов нормальное или сниженное, а СОЭ увеличена до 50-60 мм/ч.

Рассасывание фибрина происходит медленно, в течение 6-8 нед.

Пиопневмоторакс

Пиопневмоторакс возникает в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. При наличии клапанного механизма увеличение количества воздуха в плевральной полости приводит к смещению средостения. Пиопневмоторакс обычно развивается быстро и неожиданно. У ребенка возникает острый болевой синдром, диспноэ, выраженная дыхательная недостаточность. При напряженном клапанном пиопневмотораксе показана срочная декомпрессия.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10- 12х109/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х109/л или лейкоцитоз более 25х109/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимический анализ крови и исследование кислотноосновного состояния крови — стандартные методы обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.

Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжелых пневмониях. Выполняют посев крови, который дает положительный результат в 10-40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют. Материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др.

Инструментальные методы

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии — рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%). При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:

• размеры инфильтрации легких и ее распространенность;

• наличие или отсутствие плеврального выпота;

• наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

При отчетливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если рентгенографическое исследование сделано за 48 ч до летального исхода, то в 15-30% случаев может быть отрицательный результат. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъем температуры.

Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.

У детей с тяжелой внебольничной пневмонией и госпитальной пневмонией, особенно ВАП, особое внимание уделяется показаниям пульсоксиметрии. Показано, что уровень сатурации кислорода (SaO2), равный или менее 92 мм рт.ст., является предиктором неблагоприятного исхода болезни. В связи с этим снижение SaO2 менее 92 мм рт.ст. — показание для оксигенотерапии. Необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, АД, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни — масса тела.

КТ используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возраст ребенка, поскольку в разные возрастные периоды патологические процессы в легких имеют свои особенности.

В грудном возрасте клиническая картина дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, не диагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легких (долевая эмфизема), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина. У детей 2-3-го годов жизни и в более старшем возрасте (до 6-7 лет) следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз легких; неспецифический альвеолит; селективный дефицит IgA. В любом возрасте необходимо исключать туберкулез легких. Дифференциальная диагностика должна быть основана на использовании (помимо рентгенографии легких и анализа периферической крови) эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации α-антитрипсина, изучении иммунограммы крови и других исследованиях.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 сут (максимально — 7 сут) терапии необходимо расширить план обследования как для выявления атипичных возбудителей (С. psittaciPs. аerugenozaeLeptospiraCoxiella burneti), так и для диагностики других заболеваний легких.

У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме легких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс, а также поражение легких как последствие проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.).

Пример формулировки диагноза

Пневмония правосторонняя нижнедолевая очагово-сливная, пневмококковой этиологии, нетяжелая.

Пневмония правосторонняя среднедолевая и нижнедолевая очагово-сливная, пневмококковая, тяжелая, осложненная правосторонним синпневмоническим плевритом.

Пневмония госпитальная правосторонняя двухдолевая (нижнедолевая и среднедолевая) сливная с подозрением на абсцедирование, тяжелая.

Лечение

Показания к госпитализации

Показания к госпитализации при пневмонии у детей и подростков: тяжелое течение заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни и наличие факторов риска развития неблагоприятного исхода у больного.

Пневмонию считают тяжелой, если:

• возраст ребенка менее 3 мес (независимо от тяжести и распространенности процесса);

• возраст ребенка до 3 лет при лобарной пневмонии;

• поражены 2 доли легких и более (независимо от возраста);

• есть плевральный выпот (независимо от возраста);

• есть подозрение на абсцедирование легких.

К факторам риска неблагоприятного течения пневмонии относят следующие заболевания у детей:

• тяжелые энцефалопатии;

• возраст до 1 года и наличие внутриутробной инфекции;

• гипотрофию II-III степени;

• врожденные пороки развития, особенно пороки сердца и крупных сосудов;

• хронические заболевания легких, в том числе бронхолегочную дисплазию, БА, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания почек (нефриты), онкогематологические заболевания;

• иммунодефицитные состояния.

К факторам риска неблагоприятного исхода относятся следующие:

• одышка свыше 80 в минуту для детей первого года жизни и свыше 60 в минуту для детей старше года;

• втяжение яремной ямки при дыхании ребенка;

• стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы);

• признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;

• некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия;

• нарушение сознания, судороги.

Немедикаментозное лечение

Ребенку назначают постельный режим на период лихорадки, диета обычная.

Медикаментозное лечение

Основной метод лечения пневмонии — незамедлительно начатая антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически. Показание к замене антибиотиков — отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных действий от назначенных препаратов. Критерии отсутствия эффекта: сохранение температуры тела более 38 °С и/или ухудшение состояния ребенка, и/или нарастание изменений в легких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях — нарастание одышки и гипоксемии.

Антибиотикотерапия при внебольничной пневмонии

У детей первых 6 мес жизни препараты выбора даже при нетяжелой пневмонии — ингибитор-защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин). При пневмонии, протекающей с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери целесообразно сразу назначить внутрь антибиотик из группы макролидов (азитромицин, рокситромицин или спирамицин). При подозрении на пневмоцистоз детям вместе с антибиотиками назначают ко-тримоксазол*, потом при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии переходят только на ко-тримоксазол*, который ребенок получает не менее 3 нед.

Препараты выбора при тяжелой пневмонии, при пневмонии на фоне неблагоприятных сопутствующих заболеваний или пневмонии с высоким риском неблагоприятного исхода — ингибитор- защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликози- дами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы. При подозрении на стафилококковую этиологию заболевания или при ее подтверждении показано назначение линезолида или ванкоми- цина отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, могут быть линезолид, ванкомицин и карбапенемы (табл. 40.3).

Таблица 40.3. Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес жизни при внебольничной пневмонии

Форма пневмонии

Препараты выбора

Альтернативная

терапия

Нетяжелая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины II и III поколения в виде монотерапии

Тяжелая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Карбапенемы

Линезолид.

Ванкомицин.

Карбапенемы

Атипичная пневмония

Антибиотик из группы макролидов

Атипичная пневмония у недоношенного ребенка

Ко-тримоксазол‘

В возрасте от 6 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии различают 3 группы больных:

• больные нетяжелой пневмонией;

• больные тяжелой пневмонией и больные, имеющие другие заболевания, утяжеляющие прогноз заболевания;

• больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным нетяжелой пневмонией целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения — цефуроксим. Но в некоторых случаях (достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 сут лечение проводят парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью используют цефуроксим в/м и цефуроксим (аксетин*) внутрь.

Лечение нетяжелой пневмонии можно проводить макролидами. Учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки у детей этой возрастной группы, препарат выбора — азитромицин (сумамед*) (действует на HInfluenzae). Другие макролиды могут быть для этой группыбольных альтернативными препаратами при непереносимости β-лактамных антибиотиков. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора в качестве альтернативы используют цефалоспорины III поколения.

Больным с тяжелой пневмонией и пневмонией на фоне сопутствующих заболеваний показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препараты выбора (в зависимости от тяжести и распространенности процесса) — амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии — цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидами, или цефалоспорина III или IV поколения с аминогликозидом. Альтернативная терапия — карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота (табл. 40.4).

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:

• с нетяжелой пневмонией;

• с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребенка или подростка на фоне других заболеваний.

Таблица 40.4. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 мес до 6-7-летнего возраста

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная терапия

Нетяжелая пневмония

Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин

Цефалоспорины II поколения. Макролиды

Тяжелая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов

Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим или цефтриаксон. Цефотаксим

Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы

Тяжелая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода

Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом

Карбапенемы.

Тикарциллин + клавулановая кислота

Антибиотиками выбора для первой группы больных считают амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота (внутрь) или макролиды. Альтернативные антибиотики — цефуроксим (ак- сетин*), или доксициклин (внутрь), или макролиды [азитромицин (сумамед*)], если ранее назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для больных второй группы — амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные антибиотики — цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости β-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M.pneumoniae и С.pneumoniae (табл. 40.5).

Таблица 40.5. Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст 7-18 лет)

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная терапия

Нетяжелая пневмония

Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Макролиды (азитромицин)

Макролиды.

Цефуроксим.

Доксициклин

Тяжелая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы

Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины III или IV поколения

Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии

На выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии существенно влияет то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием летального исхода. Поэтому при тяжелой госпитальной пневмонии и ВАП абсолютно оправдан деэскалационный принцип выбора препарата.

При нетяжелой и относительно тяжелой госпитальной пневмонии лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия: в терапевтическом отделении, можно назначить амоксициллин + клавулановую кислоту внутрь, если позволяет состояние больного, или в/в. При тяжелой пневмонии показано назначение цефалоспоринов III (цефотаксим, цефтриаксон) или IV поколения (цефепим), или тикарциллина + клавулановой кислоты (тиментин*). Если есть подозрение на нетяжелую стафилококковую госпитальную пневмонию, то возможно назначение оксациллина в виде монотерапии или в комбинации с аминогли- козидами. Но если подозревают тяжелую стафилококковую пневмонию, особенно деструктивную, или такой диагноз уже установлен, то назначают линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Недоношенным детям, находящимся на втором этапе выхаживания и заболевшим госпитальной пневмонией, при подозрении на пневмоцистную пневмонию (для которой характерно подострое течение, двустороннее поражение легких, мелкоочаговый характер инфильтративных изменений в легких, выраженная гипоксемия) параллельно с антибиотиками назначают ко-тримоксазол*. При точно установленном диагнозе пневмоцистной госпитальной пневмонии лечение проводят одним ко- тримоксазолом* не менее чем 3 нед.

Онкогематологическим больным (в случаях, когда заболевание начинается остро, с подъема температуры и появления одышки и нередко кашля) назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием. Альтернативная терапия — карба- пенемы (тиенам*, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, в частности при отсутствии кашля, при наличии одышки, угрозы деструкции легких с образованием булл и/или эмпиемы плевры, назначают линезолид или ванкомицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести состояния.

Грибковые госпитальные пневмонии у онкогематологических больных обычно вызваны Aspergillus spp. Именно поэтому онкогематологическим больным с одышкой, помимо рентгенографии легких, показана КТ легких. При установлении диагноза госпитальной пневмонии, вызванной Aspergillus spp., назначают амфотерицин B в возрастающих дозах. Длительность курса не менее 3 нед. Как правило, терапия бывает более длительной.

У больных, находящихся в хирургических отделениях или отделениях для ожоговых больных, госпитальные пневмонии чаще вызваны Psaeruginosa, на втором месте по частоте — Kpneumoniae и EcoliAcenetobacter spp. и др. Saureus et epidermidis выявляют редко, иногда обнаруживают и анаэробов, которые чаще составляют ассоциации с Ps. аeruginosaKpneumoniae и Ecoli. Поэтому выбор антибиотиков приблизительно такой же, как у онкогематологических больных с госпитальной пневмонией. Назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойным действием (цефтазидим) и IV поколения (цефепим) в комбинации с амино- гликозидами. Альтернативная терапия — терапия карбапенемами (тиенам*, меропенем) или тикарциллин + клавулановая кислота или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При подозрении на стафилококковую госпитальную пневмонию, назначают линезолид или ванко- мицин или в монотерапии, или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести процесса. При анаэробной этиологии пневмонии показан метронидазол.

Особенности развития госпитальной пневмонии у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, требуют назначения такого же спектра антибиотиков, что и у хирургических и ожоговых больных. При поздней ВАП этиология госпитальной пневмонии точно такая же. Именно поэтому и антибактериальная терапия должна быть такой же, как у больных, находящихся в хирургических и ожоговых отделениях. При ранней ВАП этиология госпитальной пневмонии и соответственно спектр антибактериальной терапии зависят от возраста ребенка и повторяют спектр при внебольничной пневмонии.

Дозы наиболее часто применяемых при лечении пневмонии антибактериальных препаратов, пути их введения и кратность применения приведены в табл. 40.6.

Антибактериальная терапия у пациентов с иммунодефицитом

При пневмониях у пациентов с иммунодефицитом эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения или с ванкомицина в сочетании с аминогликозидами. В дальнейшем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, или назначают другие препараты (табл. 40.7).

Длительность курса при внебольничной пневмонии составляет 6-10 сут и продолжается 2-3 сут после получения стойкого эффекта. Осложненная и тяжелая пневмонии обычно требуют 2-3-недельного курса антибиотикотерапии.

Длительность антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии составляет не менее 3 нед. Показание к отмене антибактериальной терапии — отсутствие клинических проявлений болезни при обязательном рентгенологическом контроле.

У пациентов с иммунодефицитом курс лечения антибактериальными препаратами составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.

Иммунокорригирующая терапия

Показания к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для в/в введения следующие:

Таблица 40.6. Дозы наиболее часто встречающихся антибиотиков, их пути и кратность введения

Антибиотик

Дозы

Пути

введения

Кратность

введения

Пенициллин и его производные

Бензилпени

циллин

Детям до 12 лет 100 000-150 000 ЕД/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 2-3 г/сут 3-4 раза в сутки

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Ампициллин

Детям до 12 лет 50-100 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 2-4 г каждые 6 ч

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Амоксициллин

Детям до 12 лет 25-50 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 8 ч

Внутрь

3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

Детям до 12 лет 20-40 мг/кг в сутки (по амоксициллину).

Для детей старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч

Внутрь

2-3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

Детям до 12 лет 30 мг/кг в сутки (по амоксициллину).

Для детей старше 12 лет 1,2 г каждые 8 или 6 ч

В/в

2-3 раза в сутки

Оксациллин

Детям до 12 лет 40 мг/кг в сутки 4-12 г/сут

В/в, в/м

4 раза в сутки

Тикарциллин +

клавулановая

кислота

100 мг/кг в сутки

В/в

3 раза в сутки

Цефалоспорины I и II поколения

Цефазолин

Детям до 12 лет 60 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим

(цефуроксим

натрия*)

Детям до 12 лет 50-100 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет по 0,75-1,5 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим

(аксетин*)

Детям до 12 лет 20-30 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

Детям до 12 лет 50-100 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефтриаксон

Детям до 12 лет 50-75 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 1-2 г 1 раз в сутки

В/м, в/в

1 раз в сутки

Цефтазидим

Детям до 12 лет 50-100 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

2-3 раза в сутки

Цефоперазон + сульбактам

Детям до 12 лет 75-100 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч

В/в, в/м

3 раза в сутки

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим

Детям до 12 лет 100-150 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 12 ч

В/в

3 раза в сутки

Таблица 40.6. Продолжение

Антибиотик

Дозы

Пути

введения

Кратность

введения

Карбапенемы

Имипенем

Детям до 12 лет 30-60 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч

В/м, в/в

4 раза в сутки

Меропенем

Детям до 12 лет 30-60 мг/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 1 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин

Детям до 12 лет 40 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 1 г каждые 12 ч

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид

Детям до 12 лет 10 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 10 мг/кг в сутки 2 раза в сутки

В/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Гентамицин

5 мг/кг в сутки

В/м, в/в

2 раза в сутки

Амикацин

15-30 мг/кг в сутки

В/м, в/в

2 раза в сутки

Нетилмицин

5 мг/кг в сутки

В/м, в/в

2 раза в сутки

Макролиды

Эритромицин

Детям до 12 лет 40-50 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 6 ч

Внутрь

4 раза в сутки

Спирамицин

Детям до 12 лет 15 000 ЕД/кг в сутки. Для детей старше 12 лет 500 000 ЕД каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Рокситромицин

Детям до 12 лет 5-8 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Азитромицин

Детям до 12 лет 10 мг/кг в сутки в 1-е сут, далее 5 мг/кг в сутки в течение 3-5 сут.

Для детей старше 12 лет по по 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг в сутки в течение 4 дней

Внутрь

1 раз в сутки

Кларитромицин

Детям до 12 лет 7,5-15 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Тетрациклины*

Доксициклин

Детям 8-12 лет 5 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 0,5-1 г каждые 8-12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Доксициклин

Детям 8-12 лет 2,5 мг/кг в сутки.

Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч

В/в

2 раза в сутки

Таблица 40.6. Окончание

Антибиотик

Дозы

Пути

введения

Кратность

введения

Антибактериальные препараты разных групп

Сульфамето- ксазол + триметоприм (ко-тримокса- зол‘)

20 мг/кг в сутки (по триметоприму)

Внутрь

4 раза в сутки

Метронидазол

Детям до 12 лет 7,5 мг/кг в сутки. Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 8 ч

В/в,

внутрь

3-4 раза в сутки

Амфотерицин В

Начинают с 100 000-150 000 ЕД, постепенно увеличивают на 50 000 ЕД на 1 введение 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД

В/в

1 раз в 3-4 сутки

Флуконазол

6-12 мг/кг в сутки

В/в,

внутрь

1 раз в сутки

* Тетрациклины используют только у детей старше 8 лет.

Таблица 40.7. Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом

Характер

иммунодефицита

Этиология пневмонии

Препараты для терапии

Первичный

клеточный

иммунодефицит

Pneumocystis carinii. Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол* 20 мг/кг по триметоприму.

Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах начиная со 150 000 ЕД и до 500 000-1 000 000 ЕД

Первичный

гуморальный

иммунодефицит

Энтеробактерии (KpneumoniaeEcoli и др.).

Стафилококки (Saureusepidermidis и др.).

Пневмококки

Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами

Приобретенный

иммунодефицит

(ВИЧ-

инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты.

Цитомегаловирусы.

Герпесвирусы.

Микобактерии

туберкулеза.

Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол* 20 мг/кг по триметоприму.

Ганцикловир.

Ацикловир.

Рифампицин и др. противотуберкулезные препараты. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах

Нейтропения

Грамотрицательные энтеробактерии. Грибы рода CandidaAspergillusFusarium

Цефалоспорины III или IV поколения в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Амфотерицин В в возрастающих дозах

• возраст детей до 3 мес;

• тяжелая пневмония, наличие у ребенка других тяжелых заболеваний;

• высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;

• осложненные пневмонии, особенно деструктивные.

Свежезамороженную плазму в дозе 20-30 мл/кг вводят в/в капельно не менее 3 раз или ежедневно, или через день в зависимости от тяжести заболевания. Стандартные иммуноглобулины для в/в введения (интраглобин*, октагам* и др.) назначают максимально рано, в 1-2-е сутки терапии; вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 раза, ежедневно или через день. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов для в/в введения, содержащих IgG и IgM (пентаглобин*).

Госпитальная пневмония свидетельствует о том, что у детей, заболевших ею, есть вторичный или, реже, первичный иммунодефицит. Именно поэтому заместительная иммунотерапия свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для в/в введения — обязательный метод лечения госпитальных пневмоний. Свежезамороженную плазму вводят в/в 1 раз в сутки ежедневно или 1 раз в 2-3 дня (всего 3-5 раз в зависимости от тяжести состояния). Иммуноглобулины для в/в введения назначают максимально рано, в 1-3-е сутки терапии. При госпитальных пневмониях, особенно тяжелых, показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM (пентаглобин*).

Посиндромная терапия

Показания для проведения инфузионной терапии: эксикоз, коллапс, микроциркуляторные расстройства, ДВС-синдром. Объем вводимой жидкости 30-100 мл/кг (при эксикозе І00- 120 мл/кг). Для инфузионной терапии используют 10% раствор глюкозы* с добавлением раствора Рингера*, а также раствор рео- полиглюкина* из расчета 20-30 мл/кг.

Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний. Из противокашлевых ЛС препараты выбора — муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет путем изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3-10 сут. Применяют амброксол (амброгек- сал*, амбробене*), ацетилцистеин (АЦЦ*), бромгексин, карбоцистеин.

Жаропонижающую терапию назначают при лихорадке выше 39,5 °С, фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющемся выраженной лихорадкой. Жаропонижающие препараты — парацетамол и ибупрофен. Их назначают отдельно или в комбинации с антигистаминными ЛС I поколения (прометазин, хлоропирамин).

Парацетамол назначают внутрь или ректально из расчета 10-15 мг/кг в сутки в 3-4 приема. Ибупрофен назначают также внутрь из расчета 5-10 мг/кг в сутки в 3-4 приема. Прометазин (пипольфен*) назначают внутрь детям до 3 лет по 0,005 г 1 раз в сутки, детям до 5 лет — 0,01 г 1 раз в сутки, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки; или назначают хлоропирамин (супрастин*) внутрь в тех же дозах (детям до 3 лет по 0,005 г, детям до 5 лет — 0,01 г, детям старше 5 лет — 0,03-0,05 г 1 раз в сутки).

При температуре выше 40 °С используют литическую смесь, в которую входит хлорпромазин (аминазин*) в дозе 0,5-1,0 мл 2,5% раствора, прометазин (пипольфен*) в растворе 0,5-1,0 мл. Литическую смесь вводят в/м или в/в, однократно. В тяжелых случаях в смесь добавляют метамизол натрия (анальгин*) в виде 10% раствора из расчета 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Хирургическое лечение

Пункцию проводят при абсцедировании легких, синпневмоническом плеврите, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры.

Прогноз

Подавляющее большинство пневмоний проходит бесследно. При неправильном и несвоевременном лечении (в основном у детей с хроническими заболеваниями легких, такими, как муко- висцидоз, пороки развития и другие) возможно развитие сегментарного или долевого пневмосклероза и деформаций бронхов в зоне поражения.