Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 39. Бронхиальная астма

БА — хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечают диффузную, вариабельную бронхиальную обструкцию, обратимую спонтанно или под действием лечения.

Коды по МКБ-10

• J45.0. Астма с преобладанием аллергического компонента.

— J45.1 Неаллергическая астма.

— J45.9 Астма неуточненная.

• J46. Астматический статус [status asthmaticus].

Эпидемиология

Среди хронической патологии органов дыхания БА занимает ведущее место. По данным D.BCoultas и J.MSamet (1993), распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболевания одинакова у лиц обоих полов. У жителей города БА регистрируют чаще, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая — в высокогорных районах. Распространенность БА среди подростков РФ 5,1% (GA2LEN, 2010).

Профилактика

Профилактика БА — система комплексных мер, направленная на предупреждение заболевания, обострения болезни, а также уменьшение неблагоприятных последствий. Различают первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE). Известно, что сенсибилизация может возникнуть уже внутриутробно, во II триместре беременности. Именно поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде служит предупреждение патологического течения беременности.

Фактически единственное мероприятие, направленное на развитие толерантности в постнатальном периоде, — сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 мес жизни. Однако следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики обосновано исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах имеет неблагоприятное влияние на развитие и течение заболеваний, сопровождаемых бронхиальной обструкцией.

Вторичная профилактика

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при существовании сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:

• отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;

• другие аллергические заболевания (атопический дерматит, АР и др.);

• повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

Третичная профилактика

Цель третичной профилактики — улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозном лечении путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания. Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация ЛОР-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранением плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков и НПВП у детей с атопией. Существенное влияние на контроль астмы может оказывать лечение сопутствующих заболеваний: аллергического бронхолегочного аспергиллеза, гастроэзофагеального рефлюкса, ожирения (ограниченное число исследований), ринита/синусита. Важный раздел третичной профилактики — регулярное базисное противовоспалительное лечение (см. раздел «Лечение»).

Элиминационный режим

В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима даже на фоне адекватного базисного лечения способствовало повышению бронхиальной гиперреактивности и усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием. Важно использовать комплексный подход, так как большинство вмешательств по элиминации, применяемых по отдельности, в целом нерентабельны и неэффективны.

Скрининг

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами проводят:

• спирометрию;

• пробы с бронхолитиком;

• пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля;

• аллергологическое обследование.

Классификация

Классификации БА:

• по этиологии;

• по степени тяжести и уровню контроля;

• по периоду болезни.

Классификация бронхиальной астмы по этиологии

Различают аллергическую и неаллергическую формы болезни. У детей в 90-95% случаев имеет место аллергическая/атопиче- ская БА. К неаллергической относят неиммунные формы астмы. Поиск специфических причинных факторов окружающей среды важен для назначения элиминационных мероприятий и в определенных ситуациях — проведения аллергенспецифической иммунотерапии.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Классификация тяжести БА, представленная в GINA (2006), прежде всего ориентирована на клинико-функциональные параметры заболевания [следует учитывать количество дневных иночных симптомов в день/неделю, кратность применения β2-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ:) и суточные колебания ПСВ (вариабельность)]. Помимо клинико-функциональных нарушений, характерных для данной патологии, при классификации астмы учитывают объем текущего лечения, степень контроля над заболеванием, а также его период. Классификация по периоду болезни предусматривает два периода — обострение и ремиссию.

Клинико-функциональные критерии диагноза бронхиальной астмы

Классификация БА у детей по степени тяжести предполагает, что для каждой степени характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важно, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой, чем остальные признаки, степени тяжести, позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии степени тяжести для верификации диагноза астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительного лечения или использовал противоастматические препараты (см. раздел «Лечение») более 1 мес назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используют для решения вопроса о стартовой терапии и оценки тяжести нарушений/ограничений жизнедеятельности при медико-социальной экспертизе.

Определение уровня контроля в зависимости от ответа на лечение

Для принятия решения об изменении объема текущего лечения эксперты GINA предложили различать не только степень тяжести, но и уровень контроля над заболеванием (табл. 39.1).

Таблица 39.1. Уровни контроля над бронхиальной астмой (GINA, 2006)

Характеристики

Контролируемая БА (все

перечисленное)

Частично

контролируемая БА (любое проявление в течение 1 нед)

Неконтролируемая БА

Дневные симптомы

Нет (<2 эпизодов в неделю)

>2 в неделю

Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели

Ограничение

активности

Нет

Есть — любой выраженности

Ночные симптомы / пробуждения

Нет

Есть — любой выраженности

Потребность в препаратах неотложной помощи

Нет(<2 эпизодов в неделю)

>2 в неделю

Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ,)1

Норма

>80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)

Обострения

Нет

1 в год или более2

Любая неделя с обострением3

1 Исследование функции легких не служит надежным методом у детей 5 лет и младше.

2 При каждом обострении необходим пересмотр поддерживающего лечения и оценка его адекватности.

3 По определению, развитие любого обострения говорит о том, что бронхиальная астма не контролируется.

Периодическая оценка уровня контроля над БА в соответствии с критериями позволит наиболее индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии (см. раздел «Лечение»).

Диагноз аллергической и неаллергической астмы у детей

Принято различать аллергическую и неаллергическую формы БА, их характеризуют специфические клинические и иммунологические признаки. Термин «аллергическая астма» используют как базовый для астмы, опосредованной иммунологическими механизмами. При неаллергическом варианте аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляют, характерен низкий уровень сывороточного IgE, отсутствуют другие доказательства вовлечения иммунологических механизмов в патогенез заболевания.

Классификация в зависимости от периода болезни

Обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или какой-либо комбинации перечисленных клинических проявлений. Стоит отметить, что присутствие симптомов у пациентов с астмой в соответствии с этими критериями — проявление заболевания, а не обострение. В том случае, когда у пациента к существующим симптомам добавляется дополнительная (сверх существующей) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, возникает выраженная одышка, констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел «Определение степени тяжести обострений»).

Контроль — устранение проявлений заболевания на фоне текущего базисного противовоспалительного лечения астмы. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы.

Ремиссия — полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисного противовоспалительного лечения. Так, контроль над заболеванием будет достигнут, если при назначении соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени произойдет уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений болезни и восстановление функциональных параметров легких. В случае же если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены лечения, констатируют ремиссию.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность БА возрастает, если в анамнезе присутствуют атопический дерматит; аллергический риноконъюнктивит; отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз БА часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы:

• эпизоды одышки;

• свистящие хрипы;

• кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;

• заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов:

• после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);

• в ночные и предутренние часы;

• при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах);

• при перепадах температуры окружающей среды;

• при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;

• при сильных эмоциональных нагрузках;

• при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко — во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА:

• одышка;

• эмфизематозная форма грудной клетки;

• вынужденная поза;

• дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает БА.

Лабораторные и инструментальные методы

Спирометрия

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребенка только на момент осмотра. При проведении спирометрии оценивают следующие показатели:

• ОФВ/,

• ФЖЕЛ;

• отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;

• обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВпо крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение ГКС.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля лечения БА. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребенок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ГКС.

Выявление гиперреактивности дыхательных путей

У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином. В педиатрии он назначается редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах), она обязательна для всех больных с БА и включает сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования, определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении

Обострения БА классифицированы в соответствии с критериями, указанными в табл. 39.2.

Таблица 39.2. Определение тяжести обострений бронхиальной астмы

Показатель

Легкое

обострение

Среднетяжелое

обострение

Тяжелое

обострение

Остановка

дыхания

неизбежна

Одышка

При ходьбе;

может

лежать

При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении; предпочитает сидеть

В покое;

прекращает

принимать

пищу;

сидит,

наклоняясь

вперед

 

Речь

Предло

жения

Отдельные

фразы

Отдельные

слова

 

Уровень

бодрствования

Может быть возбужден

Обычно

возбужден

Обычно

возбужден

Заторможен или в состоянии спутанного сознания

ЧДД1

Повышена

Повышена

Высокая (>30 в минуту)

Парадок сальное дыхание

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок

Обычно нет

Обычно есть

Обычно есть

Парадоксальные движения грудной клетки и брюшной стенки

Свистящие

хрипы

Умеренные

Громкие

Обычно

громкие

Отсутствуют

ЧСС1

<100/мин

100-120 в минуту

>120 в минуту

Брадикардия

ПСВ

>80%

60-80%

<60%

 

PaO2

Обычно нет необходимости измерять

>60 мм рт.ст.

<60 мм рт.ст.

 

PaCO2

<45 мм рт.ст

<45 мм рт.ст.

>45 мм рт.ст.

 

SaO2

>95%

91-95%

<90%

 

Парадоксальный пульс

Отсутствует, <10 мм рт.ст

Возможен, 10-25 мм рт.ст.

Часто, 2040 мм рт.ст.

Отсутствие указывает на усталость дыхательных мышц

1 Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом конкретном случае необходимо ориентироваться на возрастную норму.

Нормальная частота дыхания у детей:

• более 2 мес — <60 в минуту;

• 2-12 мес — <50 в минуту;

• 1-5 лет — <40 в минуту;

• 6-8 лет — <30 в минуту.

Нормальный пульс у детей:

• 2-12 мес — <160 в минуту;

• 1-2 лет — <120 в минуту;

• 2-8 лет — <110 в минуту.

Дифференциальная диагностика

При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо исключать следующие заболевания:

• аспирацию инородного тела;

• муковисцидоз;

• бронхолегочную дисплазию;

• пороки развития сердца и легких;

• синдром первичной цилиарной дискинезии;

• гастроэзофагеальный рефлюкс;

• хронический риносинусит;

• туберкулез;

• иммунодефицитные состояния;

• обструкциию верхних дыхательных путей (респираторный папилломатоз);

• обструктивные и необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);

• гипервентиляционный синдром и панические атаки;

• дисфункцию голосовых связок;

• тяжелую деформацию грудной клетки со сдавлением бронхов;

• трахео- или бронхомаляцию.

Примеры формулировки диагноза

• БА, аллергическая (бытовая, грибковая, пищевая аллергия), средней степени тяжести, персистирующая, частично контролируемая (J45.0).

• БА, атопическая (пыльцевая сенсибилизация), средней степени тяжести, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J45.0).

• БА, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J45.1).

Лечение

• Проведение элиминационных мероприятий, направленных на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов.

• Фармакотерапия.

• Аллергенспецифическая иммунотерапия.

• Обучение больных и членов их семей.

Показания к госпитализации

• Тяжелое обострение:

— затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);

— громкие свистящие хрипы или их отсутствие;

— частота сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);

— ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начального лечения;

— истощение ребенка.

• Отсутствие быстрой и сохраняемой на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.

• Отсутствие улучшения после начала лечения ГКС в течение 2-6 ч.

• Дальнейшее ухудшение состояния.

• Жизнеугрожающие обострения БА в анамнезе или госпитализация в реанимационное отделение, интубация по поводу обострения БА.

• Социальное неблагополучие.

Фармакотерапия

Различают две большие группы препаратов, используемых для лечения астмы у детей:

• средства базисного (поддерживающего, противовоспалительного) лечения;

• симптоматические.

К препаратам базисного лечения относят:

• ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (ГКС, антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgЕ-препараты);

• длительно действующие бронходилататоры (длительно действующиеадреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность в настоящее время показана при использовании ИГКС. Все препараты базисного противовоспалительного лечения принимают ежедневно и длительно. Такой принцип использования противовоспалительных ЛС (базисных) позволяет достичь контроля над болезнью и поддерживать его на должном уровне.

Средства, облегчающие симптомы:

• ингаляционные короткодействующие β2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры);

• антихолинергические препараты;

• препараты теофиллина с немедленным высвобождением;

• пероральные короткодействующие β2-адреномиметики.

Эти препараты также называют средствами «скорой помощи»; использовать их необходимо для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения ЛС (т.е. только в тех случаях, когда есть необходимость устранить появившиеся симптомы астмы) называют «режимом по требованию».

Препараты для лечения БА вводят различными путями: внутрь, парентерально и ингаляционно. Последний предпочтительнее. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулай- зеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы и порошковые ингаляторы (табл. 39.3).

Таблица 39.3. Средства доставки при бронхиальной астме (возрастные приоритеты)

Средство

Рекомендуемая возрастная группа

Комментарии

Дозирующий

аэрозольный

ингалятор

(ДАИ)

>5 лет

Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика, особенно детям. Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции

ДАИ,

активируемый

вдохом

>5 лет

Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Нельзя использовать ни с одним из существующих спейсеров, кроме «оптимизатора» для данного типа ингаляторов

Порошковый

ингалятор

>5 лет

При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения с целью снижения системной абсорбции

Спейсер

>4 лет <4 лет при применении лицевой маски

Применение спейсера снижает оседание препарата в ротоглотке, позволяет применять ДАИ с большей эффективностью, в случае наличия маски (в комплекте со спейсером) может быть использован у детей младше 4 лет

Небулайзер

<2 лет Пациенты любого возраста, которые не могут использовать спейсер или спейсер/лицевую маску

Оптимальное средство доставки для использования в специализированных отделениях и отделениях интенсивной терапии, а также при оказании неотложной помощи, так как необходимы наименьшие усилия от пациента и врача

Противовоспалительные (базисные) препараты

Ингаляционные ГК и комбинированные средства, их содержащие

В настоящее время ИГКС — самые эффективные препараты для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести. У детей используют бе- клометазон, флутиказон, будесонид. Эквипотентные дозы, представленные в табл. 39.4, выработаны эмпирически, поэтому при выборе и смене ИГКС необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента (ответ на лечение).

Таблица 39.4. Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГК

Препарат

Низкие суточные дозы, мкг

Средние суточные дозы, мкг

Высокие суточные дозы, мкг

Дозы для детей младше 12 лет

Беклометазона

дипропионатр

100-200

>200-400

>400

Будесонид1

100-200

>200-400

>400

Флутиказон

100-200

>200-500

>500

Дозы для детей старше 12 лет

Беклометазона

дипропионат^

200-500

>500-1000

>1000-2000

Будесонид

200-400

>400-800

>800-1600

Флутиказон

100-250

>250-500

>500-1000

1 Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной эффективности.

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы [салметерол + флутиказон (серетид*) и формоте- рол + будесонид (симбикорт*)]. В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих β2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированное лечение способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни. В том случае если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над БА, рекомендован переход на использование комбинированных препаратов, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС.

Влияние ИГКС на рост. Неконтролируемая или тяжелая БА замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост во взрослом возрасте. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост лечения ИКГС в дозе 100-200 мкг/сут. Дети с БА, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

Влияние на костную ткань. Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

Влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Лечение ИГКС в дозе <200 мкг/сут (в пересчете на будесонид) не сопровождается сколько-нибудь значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Для более высоких доз также обычно нехарактерны клинически значимые изменения.

Кандидоз полости рта. Клинически выраженную молочницу отмечают редко, вероятно, она связана с сопутствующим лечением антибиотиками, применением высоких доз ИГКС и большой частотой ингаляций. Использование спейсеров и полоскание рта уменьшает частоту кандидоза.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антилейкотриеновые препараты обеспечивают частичную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, в течение нескольких часов после приема. Добавление антилейко- триеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ИГКС обеспечивает умеренное клиническое улучшение, в том числе статистически значимое уменьшение частоты обострений. При применении антагонистов лейкотрие- новых рецепторов в качестве монотерапии у больных с легкой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей до 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше).

Кромоны

Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и по эффективности уступают даже низким дозам ИГКС. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда необходима интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Препараты данной группы не используют для стартовой терапии среднетяжелой и тяжелой астмы. Кромоны не следует сочетать с β2-адреномиметиками длительного действия, так как применение данных препаратов без ИГКС повышает риск смерти от астмы.

Анти-IgE-препараты

Антитела к IgE — принципиально новый класс препаратов, используемых в настоящее время для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. Омализумаб, наиболее изученный, первый и единственный рекомендованный к применению препарат в этой группе, разрешен для лечения неконтролируемой БА у взрослых и детей старше 6 лет в различных странах мира, в том числе и в России. Высокая стоимость лечения омализумабом, а также необходимость ежемесячных визитов к врачу для инъекционного введения препарата оправданы у больных, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГК.

Метилксантины длительного действия

Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и др.) побочных эффектов. Возможно их применение только под строгим фармакодинамическим контролем (в большинстве клинических рекомендаций, существующих для лечения БА, в разных штатах США теофиллины вообще не разрешены к применению у детей).

Длительнодействующие β2-адреномиметики

Классификация β2-адреномиметиков:

• короткодействующие, быстродействующие (сальбутамол);

• длительнодействующие:

— быстродействующие (формотерол);

— с более медленным началом действия (салметерол).

Сальбутамол — «золотой стандарт» купирования симптомов астмы в режиме «по потребности»!

Ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА. На постоянной основе их применяют только в комбинации с ИГКС и назначают тогда, когда стандартные начальные дозы используемого ИГКС не позволяют достичь контроля над заболеванием. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч. Формотерол в виде ингаляций оказывает свое терапевтическое действие (расслабление гладкой мускулатуры бронхов) через 3 мин, значимый эффект салметерола отмечают через 10-20 мин после ингаляции однократной дозы. Согласно рекомендациям GINA (2006), длительно действующие β2-адреномиметики применяют только у больных, уже получающих регулярное поддерживающее лечение ИГКС. Препараты данной группы назначают только совместно с базисным лечением ИГКС, так как монотерапия β2-адреномиметиками длительного действия без ИГКС увеличивает вероятность смерти больных!

Пероральные β2-адреномиметики длительного действия

Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола длительного действия. Эти ЛС можно использовать в дополнение к ИГКС, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов. В нашей стране в детской клинической практике данные ЛС используют редко.

Антихолинергические препараты

Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного применения (базисного лечения) у детей с БА.

Системные ГК

Учитывая риск побочных эффектов при длительном применении, пероральные ГК используют у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений, как на фоне вирусной инфекции, так и в ее отсутствие.

Аллергенспецифическая иммунотерапия

Аллергенспецифическая иммунотерапия уменьшает выраженность симптомов и потребность в лекарственных препаратах, снижает аллергенспецифическую и неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Проводится врачом-аллергологом.

Средства неотложного лечения (препараты «скорой помощи»)

Ингаляционные Р2-адреномиметики быстрого действия (короткодействующие) — самые эффективные из существующих бронхолитиков, они служат препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма. Антихолинергические средства играют ограниченную роль в лечении БА у детей (табл. 39.5).

Таблица 39.5. Препараты неотложной помощи при бронхиальной астме

Препарат

Доза

Побочные эффекты

Комментарии

Р2-Адреномиметики*

Сальбутамол (ДАИ)

1 доза — 100 мкг; по 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки

Тахикардия, тремор, головная боль, раздражительность

Рекомендованы только в «режиме по требованию»

Сальбутамол

(небулайзер)

2,5 мг/2,5 мл

Фенотерол (ДАИ)

1 доза — 100 мкг; по 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки

Фенотерол (раствор для небулайзерного лечения)

1 мг/мл

Антихолинергические препараты

Ипратропия бромид (ДАИ) с 4 лет

1 доза — 20 мкг; по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки

Незначительная сухость и неприятный вкус во рту

Преимущественно применяют у детей до 2 лет

Ипратропия бромид (раствор для небулайзерного лечения) с рождения

250 мкг/мл

Комбинированные препараты

Фенотерол + ипратропия бромид (ДАИ)

По 2 ингаляции до 4 раз в сутки

Тахикардия, тремор скелетных мышц, головная боль, раздражительность, незначительная сухость и неприятный вкус во рту

Характерны побочные эффекты, указанные для каждого из входящих в состав комбинации средств

Фенотерол + ипра тро пия бромид (раствор для небулайзерного лечения)

1-2 мл

Теофиллин короткого действия

Аминофиллин (эуфиллин‘) в любой лекарственной форме

150 мг;

>3 лет по 1224 мг/кг в сутки

Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения сердечного ритма

В настоящее время исполь зование амино филлина для купирования симптомов БА у детей не оправдано

* Препарат выбора — сальбутамол.

Ведение больных, направленное на достижение контроля бронхиальной астмы

Цель лечения БА — достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов. В зависимости от текущего уровня контроля каждому пациенту назначают лечение, соответствующее одной из пяти «ступеней терапии»; в процессе его постоянно оценивают и корректируют на основе изменений уровня контроля астмы.

Оценка уровня контроля бронхиальной астмы

Оценка состояния каждого пациента включает определение объема текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля БА.

В соответствии с GINA (2006) различают три уровня — контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА (см. табл. 39.2). Уровень контроля определяет характер лечебных мероприятий у конкретного пациента (рис. 39.1).

В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки. Один из них — Тест по контролю над БА у детей (Childhood Asthma Control Test) — валидизированный вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений БА и потребность в увеличении объема лечения.

Рис. 39.1. Определение объема текущего лечения в зависимости от уровня контроля над БА у детей старше 5 лет и взрослых

Лечение, направленное на поддержание контроля

Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего уровня контроля над астмой и текущей терапии. Так, если лечение не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения полного контроля. В случае сохранения его в течение 3 мес и более возможно уменьшение объема поддерживающего лечения с целью достижения минимального объема и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля (см. ниже раздел «Лечение с целью поддержания контроля»). На этих принципах основана схема, однако выбор и последовательность назначения лекарственных препаратов в каждом медицинском учреждении будут зависеть от доступности (с учетом стоимости или иных причин), приемлемости и предпочтений врача и пациента.

Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхиальной астмой (на основе руководства GINA, 2006)

Большинство препаратов, используемых при БА, отличаются достаточно благоприятными отношениями польза/риск по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Объем лечения возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающего лечения, следует начинать его со ступени 2 или 3. Если клинические проявления БА при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение начинают со ступени 3. На каждой ступени лечения пациенты должны использовать препараты для быстрого облегчения симптомов БА (бронходилататоры быстрого действия). Однако регулярное их применение — один из признаков неконтролируемой БА, указывающий на необходимость увеличения объема поддерживающего лечения. Именно поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной терапии — важная цель и критерий эффективности лечения.

Если контроль над БА достигнут на фоне базисного лечения комбинацией ИГКС иадреномиметика длительного действия и поддерживается не менее 3 мес, возможно постепенное уменьшение его объема. Начинать следует со снижения дозы ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при продолжении леченияадреномиме- тиком длительного действия. При сохранении полного контроля на фоне использования низких доз ИГКС и длительно действующихагонистов 2 раза в сутки следует отменить последние и продолжать применение ИГКС. Другая схема уменьшения объема базисного лечения у больных, получающих длительно действующие β2-агонисты и ИГКС, предполагает отмену первых на первом этапе при продолжении монотерапии ГК в дозе, которая была в фиксированной комбинации. В последующем постепенно уменьшают количество ИГКС не более чем на 50% в течение 3 мес при условии сохранения полного контроля над БА.

При уменьшении объема противовоспалительного лечения необходимо учитывать спектр чувствительности пациентов к аллергенам. Например, перед сезоном цветения у пациентов с БА и пыльцевой сенсибилизацией категорически нельзя уменьшать дозы применяемых базисных средств, напротив, объем лечения на этот период следует увеличить!

Увеличение объема лечения в ответ на утрату контроля над бронхиальной астмой

Объем лечения при утрате контроля воздействия на организм ребенка БА (увеличениечастоты и тяжести симптомов БА, потребности в ингаляции β2-адреномиметиков в течение 1-2 сут, снижение показателей пикфлоуметрии или ухудшение переносимости физической нагрузки) необходимо увеличивать. Объем лечения Ба регулируют в течение 1 года в соответствии со спектром сенсибилизации причинно-значимыми аллергенами. Для купирования у больных БА остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют сочетание бронхолитических препаратов β2-адреномиметики, антихолинергические препараты) и ГК. Предпочтение отдают ингаляционным формам доставки, позволяющим достичь быстрого эффекта при минимальном общем воздействии на организм ребенка.

Обучение пациента

Образование — необходимая и важная составная часть комплексной программы лечения детей с БА, оно подразумевает установление партнерства между пациентом, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа для дальнейшей приверженности лечению (компла- ентности).

Прогноз

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте, и БА в дальнейшем не возникает, хотя возможно сохранение минимальных изменений функции легких и бронхиальной гиперреактивности. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) при отсутствии других симптомов семейной атопии вероятность того, что они будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол — фактор риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижению взрослого возраста исчезнет. Женский пол — фактор риска персистирования БА во взрослом возрасте.

Приложение 1. Тест по контролю над астмой у детей

Тест по контролю над астмой у детей — надежный инструмент для оценки эффективности лечения при БА. АСТ (Childhood Asthma Control Test) на сегодняшний день служит единственным инструментом оценки контроля над астмой у детей в возрасте 4-11 лет. Тест состоит из семи вопросов, причем вопросы 1-4 предназначены для ребенка (4-балльная оценочная шкала ответов: от 0 до 3 баллов), а вопросы 5-7 — для родителей (6-балльная шкала: от 0 до 5 баллов; рис. 39.2, 39.3, см. цв. вклейку). Результат теста — сумма оценок за все ответы в баллах (максимальная оценка — 27 баллов), от величины которой будут зависеть рекомендации по дальнейшему лечению пациентов. Оценка за Тест по контролю над астмой у детей 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно; пациенту рекомендуют воспользоваться помощью врача для пересмотра плана лечения. В этом случае необходимо также расспросить ребенка и его родителей о препаратах для ежедневного применения, чтобы убедиться в правильности техники ингаляций и соблюдении режима лечения.