Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 3. Питание здорового ребенка первого года жизни

Естественное вскармливание

Принципы организации грудного вскармливания

Для успешного и продолжительного вскармливания ребенка грудью необходимо учитывать физиологические механизмы, способствующие отделению молока у женщины. Сразу после родов снижается тормозящее влияние гормонов плаценты на выделение молока. Для инициирования нейроэндокринных механизмов регуляции лактации (выработки пролактина и окситоцина) первое прикладывание ребенка к груди матери следует провести как можно раньше после родов. Необходим тактильный контакт «кожа к коже», способствующий установлению эмоциональной связи между матерью и ребенком, частое прикладывание ребенка к груди, полное опорожнение молочной железы. По мере установления лактации наступает фаза автоматизма функционирования молочной железы с формированием нейрогормонального рефлекса. Кормящей женщине требуется постоянная психологическая поддержка, формирующая убежденность в необходимости грудного вскармливания, а также обучение практическим навыкам грудного вскармливания.

При естественном вскармливании мать может придерживаться разных режимов питания ребенка. Свободное вскармливание (вскармливание «по требованию») — режим питания ребенка 1-го года жизни, когда мать прикладывает ребенка к груди столько раз и в такое время, как этого требует ребенок, включая ночные часы. Продолжительность кормлений также определяет ребенок. Свободное вскармливание проводят в первые месяцы жизни и при исключительно грудном вскармливании. Часто сопровождается перекормом ребенка и стремительным набором массы тела, что в последующем может приводить к развитию ожирения, особенно у детей из семей с отягощенной наследственностью по ожирению.

При регламентированном вскармливании кормления проводятся в более или менее фиксированные часы, кратность и объем кормлений рекомендует врач, с учетом возраста, массы тела, аппетита и индивидуальных особенностей ребенка. Чаще проводится после 1-2 мес жизни, особенно при смешанном вскармливании. Продолжительность кормления новорожденных колеблется от 20 до 30 мин, а детей старше 1 мес — от 10 до 20 мин. Потребность в воде детей первых месяцев жизни (особенно в жаркое время года) удовлетворяется водой, а не грудным молоком. Нецелесообразно вместо воды как питья давать ребенку грудное молоко или смесь, что является приемом пищи.

Критериями достаточного уровня лактации считают нормальный суточный диурез (600-700 мл), адекватную возрасту ребенка прибавку массы тела и психомоторное развитие. При подозрении на недостаток молока следует определить суточный объем лактации с помощью контрольного взвешивания и сравнить с расчетным, провести мероприятия по восстановлению лактации либо ввести докорм.

Значение грудного вскармливания

На этапе внутриутробного развития плод получает все питательные вещества от матери через сосуды пуповины — период гемотрофного питания. Между 3-м и 5-м месяцами гестации появляется амниотрофное питание. Гемотрофное питание обеспечивает пищевые потребности плода, амниотрофное — его адаптацию к последующему энтеральному (лактотрофному) питанию (ЭП). Поступление в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) плода белков, липидов и углеводов амниотической жидкости стимулирует синтез ферментов и гормонов, способствует становлению моторики. В течение последних месяцев беременности у плода формируются ранние вкусовые ощущения через запах и вкус амниотической жидкости, которые влияют на выбор пищи в последующей жизни ребенка. Грудное молоко — сложнейшая биологически активная субстанция, обладающая уникальными свойствами:

• регуляцией процессов роста, развития и дифференцировки тканей;

• противоинфекционной защитой;

• формированием иммунологической толерантности к антигенам пищевого рациона;

• влиянием на формирование челюстно-лицевого скелета, речи, слуха;

• профилактикой развития ожирения, диабета, атеросклероза;

• благоприятным влиянием на психические и поведенческие реакции, интеллект, способность к обучению и социальную адаптацию;

• снижением риска онкологических заболеваний у матери, контрацептивным эффектом в первые месяцы лактации.

Состав женского молока

По степени зрелости грудное молоко делят на молозиво (первые 3-5 дней лактации), переходное (до 2-3 нед лактации) и зрелое молоко. Общей закономерностью является постепенное увеличение жидкой части молока. Наиболее выраженные отличия характерны для молозива.

Молозиво. Молозиво — важная промежуточная форма молока, обеспечивающая смену гемотрофного (парентерального) питания (ПП) на ЭП. Для молозива по сравнению со зрелым молоком характерно высокое содержание белков, среди которых большая доля приходится на защитные белковые факторы (иммуноглобулины, лактоферрин и др.). Пищевые белки представлены в основном сывороточными альбуминами, что способствует легкому их усвоению, казеины появляются лишь с 4-5-го дней лактации, и их количество постепенно нарастает. Сниженное содержание жира, лактозы и воды ограничивает процессы перекисного окисления липидов, возникающие при «кислородном стрессе» в условиях усиленного липолиза в первые дни жизни, предотвращает развитие бродильной диспепсии в условиях становления микрофлоры кишечника.

Зрелое женское молоко. Состав зрелого женского молока индивидуален, изменяется в течение периода лактации, что отражает меняющиеся физиологические потребности и возможности пищеварения созревающего грудного ребенка. Состав молока у одной матери меняется на протяжении дня и в процессе кормления грудью: в начале кормления вырабатывается раннее (переднее) молоко, а в конце кормления — позднее (заднее) молоко. Переднее молоко богато водой, белком, лактозой, но содержание жира в нем низкое, поэтому имеет голубоватый оттенок. Позднее молоко более густое и вязкое, содержание в нем жира больше в 1,5-5 раз.

Белки молока. Содержание белка в зрелом женском молоке составляет 0,9-1,3 г (в среднем 1,1 г) в 100 мл, а уровень истинного пищевого белка еще ниже (0,8-1,0 г в 100 мл). Именно такой уровень белков оптимален при незрелости систем метаболизма и мочевыделения, препятствует ускоренным темпам биологического созревания ребенка, замедляя биологическое старение человека и снижая риск развития ожирения и сахарного диабета в последующие годы. Белки женского молока отличаются высокой пищевой и биологической ценностью. Высокая усвояемость связана с преобладанием в составе белков мелкодисперсных фракций, наличием в молоке протеолитических ферментов (аутолиз), а также с механизмом пиноцитоза (способность всасывать нерасщепленный белок) в первые месяцы жизни ребенка.

Белковые фракции молока делятся на метаболизируемые (пищевые) — 70-75% и неметаболизируемые — 25-30%. Преобладание сывороточных белков над казеинами существенно отличает женское молоко от молока других млекопитающих, в котором доминируют казеины. Для детей раннего возраста таурин (свободная аминокислота женского молока) является условно эссенциальной аминокислотой, поскольку дети раннего возраста не способны ее синтезировать из цистеина и метионина. Таурин модулирует рост и дифференцировку тканей нервной системы, сетчатки глаз, эндокринных органов, участвует в поддержании структурной и функциональной целостности клеточных мембран, влияет на конъюгацию желчных кислот и усвоение жиров.

Особый интерес в последние годы вызывает изучение роли нуклеотидов. Нуклеотиды — структурные компоненты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), рибонуклеиновой кислоты (РНК), аденозинтрифосфата (АТФ), входят в состав коферментов, принимают участие в белковом, жировом и углеводном метаболизме, влияют на иммунитет (созревание лимфоцитов, активирование макрофагов, усиление активности Т-киллеров и др.). Считают, что нуклеотиды грудного молока влияют на регенерацию слизистых оболочек после инфекции, рост и сохранение нормальной микрофлоры кишечника.

Наибольшая концентрация нуклеотидов в женском молоке отмечается на 2-4-м месяце грудного вскармливания и начинает снижаться после 6-7-го.

Липиды женского молока. Содержание липидов в женском молоке колеблется в широких пределах — от 3,1 до 6,2 г (в среднем 4.5 г) в 100 мл. Они являются важным источником энергии для детей 1-го года жизни (около 50% общей калорийности грудного молока), обладают пластическими и регуляторными функциями.

Хотя ферментные системы переработки и усвоения липидов у грудных детей еще незрелы, жиры женского молока усваиваются на 90-95%. Этому способствует высокая степень эмульгации жира, наличие собственной липазы женского молока (расщепляет до 40% жиров), а также оптимальная позиционная структура жирных кислот триглицеридов. Карнитин женского молока обеспечивает транспорт длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в митохондрии и ускоряет высвобождение из них короткоцепочечных жирных кислот с их последующим окислением и выделением энергии.

Углеводы женского молока. Потребность в углеводах у интенсивно растущего ребенка 1-го года жизни высока, и ее полностью обеспечивает концентрация углеводов в женском молоке (от 6.5 до 7,5 г в 100 мл). Углеводы женского молока в основном представлены дисахаридомлактозой (80-90%), 10-19% приходится на долю олигосахаридов (их содержание 0,8-1,2 г в 100 мл) и в незначительном количестве в нем содержатся моносахариды — галактоза, фруктоза и др.

В результате ферментации лактозы и олигосахаридов в толстой кишке образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые обеспечивают снижение рН в полости толстой кишки, являются энергетическим субстратом для колоноцитов. Часть лактозы и олигосахаридов в толстой кишке ферментируется микрофлорой, стимулируя рост бифидо- и лактобактерий.

Минеральный состав грудного молока во многом зависит от срока лактации и питания матери во время беременности и кормления грудью, от геохимического состояния зон проживания. Общее содержание минеральных веществ грудного молока в 3 раза ниже, чем в коровьем, что связано с небольшим содержанием в нем натрия, калия, кальция, магния и др. Это определяет его низкую осмоляльность и обеспечивает физиологическую осмотическую нагрузку на незрелые почки грудного ребенка. В женском молоке содержатся все водо- и жирорастворимые витамины.

Компоненты грудного молока легко разрушаются при хранении или обработке. Для поддержки полноценного состава грудного молока и длительной лактации обязательно сбалансированное, в том числе и по микроэлементному составу, питание кормящей женщины.