Бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов различной, чаще всего вирусной этиологии, включает бронхиолит (поражения мелких бронхиол) и трахеит или трахеобронхит (поражение трахеи).
• J20. Острый бронхит.
Острый бронхит — самая частая форма поражения нижних дыхательных путей у детей (75-250 на 1000 детей в год, чаще в грудном и раннем возрасте), в большинстве своем — проявление ОРВИ. В возрасте до 2 лет чаще вызывается РС-вирусом, ринови- русами и вирусами парагриппа, протекая с выраженными явлениями обструкции с пиком заболеваемости в холодное время года. Бронхиты, вызванные Mycoplasma pneumoniae, учащаются в конце лета и осенью, на их долю, как и на долю бронхитов, вызванных хламидийной инфекцией (Chlamidophila pneumonia), приходится 2-5% всех бронхитов.
В мокроте детей с бронхитом (как, впрочем, и при любой ОРВИ) увеличивается плотность условно-патогенной флоры, в основном бескапсульной H. influenzae и S. pneumoniae, однако это не говорит об их этиологической роли и не дает основания для использования антибиотиков, неэффективность которых доказана большим числом работ. Бактериальные бронхиты развиваются при грубых нарушениях мукоцилиарного клиренса вследствие аспирации пищи или инородного тела, привычной аспирации пищи, стеноза гортани, интубации и трахеостомы, их вызывает как кокковая, так и грамотрицательная кишечная флора.
У части детей бронхиты повторяются несколько раз в год на фоне ОРВИ; основанием для диагноза «рецидивирующий бронхит (РБ)» или «рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ)» является наличие таких факторов, как аллергия, бронхиальная гиперреактивность (БГР), дисплазия соединительной ткани (синдром Элерса-Данло), загрязнение внутрижилищного воздуха (курение) или промышленного загрязнения атмосферы.
Рецидивирующими бронхитами страдают 45% часто болеющих детей, из них у 70-80% наблюдается обструктивная форма.
Ежегодные прививки от гриппа, борьба с пассивным курением. Закаливание и занятия лечебной физкультурой снижают БГР. Для жителей крупных городов хорошим профилактическим эффектом обладает длительное (2-3 мес) проживание за городом на свежем воздухе, что также сопровождается снижением БГР. У детей с очагами в ЛОР-органах показана их консервативная санация; хирургическая санация должна проводиться только по строгим показаниям. Для профилактики ОРВИ у больных с РБ и РОБ, в том числе с проявлениями аллергии, эффективны бактериальные вакцины (ИрС-19, рибомунил и др.).
У детей групп риска во время РС-вирусного сезона показаны 5 ежемесячных инъекций моноклональных антител к РС- вирусу — паливизумаб (синагис*) по 15 мг/кг.
Описание клинических форм, приводимое ниже, соответствует классификации бронхитов, принятой в РФ.
Острый бронхит (простой), протекающий без признаков бронхиальной обструкции, развивается на 1-3-е сутки ОРВИ. На фоне субфебрильной температуры при умеренном токсикозе появляется кашель (сухой, через 1-2 сут становится влажным), сухие и влажные крупо- и среднепузырчатые хрипы, изменчивые, но не исчезающие при кашле. Асимметричность хрипов может указывать на пневмонию. Мокрота слизистая, на 2-й неделе может стать зеленоватой из-за примеси продуктов дегидратации фибрина, что не требует назначения антибиотиков. Состояние нормализуется через 2-4 сут, но кашель может сохраняться до 2 нед (при трахеобронхите — до 4-6 нед). Если кашель продолжается более 2 нед при отсутствии хрипов, следует думать (особенно у школьников) о стертой форме коклюша, в раннем возрасте — об инородном теле.
Микоплазменный бронхит (чаще у детей старше 5 лет) протекает с высокой температурой и отличается от вирусного наличием конъюнктивита (без выпота), обилием мелкопузырчатых влажных хрипов, обычно асимметричных, нередко обструктивным синдромом.
Хламидийный бронхит, вызванный Chlamidophilapheumoniae, можно заподозрить по сопутствующему фарингиту. Мнение о частоте обструкции и развитии БГР не подтверждается. У детей первых месяцев жизни бронхит может вызывать Chlamidophila trachomatis (перинатальная инфекция), он протекает без нарушения общего состояния, иногда приобретая приступообразный характер, но без реприз.
Обструктивные формы бронхита протекают с фебрильной или, чаще, с субфебрильной температурой, обычны кашель, одышка экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в минуту. Для обструктивного бронхита характерны свистящие и необильные мелкопузырчатые хрипы, для бронхиолита (обычно первый эпизод) — мелкопузырчатые влажные хрипы, дыхательная недостаточность, развивающиеся на 2-4-е сутки ОРВИ; обструкция достигает максимума за 1-2 дня, исчезая на 7-14-й дни.
Признаками тяжести бронхиолита, часто требующими ИВЛ, являются:
• ослабление дыхательного шума на вдохе;
• сохранение цианоза при дыхании 40% О2;
• снижение болевой реакции;
• падение РаО2 <60 мм рт.ст. и/или увеличение РаСО2 > >55 мм рт.ст.
Тяжелое течение РС-вирусной инфекции наблюдается у детей групп риска: недоношенных, с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейро-мышечными заболеваниями.
Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне фебриллитета) может указывать на развитие облитерирующего бронхиолита, вызываемого аденовирусами и приводящего к развитию синдрома сверхпрозрачного легкого (Маклеода).
Подозрение на пневмонию при бронхиолите возникает при температуре тела >38 °С более 3 дней, токсикозе, укорочении перкуторного звука, высоком лейкоцитозе.
Рецидивирующий бронхит (простой и обструктивный) наблюдается обычно у часто болеющих детей, у которых часть эпизодов ОРВИ протекает в форме бронхита, обычно с частотой 2-3 раза в год в течение 1-3 лет. Около 80% этих детей имеют положительные кожные пробы и/или повышенный уровень IgE, но сенсибилизация к аэроаллергенам выявляется лишь у 15% детей с РБ и у 30% с РОБ (в сравнении с астмой — у 80%). Более половины больных имеют ту или иную степень БГР.
При РБ не наблюдается нарушений гуморального иммунитета, редко отмечается селективное снижение IgA, роль хронических очагов инфекции в развитии РБ не доказана. У многих детей отмечаются не только признаки соединительнотканной дисплазии (повышенная эластичность кожи и высокая подвижность суставов), но и пролапс митрального клапана.
РОБ диагностируется обычно у детей до 4 лет, эпизоды, в отличие от астматических, не имеют приступообразного характера и не связаны с неинфекционными аллергенами, но при их учащении (более 3 в год) оправдан диагноз «бронхиальная астма».
Аспирационный бронхит — форма РБ у грудных детей вследствие дисфагии. Характерно длительное сохранение хрипов и/или обструкции; которые усиливаются во время ОРВИ, когда и становятся заметны родителям. Обращают внимание «необъяснимый» кашель во время кормления, особенно в горизонтальном положении, одышка, иногда приступы апноэ. Диагноз решает обнаружение поперхивания во время кормления ребенка, обычно сопровождающегося появлением или повышением обилия хрипов. Во время обострения повышается температура тела, усиливается одышка, в аспирате из бронхов обнаруживают смешанную кишечную флору.
Хронический бронхит — хроническое воспаление бронхов, протекающее с повторными обострениями. У детей практически всегда вторичный на фоне приобретенных (пневмосклероз), врожденных дефектов легких и бронхов (пороки развития, цилиарная дискинезия, муковисцидоз и др.) или иммунодефицита (первичный, ВИЧ-инфекция). Достоверных описаний первичного хронического бронхита в литературе практически нет.
Диагноз бронхита — клинический. В анализе крови при вирусных и микоплазменном бронхитах обычно нет изменений, но иногда увеличивается СОЭ. Показания к рентгенографии:
• подозрение на пневмонию (высокая лихорадка более 3 дней, асимметрия хрипов, лейкоцитоз >15х109/л, у детей до 3 мес >20х109/л, повышение уровней C-реактивного белка >30 мг/л и прокальцитонина >2 нг/мл);
• инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны);
• сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель).
На рентгенограмме для бронхита типично усиление бронхососудистого рисунка и вздутие легких при отсутствии инфильтративных или очаговых теней. У грудных детей с аспирационным бронхитом часто выявляются изменения в верхних долях (аспирационная пневмония в разных стадиях обратного развития). При облитерирующем бронхиолите выявляются мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров — «ватное легкое» с картиной воздушной бронхограммы.
Этиологическая расшифровка микоплазменного и хламидий- ного бронхита имеет существенные ограничения, поскольку нарастание титра антител позволяет поставить лишь ретроспективный диагноз, а специфические IgM-антитела появляются поздно (на 2-3-й неделях), давая в начале болезни ложноотрицательный результат, и могут определяться месяцами (ложноположительный результат). Обнаружение возбудителя методом ПЦР дает достоверную информацию, однако высокая частота носительства этих возбудителей позволяет говорить о наличии инфекции только при соответствующей клинической картине острого бронхита.
Диагноз бронхита, вызванного C. trachomatis, подтверждает наличие IgM-антитела в титре ≥1:8 и/или IgG-антител в титре >1:64 при условии, что титр выше, чем у матери.
При бронхиолите важен контроль сатурации O2, в тяжелых случаях — PaO2 и PaCO2. При РОБ показано исследование уровня IgE, выявление скрытого бронхоспазма, при аспирационном бронхите — исключение рефлюкса (рентгенография пищевода с контрастом, pH-метрия пищевода, гастроскопия).
При признаках хронического бронхита ребенок должен обследоваться пульмонологом, в любом случае важно бактериологическое исследование мокроты для подбора антибиотика.
Предлагаемые протоколы лечения острых бронхитов включают необходимые и достаточные назначения. Доказательных оснований для применения многочисленных «бронхитных» порошков, микстур и притираний нет. Лечение проводится на дому, в госпитализации нуждаются дети с дыхательной недостаточностью, аспирацией пищи и тяжелой пневмонией.
Поскольку подавляющее большинство острых бронхитов имеют вирусную природу, применение при них антибиотиков без дополнительных показаний является грубой ошибкой. Антибиотики группы макролидов [азитромицин (сумамед*1) по 10 мг/кг в первые сутки, затем по 5 мг/кг в сутки в течение 4 дней; джозамицин по 40 мг/кг 7 дней] оправданы при бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями. Азитромицин (сумамед*) характеризуется созданием максимальных концентраций антибиотика в инфицированной ткани и наиболее высокой активностью в отношении M. pneumoniae. Макролиды снижают температуру тела и уменьшают обилие хрипов.
При любом бронхите показано обильное питье порядка 100 мл/кг в сутки. Противокашлевые средства центрального действия назначают кратковременно (на 1-2 дня при сухом надсадном кашле). Отхаркивающие средства используют при влажном малопродуктивном кашле, но они не ускоряют выздоровления. Более оправданы аэрозоли с физиологическим раствором, ам- броксолом для снижения обилия пневмотропной флоры при сочетании с фарингитом и как смягчающее средство — ингаляции фузафунгина (биопарокс*) с возраста 2,5 лет. В качестве противовоспалительного средства при обструктивных формах следует применять фенспирид (эреспал*). При трахеобронхите с длительным кашлем эффект дают ингаляционные ГК в средних дозах.
1 Сумамед® (азитромицин), производитель Плива Хрватска д.о.о. входит в Группу компаний Teva; лекарственные формы: порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл, порошок для приготовления суспензии 200 мг/5 мл, таблетки 125 мг № 6, таблетки 500 мг № 3, капсулы 250 мг № 6.
У детей со снижением кашлевого рефлекса после бронхита его активная стимуляция позволяет избавиться от «клокочущих» звуков при дыхании вследствие скопления слизи в трахее.
При обструктивном бронхите, бронхиолите антибиотики также не показаны, используют О2 при снижении сатурации, ингаляции через небулайзер 3 раза в день: сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, максимально — 2,5 мл для детей до 6 лет, 5 мл — старше 6 лет) или ипратропия бромид + фенотерол (беродуал*, на прием 2 капли/кг, максимально — 10 капель детям до 6 лет, 20 капель — старше 6 лет), возможно с амброксолом. Оценку эффекта проводят через 30-60 мин (уменьшение частоты дыхания на 10-15 в минуту, снижение обилия и интенсивности свистящих хрипов), при отсутствии эффекта — повторная ингаляция. При сохранении респираторного дистресса используют в/м, в/в 0,3 мг/кг дексаметазона или 1-1,5 мг/кг преднизолона.
При повторных эпизодах детям с признаками аллергии к тем же ингаляциям можно добавить будесонид (пульмикорт по 0,1250,25 мг на прием 2 раза в день), что, однако, не снижает риск развития повторного эпизода. Противокашлевые средства, горчичники не назначают.
При облитерирующем бронхиолите используют антибиотики (например, цефтриаксон), системные ГК, гепарин* по 100200 ЕД/кг в сутки, борьба с токсикозом по возможности с минимумом в/в инфузий жидкости (не более 15-20 мл/кг в сутки), ИВЛ по показаниям.
Лечение острого эпизода РБ или РОБ проводят как лечение острого бронхита. В межрецидивном периоде назначают кетотифен по 0,05 мг/кг в сутки или противогистаминные средства II- III поколений в течение 3-6 мес. Они могут сократить общий срок рецидивирования. Ингаляционные ГК в течение 1-3 мес (продолжение курса, начатого в периоде обострения) у детей с вероятной астмой — фактически базовая терапия последней.
Лечение аспирационного бронхита: подбор позиции кормления, величины отверстия в соске, антибиотики (цефалоспорины III поколения, лучше по чувствительности флоры) вводят при наличии лихорадки и системных симптомов. Антирефлюксные меры включают:
• введение густой пищи, уменьшение объема пищи на один глоток;
• сон с поднятым на 30° головным концом кроватки, дренаж 4-6 раз в день;
• антациды, домперидон (мотилиум*) по 1,5 мг/кг в сутки до еды.
Лечение обострений хронического бронхита требует назначения антибиотиков, лучше по данным посева мокроты. Эмпирически оправдано применение амоксициллина/клавулановой кислоты в дозе 90 мг/кг в сутки в течение 2-3 нед.
Прогноз острых бронхитов благоприятный. Рецидивы РБ прекращаются обычно в течение 2-3 лет, у 1/3 детей они длятся до 5 лет, продолжаясь и в 1-2-м классах школы. У 10-15% больных эпизоды приобретают характер обструктивных, типичная астма диагностируется у 2% детей. У 60-70% детей с РОБ, не имеющих признаков аллергии, обострения прекращаются в возрасте 3-4 лет, у остальных — в 4-5 лет. У детей с РОБ при уровне IgE >100 мЕ/мл за 10 лет наблюдения бронхиальная астма диагностирована в 45% случаев, при уровне IgE <100 МЕ/мл развитие астмы — редкость. В группы риска по бронхиальной астме входят дети с РОБ, у которых имеются:
• кожные аллергические проявления на 1-м году жизни;
• уровни IgE >100 МЕ/мл или положительные кожные пробы;
• родители (в меньшей степени — другие родственники) с аллергическими заболеваниями;
• три и более острых обструктивных эпизодов;
• приступообразные обструктивные эпизоды, возникающие без температуры.
Прогноз при аспирационном бронхите у детей с поражением ЦНС серьезный из-за повторных пневмоний, возможности асфиксии на почве аспирации. У детей без грубой патологии выраженность аспирации обычно уменьшается и после 1-го года жизни прекращается. Прогноз хронического бронхита зависит от характера патологии, его обусловившей.