Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 37. Инфекции верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей — группа острых инфекционно-воспалительных заболеваний верхних отделов респираторного тракта различной локализации и этиологии.

Профилактика

Профилактику инфекций верхних дыхательных путей необходимо проводить в основном в группах детей высокого риска. К ним относятся дети, посещающие детские сады и школы, а также часто болеющие и страдающие хронической патологией легких.

В осенне-зимний период с профилактической целью используют системный бактериальный иммунокорректор рибомунил*, системный бактериальный иммунокорректор бронхо-мунал*, топический бактериальный иммунокорректор имудон*, топический бактериальный иммунокорректор ИРС 19*. Их всех назначают за 2-3 мес до начала эпидемии острого респираторного заболевания (ОРЗ).

Виферон* назначают детям с периода новорожденности до 5 лет по 150 000 МЕ 2 раза в сутки в свечах, детям старше 5 лет по 500 000 МЕ 2 раза в сутки в свечах 7 дней.

Рибомунил* назначают независимо от возраста (детям старше 6 мес) по 1 дозе утром натощак в 1-й месяц ежедневно или в первые 4 дня каждой недели в течение 3 нед. В последующие 5 мес — в первые 4 дня каждого месяца.

Бронхомунал* назначают детям от 6 мес до 12 лет по 3,5 мг, детям старше 12 лет — 7 мг утром натощак 1 раз в день в течение 10 дней, затем через 20-дневный интервал еще 2 раза по 10 дней.

Имудон* назначают детям старше 3 лет по 1 таблетке для рассасывания 4 раза в сутки курсом 20 дней.

ИРС 19*, суспензию для интраназального введения в виде спрея, назначают детям старше 3 лет по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день курсом от 14 до 30 дней.

Пидотимод (имунорикс*) назначают детям старше 1 года, 400 мг (1 флакон) 1 раз в сутки внутрь курсом 30-60 дней.

С целью профилактики также назначают гомеопатические препараты, например:

• оциллококцинум* — по 1 дозе (1 тубе) растворить в 1/2 стакана воды 1 раз в неделю в течение 4 нед детям всех возрастов;

• анаферон* — детский по 1 таблетке сублингвально в день детям с 6 мес курсом до 3 мес;

• афлубин* — по 5 капель детям с 6 мес до 12 лет, детям старше 12 лет по 10 капель, растворить в 15 мл воды 2 раза в день;

• инфлюцид* — детям от 3 до 6 лет по 1/2 таблетки 2 раза в день, старше 6 лет по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день курсом 1 мес.

Гомеопатические препараты практически не оказывают побочных действий, их можно назначать в эпидемический период.

С целью профилактики гриппа при повышенном риске инфицирования от заболевшего гриппом пациента назначают осельтамивир (тамифлю*) сроком на 10 дней: детям от 1 года c массой тела до 40 кг суспензию тамифлю* по схеме, представленной в табл. 37.1.

Таблица 37.1. Схема приема тамифлю* детям до 1 года

Масса тела

Рекомендуемая доза

<15 кг

30 мг 1 раз в сутки

15-23 кг

45 мг 1 раз в сутки

23-40 кг

60 мг 1 раз в сутки

>40 кг

75 мг 1 раз в сутки

Детям с массой тела более 40 кг, способным глотать, можно назначить тамифлю* по 1 капсуле ежедневно, так же как детям и подросткам старше 12 лет.

С целью профилактики гриппа в период эпидемии гриппа назначают тамифлю* с профилактической целью детям старше 12 лет по 1 капсуле (75 мг) 1 раз в сутки в течение 6 нед.

С целью профилактики гриппа и ОРВИ в октябре-ноябре следует проводить вакцинацию против гриппа, причем вакцина ежегодно должна пересматриваться санэпидслужбой страны, чтобы соответствовать тому штамму (штаммам) вируса гриппа, эпидемия которого(ых) ожидается.

Острый ринофарингит

Острый ринофарингит — острое воспаление слизистой оболочки носовых ходов и слизистой оболочки и лимфоидных элементов задней стенки глотки.

Код по МКБ-10

• J00. Острый назофарингит (насморк).

Эпидемиология

Острый ринофарингит составляет около 70% всех заболеваний верхних дыхательных путей у детей.

Классификация

Выделяют нетяжелое и тяжелое течение острого ринофаринги- та, а также неосложненное и осложненное.

Этиология

Основные возбудители острого ринофарингита — риновирусы (45% всех случаев заболевания), реже — РС-вирус, ECHO-вирусы, коронавирусы, вирусы парагриппа и аденовирусы, а также вирусы гриппа.

Из бактериальных возбудителей — Mycoplasma pneumoniae, реже — Chlamydoiapneumoniae, еще реже — Chpsittaci.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 2-4 сут. Заболевание начинается с заложенности носа, нарушения носового дыхания, затем появляется ринорея, кашель и чихание. Возможен ночной кашель, так называемый drip-синдром. Ринофарингит может сопровождаться лихорадкой. Другие частые симптомы: гиперемия и отечность слизистой оболочки зева, некоторая болезненность при глотании. Отмечают общее недомогание.

У детей 1-го года жизни острый ринофарингит может протекать достаточно тяжело: появление одышки, беспокойства, отказа от сосания, срыгивания. При аденовирусной инфекции ринофарингит нередко сопровождается конъюнктивитом.

Средняя продолжительность заболевания 5-10 сут. При микоплазменной и хламидийной этиологии заболевание имеет тенденцию к затяжному течению, свыше 2 нед, и нередко сопровождается развитием трахеита и/или бронхита.

К осложнениям острого ринофарингита относят:

• присоединение бактериальной инфекции с развитием синуситов, бронхита, острого среднего отита, пневмонии;

• обострение хронической легочной патологии: декомпенсация бронхолегочной дисплазии, обострение хронического бронхита, бронхиальной астмы.

Диагностика

Диагностика основана на эпидемиологическом анамнезе, клинической картине и данных риноскопии.

Лабораторная диагностика

Идентификацию вирусных возбудителей острого ринофарин- гита проводят только при тяжелом течении болезни в случаях госпитализации ребенка. Применяют реакцию иммунофлуоресценции и ПЦР отпечатков слизистой оболочки носа. В случаях затяжного течения необходимо идентифицировать микоплазменную, хламидийную или др. инфекцию на основании ПЦР мазков из зева и/или носа и посев отделяемого из зева и носа на обычные питательные среды и среду Сабуро.

Дифференциальная диагностика

В основном дифференциальную диагностику острого ринофа- рингита приходится проводить только при его затяжном течении, когда необходимо исключить неинфекционную природу заболевания — аллергический и вазомоторный риниты, поллиноз, дифтерию носа, инородное тело полости носа.

Пример формулировки диагноза

Острый ринофарингит; ОРВИ; ОРЗ; ринит.

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализацию проводят в следующих случаях:

• температура тела 40 °С и выше;

• выраженная дыхательная и легочно-сердечная недостаточность;

• нарушение сознания;

• судорожный синдром;

• развитие гнойных осложнений.

Немедикаментозное лечение

При состоянии средней тяжести и тяжелом течении заболевания показан постельный режим, который продолжается от 3-4 до 5-7 сут. Диета обычная. Широко используют согревающие процедуры: повязку на горло, согревающие ножные ванны и т.д.

Медикаментозное лечение

Наиболее эффективна терапия, начатая в первые часы заболевания. Лечение может ограничиваться назначением сосудосуживающих интраназальных капель или в тяжелых, осложненных случаях может быть довольно обширным (табл. 37.2).

Интраназальные сосудосуживающие капли (вазоконстрикторы, деконгестанты) представлены в табл. 37.3.

Таблица 37.2. Терапия острых ринитов и ринофарингитов у детей

Особенности

заболевания

Возможный

возбудитель

Лечение

Нетяжелый,

неосложненный

ринофарингит

Риновирусы.

Коронавирусы.

Вирусы

парагриппа.

РС-вирус.

Реже — другие вирусы

Сосудосуживающие интраназальные капли. Жаропонижающие препараты (по показаниям).

Противовоспалительные препараты (по показаниям).

Противокашлевые средства (по показаниям)

Нетяжелый, неосложненный ринофарингит у часто болеющих детей, у детей с хроническим тонзиллитом, аденоидитом, синуситом. Тяжелый ринофарингит (с гипертермией и интоксикацией)

Риновирусы. Коронавирусы. Вирусы парагриппа. РС-вирус. Вирусы гриппа. Реже — другие вирусы

Сосудосуживающие интраназальные препараты.

Местная антибактериальная терапия. Противовоспалительные препараты. Противовирусные: интерфероны интраназально, ректально; индукторы интерфероногенеза*; римантадин**. Жаропонижающие препараты. Противокашлевые средства (по показаниям)

Ринофарингит с затяжным течением и упорным кашлем

Микоплазма

пневмонии.

Хламидофила

пневмонии

Местная антибактериальная терапия или системная терапия макролидами. Противокашлевые средства. Жаропонижающие ЛС (по показаниям)

* Разрешены у детей старше 2,5 лет. ** Разрешены у детей старше 1 года.

Таблица 37.3. Характеристика интраназальных деконгестантов и особенности их использования в педиатрии

Препараты

Продолжительность действия, ч

Разрешенный возраст применения

Число

закапываний в нос в сутки

Нафазолин

4-6

С 2 лет в концентрации 0,025%

4-6

Тетризолин

4-6

С 5 лет в концентрации 0,05%

4

Ксилометазолин

8-10

С 2 лет

3-4

Оксиметазолин

10-12

С рождения 0,01% раствор. С 1 года 0,025% раствор.

С 5 лет 0,05% раствор

2

• Оксиметазолин вводят интраназально:

— новорожденным по 1 капле 0,01% раствора в каждый носовой ход 2 раза в сутки;

— детям старше 5 мес — по 1-2 капли в каждый носовой ход 2 раза в сутки;

— детям старше 1 года — по 1-2 капли 0,025% раствора 2 раза в сутки;

— детям старше 5 лет — по 1-2 капли 0,05% раствора 2 раза в сутки.

• Нафазолин и тетризолин вводят интраназально:

— детям старше 2 лет — по 1-2 капли 0,025% раствора в каждый носовой ход 4-6 раз в сутки;

— детям с 5 лет — по 2 капли 0,05% раствора в каждый носовой ход 4-6 раз в сутки.

• Ксилометазолин вводят интраназально детям старше 2 лет по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки.

Противовоспалительная терапия показана при выраженных воспалительных проявлениях ОРЗ. В этих случаях назначают фенспирид (эреспал*):

• детям до 12 лет в растворе внутрь из расчета 4 мг/кг в сутки или

• новорожденным по 1/2 чайной ложки 2-3 раза в сутки;

• детям от 1 до 3 мес — по 1 чайной ложке 2 раза в сутки;

• детям от 3 до 6 мес — по 1 чайной ложке 3 раза в сутки;

• детям от 6 мес до 2 лет — по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки;

• детям 2-4 лет — по 1 столовой ложке 2 раза в сутки;

• детям 4-7 лет — по 1 столовой ложке 3 раза в сутки;

• детям 7-12 лет — по 2 столовые ложки 3 раза в сутки;

• детям и подросткам — по 1 таблетке 3 раза в сутки. Противокашлевая терапия при ринофарингите представлена препаратами отхаркивающего и обволакивающего действия (табл. 37.4). Препараты назначают при выраженном кашле на 7-10 сут.

Таблица 37.4. Противокашлевые препараты отхаркивающего и сочетанного (отхаркивающего и обволакивающего) действия

Препарат

Состав

Бронхипрет* (капли, сироп и таблетки)

Капли и сироп — с 3 мес; содержат тимьян и плющ, таблетки — тимьян и первоцвет

Бронхикум ТП* (элексир)

Тимьян, квебрахо, первоцвет

Глицирам*

Солодка

Грудной сбор № 1*

Алтей, душица, мать-и-мачеха

Грудной сбор № 2*

Мать-и-мачеха, подорожник, солодка

Грудной сбор № 3*

Шалфей, анис, сосновые почки, алтей, солодка, фенхель

Грудной эликсир*

Солодка, анисовое масло, аммиак

Доктор Мом*

Экстракты солодки, базилика, девясила, алоэ и др.

Ликорин*

Солодка

Мукалтин*

Алтейный корень

Пектусин*

Мята, эвкалипт

Пертуссин*

Чабреца или тимьяна травы экстракт

Жаропонижающая терапия. При гипертермии свыше 39,5 °С назначают антипиретики (парацетамол или ибупрофен) или комбинацию антипиретиков с антигистаминными ЛС I поколения.

• Парацетамол назначают внутрь или ректально из расчета 10-15 мг/кг в сутки в 3-4 приема.

• Ибупрофен назначают также внутрь из расчета 5-10 мг/кг в сутки в 3-4 приема.

• Прометазин (пипольфен*) назначают внутрь 3 раза в сутки: — детям до 3 лет по 0,005 г;

— детям до 5 лет по 0,01 г;

— детям старше 5 лет по 0,03-0,05 г.

• Хлоропирамин (супрастин*) назначают внутрь 3 раза в сутки:

— детям до 3 лет по 0,005 г;

— детям до 5 лет по 0,01 г;

— детям старше 5 лет по 0,03-0,05 г.

При температуре выше 40 °С применяют литическую смесь, в которую входит хлорпромазин (аминазин*) 2,5% раствор 0,51,0 мл, прометазин (пипольфен*) в растворе 0,5-1,0 мл. Ее вводят в/м или в/в, однократно. В тяжелых случаях в смесь включают метамизол натрия (анальгин*) в виде 10% раствора из расчета 0,2 мл на 10 кг массы тела.

ЛС противовирусного действия целесообразно включать в терапию при тяжелом заболевании с выраженной интоксикацией, гипертермией (свыше 39,5 °С), нарушением общего состояния, а также часто болеющим детям. С этой целью в первые 2-3 сут назначают этиотропный противовирусный препарат арбидол*, который применяется с 3 лет по схеме 0,05 г 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 5 суток, затем разовую дозу один раз в неделю в течение 4 недель. От 6 до 12 лет разовая доза составляет 0,1 г, старше 12 лет и взрослым 0,2 г.

Кроме того, можно применять индукторы интерферона, например, рекомбинантный интерферон альфа-2 (виферон*). Интерферон альфа-2 (виферон*) вводят ректально в свечах по 150 000 МЕ детям до 5 лет и по 500 000 МЕ детям 5 лет и старше 2 раза в сутки в течение 5 дней. Через 2-3 дня, если есть необходимость, прием виферона* повторяют по 1 свече 2 раза в сутки 1 день и проводят 4-6 таких курсов.

Также, применяют гомеопатические ЛС. При остром ри- нофарингите показаны оциллококцинум, вибуркол*, афлубин*, анаферон*, агри (антигриппин гомеопатический)*, инфлюциди др. Гомеопатические препараты назначают детям начиная с 6 мес, исключение составляют агри*, назначаемый с 3-летнего возраста, и инфлюцид*, назначаемый с 6 лет. Детям до 3 лет дают по у2 таблетки 2-3 раза в сутки. Детям старше 3 лет — по таблетке 3-4 раза в сутки. Исключение составляют вибуркол*, который назначают в свечах (детям первых 3 лет жизни — по 1 свече ректально, детям старше 3 лет — по 2 свечи в день), и оциллококцинум, который назначается с периода новорожденности по 1 тубе 2-3 раза в день. Длительность курса терапии гомеопатическими ЛС составляет 5 дней.

Противовирусные ЛС, такие, как римантадин и осельтамивир (тамифлю*), обладают активностью по отношению к вирусам гриппа, осельтамивир (тамифлю*) в том числе к вирусам A(H1N1) Калифорния. Показание к назначению этих препаратов — установленная или высоковероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемиологическая обстановка, тяжелая, прогрессирующая симптоматика, «запаздывание» катаральных симптомов ОРЗ на несколько часов или 1-2 дня).

• Римантадин назначают детям старше года внутрь по 5 мг/кг в сутки (но не более 15 мг/кг) в 2 приема в течение 5 дней.

• Римантадин/альгинат сироп 2% назначают внутрь детям старше года:

— в 1-й день — 10 мг 3 раза в сутки;

— во 2-й и 3-й дни — 10 мг 2 раза в сутки;

— на 4-й и 5-й день — 10 мг 1 раз в сутки.

• Осельтамивир (тамифлю*) назначают детям старше 1 года внутрь в течение 5 дней по схеме, представленной в табл. 37.5.

Таблица 37.5. Схема приема тамифлю* детям старше 1 года

Масса тела ребенка

Режим дозирования суспензии в течение 5 дней

<15 кг

30 мг 2 раза в сутки

15-23 кг

45 мг 2 раза в сутки

23-40 кг

60 мг 2 раза в сутки

>40 кг

75 мг 2 раза в сутки

Если у ребенка масса тела больше 40 кг и он может проглотить капсулу, то ему, так же как детям и подросткам старше 12 лет, назначают тамифлю* в капсулах (75 мг) 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Включение местной антибактериальной терапии фузафун- гином (биопароксом*) в схему лечения рекомендовано при тяжелом течении острого ринофарингита, а также у часто болеющих детей и детей с хроническим тонзиллитом, аденоидитом, синуситом старше 2,5 лет. Делают по 2-4 ингаляции в каждый носовой ход и полость рта каждые 6 ч. Длительность терапии составляет 5-7 дней.

Макролиды используют при неэффективности местной антибактериальной терапии фузафунгином при ринофарингите микоплазменной или хламидийной этиологии. Макролидные антибиотики в целом обладают высокой активностью в отношении микоплазменной и хламидийной инфекции (табл. 37.6). Современые макролиды [например, азитромицин (сумамед*1)] характеризуются созданием высоких концентраций в очаге воспаления и более высокой активностью в отношении гемофильной палочки и микоплазм M.pneumoniae. Макролиды относятся к наименее токсичным антибиотикам. Азитромицин (сумамед*) демонстрирует еще более высокую безопасность.

Прогноз

Благоприятный.

1 Сумамед® (азитромицин), производитель Плива Хрватска д.о.о. входит в Группу компаний Teva; лекарственные формы: порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл, порошок для приготовления суспензии 200 мг/5 мл, таблетки 125 мг № 6, таблетки 500 мг № 3, капсулы 250 мг № 6.

Таблица 37.6. Дозы, путь и кратность введения макролидных антибиотиков

Антибиотик

Дозы

Пути

введения

Кратность

введения

Эритроми

цин

Детям до 12 лет 40 мг/кг.

Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 6 ч

Пер

орально

4 раза в сутки

Спирами-

цин

Детям до 12 лет 15 000 ЕД/кг.

Детям старше 12 лет 500 000 Ед каждые 12 ч

Пер

орально

2 раза в сутки

Рокситро- ми цин

Детям до 12 лет 5-8 мг/кг.

Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Пер

орально

2 раза в сутки

Азитроми-

цин

Детям до 12 лет 10 мг/кг в 1-е сутки, затем 5 мг/кг в сутки в течение 4 дней или 10 мг/кг в сутки в течение 3 дней. Детям старше 12 лет 500 мг в 1-е сутки, затем по 250 мг в сутки в течение 4 дней или 500 мг в сутки в течение 3 дней.

Пер

орально

1 раз в сутки

Кларитро- ми цин

Детям до 12 лет 7,5-15 мг/кг.

Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 12 ч

Пер

орально

2 раза в сутки

Острые тонзиллит/тонзиллофарингит и острый фарингит

Острые тонзиллит, тонзиллофарингит и острый фарингит характеризуются воспалением одного или нескольких компонентов лимфоидного глоточного кольца. Для острого тонзиллита (ангины) типично острое воспаление лимфоидной ткани преимущественно небных миндалин. Для тонзиллофарингита характерно сочетание воспаления в лимфоидном глоточном кольце и слизистой оболочке глотки, а для острого фарингита характерно острое воспаление слизистой оболочки и лимфоидных элементов задней стенки глотки. У детей чаще отмечают именно тонзиллофарингит.

Коды по МКБ-10

• J02. Острый фарингит.

— J02.0. Стрептококковый фарингит.

— J02.8. Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями.

• J03. Острый тонзиллит.

— J03.0. Стрептококковый тонзиллит.

— J03.8. Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями.

— J03.9. Острый тонзиллит неуточненный.

Эпидемиология

Острые тонзиллиты, тонзиллофарингиты и острые фарингиты составляют не менее 5-15% от всех ОРЗ верхних дыхательных путей.

Классификация

Можно выделить первичные тонзиллиты/тонзиллофарингиты и фарингиты и вторичные, которые развиваются при таких инфекционных заболеваниях, как дифтерия, скарлатина, туляремия, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, ВИЧ. Кроме того, выделяют нетяжелую форму и тяжелую, неосложненную и осложненную.

Этиология

В первые 5 лет жизни острые тонзиллиты/тонзиллофарин- гиты и фарингиты имеют в основном вирусную природу и обусловлены чаще всего аденовирусами. Начиная с 5 лет в возникновении острого тонзиллита приобретает большое значение β-гемолитический стрептококк группы A — Spyogenes (до 75% случаев). Тонзиллиты/тонзиллофарингиты и фарингиты, кроме того, могут быть одним из проявлений таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, скарлатина, туляремия, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, ВИЧ-инфекция (так называемые вторичные тонзиллиты/тонзиллофарингиты).

Клиническая картина

Для стрептококковой этиологии болезни наряду с внезапным острым началом характерны:

• температура тела выше 38 °С;

• отсутствие кашля;

• гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки;

• увеличение миндалин;

• появление налетов желтоватого цвета или отдельных гнойных фолликулов;

• увеличение переднешейных лимфатических узлов;

• на мягком небе могут обнаруживаться петехии.

При вирусной этиологии заболевания налеты менее характерны или вообще отсутствуют. Возможно появление эрозий (язвочек) на слизистой оболочке задней стенки глотки и на поверхности миндалин. Поражение глотки сопровождается явлениями ринита, ларингита, бронхита, конъюнктивита.

При микоплазменной и хламидийной этиологии гиперемия зева незначительная, нет налетов и язвочек на слизистой оболочке, но характерен кашель, нередко развивается острый бронхит или даже пневмония.

Если причиной тонзиллита/тонзиллофарингита стала палочка дифтерии, что в связи с вакцинацией населения от дифтерии в настоящее время отмечают значительно реже, то характерны выраженные налеты грязно-белого цвета на миндалинах и задней стенке глотки, распространяющиеся на окружающие ткани, быстро присоединяется миокардит.

При ВИЧ-инфекции характерны умеренная гиперемия зева, язвочки на слизистых оболочках; увеличение регионарных лимфатических узлов, спленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, сыпи на коже, потеря массы тела.

Осложнения чаще наблюдают при стрептококковой этиологии острого тонзиллита и фарингита и включают местные, развивающиеся на 4-6-е сутки болезни, и общие, которые обычно развиваются через 2 нед от начала заболевания.

• Местные осложнения: синусит, отит, паратонзиллярный и заглоточный абсцессы и шейный лимфаденит, парафарингит.

• Общие осложнения: ревматическая лихорадка, острый ГН, тонзиллогенный сепсис.

Паратонзиллит — гнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки. Заглоточный абсцесс — гнойное воспаление заглоточной клетчатки и глубоких заглоточных лимфатических узлов. Паратонзиллит и заглоточный абсцесс бывают приблизительно в 3 случаях на 1000 случаев острого тонзиллита/тонзиллофаринги- та. Этиология паратонзиллита и заглоточного абсцесса — анаэробы, из аэробных возбудителей возможны стафилококки и энтерококки, проникающие в клетчатку из глубины лакун миндалин.

Клинически паратонзиллит и заглоточный абсцесс характеризуются резким ухудшением состояния больного, повышением температуры до фебрильных цифр. Ребенок становится вялым или капризным, жалуется на боль в горле, которая иррадиирует в ухо на стороне поражения. Ребенок может принимать вынужденную позу с наклоном головы вперед и в сторону поражения при паратонзиллите. При заглоточном абсцессе — кзади. Может появиться затруднение при открывании рта, односторонний отек глотки, гнусавый голос. Дыхание становится хрипящим на вдохе и на выдохе. Затруднения глотания и дыхания — наиболее типичные проявления заболевания.

Осмотр обычно выявляет выраженный отек мягкого неба на стороне поражения, асимметрию зева, выбухание передней дужки на стороне поражения, флюктуацию там же. При заглоточном абсцессе характерно выбухание задней стенки глотки. Обычно отмечают реактивные изменения со стороны регионарных лимфатических узлов в виде их увеличения и резкой болезненности.

Диагностика

Диагностика основана на визуальной оценке клинических проявлений, включая обязательный осмотр отоларинголога.

Лабораторная диагностика

Анализ периферической крови имеет значение для диагностики острого тонзиллофарингита, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Появление мононуклеаров на 2-й неделе заболевания свидетельствует в пользу заболевания Эпштейна-Барр.

С целью этиологической диагностики проводят бактериологическое исследование мазков из зева. Чувствительность и специфичность этого теста высока (90 и 95% соответственно). Для выявления микоплазменной и хламидийной этиологии заболевания используют определение в мазках из зева микоплазменного антигена иммунофлуоресцентным методом и методом ПЦР (также в мазках из зева).

Для определения вирусных антигенов используют реакцию иммунофлуоресценции и ПЦР-диагностику в мазках со слизистой оболочки зева. С этой же целью проводится ПЦР-диагностика и обнаружение повышенного титра антител к вирусу Эпштейна- Барр методом иммуноферментного анализа.

Инструментальные методы

В тяжелых и осложненных случаях проводят фарингоскопию.

Дифференциальная диагностика

Исключают заболевания, при которых поражение глотки — одно из клинических проявлений общей болезни: дифтерии, скарлатины, туляремии, брюшного тифа, инфекционного мононуклеоза, ВИЧ-инфекции. При этом в дифференциальной диагностике большую роль играют эпидемиологический анамнез, клинические особенности и данные бактериологических, серологических и других исследований, уточняющих этиологию заболевания.

Затем проводят дифференциальную диагностику между стрептококковым и вирусным поражением. Основную роль играют эпидемиологический анамнез, клинические особенности и данные бактериологических, серологических и вирусологических исследований.

Пример формулировки диагноза

Острый тонзиллит стрептококковой этиологии, нетяжелый. Острый тонзиллофарингит, нетяжелый. Острый тонзиллофарин- гит, тяжелый, осложненный паратонзиллитом.

Лечение

Показания к госпитализации

• Тяжесть заболевания ребенка: гипертермия, выраженная интоксикация, нарушение дыхания, подозрение на системное инфекционное заболевание (дифтерия, тяжелая скарлатина, туляремия, ВИЧ-инфекция и т.д.).

• Развитие осложнения острого тонзиллита и фарингита: паратонзиллит или заглоточный абсцесс.

Немедикаментозное лечение

Больному показан постельный режим в остром периоде заболевания в среднем на 5-7 дней. Диета обычная. Показано полоскание горла 1-2% раствором люголя*, 1-2% раствором гексэтидина (гексорала*) и др., теплое питье (молоко с «Боржоми», молоко с содой — 1/2 чайной ложки соды на 1 стакан молока, молоко с вареным инжиром и т.д.).

Медикаментозное лечение

Основные направления — противовоспалительная, антибактериальная или противовирусная терапия. По показаниям проводят жаропонижающую и противокашлевую терапии (см. «острый ринофарингит»).

Вирусный тонзиллит/тонзиллофарингит. Системная антибактериальная терапия при вирусных тонзиллитах/тонзилло- фарингитах не показана. Но часто болеющим детям старше 2,5 лет назначают растительный антибактериальный препарат местного действия фузафунгин (биопарокс*), который используют в аэрозоле по 4 впрыскивания в рот в течение 7 дней, нестероидное противовоспалительное средство бензидамин (тантум верде*) или местный антисептик, содержащий гексэтидин (гексорал*), амбазон (фарингосепт*) или смесь лизатов бактерий (имудон*). Тантум верде*, дозированный спрей, применяют по 4 дозы каждые 1,5-3 ч, детям младше 6 лет — по 1 дозе на каждые 4 кг массы тела. Гексэтидин назначают в аэрозоле по 1 впрыскиванию в рот 3-4 раза в день. Амбазон и смесь лизатов используют по 1 таблетке 3 раза в сутки. Назначают также адаптогены, представляющие собой фитопрепараты, например тонзилгон Н*. Тонзилгон Н* выпускают в виде капель во флаконе по 100 мл для приема внутрь, а также в виде драже для детей с 6 лет.

Острый стрептококковый тонзиллит/тонзиллофарингит и фарингит, наоборот, включает обязательную антибактериальную терапию системными антибиотиками во избежание развития таких тяжелых осложнений, как ГН и ревматическая лихорадка.

• ЛС выбора — феноксиметилпенициллин внутрь по 50100 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 10 дней.

• Часто болеющим детям рекомендован амоксициллин внутрь 25-50 мг/кг в сутки в 2 приема или амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки в течение 7-10 сут.

• При непереносимости пенициллинов назначают одно из следующих ЛС:

— макролиды [азитромицин (сумамед*) 12 мг/кг в сутки 5 дней, курсовая доза 60 мг/кг]. См. раздел «Острый ринофарингит»;

— цефалексин внутрь детям до 12 лет 25-50 мг/кг в сутки в 3-4 введения, детям старше 12 лет по 1 г в 2-3 приема;

— цефадроксил^^^ внутрь по 30 мг/кг 2 раза в сутки детям до 12 лет, детям старше 12 лет по 1 г в 2 приема в течение 7-10 сут.

• При непереносимости р-лактамов и макролидов назначают линкозамины (линкомицин). Его назначают внутрь по 60 мг/кг в 3 введения.

При микоплазменной и хламидийной этиологии тонзиллита и фарингита тоже показана системная антибактериальная терапия, но препараты выбора — макролиды (см. раздел «Острый ринофарингит»).

Хирургической лечение

Не показано, за исключением осложнений — паратонзиллита и заглоточного абсцесса. В этом случае ребенка госпитализируют в отоларингологическое отделение, где ему вскрывают абсцессы, при рецидивировании паратонзиллярных абсцессов показана тонзиллэктомия.

Прогноз

Благоприятный.

Острый синусит

Острый синусит — острое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух.

Коды по МКБ-10

• J01. Острый синусит.

— J01.0. Острый верхнечелюстной синусит.

— J01.1. Острый фронтальный синусит.

— J01.2. Острый этмоидальный синусит.

— J01.3. Острый сфеноидальный синусит.

— J01.4. Острый пансинусит.

— J01.5. Другой острый синусит.

— J01.6. Острый синусит неуточненный.

Эпидемиология

Острые синуситы составляют 30-35% всех случаев инфекций верхних дыхательных путей.

Классификация

Синуситы классифицируют по длительности заболевания, характеру воспаления, локализации процесса и тяжести течения.

Выделяют острые и рецидивирующие синуситы. К острым синуситам относят заболевания длительностью до 3 мес. Если острый синусит повторяется 2-4 раза в году, принято говорить о рецидивирующем синусите.

Острые синуситы могут быть катаральными и гнойными. Кроме того, острые синуситы различают в зависимости от локализации воспалительного процесса. Выделяют острый гайморит (острый верхнечелюстной синусит), острый фронтит (острый фронтальный синусит), острый этмоидит (острый этмоидальный синусит), острый сфеноидит (острый сфеноидальный синусит), пансинусит.

Этиология

У новорожденных и детей 1-го полугодия жизни ведущую роль играет золотистый и эпидермальный стафилококк. Второе по частоте место занимают кишечная палочка и клебсиелла и пиоген- ный стрептококк.

Роль пневмококка, гемофильной палочки как причины острого синусита постепенно возрастает после 1 года жизни, и после 2-3 лет они лидируют в качестве возбудителей острого синусита: пневмококки до 40% случаев, нетипируемая гемофильная палочка до 10-12%, несколько меньшую роль играют золотистый и эпидермальный стафилококк, Moraxella catarrhalis и пиогенный стрептококк.

В возрасте от 6-7 мес и до 4-5 лет в этиологии острого синусита немалую роль играют респираторные вирусы.

Клиническая картина

У новорожденных и грудных детей заболевание в виде этмо- идита развивается стремительно и протекает тяжело. Отмечают превалирование общих симптомов: резкое ухудшение состояния, гипертермия, беспокойство ребенка, срыгивания, рвота. У ребенка нарушается носовое дыхание, и как следствие — отказ от еды. Кроме того, отмечают одышку, особенно в положении ребенка лежа, и появление отечности в области угла глазницы, выделения из носа. К концу 1-х — на 2-е сутки заболевания отмечают отек глазницы, глаз закрыт или полузакрыт, появляются слезотечение и гиперемия.

Риноскопическая картина в первые 2 сут заболевания характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, затрудняющими осмотр. Позже, на 3-6-е сутки болезни, возникает пролаби- рование латеральной стенки носа, сужение ходов, появляется вязкое гнойное отделяемое, которое стекает по задней стенке глотки. В это время характерно появление грубого, «трахеального» кашля, который усиливается в положении лежа на спине и обусловлен затеканием отделяемого носовых ходов в глотку и гортань — так называемый drip-синдром.

У детей старшего возраста гайморит, фронтит и сфингоидит обычно развиваются на 5-6-е сутки ОРЗ, острого ринофарингита. Вновь повышается температура, ухудшается общее состояние, вновь появляется заложенность носа, затрудняется носовое дыхание, если отделяемое из носа есть, то оно приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, становится вязким, тягучим, плохо удаляемым. Дети жалуются на боль в ушах, в области верхней челюсти, в области лба. Особенно характерна боль, когда отделяемого почти нет, есть только резкая заложенность носа, т.е. когда обтурируются носовые ходы за счет отека. В этот период характерна боль при постукивании по проекциям носовых пазух. Характерно также появление грубого кашля, который усиливается в положении больного лежа на спине (іпр-синдром).

На 3-5-е сутки заболевания возможно развитие осложнений за счет распространения гнойно-воспалительного процесса на надкостницу с образованием субпериостального абсцесса, свища дна полости носа, альвеолярного и лобного отростка верхней челюсти при этмоидите, развития флегмоны или абсцесса тканей орбиты при гайморите и этмоидите. Возможно развитие сепсиса, гнойного менингита, абсцесса лобной доли мозга (при фронтите), тромбоза пещеристой пазухи (при сфингоидите).

Диагностика

Лабораторная диагностика

Анализ периферической крови производят при тяжелом течении острого синусита и пансинусите. Характерны лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, небольшое увеличение скорости оседания эритроцитов.

Инструментальные методы

Эндоскопия придаточных полостей носа позволяет уточнить диагноз и локализацию процесса, однако у детей грудного и раннего возраста такое исследование весьма затруднительно. Широко используют рентгенографию придаточных полостей носа. При этом выявляют снижение аэрации пазух, утолщение стенок, экссудат в полостях. В настоящее время активно внедряют методы ультразвукового сканирования и томографии полостей носа, которые дают более полную информацию.

Дифференциальная диагностика

Как правило, необходима дифференциальная диагностика острых синуситов по локализации процесса в той или иной пазухе носа.

Пример формулировки диагноза

Острый гнойный этмоидит. Острый катаральный гайморит. Острый гнойный гайморит.

Лечение

Показания к госпитализации

При катаральном остром синусите необходимости в госпитализации нет. При остром гнойном этмоидите или гаймороэтмоидите у ребенка грудного возраста и ребенка до 2-2,5 года госпитализация показана из-за высокого риска внутричерепных и общих (сепсис) осложнений, необходимости парентерального введения антибиотиков и эндоскопических вмешательств. При остром гнойном гайморите, фронтите необходимость в госпитализации определяется в каждом отдельном случае и зависит от тяжести процесса и отягощающих преморбидных факторов. Острый пансинусит — повод к обязательной госпитализации.

Медикаментозное лечение

Необходимо прежде всего обеспечить отток из придаточных пазух носа. Для этого, особенно при катаральном синусите, используют интраназальные деконгестанты (см. раздел «Острый ринофарингит»). Кроме того, при катаральном синусите показаны местные антибактериальные или антисептические препараты. С этой целью применяют у детей старше 2,5 года фузафунгин (биопарокс*) в спрее по 2-4 впрыскивания 4 раза в день в каждую половину носа в течение 5-7 сут или гексэтидин (гексорал*) в спрее по 1-2 впрыскивания в каждую половину носа 3 раза в сутки также в течение 5-7 дней. Детям младше 2,5 лет назначают гексорал* в каплях по 1-2 капли 3-4 раза в день в каждую половину носа в течение 7-10 дней.

Наряду с местными антибактериальными препаратами при катаральном синусите показаны мукорегуляторы или муколити- ки типа ацетилцистеина. К мукорегуляторам относится карбоцистеин (флюдитек*, бронкатар, мукопронт, мукодин и др.).

Мукорегуляторы и муколитики применяют по следующим схемам:

• Ацетилцистеин:

— до 2 лет: по 100 мг 2 раза в сутки внутрь;

— от 2 до 6 лет: по 100 мг 3 раза в сутки внутрь;

— старше 6 лет: 200 мг 3 раза в сутки или АЦЦ Лонг* 1 раз на ночь внутрь.

• Карбоцистеин:

— до 2 лет: 2% сироп по 1 чайной ложке (5 мл) 1 раз в сутки или по 1/2 чайной ложки 2 раза в сутки;

— от 2 до 5 лет: 2% сироп по 1 чайной ложке 2 раза в сутки;

— старше 5 лет: 2% сироп по 1 чайной ложке 3 раза в сутки.

При катаральном и катарально-гнойном остром синусите назначают адаптогены, в частности синупрет* в виде капель для приема внутрь: детям от 2 до 6 лет по 15 капель 3 раза в день, детям от 6 лет и старше по 25 капель или по 1 драже 3 раза в день.

Отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в течение 5 сут и/или при наличии выраженных или нарастающих рентгенологических или ультразвуковых изменений в полостях околоносовых пазух служит показанием к назначению системных антибиотиков. Детям 1-го полугодия жизни препараты назначают парентерально, детям старше способ введения антибиотика определяется в зависимости от тяжести процесса (табл. 37.7, 37.8).

Таблица 37.7. Выбор системных антибиотиков при остром гнойном синусите у детей

Заболе

вание

Возможный

возбудитель

Препарат выбора

Альтернативная терапия

Острый

гнойный

этмоидит

Стафилококки.

Кишечная

палочка.

Клебсиелла.

Гемофильная

палочка

Оксациллин в сочетании с аминогликозидами. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим аксетилр или цефуроксим натрия*

Цефтриаксон.

Цефотаксим.

Ванкомицин.

Азитромицин

Острый

гнойный

гайморит,

фронтит,

сфеноидит

Пневмококки.

Гемофильная

палочка.

Моракселла

катарралис

Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота

Цефтриаксон.

Цефотаксим.

Линкозамиды.

Азитромицин

Острый

пансинусит

Пневмококки.

Гемофильная

палочка.

Стафилокок

ки.

Энтеро

бактерии

Цефтриаксон.

Цефотаксим

Цефепим.

Карбапенемы.

Ванкомицин.

Азитромицин.

Детям до 12 лет 10 мг/кг в 1 сутки, затем 5 мг/кг в сутки в течение 4 дней или 10 мг/кг в сутки в течение 3 дней.

Детям старше 12 лет 500 мг в 1 сутки, затем 250 мг в течение 4 дней или 500 мг в сутки в течение 3 дней.

Длительность антибактериальной терапии в среднем составляет 7-10 сут.

Кроме системных антибиотиков, при остром гнойном синусите назначают интраназальные деконгестанты (см. раздел «Острый ринофарингит») и муколитики (см. выше).

Хирургическое лечение

При острых гнойных процессах показаны пункции гайморовых пазух, трепанопункции лобных пазух с введением антибиотиков, при осложнениях — вскрытие клеток решетчатого лабиринта, вплоть до радикальных операций.

Прогноз

В целом благоприятный при своевременно начатом лечении.

Таблица 37.8. Дозы антибиотиков, используемых при остром гнойном синусите, их пути введения и кратность введения

Антибиотик

Дозы

Пути

введения

Кратность

введения

Пенициллин и его производные

Амоксициллин

Для детей до 12 лет 25-50 мг/кг. Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 8 ч

Перораль

но

3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

Для детей до 12 лет 20-40 мг/кг (по амоксициллину).

Для детей старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч

Перораль

но

2-3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

Для детей до 12 лет 30 мг/кг (по амоксициллину).

Для детей старше 12 лет 1,2 г каждые 8 или 6 ч

В/в

2-3 раза в сутки

Оксациллин

Для детей до 12 лет 40 мг/кг.

Для детей старше 12 лет 4-6 г/сут

В/в, в/м

4 раза в сутки

Цефалоспорины I и II поколений

Цефуроксим

натрия*

Для детей до 12 лет 50-100 мг/кг. Для детей старше 12 лет 0,75-1,5 г каждые 8 ч

В/в, в/м

3 раза в сутки

Цефуроксим

аксетил

Для детей до 12 лет 20-30 мг/кг. Для детей старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Перораль

но

2 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

Для детей до 12 лет 50-100 мг/кг.

Для детей старше 12 лет 2 г каждые 8 ч

В/в, в/м

3 раза в сутки

Цефтриаксон

Для детей до 12 лет 50-75 мг/кг. Для детей старше 12 лет 1-2 г

В/в, в/м

1 раз в сутки

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим

Для детей до 12 лет 100-150 мг/кг. Для детей старше 12 лет 1-2 г каждые 12 ч

В/в

3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

Для детей до 12 лет 30-60 мг/кг.

Для детей старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч

В/в, в/м

4 раза в сутки

Меропенем

Для детей до 12 лет 30-60 мг/кг.

Для детей старше 12 лет 1 г каждые 8 ч

В/в, в/м

3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин

Для детей до 12 лет 40 мг/кг.

Для детей старше 12 лет 1 г каждые 12 ч

В/в, в/м

3-4 раза в сутки

Аминогликозиды

Гентамицин

5 мг/кг

В/в, в/м

2 раза в сутки

Амикацин

15-30 мг/кг

В/в, в/м

2 раза в сутки

Нетилмицин

5 мг/кг

В/в, в/м

2 раза в сутки

Таблица 37.8. Окончание

Антибиотик

Дозы

Пути

введения

Кратность

введения

Линкозамиды

Линкомицин

Для детей младше 12 лет 60 мг/кг. Для детей старше 12 лет 1-1,5 г каждые 12 ч

Перораль

но

2-3 раза в сутки

Линкомицин

Для детей младше 12 лет 30-50 мг/кг. Для детей старше 12 лет 0,5-0,6 г каждые 12 ч

В/в, в/м

2 раза в сутки

Клиндамицин

Для детей младше 12 лет 15 мг/кг. Для детей старше 12 лет 0,3 г каждые 8 ч

В/в, в/м

3 раза в сутки

Макролиды

Азитромицин

Детям до 12 лет 10 мг/кг в 1-е сутки, затем 5 мг/кг в сутки в течение 4 дней или 10 мг/кг в сутки в течение 3 дней. Детям старше 12 лет 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг в сутки в течение 4 дней или 500 мг в сутки в течение 3 дней

Перораль

но

1 раз в сутки

Острый ларингит

Острый ларингит и ларинготрахеит — острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи.

Острый стенозирующий ларингит — ларингит с воспалительным отеком слизистой оболочки и подслизистой ткани подсвязочной области гортани, в результате чего образуется сужение просвета гортани или гортани и трахеи.

Коды по МКБ-10

• J04. Острый ларингит и трахеит.

— J04.0. Острый ларингит.

— J04.4. Острый ларинготрахеит.

— J05.0. Острый обструктивный ларингит (круп).

Эпидемиология

Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет (у 34% детей с ОРЗ).

Классификация

Острый ларингит делят по этиологии на вирусный и бактериальный, по стадии стеноза гортани — на компенсированный ларингит, субкомпенсированный, декомпенсированный и ларингит в терминальной стадии. Кроме того, по характеру течения выделяют неосложненный и осложненный ларингит, а также рецидивирующий ларингит и нисходящий. Последний бывает при дифтерийном ларингите, когда воспалительный процесс распространяется на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол.

Этиология

Этиология острого ларингита преимущественно вирусная. Ведущую этиологическую роль играют вирусы парагриппа, далее следуют РС-вирусы, вирусы гриппа, в основном типа B, аденовирусы. Реже — вирусы простого герпеса и кори. Бактериальная инфекция играет меньшую роль в этиологии острого ларингита, но, как правило, приводит к более тяжелому течению. Основной возбудитель — гемофильная палочка (тип b), но может быть и стафилококк, стрептококк группы А, пневмококк. В прежние годы основным возбудителем была палочка дифтерии, в настоящее время ставшая редкостью.

Клиническая картина

Острый ларингит обычно развивается на 2-3-е сутки острой инфекции верхних дыхательных путей и характеризуется осиплостью голоса. При остром ларинготрахеите присоединяется звонкий «лающий» кашель. В легких — проводные сухие свистящие хрипы, выслушиваются они преимущественно на вдохе.

Острый стенозирующий ларингит характеризует триада симптомов — осиплость голоса, звонкий «лающий» кашель и шумное дыхание — стридор гортани, который проявляется в основном инспираторной одышкой. Кроме того, могут выслушиваться сухие свистящие хрипы, преимущественно на вдохе. Клинически выделяют 4 степени стеноза гортани.

• I степень (компенсированная) характеризуется инспираторной одышкой при беспокойстве ребенка, «лающим» сухим кашлем. Аускультативно отмечают удлинение вдоха, единичные проводные свистящие хрипы в легких.

• I I степень (субкомпенсированная) характеризуется появлением шумного дыхания, инспираторной одышки в покое с втяжением межреберий и яремной ямки, осиплостью голоса, «лающим» кашлем. В легких выслушивают рассеянные проводные сухие хрипы, в основном на вдохе. Характерно появление периорального цианоза, тахикардии. Ребенок возбужден, отмечают двигательное беспокойство, нарушение сна.

• III степень стеноза гортани (декомпенсированная) характеризуется грубым «лающим» кашлем, дисфонией, выраженной инспираторной одышкой, втяжением межреберий, яремной ямки и эпигастральной области при дыхании, появлением парадоксального дыхания. В прогностически неблагоприятных случаях одышка приобретает смешанный характер. Характерна тахикардия, частый нитевидный пульс, выпадающий на вдохе, общий цианоз, спутанность сознания. Аускультативно выслушивают разнокалиберные влажные и сухие хрипы, как на вдохе, так и на выдохе, определяют приглушение тонов сердца.

• IV степень (терминальная) характеризуется спутанностью сознания, гипоксической комой, судорогами. Дыхание поверхностное, аритмичное. Стридор и грубый «лающий» кашель исчезают. Нарастает брадикардия, снижается АД.

Стенозирующий острый ларингит II-III и III степени тяжести вирусного генеза имеет склонность к развитию бактериального воспаления с образованием фибринозных, фибринозно-гнойных пленок, распространению воспаления в нижние отделы дыхательных путей с развитием гнойного ларинготрахеита, бронхита и пневмонии.

Диагностика

Лабораторная диагностика

При остром простом ларингите необходимости в лабораторном исследовании нет.

При стенозирующем ларингите определяют кислотно-основное состояние крови и проводят анализ периферической крови.

• Кислотно-основное состояние крови в I стадии бывает без выраженных изменений.

• Во II стадии парциальное давление кислорода в крови умеренно снижено, парциальное давление углекислоты не изменено.

• В III стадии парциальное давление кислорода снижено, давление углекислоты повышено, отмечают респираторный или смешанный ацидоз. Происходит снижение сатурации кислорода.

• В IV стадии (терминальной) отмечают выраженный ацидоз. Сатурация кислорода резко снижена.

В анализе периферической крови в III стадиях при вирусной этиологии стенозирующего ларингита отмечают нормальный или слегка сниженный лейкоцитоз и лимфоцитоз. В III стадии стено- зирующего ларингита появляется тенденция к лейкоцитозу, ней- трофилезу и сдвигу формулы влево.

Для расшифровки этиологии используют методы серологической диагностики с определением специфических антител (IgG и IgM) к различным вирусам и бактериям и метод ПЦР при условии раннего взятия материала из ротоглотки для идентификации широкого спектра респираторных вирусов. В случаях затяжного течения, при неэффективности обычных методов терапии, может возникнуть необходимость в идентификации микоплазменной, хламидийной или других инфекций (ПЦР-диагностика мазков из зева и/или носа и посев отделяемого из зева и носа на среду Сабуро для выявления микозов).

Инструментальные методы

При стенозирующем ларингите основное исследование — прямая ларингоскопия.

• I стадия стеноза гортани — гиперемия и небольшой отек слизистой оболочки гортани.

• II стадия — отек и инфильтративные изменения слизистой оболочки гортани, сужение диаметра просвета гортани до 50% от нормы.

• III стадия — инфильтративные и фибринозно-гнойные изменения слизистой оболочки гортани. На слизистой оболочке гортани выявляют участки кровоизлияний. В просвете гортани возможны гнойные корки, вязкая слизь, слизисто-гнойные тяжи. Сужение просвета гортани на 2/3 от нормы.

• IV стадия — сужение просвета гортани более чем на 2/3 от нормы.

Рентгенография грудной клетки, околоносовых пазух, органов шеи играет вспомогательную роль при проведении дифференциальной диагностики или подозрении на развитие осложнений (пневмонии).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят, в первую очередь, между вирусным или бактериальным генезом острого стенози- рующего ларингита с дифтерией гортани, для которой характерно медленное постепенное нарастание клинической картины обструкции, дисфония, переход процесса на близлежащие ткани, увеличение шейных лимфатических узлов. Решающее значение имеет бактериологическое исследование.

Инородное тело гортани и трахеи — наиболее частая причина асфиксии у маленьких детей. Характерно, что признаки удушья и кашель возникают внезапно, днем, во время еды или игры ребенка. Ребенок испуган, беспокоен. При прямой ларингоскопии выявляют инородное тело.

Запущенный заглоточный абсцесс тоже иногда приходится дифференцировать с острым стенозирующим ларингитом. В отличие от последнего он характеризуется постепенным наступлением затрудненного дыхания на фоне выраженной интоксикации и нередко выраженной лихорадки. Характерны гнусавость голоса, вынужденная поза с откинутой кзади головой, а при осмотре зева отмечают выбухание задней стенки глотки.

И, наконец, дифференциальную диагностику проводят с острым эпиглоттитом — воспалением надгортанника и окружающих его тканей гортани и глотки. Эпиглоттит характеризуется быстро нарастающими симптомами затрудненного дыхания за счет отека надгортанника и черпалонадгортанных складок.

Характерны нестерпимая боль в горле, чувство удушья, сдавленный голос и высокая температура тела. Наблюдают слюнотечение, дисфагию, инспираторную одышку, шумное дыхание. При осмотре зева видны отек и гиперемия надгортанника, язык смещен кпереди, отечен, выражен отек тканей глотки.

Пример формулировки диагноза

Острый ларингит, нетяжелый. Острый стенозирующий ларингит, субкомпенсированная стадия, неосложненная.

Лечение

Показания к госпитализации

При остром ларингите и ларинготрахеите без стеноза гортани госпитализации не требуется.

При стенозирующем ларингите в стадии компенсации или субкомпенсации дети должны быть госпитализированы.

Немедикаментозное лечение

При остром ларингите необходимо поить больного ребенка теплым щелочным питьем (молоко с содой: 1/2 чайной ложки соды на 1 стакан молока, молоко с минеральной водой «Боржоми»).

При стенозирующем остром ларингите на догоспитальном этапе необходимо успокоить ребенка и соблюдать обстановку, исключающую отрицательные эмоции. До приезда машины «скорой помощи» необходимо обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где находится ребенок. Температура в помещении должна быть 18-20 °С. Необходимо увлажнить воздух в комнате, где находится ребенок (использование влажных простыней, бытового увлажнителя воздуха), или поместить ребенка в ванную комнату, наполнив ее водяным паром, хорошо в это же время сделать ребенку теплые ванночки для рук и ног. Дать больному теплое щелочное питье (молоко с содой — 1/2 чайной ложки соды на 1 стакан молока, молоко с минеральной водой).

Медикаментозное лечение

При остром вирусном ларингите, ларинготрахеите, не сопровождающемся стенозом гортани, показана противовоспалительная терапия фенспиридом (эреспалом*) и у детей старше 2,5 лет противовоспалительная и бактерицидная терапия фузафунгином (биопароксом*). При аллергическом анамнезе у ребенка или атопии показаны антигистаминные ЛС, чтобы предупредить развитие стеноза гортани. Из симптоматических средств показаны жаропонижающие по показаниям и противокашлевые препараты обволакивающего действия и му- колитики (см. раздел «Острый синусит»).

При развитии у больного ребенка I стадии стенозирующего ларингита показано назначение фенспирида (эреспала*). Детям старше 2,5 лет назначают с бактерицидной и противовоспалительной целью фузафунгин (биопарокс*). По поводу «лающего» кашля назначают муколитики, которые вводят преимущественно ингаляционным путем через небулайзер, но можно (при отсутствии небулайзера) и внутрь.

• Ацетилцистеин:

— ингаляции — 150-300 мг на ингаляцию;

— до 2 лет: 100 мг 2 раза в сутки внутрь;

— от 2 до 6 лет: 100 мг 3 раза в сутки внутрь;

— старше 6 лет: 200 мг 3 раза в сутки или АЦЦ Лонг* 1 раз на ночь внутрь.

• Амброксол:

— ингаляции — 2 мл раствора на ингаляцию;

— до 2 лет: сироп 7,5 мг 2 раза в сутки внутрь;

— от 2 до 5 лет: сироп 7,5 мг 2-3 раза в сутки внутрь;

— от 5 до 12 лет: сироп 15 мг 2-3 раза в сутки внутрь;

— старше 12 лет: 1 капсула (30 мг) 2-3 раза в сутки внутрь.

Учитывая роль аллергического компонента в патогенезе стенозирующего ларингита, назначают антигистаминные средства I поколения: диметинден (фенистил*), хлоропирамин (супрастин*) или II поколения: цетиризин (зиртек*), лоратадин (кла- ритин*).

• Диметинден (фенистил*) в каплях назначают в течение 7-14 сут:

— детям старше 1 мес и до года по 3-10 капель 3 раза в сутки;

— детям 1-3 лет по 10-15 капель 3 раза в сутки;

— детям старше 3 лет по 15-20 капель 3 раза в сутки.

• Хлоропирамин (супрастин*) назначают внутрь в течение 7-14 сут:

— детям 1-12 мес по 6,25 мг 2-3 раза в сутки;

— детям 2-6 лет по 8,33 мг 2-3 раза в сутки.

• Цетиризин (зиртек*) назначают внутрь детям от 6 мес до 2 лет по 2,5 мг 1-2 раза в сутки.

• Лоратадин (кларитин*) назначают внутрь детям массой тела менее 30 кг по 5 мг 1 раз в сутки в течение 14 сут и более.

При гипертермии назначают жаропонижающие средства (см. раздел «Острый ринофарингит»).

При I-IV стадиях стенозирующего ларингита применяют ГК, которые становятся препаратами выбора в этих ситуациях. Наиболее целесообразно ингаляционное введение ГК через небулайзер: флутиказон ингаляционно 100-200 мкг 2 раза в сутки или будесонид в суспензии 0,5-1-2 мг ингаляционно до 2-3 раз в сутки. Можно применять также преднизолон внутрь из расчета 1-2 мг/кг или в/м дексаметазон 0,4-0,6 мг/кг. Остальные назначения те же, что при I стадии.

Для этиотропного лечения вирусного стенозирующего ларингита в тяжелых случаях показан препарат рекомбинантного действия интерферон альфа-2 (виферон*) по 1 свече ректально 2 раза в сутки в течение 5 дней, потом через 2 сут (на 3-й день) по 1 свече 2 раза в сутки. Таких курсов должно быть 3-4 (см. раздел «Острый ринофарингит»).

При остром ларингите и остром стенозирующем ларингите, обусловленным вирусами гриппа A и В, особенно А, можно применять у детей старше года римантадин или тамифлю* в первые 2 сут в начале болезни (см. раздел «Острый ринофарингит»).

Показанием к применению антибиотиков при вирусном стенозирующем ларингите служат бактериальные осложнения. Применение антибиотиков также оправдано при бактериальной этиологии стенозирующего ларингита. Показания к назначению системных антибиотиков:

• слизисто-гнойный или гнойный характер мокроты, если она есть;

• обнаружение гнойных и фибринозно-гнойных наложений на слизистой оболочке при ларингоскопии;

• затяжное течение заболевания и его рецидивирование.

При выборе антибиотиков предпочтение отдают цефалоспоринам ІП и IV поколений: цефтриаксону, цефотаксиму, цефепиму (см. раздел «Острый синусит»). При III-IV стадиях стенозирующих ларингитов применяют также карбапенемы (имипенем, меропенем).

При затяжном течении стенозирующего ларингита и рецидивирующем стенозирующем ларингите следует исключать хламидийную этиологию инфекции и применять макролиды (азитро- мицин, кларитромицин, джозамицин, рокситромицин, спирамицин и др.) (см. раздел «Острый ринофарингит»).

При рецидивирующем стенозирующем ларингите применяют рекомбинантный интерферон альфа-2 (виферон*) в свечах, по 1 свече 2 раза в день в течение 5-7 сут, затем по 1 свече 2 раза в 3 дня в течение не менее 1-2 мес. Кроме того, при рецидивирующем стенозирующем ларингите в периоде реконвалесценции для предупреждения формирования гиперчувствительности слизистой оболочки гортани и бронхов необходима длительная в течение 1-2 мес гипосенсибилизирующая терапия блокаторами Н1 -гистаминовых рецепторов лоратадином или цетиризином.

Хирургическое лечение

При асфиксии показаны интубация трахеи и трахеостомия.

Прогноз

Прогноз при остром ларингите, ларинготрахеите благоприятный. При стенозирующем ларингите благоприятный при рано начатом лечении. При поздно начатом лечении, особенно в терминальной стадии, возможен летальный исход.