Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 36. Атопический дерматит

Атопический дерматит — хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний и стадийностью. Атопический дерматит начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. Атопический дерматит в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии.

Коды по МКБ-10

• L20. Атопический дерматит.

— L20.8. Другие атопические дерматиты.

— L20.9. Атопический дерматит неуточненный.

Эпидемиология

Атопический дерматит встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Заболеваемость колеблется, по данным различных эпидемиологических исследований, от 6,0 до 25,0 на 1000 населения (Hanifin J., 2002). Распространенность симптомов атопического дерматита в различных регионах Российской Федерации (РФ) составила от 6,2% до 15,5% по результатам стандартизированного эпидемиологического исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). Повторные исследования (через 5 лет) распространенности симптоматики атопического дерматита в рамках этой программы демонстрируют увеличение данного показателя в 1,9 раза в детской популяции РФ.

В структуре аллергических заболеваний атопический дерматит является самым ранним и самым частым проявлением атопии и выявляется у 80-85% детей раннего возраста с аллергией, причем в последние годы отмечается тенденция к более тяжелому клиническому течению атопического дерматита с изменением его па- томорфоза. Кроме того, атопический дерматит является первым проявлением «атопического марша» и значимым фактором риска развития БА у детей.

Профилактика

Первичная профилактика

Существенно увеличивают риск формирования атопического дерматита высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных, нерациональный прием лекарственных препаратов, воздействие профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание, злоупотребление продуктами с облигатными пищевыми аллергенами и др. (Зимина Е.П., 2007). Беременные с отягощенной наследственностью по аллергии и особенно при ее наличии должны исключить или максимально ограничить контакты с любыми (пищевыми, бытовыми, профессиональными) аллергенами. В раннем постнатальном периоде необходимо ограничить новорожденных от излишнего приема лекарственных препаратов и раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза IgE. Индивидуальная диета необходима не только ребенку, но и кормящей грудью матери. У новорожденного с факторами риска развития атопического дерматита необходимы правильный уход за кожей, нормализация деятельности ЖКТ, организация рационального питания с разъяснением необходимости грудного вскармливания, рационального введения прикорма, а также соблюдение рекомендаций по гипоаллергенному режиму.

Вторичная профилактика

Соблюдение матерью гипоаллергенной диеты во время кормления грудью ребенка, страдающего атопическим дерматитом, может уменьшить тяжесть течения заболевания. Прием матерью во время беременности и лактации Lactobacillus sp., а также обогащение ими рациона ребенка первого полугодия жизни снижают риск раннего развития атопических болезней у предрасположенных детей. При невозможности исключительно грудного вскармливания в первые месяцы жизни у предрасположенных детей рекомендуют использование гипоаллергенных смесей (гидролизатов).

Третичная профилактика

Заключается в предупреждении повторного появления уже имеющихся симптомов атопического дерматита и своевременной терапии развившихся обострений. Данные, касающиеся влияния элиминационных мероприятий (использование специальных постельных принадлежностей и чехлов для матрасов, вакуумных пылесосов для уборки, акарицидов) на течение атопического дерматита, противоречивы, однако в 2 исследованиях подтверждено значительное уменьшение тяжести симптомов атопического дерматита у детей с сенсибилизацией к клещам домашней пыли при снижении концентрации клещей в окружающей среде.

Скрининг

В рутинном порядке скрининг не проводят.

Классификация

Общепринятой классификации атопического дерматита не существует. Рабочая классификация атопического дерматита предложена Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов в 2002 г. (табл. 36.1).

Таблица 36.1. Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Возрастные периоды

Младенческий (с 1 мес до 2 лет)

Детский (с 2 до 13 лет)

Подростковый (старше 13 лет)

Стадии

Острая (зуд кожи, папулы, микровезикулы на фоне эритемы, множественные расчесы и эрозии, выделение серозного экссудата)

Подострая (эритема, шелушение, расчесы, в том числе на фоне уплотнения кожи)

Хроническая (утолщенные бляшки, фиброзные папулы, подчеркнутый рисунок кожи — лихенизация)

Клинико-морфологические

формы

Экссудативная

Эритематосквамозная

Эритематосквамозная с лихенизацией

Лихеноидная

Тяжесть течения

Легкое течение (ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения — 1-2 раза в год)

Среднетяжелое (распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения — 3-4 раза в год с короткими ремиссиями)

Тяжелое (диффузный характер поражения кожи с выраженной экссудацией, гиперемией и/ или лихенизацией, постоянный сильный зуд и практически непрерывное рецидивирующее течение)

Распространенность процесса

Ограниченный (локализация преимущественно на лице, площадь поражения кожи не более 5-10%)

Распространенный (обширное поражение кожи — более 50%)

Диффузный

Клинико-этиологические

варианты

С пищевой сенсибилизацией

С грибковой сенсибилизацией

С клещевой/бытовой сенсибилизацией

С пыльцевой сенсибилизацией

Диагностика

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует.

Диагностические критерии атопического дерматита

Основные критерии

• Зуд кожи.

• Типичная морфология высыпаний и их локализация:

— дети первых лет жизни — эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;

— дети старшего возраста — папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.

• Ранняя манифестация первых симптомов.

• Хроническое рецидивирующее течение.

• Наследственная отягощенность по атопии.

Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими)

• Ксероз (сухость кожи).

• Реакции гиперчувствительности немедленного типа при тестировании с аллергенами.

• Ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони).

• Стойкий белый дермографизм.

• Экзема сосков.

• Рецидивирующий конъюнктивит.

• Продольная суборбитальная складка (линия Денни- Моргана).

• Периорбитальная гиперпигментация.

• Кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре).

Клиническая картина

Обычно манифестация атопического дерматита у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или непосредственно переходить одна в другую.

Младенческая стадия атопического дерматита формируется у детей с периода новорожденности до двух лет и характеризуется острым воспалением кожи с высыпаниями в виде папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием (экссудативная форма). При ограниченной распространенности процесса подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка за исключением носогубного треугольника и симметрично — на кистях рук.

При распространенной, диссеминированной форме атопического дерматита отмечается поражение кожи туловища, конечностей (преимущественно их разгибательных поверхностей).

Для 30% больных атопическим дерматитом характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации, которые являются проявлениями эритематосквамозной формы болезни. Эритематозные пятна и папулы в типичных случаях сначала появляются на щеках, лбу и волосистой части головы и сопровождаются зудом. Обычно эритема усиливается вечером и почти не определяется в утренние часы.

Детская стадия атопического дерматита формируется у детей в возрасте от 2 до 13 лет и продолжается обычно до подросткового возраста. При этом отмечается значительная гиперемия кожи, выраженная сухость и подчеркнутый рисунок, утолщение складок и гиперкератоз, складчатый характер поражений. Наличие этих элементов определяется как эритематосквамозная форма атопического дерматита с лихенизацией. В дальнейшем на поверхности кожи преобладают лихеноидные папулы и очаги лихенизации с типичной локализацией в складках кожи. Высыпания локализуются чаще всего в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов, тыльной поверхности шеи, кистей и стоп. При этом отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, обильное шелушение, множественные расчесы и трещины кожи — эти проявления определяют как лихеноидную форму атопического дерматита.

Для этой стадии атопического дерматита характерно поражение кожи лица, определяемое как «атопическое лицо», проявляющееся гиперпигментацией век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей. У этих больных определяется очень характерный упорный и мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам.

Подростковая стадия атопического дерматита наблюдается у детей в возрасте старше 13 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением. Эта стадия начинается в период полового созревания и часто продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, плеч и спины, тыльной поверхности кистей рук, ступней, пальцев рук и ног. Высыпания представлены сухими шелушащимися эритематозными папулами и бляшками с образованием больших лихенифицированных бляшек при хронических очагах поражения кожи.

У подростков и взрослых может наблюдаться пруригинозная форма атопического дерматита, которая характеризуется сильнейшим зудом и множественными фолликулярными папулами плотной консистенции, шаровидной формы с многочисленными рассеянными экскориациями на поверхности. Эти высыпания сочетаются с выраженной лихенизацией с типичной для этого возраста локализацией на сгибательных поверхностях конечностей.

Оценка тяжести клинических проявлений

Существует несколько шкал для оценки тяжести клинических проявлений атопического дерматита. Несмотря на то что ни одна из приведенных шкал не получила в нашей стране широкого распространения, приводим подробное описание шкалы STORAD, так как именно она используется специалистами для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений атопического дерматита (рис. 36.1).

А — площадь поражения (оценивается врачом)

Рис. 36.1. Шкала оценки тяжести клинических проявлений SCORAD

Параметр А

Распространенность кожного процесса — площадь пораженной кожи (%), которую рассчитывают по правилу «девятки» (см. рис. 36-1). Для оценки также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).

Параметр В

Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывают выраженность 6 признаков (эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи). Каждый признак оценивают от 0 до 3 баллов (0 — отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен умеренно, 3 — выражен резко; дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.

Параметр С

Субъективные симптомы (зуд кожных покровов и нарушения сна) оценивают только у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усредненную за последние 3 сут. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С.

Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования

Клинический анализ крови (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз).

Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза атопического дерматита).

Кожные тесты с аллергенами проводятся аллергологом, выявляют IgE-опосредованные аллергические реакции. Их проводят при отсутствии острых проявлений болезни. Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 5-7 сут соответственно до предполагаемого срока исследования.

Диагностика in vitro проводится по направлению аллерголога и включает определение аллергенспецифических антител к IgE в сыворотке крови, которое предпочтительно для пациентов:

• с распространенными кожными проявлениями атопического дерматита;

• при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков;

• с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;

• с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования;

• для детей грудного возраста;

• при отсутствии аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых для диагностики in vitro.

Дифференциальная диагностика

См. табл. 36.2.

Показания к консультации других специалистов

См. табл. 36.3.

Лечение

Лечение атопического дерматита должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию (рис. 36.2).

Рис. 36.2. Ступенчатая терапия атопического дерматита (EAACI/AAAAI/PRACTALL, с дополнениями)

Таблица 36.2. Дифференциальная диагностика атопического дерматита у детей

Заболевание

Этиология

Характер высыпаний

Локализация

Зуд

Начало заболевания

Себорейный

дерматит

Pityrosporum ovale

Эритематозные участки с фестончатыми краями, скопление желтых жирных чешуек

Волосистая часть головы, носогубные складки, паховые складки

Слабый или отсутствует

Первые недели жизни, реже — подростковый возраст

Эритродермия

Лейнера

Нарушения

фагоцитоза

Диффузная эритема с обильным шелушением, диарея, плохая прибавка массы тела

На всей поверхности туловища, конечности, лицо

Слабый или отсутствует

У детей грудного возраста

Пеленочный

дерматит

Недостаточный уход за ребенком

Эритема, отечность, уртикарная сыпь, везикулы

Промежность, ягодицы, бедра

Отсутствует

У детей раннего возраста

Чесотка

Паразитарное заболевание кожи, вызванное Sarcoptesscabies

Зудящие папулы и везикулы, располагающиеся линейно, попарно, характерные чесоточные ходы, расчесы

Межпальцевые складки, сгибательные поверхности конечностей, ягодицы, паховая область, живот, ладони, подошвы; у детей раннего возраста на спине и в подмышечных впадинах

Выраженный

Любой возраст

Розовый лишай Жибера

Вирусная

инфекция,

весенне-осенний

период

Материнская бляшка в виде розового пятна с четкими очертаниями с последующими обильными высыпаниями небольших розовых пятен с незначительным шелушением в центре

Боковая поверхность туловища, спина,плечи,бедра

Слабо выражен

Старший,

подростковый возраст

Наследственные

нарушения

обмена

триптофана

Наследственное

заболевание

Гиперемия, отечность, везикулы, экссудация, корки; в старшем возрасте — гиперемия, папулы, лихенификация, экскориации

Лицо, разгибательные поверхности конечностей; туловище, ягодицы, в старшем возрасте — область шеи, суставов, сгибательные поверхности конечностей, периорбитальная и перианальная локализация

Сильный зуд

различной

интенсивности

Ранний возраст, сопутствующая неврологическая симптоматика — мозжечковая атаксия, панкреатит

Таблица 36.2. Окончание

Заболевание

Этиология

Характер высыпаний

Локализация

Зуд

Начало заболевания

Синдром

Вискотта-

Олдрича

Наследственное

Х-сцепленное

рецессивное

заболевание

Дерматит, напоминающий атопический дерматит, —упорные эритематозно-сквамозные высыпания, экскориации, экссудация

Лицо, кисти

Выраженный

С рождения, с наличием тромбоцитопении и рецидивирующей инфекции

Ихтиоз

Генодерматоз

Фолликулярный гиперкератоз, сухость кожи, мелкопластинчатое и крупнопластинчатое шелушение, усиление складчатости ладоней; ломкость ногтей и волос

Туловище, верхние и нижние конечности, ладони, ногти, волосы

Слабо выражен

Первые месяцы жизни

Микробная

экзема

Сенсибилизация к стрептококку и стафилококку

Эритематозные очаги с четкими границами (1-3 см) насыщенного красного цвета

Чаще асимметричная на голени или распространенный характер

Умеренный,

жжение,

болезненность

В любом возрасте

Псориаз

Дерматоз

аутоиммунной

природы

Папулы с быстрым образованием бляшек, покрытых серебристыми чешуйками

Волосистая часть головы, естественные складки кожи или в местах трения

Слабый

В любом возрасте

Герпетиформный

дерматит

Дюринга

Гиперчувствительность к глютену (глютеновая недостаточность)

Мелкие напряженные пузырьки на эритематозном фоне, склонные к группировке

Разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов, лопаточная область

Сильный, жжение кожи

Старший возраст

Т-клеточная лимфома кожи на ранних стадиях

Злокачественная

опухоль

лимфоидной

ткани

На ранних стадиях отечные пятна ярко-розовой окраски с шелушением; затем формируются бляшки и узлы

На туловище и конечностях

Сильный,

мучительный

В любом возрасте

Лечение атопического дерматита должно быть направлено на достижение следующих целей:

• уменьшение клинических проявлений заболевания;

• снижение частоты обострений;

• повышение качества жизни больных;

• предотвращение инфекционных осложнений.

Фармакотерапия атопического дерматита

Местное лечение — обязательная и важная часть комплексного лечения атопического дерматита. Оно должно проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи.

Цель местного лечения атопического дерматита — не только купирование воспаления и зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

Местные ГК

МГК — средства первой линии для лечения обострений атопического дерматита, а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых МГК для лечения атопического дерматита.

При существенном уменьшении выраженности клинических проявлений заболевания МГК можно применять интермиттирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с питательными средствами для поддержания ремиссии заболевания, но лишь в том случае, если длительная терапия МГК оправдана волнообразным течением заболевания. Риск развития местных побочных эффектов при терапии МГК, в первую очередь содержащих фтор и/или хлор (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии) особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки), ограничивает возможность длительного применения местных МГК при атопическом дерматите. Минимальными побочными эффектами обладают негалогенизированные МГК.

В зависимости от способности МГК связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А2 и уменьшать образование медиаторов воспаления, с учетом концентрации действующего вещества, МГК по силе действия принято делить на классы активности (в Европе выделяют IIV классы), объединенные в 4 группы (табл. 36.3).

Общие рекомендации по использованию МГК у детей

• При тяжелых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса. Для обработки кожи лица и других чувствительных участков кожи (шея, складки) рекомендуется использовать ингибиторы кальциневрина.

Таблица 36.3. Классификация МГК по степени активности (MiNer&Munro)

Класс(степень активности)

Название препарата

IV (очень сильные)

Клобетазол (Дермовейт), 0,05% крем, мазь

III (сильные)

Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан), 0,1% жирная мазь, мазь, крем, эмульсия.

Бетаметазон (Целестодерм-B), 0,1% мазь, крем. Мометазон (Элоком), 0,1% мазь, крем, лосьон. Флутиказон (Фликсотид), 0,005% мазь. Триамцинолон (Триамцинолон), 0,1% мазь

II (средней силы)

Алклометазон (Афлодерм), 0,05% мазь, крем Флутиказон (Фликсотид), 0,05% крем Гидрокортизон (Локоид), 0,1% мазь, крем

I (слабые)

Гидрокортизон (Гидрокортизон), 1%, 2,5% крем, мазь. Преднизолон

• Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях у детей рекомендуют МГК I или II классов.

• Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет.

МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами

При наличии или подозрении на инфекционное осложнение показано назначение комбинированных с антибиотиками и антигрибковыми препаратами ГК (бетаметазон + гентамицин + кло- тримазол).

Адвантан (метилпреднизолона ацепонат 0,1%) оптимально быстро поможет снять зуд и воспаление на коже при экземе, атопическом и аллергическом дерматите у детей и подростков. Адвантан — высоко активный немецкий кортикостероид, действующий прицельно в очаге поражения. В его составе отсутствуют агрессивные для кожи фтор и хлор, типичные для многих МГК.

Разнообразие форм Адвантана позволяет выбрать эффективное лечение детям различного возраста с любым типом воспаления кожи. При ярком болезненном воспалении лучше воспользоваться эмульсией. При остром воспалении рекомендуется крем. Мазь обычно подходит подросткам с подострым и хроническим воспалением. Жирная мазь на безводной основе применяется у подростков при упорном хроническом течении заболевания, особенно на кистях и стопах.

Оптимально быстрый эффект и надежная безопасность Адвантана доказана многочисленными клиническими исследованиями, поэтому все его формы можно применять у детей, начиная уже с 4-х месячного возраста на площади поражения до 60% тела (самый ранний возраст и максимальная площадь применения среди ТГКС в России, указанные в инструкции по применению).

Печатается на правах рекламы.

Ингибиторы кальциневрина

Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимус (1% крем) и такролимус. Пимекролимус — нестероидный препарат, клеточно-селективный ингибитор продукции провоспалительных цитокинов. Подавляет синтез воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами и тучными клетками. Подавляет высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, что приводит к предотвращению зуда, покраснения и отека. Обеспечивает длительный контроль над заболеванием при применении в начале периода обострения.

Препараты дегтя

Следует учитывать данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.

Антисептики применяют в комплексной терапии атопического дерматита, однако доказательств их эффективности, подтвержденных рандомизированными контролируемыми исследованиями, нет.

Увлажняющие (смягчающие) средства лечебной косметики

Увлажняющие и смягчающие средства входят в современный стандарт терапии атопического дерматита, так как они восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи (корнеотерапия), обладают ГКС-сберегающим эффектом и используются для достижения и поддержания контроля над симптомами заболевания. Эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее двух раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, как на фоне применения МГК и ингибиторов кальциневрина, так и в период ремиссии атопического дерматита, когда отсутствуют клинические симптомы заболевания. Эти средства питают и увлажняют кожу, уменьшают сухость и снижают зуд.

Мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия составляет 6 ч (если иное не указано в инструкции по применению), поэтому аппликации питательных и увлажняющих средств должны быть частыми. Каждые 3-4 нед необходима смена питательных и увлажняющих средств для предотвращения явлений тахифилаксии.

К питательным и увлажняющим средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики (табл. 36.4).

Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел, имеют ряд недостатков: создают водонепроницаемую пленку и часто вызывают аллергические реакции. Поэтому более перспективными считаются современные средства лечебной дерматологической косметики. Наиболее распространенными являются программы нескольких специализированных дерматологических компаний/лабораторий: Байер (Дардиа), Биодерма (программа Атодерм), Урьяж, Дюкре (программа А-Дерма), Авен (программа для атопичной кожи).

Таблица 36.4. Средства дерматологической косметики для ухода за сухой и атопичной кожей

Программа

Гигиена

Увлажнение

Питание

Противоспали-

тельные

Программа Атодерм (лаборатория Биодерма)

Мусс Атодерм. Мыло Атодерм

Крем Атодерм РР. Крем Гидрабио

Крем Атодерм. Крем Атодерм РР

Атодерм РО Цинк крем

Программа для сухой и атопичной кожи (лаборатория Урьяж)

Мыло Си-Zn. Гель Cu-Zn

Термальная вода. Урьяж (спрей).

Крем Гидролипидик

Крем Эмольянт.

Крем Эмольянт Экстрем

Спрей Cu-Zn. Крем Cu-Zn. Крем Прурисед. Гель Прурисед

Программа А-Дерма (лаборатория Дюкре)

Мыло с молочком овса Реальба. Гель с молочком овса Реальба

Молочко Экзомега

Крем Экзомега

Лосьон Сителиум. Крем Эпителиаль

Программа для сухой и атопичной кожи на термальной воде Авен (лаборатория Авен)

Мыло с Колд-Кремом. Гель с Колд-Кремом

Термальная вода Авен (спрей). Колд-Крем эмульсия для тела. Лосьон для сверхчувствительной кожи без ополаскивания

Крем Трикзера Трикзера, смягчающая ванна.

Колд-Крем для тела.

Бальзам для губ с Колд-Кремом

Лосьон Сикальфат. Крем Сикальфат

Программа Мюстелла (лаборатория Expansciece)

Очищающий крем СтелАтопия

 

Крем-Эмульсия.

СтелАтопия

 

Программа Липикар (лаборатория Ля Рош-Позэ)

Мыло Сюргра.

Мусс Липикар Синдэт

Термальная вода Ля Рош-Позэ (спрей), крем Гидронорм, крем Толеран

Эмульсия Липикар, Липикар масло для ванны.

Цералип крем для губ

 

Серия шампуней Фридерм

Фридерм Цинк Фридерм рН- баланс

   

Фридерм Цинк

Линия Дардиа

 

Крем Дардиа для нежной кожи. Молочко Дардиа для тела. Бальзам Дардиа для грубых участков

   

Третьей важной задачей местного лечения атопического дерматита является правильный ежедневный уход за кожей (очищение, увлажнение), что позволяет уменьшить патологические изменения в эпидермисе, восстановить его функции и предупредить обострения, что также повышает эффективность лечения и способствует увеличению продолжительности ремиссии.

Для очищения кожи целесообразно использовать ежедневные непродолжительные прохладные (32-35 °С) ванны продолжительностью 10 мин с мягкой моющей основой (рН 5,5), не содержащей щелочи. С этой целью рекомендуется использовать средства лечебной дерматологической косметики — шампуни, мыла, муссы, гели. Они имеют мягкую моющую основу без щелочи, эффективно очищают и одновременно смягчают, питают и увлажняют кожу, не раздражая ее.

Системная терапия

Антигистаминные препараты — наиболее часто используемая группа препаратов для лечения атопического дерматита во всем мире.

Антигистаминные препараты I поколения у детей назначаются с большой осторожностью.

Антигистаминные препараты II поколения. Их значимым достоинством является отсутствие седативного эффекта и влияния на когнитивные функции. Поэтому они являются препаратами выбора при лечении атопического дерматита, в том числе у детей с респираторной аллергией (БА и АР). Их можно использовать длительно для устранения не только ночного, но и дневного зуда. Существенным отличием антигистаминных препаратов II поколения является наличие у них не только избирательного Н-блокирующего действия, но и противовоспалительного эффекта.

Эффективность при атопическом дерматите кетотифена и пероральных форм кромоглициевой кислоты в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана.

Антибактериальная терапия

Кожа пациентов с атопическим дерматитом в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована Staphylococcus aureus. При отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита. Системное назначение антибиотиков может быть оправданным у пациентов с подтвержденной тяжелой бактериальной инфекцией кожи, сопровождающейся высокой температурой, интоксикацией, нарушением общего состояния и плохим самочувствием больного. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется.

Иммуносупрессивная терапия

Применяется при особенно тяжелом течении атопического дерматита и недостаточной эффективности всех других методов лечения. Вопрос о назначении иммуносупрессивной терапии решает аллерголог-иммунолог.

Циклоспорин и азатиоприн

Данные препараты эффективны для лечения тяжелых форм атопического дерматита, но высокая токсичность и многочисленные побочные эффекты ограничивают их применение. Короткие курсы циклоспорина обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата в течение 1 года). Начальная доза циклоспорина 2,5 мг/кг разделяется на 2 приема в сутки и принимается внутрь. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг в сутки.

Системные ГК

Системные ГК используются для купирования тяжелых обострений атопического дерматита короткими курсами. Однако побочные эффекты ограничивают применение этого метода лечения у детей, поэтому системное применение ГК не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие эффективность данного метода лечения, отсутствуют, несмотря на его длительное применение.

Аллергенспецифическая иммунотерапия

При атопическом дерматите этот метод лечения не применяют, однако он может быть эффективен при сопутствующей БА, аллергическом риноконъюнктивите.

Альтернативные методы лечения

Нет никаких данных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность гомеопатии, рефлексотерапии, фитотерапии, биологически активных добавок и др. в лечении атопического дерматита.

Немедикаментозное лечение

Диета

См. раздел «Элиминационные диеты».

Фототерапия

УФ-облучение применяют у пациентов с 12 лет с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартному лечению.

Биорезонансная терапия

Рандомизированные контролируемые исследования эффективности этого метода воздействия не проводились.

Психотерапия

Для лечения атопического дерматита наиболее предпочтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

Показания к госпитализации

• Обострение атопического дерматита, сопровождающееся нарушением общего состояния.

• Распространенный кожный процесс, сопровождающийся вторичным инфицированием.

• Рецидивирующие кожные инфекции.

Обучение пациента

Пациента следует обучить правилам ухода за кожей; правильному использованию питательных и увлажняющих средств, местных ГКС и других препаратов; ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней среды.

Общие рекомендации для больного атопическим дерматитом

• Гипоаллергенный режим, диета.

• Максимально ограничить контакты с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания.

• Обеспечить оптимальную влажность воздуха помещения (50-60%).

• Сохранить комфортную температуру воздуха.

• Использовать кондиционер в помещении в жаркую погоду.

• Исключить использование синтетических тканей, одежды из шерсти, предпочтение отдавать хлопчатобумажным тканям, шелку, льну.

• Обеспечить спокойную обстановку в школе и дома.

• Коротко стричь ногти.

• В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках.

• Не запрещать купания, не использовать горячую воду для душа и/или ванны; водные процедуры должны быть кратковременными (5-10 мин) с использованием теплой воды.

• Принимать душ и наносить увлажняющий крем после плавания в бассейне.

• Использовать специальные средства для ухода за кожей при атопическом дерматите.

• Использовать для стирки жидкие, а не порошковые моющие средства.

• Свести к минимуму контакты с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами.

• Использовать солнцезащитные кремы, не вызывающие контактного раздражения кожи, в солнечную погоду.

• Полностью выполнять назначения лечащего врача.

Прогноз

Первые симптомы атопического дерматита обычно появляются в раннем возрасте, а в 50% случаев диагноз устанавливают к первому году жизни. Атопический дерматит имеет волнообразное рецидивирующее течение: у 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, а у остальных сохраняются или рецидивируют в течение всей жизни.

Предположительно дети, заболевшие атопическим дерматитом на первом году жизни, имеют лучший прогноз заболевания. Однако в целом чем раньше дебют и чем тяжелее протекает заболевание, тем выше шанс его персистирующего течения, особенно в случаях сочетания атопического дерматита с другой аллергической патологией. Доказано наличие патофизиологической связи между тяжелым атопическим дерматитом, БА и АР, причем атопический дерматит рассматривается как основной предиктор формирования астмы у детей.

Атопический дерматит оказывает существенное влияние на качество жизни детей. По степени негативного влияния на качество жизни атопический дерматит превосходит псориаз и сравним с такими серьезными состояниями, как дебют сахарного диабета.