Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 31. Острые аллергические заболевания

Аллергический ринит И конъюнктивит

Больных аллергическим ринитом беспокоят ринорея, зуд слизистой оболочки, чиханье, затруднение носового дыхания вплоть до полного его прекращения. Острый аллергический ринит может сопровождаться острым синуситом, при этом в процесс вовлекается слизистая оболочка гайморовых пазух.

Клиническая картина

При конъюнктивите возникают зуд и покраснение век, ощущение «песка» в глазах, светобоязнь, слезотечение, в тяжелых случаях — блефароспазм. Наиболее характерным объективным признаком поражения конъюнктивы служит гиперемия слизистой оболочки — симптомокомплекс «красного глаза». На слизистой оболочке век при конъюнктивите видны гиперемированные сосочки, представляющие гиперплазированные элементы лимфоидной ткани. При тяжелом конъюнктивите возникает хемоз (отек слизитой оболочки), который может быть настолько выраженным, что слизистая оболочка падает в виде валика между веками, а роговица погружена в глубину отека. Хемоз может привести к нарушению питания роговицы. Поражение сосудистой оболочки (увеит) и сетчатки (ретинит) — редкий, но опасный признак аллергии. При воспалении радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит) больной испытывает резкие боли в глазу. При объективном обследовании, помимо цилиарной инъекции, определяют изменение цвета радужки, зрачок пораженного глаза делается узким, форма зрачка — фестончатой.

Лечение

Все антигистаминные препараты первого поколения — хло- ропирамин (супрастин*), клемастин (тавегил*), дифенгидрамин (димедрол*), прометазин (пипольфен*), мебгидролин (диазо- лин*), хифенадин (фенкарол*) — обладают значительно выраженной антигистаминной активностью. Важное место принадлежит антигистаминным препаратам второго поколения, таким как лоратадин, цетиризин, эбастин, и последнего поколения — дезло- ратадин, левоцетиризин.

Местно (в форме глазных капель и назального спрея) применяют топические антигистаминные средства, такие как левокабастин, азеластин. К стабилизаторам мембран тучных клеток относят глазные капли и интраназальные формы недокромила и кромоглициевой кислоты (натрия кромогликат*, кромоглин*, кромогексал*, лекролин*). При выраженных симптомах аллергического поражения глаз и неэффективности лечения антигистаминными и симпатомиметическими средствами показано назначение топических ГК. С этой целью используют 0,3% раствор преднизолона, 0,1% раствор дексаметазона, гидрокортизон (1% гидрокортизоновую мазь*), суспензии гидрокортизона, глазные лекарственные пленки с дексаметазоном.

При лечении аллергического ринита используют сосудосуживающие препараты (деконгестанты): фенилэфрин, ксило- метазолин (отривин*, галазолин*). Их применение симптоматическое, ограничено 10 сут из-за эффекта тахифилаксии и развития медикаментозного ринита. Применяют комбинации с антигистаминными препаратами — диметинден + фенилэфрин (виброцил*). При тяжелых симптомах аллергического ринита лечение проводят топическими глюкокортикоидами [флутика- зон (фликсоназе*), мометазон (назонекс*), будесонид (тафен назаль*)].

Аллергическая крапивница, отек Квинке

Клиническая картина

Высыпания при острой крапивнице представляют мономорфную сыпь с эритемной каймой. На местах зуда возникают гиперемированные участки сыпи. По мере нарастания отека сосочкового слоя дермы папулезные элементы бледнеют. При экссудации в центре папул образуются элементы в виде пузырьков, развивается отек сосочкового слоя. Помимо кожных проявлений, при отеке слизистой оболочки ЖКТ могут наблюдать абдоминальный синдром. Возникает острая боль, вначале локальная, затем разлитая по всему животу. Приступ заканчивается профузным поносом. Абдоминальные отеки сочетаются с кожными проявлениями в 20-40% случаев. При локализации патологического процесса в урогенитальном тракте развивается картина острого цистита с острой задержкой мочи. Отеки половых органов сопровождаются соответствующей клинической картиной. Иногда отмечают припухлость суставов, повышение температуры, головную боль, общее недомогание с симптомами интоксикации.

Отек Квинке представляет собой четко ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки. В области гортани он особенно опасен, встречают примерно в 20-30% всех случаев. При возникновении отека гортани отмечают клиническую картину сте- нозирующего ларинготрахеита, характеризуемого охриплостью голоса, «лающим» кашлем с одышкой инспираторного, инспираторно-экспираторного характера. Возможна смерть от асфиксии. При ухудшении состояния отек распространяется ниже, на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева, в бронхи и паренхиму легких, вызывая обструкцию бронхов.

Лечение

Назначают гипоаллергенную диету с исключением гистами- нолибераторов. В острый период при крапивнице, связанной с употреблением аллергена внутрь, назначают энтеросорбенты (активированный уголь, смекту*), очистительную клизму, обильное питье. При острой крапивнице применяют препараты первого поколения — хлоропирамин (супрастин*), клемастин (тавегил*), дифенгидрамин (димедрол*). Возможно назначение внутрь антигистаминных препаратов второго и третьего поколения (цетиризин по 5-10 мг, лоратадин по 5-10 мг, фексофенадин по 60-120180 мг, эбастин по 10-20 мг, левоцетиризин по 5 мг, дезлоратадин по 5 мг). К препаратам второй линии при лечении крапивницы относят ГК — внутримышечно или внутривенно преднизолон по 2 мг/кг или дексаметазон по 4-8 мг. ГК назначают при генерализованной крапивнице, отеке Квинке, особенно при локализации его в области гортани, абдоминальном синдроме, токсико-аллергическом состоянии. При тяжелой острой крапивнице их используют коротким курсом 5-7 сут. При отеке гортани показано лечение будесонидом (пульмикортом*) в дозе 2 мг (4 мл), эпи- нефрином (адреналином*) через небулайзер в дозе 100 мкг/кг. При бронхоспазме назначают сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол (беродуал*) через небулайзер. В тяжелых случаях при отеке гортани требуется проведение интенсивного лечения, включающего интубацию, кислородотерапию и, при нарастании дыхательной недостаточности, искусственную вентиляцию легких.

Аллергодерматозы

Токсидермия

Основным признаком токсидермии служит полиморфная сыпь пятнисто-папулезного и пузырчатого характера, в первую очередь на разгибательных сторонах конечностей, тыльных поверхностях кистей и стоп. Элементы сыпи имеют разную форму, диаметр не превышает 2-3 см. Могут также поражаться слизистые оболочки полости рта, половых органов. Высыпания иногда сопровождают субфебрильная температура, боли в суставах и мышцах.

Многоформная экссудативная эритема

Заболевание представляет полиэтиологический синдром гиперсенсибилизации. Его вызывает бактериальная, в первую очередь стрептококковая, и медикаментозная сенсибилизация. Существуют данные о роли вирусной инфекции в развитии заболевания. Высыпания сопровождаются субфебрильной температурой, синдромом интоксикации. Манифестирует в виде эритематозных высыпаний на коже и слизистых оболочках, которые локализуются преимущественно на туловище и конечностях.

Синдром Стивенса-Джонсона

Основными триггерами считают лекарственные препараты, в основном антибиотики, метамизол натрия (анальгин*), ацетилсалициловую кислоту (аспирин*). Заболевание начинается остро с повышения температуры до фебрильных цифр. Характерны синдром интоксикации, мышечные боли, поражается кожа лица, шеи, конечностей и туловища. В период острых воспалительных высыпаний возникают экссудативно-инфильтративные эпидермо-дермальные образования округлой формы красного цвета. Группировка сыпи неправильная и несистематизированная. Высыпания характеризуются зудом, жжением, болезненностью, чувством напряжения, обязательным компонентом служат эрозии с элементами некроза на слизистых оболочках рта и мочеполового тракта. Отмечают буллезные элементы, симптом Никольского отрицательный. В особо тяжелых случаях встречают желудочнокишечные кровотечения. Диагностика синдрома основывается на тяжелом течении, развитии буллезных элементов и поражении слизистых оболочек.

Синдром Лайелла

Синдром Лайелла считают наиболее тяжелым вариантом аллергического буллезного дерматита, смертность составляет до 25%. Причиной, как правило, служит применение лекарственных препаратов, и в первую очередь антибиотиков, чаще при сочетании двух-трех одновременно. Папулезные элементы, гиперемия сменяются образованием больших плоских пузырей. На некоторых участках кожи эпидермис снимается без видимой предшествующей буллезной реакции под влиянием надавливания или прикосновения (положительный симптом Никольского). На месте вскрывшихся пузырей обнажаются обширные эрозивные поверхности ярко-красного цвета. При присоединении инфекции чрезвычайно быстро наблюдают развитие сепсиса. Могут возникать кровоизлияния с последующим некрозом и изъязвлением. Возможно поражение слизистых оболочек глаз с изъязвлением роговицы, приводящее к нарушению зрения, рубцовым изменениям век. На слизистой оболочке рта, носоглотки, половых органов также могут возникнуть пузыри, эрозии, глубокие трещины с гнойно-некротическим налетом. Могут присоединяться токсические или токсико-аллергические поражения сердца (в виде очагового или диффузного миокардита), печени, почек, кишечника. Поражаются мелкие сосуды по типу васкулита, капиллярита, узелкового периартериита. Выражены симптом интоксикации, гипертермия, анорексия. Тяжесть состояния зависит от площади поражения кожи. При поражении свыше 70% кожи состояние оценивают как крайне тяжелое с угрозой для жизни, отмечают витальные нарушения, связанные с симптомами токсического отека мозга, аритмию дыхания, синдром малого сердечного выброса. Отмечают нарушения гемостаза в виде гиперкоагуляции и снижение фибринолитической активности с возможным развитием ДВС-синдрома.

Лечение

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами служат ГК, которые показаны как в острых, так и в хронических фазах аллергодерматозов. В настоящее время используют разные топические ГК в виде крема, мази [метилпреднизолона ацепонат, мометазон (мометазона фуроат*)] короткими курсами. Обязательными при тяжелых формах аллергодерматозов считают местные антибактериальные средства. Необходимо удаление в стерильных условиях разрушенного эпидермиса и освобождение эрозий от корочек, промывание и обработка раневых поверхностей для профилактики инфицирования и развития септических осложнений. На эрозивные поверхности наносят аппликатором смеси топических ГК, анестезирующих, кератопластических и противовоспалительных средств.

В острый период для получения быстрого эффекта необходимо парентеральное введение антигистаминных средств I поколения [хлоропирамин (супрастин*), клемастин (тавегил*) внутримышечно в возрастной дозировке]. При уменьшении тяжести используют антигистаминные препараты II (лоратадин, цетири- зин, эбастин) и III поколения (дезлоратадин, фексофенадин). Прием внутрь и парентеральное введение ГК показано у детей с тяжелым проградиентным течением аллергодерматозов и при недостаточной эффективности местной глюкокортикоидной терапии. Длительность применения системных ГК не должна превышать 7 сут.

Вторичное инфицирование кожи при аллергодерматозах вследствие расчесывания кожи из-за выраженного зуда требует назначения наружных антибактериальных и противогрибковых препаратов. В случаях присоединения вторичной инфекции оптимально применение препаратов, содержащих три действующих компонента: стероидный, антибактериальный и противогрибковый, например бетаметазон + гентамицин + клотримазол (тридерм*).

При синдроме Лайелла и Стивенса-Джонсона показано проведение инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами, альбумином человека в дозе из расчета 10 мл/кг с использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию [пентоксифиллин (трентал*, агапурин*)], дезагрегантов [тиклопидин (тиклид*)] и антикоагулянтов (гепарин натрия). Внутривенно преднизолон по 5 мг/кг. Применяют также инозин (рибоксин*), пиридоксин, аскорбиновую кислоту, кальция пантотенат и пангамовую кислоту* с целью усиления гидрокарбонатной буферной системы. Рекомендуют введение гепарина натрия в дозе из расчета 200300 ед/кг массы тела. При большой площади поражения кожи и нарастании некроза тканей показано проведение плазмафереза.

Анафилактический шок

Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым аллергеном и представляет угрожающее жизни, остро развиваемое состояние, которое сопровождается нарушением гемодинамики. Последнее приводит к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. Особенностью анафилактического шока считают возможное развитие кожных проявлений в виде уртикарий, эритемы, отека, бронхоспазма перед появлением гемодинамических нарушений или одновременно с ними. Летальность составляет 10-20%.

Клиническая картина

Для анафилактического шока характерна стадийность течения. В фазу компенсации отмечают общее возбуждение, страх смерти, пульсирующую головную боль, шум или звон в ушах, сжимающие боли за грудиной. Возникает кожный зуд, уртикарная сыпь, отек Квинке, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, зуд и першение в горле, спастический сухой кашель. АД и центральное венозное давление — на уровне нижней границе нормы. В фазу декомпенсации происходит снижение АД до 60% возрастной нормы. Частота сердечных сокращений увеличивается до 150% возрастной нормы, развивается синдром малого сердечного выброса.

Прогностически плохими предвестниками служат развитие акроцианоза на фоне общей бледности, артериальной гипотензии и олигоанурии. При отсутствии лечения возникает крайне тяжелое состояние, сознание отсутствует, отмечают резкую бледность кожного покрова, холодный пот, олигоанурию, дыхание частое, поверхностное, повышенная кровоточивость тканей. Диастолическое АД не определяют, пульс нитевидный, тахикардия.

Лечение

Неотложные мероприятия при анафилактическом шоке заключаются в следующем.

Необходимо уложить больного горизонтально с несколько приподнятыми ногами, согреть его, провести энергичный массаж живота и конечностей. Полость рта и дыхательные пути очистить от слизи и рвотных масс, голову ребенка повернуть набок для предупреждения аспирации. Контроль АД постоянно, не снимая манжетки. Проводят оксигенотерапию 40-60%. Внутримышечно или внутривенно вводят 0,1% раствор эпинефрина (адреналин*) в дозе из расчета 10 мкг/кг. Обязательно обеспечение сосудистого доступа и проведение инфузионной терапии кристаллоидами в дозе 20 мл/кг. Повторное введение эпинефрина (адреналин*) внутривенно при недостаточном ответе (доза 10 мкг/кг). При сохранении артериальной гипотензии на фоне эпинефрина (адреналин*) и адекватной инфузионной терапии показано введение допамина внутривенно капельно в дозе 6-10 мкг/кг в минуту. Системные ГК при анафилактическом шоке назначают только после введения эпинефрина (адреналин*). При сохранении признаков бронхоспазма проводят ингаляцию сальбутамола по 1,252,5 мг. При неадекватности дыхания, АД ниже 70 мм рт.ст., развитии отека гортани необходима искусственная вентиляция легких.