Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 30. Болевой синдром

Боли — важнейший и наиболее частый симптом, с которым сталкивается врач, определяют как «неприятные сенсорные или эмоциональные ощущения, ассоциируемые с острым или потенциально возможным разрушением тканей и описываемые в терминах такого разрушения». Для болей не важна причина, их вызвавшая. Выделяют боли поверхностные и глубокие. Поверхностные чаще локализованы, острые, связаны с изменениями кожи или близко расположенных структур. Глубокие боли тупые, локальность их выражена меньше, они иррадиируют в соседние регионы или по зонам Захарьина-Геда. С ними необходимо дифференцировать фантомные боли.

Оценку болей у детей проводят с учетом их возраста. Используют такие критерии, как поза, специфический дистресс, выражение лица, вокализация и характер плача, рефлексы, сердцебиение, АД, дыхание, показатель pO2 (чрескожное измерение), потовый тест. Применимы такие лабораторные показатели, как уровень катехоламинов, гормонов роста, ГК, глюкагона, инсулина, β- эндорфинов. Для детей 3-летнего возраста и старше используют визуально-аналоговую шкалу, болевой термометр, проективные тесты, опросные листы, дневники, шкалу качества жизни. Выясняют время и место их возникновения, степень интенсивности, иррадиацию, предшествующие факторы.

Головные боли

Возможные причины головных болей:

• травма ЦНС;

• поражение черепно-мозговых нервов (тригеминальная невралгия, поражение языкоглоточного нерва);

• болезни сердечно-сосудистой системы;

• внутричерепные процессы внесосудистой природы;

• инфекции, интоксикации;

• разнообразные заболевания, связанные с метаболическими нарушениями;

• эндокринные нарушения;

• заболевания глаз, ушей, околоносовых пазух, височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена);

• прием химических веществ, лекарственных препаратов.

Следует помнить, что чем младше пациент, тем вероятнее органическая причина головных болей. Самостоятельными формами головных болей считают мигрень, кластерную боль, головную боль напряжения.

При дифференциальной диагностике синдрома головных болей необходимо уточнить их частоту, локализацию, длительность и выраженность, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, изменения зрения, лихорадка, мышечная ригидность и др.).

Боли при субарахноидальных кровоизлияниях (САК) могут длиться от нескольких секунд до минут, возникают остро, очень интенсивные. Локализуются чаще в передней части головы. За счет раздражения оболочки мозга возможны симптомы менин- гизма. Регрессия боли медленная, на анальгетики практически не реагирует. Даже при отсутствии локальных изменений при подозрении на САК показаны КТ или МРТ и ангиография.

Ежегодная частота нарушений мозгового кровообращения (НМК) при исключении родовых травм, внутричерепной инфекции и травм составляет 2-3:100 000 детей в возрасте до 14 лет и 8,1:100 000 — у подростков в возрасте 15-19 лет. Самая частая причина НМК у детей — артериовенозные мальформации. У подростков в качестве причин превалируют васкулиты, диффузные болезни соединительной ткани, некоррегируемая АГ, лимфомы, лейкозы, гистиоцитоз, инфекции с тромбозами мозговых сосудов, наркомания.

Под мигренью понимают периодические приступы интенсивных головных болей пульсирующего характера, которые локализуются преимущественно в глазнично-височно-лобной области, чаще с одной стороны, и сопровождаются в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия) с сонливостью и вялостью после завершения приступа. После приступа дети успокаиваются и засыпают. Золотым правилом при мигрени считают запись электроэнцефалограммы.

Повышение внутричерепного давления часто сочетается с тошнотой, рвотой, брадикардией, спутанностью сознания и застойными сосками зрительных нервов. Выраженность перечисленных симптомов зависит от степени и длительности внутричерепной гипертензии. Их отсутствие никак не свидетельствует против повышения давления. Боли могут начинаться утром и уменьшаться или угасать к вечеру (облегчение при вертикальном положении). Признаком начинающегося застоя на глазном дне служит отсутствие венного пульса. Обязательно выполнение КТ.

Pseudotumor cerebri — доброкачественная внутричерепная гипертензия, характеризуемая повышением внутричерепного давления без признаков интракраниального объемного процесса, обструкции желудочковой или субарахноидальной системы, инфекции или гипертензионной энцефалопатии. Может быть связана с применением ГК, ретинола или тетрациклина. Манифестирует головными болями (чаще умеренными), отеком сосочка зрительного нерва. Площадь слепого пятна увеличивается. Частичную или полную потерю зрения на один глаз встречают у 5% больных. ЭЭГ — без существенных изменений. КТ- или МРТ-изображение в норме или представляет уменьшенную желудочковую систему. При спинномозговой пункции, если она возможна по данным МРТ или КТ, обнаруживают существенно повышенное внутричерепное давление, но сама жидкость не изменена.

Боли напряженного типа составляют до 54% всех случаев головных болей. Клинически они монотонные, тупые, сдавливающие, стягивающие, ноющие, как правило — двусторонние. Субъективно их воспринимают как диффузные, без четкой локализации, но могут иногда отмечать преимущественно в лобнотеменной, лобно-височной, затылочно-шейной области с вовлечением мышц лица, плеча и надплечья с обеих сторон. Больные описывают ощущения не как боли, а как чувство сдавливания, сжимания головы, дискомфорта, ощущения «шлема, каски», «стянутости головы». Боли усиливаются при ношении головного убора, причесывании, дотрагивании до волосистой части головы.

Посттравматические боли развиваются после сотрясения или контузии мозга или травм шейного отдела позвоночника. Могут быть интенсивными и упорными. Нет корреляции между степенью тяжести травмы, наличием посттравматического болевого синдрома и степенью его выраженности. Они часто сочетаются с другими симптомами: утомляемостью, головокружением, сонливостью, нарушением усидчивости и внимания.

Боли области грудной клетки

В области грудной клетки обычно боли возникают в передних ее отделах. Боли в области грудной клетки могут быть условно сгруппированы по происхождению как:

• кардиоваскулярные (патология коронарных артерий, КМП, стеноз аорты, регургитация, перикардит, расслоение аорты, эмболия или инфаркт легких, легочная гипертензия);

• легочные (плеврит с пневмонией или без нее, пневмоторакс);

• желудочно-кишечные (эзофагеальные спазмы, эзофагит, рефлюкс, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит);

• нейромышечные (миозиты, хондриты, оститы, невриты).

Боли могут быть вызваны опоясывающим лишаем, травмами, опухолями средостения, гипервентиляционным синдромом или необъяснимыми причинами.

Боли в области грудной клетки могут быть острыми, хроническими, рецидивирующими, поверхностными (нейромышечные, костные) или глубокими (кардиального генеза, а также эзофагит, опухоли средостения).

Боли в грудной клетке могут возникать при нарушениях ритма сердца. В таких случаях их описывают как толчкообразные, неприятные ощущения. Боли возникают и в покое, нередко исчезают при нагрузке. При подробном опросе, как правило, выясняют, что наряду с болями пациенты ощущают чувство перебоев, сердцебиений, «замирания» сердца.

Острый перикардит протекает с прекардиальными болями, которые по интенсивности варьируют от тупого давления до интенсивных резких. Они усиливаются при кашле, дыхании, в положении лежа. Дыхание частое, неглубокое. Выслушивают шум трения перикарда, характеристика которого при разной степени фибринозных наложений изменяется от нежного шороха до грубого машинного звука. Шум трения перикарда усиливается при поддавливании фонендоскопом, сгибании пациента, глубоком вдохе. На ЭКГ при перикардите во всех отведениях регистрируют низкий вольтаж (при выраженном выпоте вольтаж колеблется в такт дыханию) и подъем сегмента ST горизонтально или вогнуто. Сложности в дифференциальной диагностике перикардита могут быть при синдроме ранней реполяризации (который наблюдают чаще у молодых пациентов с ваготонией), протекающем с небольшим подъемом сегмента ST. Нередко отмечают заостренный зубец Р, инвертированный зубец Т.

Боли в груди при поражении плевры зависимы от дыхания, усиливаются при вдохе и уменьшаются на выдохе. Именно поэтому больные предпочитают дышать часто и поверхностно. Боли ир- радиируют на соматом Захарьина-Геда по ходу чувствительной ветви соответствующего нерва. При аускультации сухой париетальный плеврит характеризуется типичным шумом трения плевры, который усиливается при углублении дыхания. Двусторонний шум трения плевры у молодых крепких людей при общем нетяжелом состоянии нередко сопровождает вирусные инфекции, особенно Коксаки.

Функциональные боли в области сердца часто наблюдают у девушек, эмоциональных юношей, при синдроме суставной гипермобильности, пролапсе митрального клапана. Провокаторами выступают духота, эмоциональные нагрузки. Часто развиваются не во время физической работы, а после нее. Физическая нагрузка приводит даже к улучшению состояния. Боли могут быть тупые, прекардиальные, длящиеся часами. В других случаях это «простреливающие» боли по типу мимолетного интенсивного укола, четко локализованные, сопровождаемые затруднением выдоха. ЭКГ и эхокардиограмма — без особенностей.

Острые боли в животе

Органы брюшной полости иннервируются двумя путями. Из собственных тканей и висцеральной плевры по веточкам вегетативной нервной системы формируются висцеральные боли. Из стенки брюшной полости и париетальной брюшины, снабжаемых веточками центральной нервной системы, исходит чувство соматических болей.

Основные причины висцеральных болей — быстрое повышение давления в полых органах, напряжение капсулы, интенсивное сокращение мышц. Висцеральные боли воспринимаются как сжимающие, колющие или пронзающие. Они сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью. Усиливаются в покое и облегчаются при поворотах в постели, ходьбе. Чаще висцеральные боли манифестируют как так называемые колики.

Соматические боли возникают при раздражении брюшины или брыжейки. Характеризуются постоянством, локализуются в месте наибольшего поражения, иррадиация болей соответствует нейросегменту пораженного органа. Соматические боли исходят из париетальной брюшины, стенки брюшной полости, из ретроперитонеального пространства. Для практических целей наиболее оправдано деление болей на острые («острый живот») и хронические или хронически рецидивирующие. Ведение пациента с болями в животе — постоянный или эпизодический (но от этого не менее важный) контакт терапевта (педиатра) и хирурга.

При анализе болей врач должен оценить их следующие критерии:

• начало;

• условия появления или усиления;

• развитие;

• миграцию;

• локализацию и иррадиацию;

• характер;

• интенсивность;

• продолжительность;

• условия их облегчения.

Остро возникшие боли интерпретируют по началу, интенсивности, месту возникновения и общему состоянию пациента. «Острый живот» характеризуется возникшими в течение нескольких часов интенсивными болями в животе неуточненной этиологии. Их по локальным и общим симптомам воспринимают как неотложную хирургическую ситуацию. При хирургическом «остром животе» основным признаком служат интенсивные боли, коликообразные или продолжительные, часто сопровождаемые симптомами раздражения брюшины и/или илеусом, что не наблюдают при терапевтической патологии. При коликообразных висцеральных болях (при холелитиазе, механическом илеу- се) пациенты мечутся в постели, буквально скрючиваются. При соматических болях (перитонит) пациенты неподвижны, лежат на спине. Определяют мышечную защиту, симптом Щеткина- Блюмберга, боль при перкуссии в месте наибольшего раздражения брюшины. В целях дальнейшей дифференциальной диагностики необходимо провести перкуссию области печени (тупость отсутствует при пневмоперитонеуме), аускультацию кишечных шумов («гробовая тишина» при перитоните, высокие металлические звуки при механическом илеусе), ректальное и гинекологическое обследование. Местные признаки сопровождаются общими: повышение температуры, лейкоцитоз с нейтрофилезом и токсической зернистостью, рвота, задержка газов и стула, тахикардия и нитевидный пульс, сухой язык и мучительная жажда, эксикоз, запавшие глаза и щеки, заострившийся нос, пятнистая гиперемия лица, беспокойство, холодный пот, падение АД. Эти общие изменения свидетельствуют также о распространенности и степени тяжести процесса.

Причины «острого живота» разнообразны: воспалительные заболевания, травмы, изменения расположения и ущемление органов брюшной полости, инвагинация и обструкция инородными телами кишечника, язва желудка и кишечника, перфорация, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, сосудистая патология и т.д.

Признаки «острого живота», чаще не требующие оперативного вмешательства, возникают при острых панкреатите, холецистите, гастрите, энтероколите и дивертикулите, гепатите, застойной печени и ее алкогольном поражении, раздраженной толстой кишке, гемохроматозе, нефролитиазе, цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при мезентериальном лимфадените, туберкулезном, гонококковом и хламидийном перитоните, семейной средиземноморской лихорадке (периодической болезни).

При обследовании ребенка с синдромом болей в животе следует обращать внимание на сопутствующие симптомы. Сочетание локализации боли с признаками раздражения брюшины и некоторыми другими позволяет врачу сразу выбрать группу болезней для дифференциальной диагностики.

• Разлитые боли в животе с симптомом Щеткина-Блюмберга — диффузный перитонит. Разлитые боли без симптома Щеткина-Блюмберга — острый илеус.

— Тонкокишечный (колики, рвота, запавший живот при высоком илеусе, метеоризм — при низкой непроходимости). Необходимо исследовать ворота возможных грыж, исключить спаечную непроходимость.

— Непроходимость толстой кишки. Задержка стула и газов, рвота возникает поздно.

• Боли в эпигастральной области с раздражением брюшины — местный перитонит при перфорации язвы (живот как доска), острый панкреатит (мягкая мышечная защита).

• Боли в эпигастральной области без раздражения брюшины — острый гастрит, панкреатит, дебют аппендицита (через несколько часов боли опускаются вправо вниз), плевропневмония, перикардит, инфаркт миокарда, диабетическая кома, коллагенозы, порфирия, расслаивающая аневризма аорты.

• Боли в околопупочной области с раздражением брюшины — серозный перитонит.

• Боли в околопупочной области без раздражения брюшины — механический илеус, пупочная грыжа, острый энтероколит, раздраженная толстая кишка.

• Боли в правом подреберье с раздражением брюшины — острые холецистит, панкреатит, перигепатит, аппендицит, перфорирующая или пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки.

• Боли в правом подреберье без раздражения брюшины — хо- лелитиаз, абсцесс и острая застойная печень, гепатит, правосторонняя плевропневмония, почечная колика, опоясывающий лишай.

• Боли в левом подреберье с раздражением брюшины — перфорация язвы желудка, панкреатит, разрыв пищевода и селезенки.

• Боли в левом подреберье без раздражения брюшины — инфаркт селезенки и миокарда, другие варианты поражения селезенки и левой почки, панкреатит, плеврит, ущемленная диафрагмальная грыжа.

• Боли в правой подвздошной области с раздражением брюшины — острый аппендицит, аднексит, разрыв маточной трубы, перекрут кисты яичника.

• Боли в правой подвздошной области без раздражения брюшины — энтерит регионарный, острый илеит, срединные боли, поражения яичника, меккелевский дивертикулит, панкреатит, тромбоз тазовых вен, паховая грыжа, коксит.

• Боли в левой подвздошной области с раздражением брюшины — острый дивертикулит. Остальное симметрично.

• Боли в левой подвздошной области без раздражения брюшины — дивертикулез толстой кишки, раздраженная толстая кишка, остальное — симметрично.

• Боли в надлобковой области — острые задержка мочи и тромбоз подвздошных сосудов, расслаивающая аневризма аорты.

Боли в спине и конечностях

Боли в спине, особенно впервые возникшие, острые, тем более нарастающие, требуют пристального внимания и максимальной ответственности. Чем младше ребенок, тем более вероятно, что боли в спине носят органический характер.

Боли в спине подразделяют на расстройства, вызванные:

• механическими причинами — растяжение сухожилия или мышцы, грыжа пульпозного ядра межпозвонкового диска, апофизеолиз, нарушение осанки, компрессионный перелом позвонка;

• ростом — спондилолизис, спондилолистез, болезнь Шейер- манна-Мау (остеохондропатический кифоз);

• воспалением и инфекциями — дисцит и остеомиелит позвонка, кальцификация межпозвонкового диска, ревматические заболевания, серповидно-клеточная анемия и болевой криз, эпидуральный абсцесс;

• неопластическим процессом;

• психогенными причинами.

У большинства индивидуумов с болями в спине причина их неизвестна, но практически всегда симптомы проходят без лечения. Однако для исключения более серьезного состояния необходим сбор анамнеза (характеристики болей, включая тяжесть, тип, начало и продолжительность, предшествующее лечение и ограничения, усиливающие и облегчающие факторы, история травмы, спортивный и рабочий анамнез, системные симптомы, семейный анамнез, неврологические симптомы) и физикальное обследование.

Причины и факторы, оказывающие влияние на синдром болей в спине:

• возраст, питание;

• травма;

• асимметрия туловища, высокорослость;

• женский пол;

• избыточная спортивная активность или нацеленность на рекорды;

• депрессия (особенно отчетливую связь болей в спине у детей и родителей отмечают при наличии полиалгического синдрома), стресс, трудность взаимоотношений;

• эмоциональная лабильность (низкий или высокий самоконтроль);

• сидячий образ жизни и снижение физической активности;

• просмотр телевизора более 2 ч в день.

Боли в спине прямо коррелируют со сниженной выносливостью длинной мышцы спины к изометрической нагрузке и уменьшением подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, повышенной массой тела (достоверная корреляция при индексе массы тела более 25 кг/м2) и нарушением осанки в сагиттальной плоскости (слабая корреляция).

При расшифровке суставного синдрома важно сразу выделить острый и хронический моноартрит, острый и хронический полиартрит. Наиболее частыми причинами (90%) острого моноартрита служит гнойная инфекция и травма. Однако с моноартрита нередко дебютируют системные поражения соединительной ткани. Решающие исследования — изучение синовиальной жидкости и, при необходимости, артроскопия. Синовиальную жидкость подразделяют на геморрагическую, воспалительную и невоспалительную.

Хронический моноартрит может протекать с выпотом в суставную полость. Воспалительный выпот — вирусы, гнойная флора, микобактерии, грибки. При невоспалительной жидкости следует искать кристаллы. При отсутствии выпота решающим фактором в диагностике служит рентгенография.

Причинами острого и хронического полиартрита чаще всего служат ревматоидный артрит, ревматизм, синдром Рейтера, болезнь Лайма, гонококковая инфекция, псориаз, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ, системные васкулиты, саркоидоз, колиты, краснуха, вирусные гепатиты. Для диагноза имеют значение пол, возраст и социальный статус пациента, характер начала заболевания, прогрессирование или эпизодичность, локализация, симметричность или ее отсутствие, сопутствующие и системные признаки.

Боли при заболеваниях сосудов могут быть при:

• вазомоторных (функциональных) нарушениях — вазоспазм первичный, вторичный или вазодилатация (эритромелалгия);

• облитерирующих заболеваниях артериальных (артерииты, ангииты, диабетическая ангиопатия), венозных (флебиты, тромбофлебиты, тромбоз глубоких вен) и лимфатических сосудов (воспалительные, паразитарные);

• нарушениях микроциркуляции (патология сосудов или изменения реологических свойств крови);

• наследственно обусловленных синдромах (Марфана, Элерса- Данлоса, Милроя и многих других);

• компрессии сосудов (рубцы, опухоли), травмах или вариантах, имеющих смешанный характер.

Эмболические закупорки артерий обусловлены неожиданным перекрытием эмболом просвета артерии, который, чаще, образуется в сердце. Условия закупорки образования в сердце — длительное трепетание предсердий при их пороках, застойной ДКМП, синдроме слабости синусового узла, инфекционный эндокардит, миксомы.

Артерио-артериальная эмболия. Тромбы в артериях образуются при аневризмах, высокой эозинофилии, после катетеризаций. Эмболы могут мигрировать из вен (перекрестная эмболия при артериовенозных фистулах, наложениях шунтов). Тромбы в сердце, эмболы в артериях крупного и среднего калибра хорошо определяют эхографически. Эмболы в мелких артериях — преимущественно ангиографически.

Эмболия артерии манифестирует резкими болями с четким началом. Тут же за ними, практически одновременно, но фиксируется больным чуть позже, развивается ишемический синдром (бледность и похолодание конечности, снижение двигательной активности вплоть до потери функции). Если эмбол блокировал кровоток по крупной артерии, то предотвратить гангрену конечности может только экстренное хирургическое вмешательство.

Боли в костях могут быть обусловлены патологией костей, сосудов, суставов, мышц, нервов. Это могут быть сенсомоторные расстройства, а также иррадиирующие боли при заболеваниях сердца, легких, плевры, печени и селезенки, пищеварительного и урогенитального тракта. Только небольшая часть болей, воспринимаемая пациентами как боли в костях, реально обусловлена поражением опорного аппарата. Чаще это заболевания мышц, сосудов, нервов, соединительной ткани. В то же время многие заболевания костей длительное время протекают безболезненно.

Генерализованные метаболические нарушения костей манифестируют, прежде всего, в позвонках, т.е. в костях, испытывающих постоянную нагрузку. Боли при этих заболеваниях тупые, часто без точной локализации, остеопороз клинически длительное время не диагностируют. Его обнаруживают почти исключительно на этапе компрессионных переломов позвонков или шейки бедра при минимальных, а нередко и нефиксируемых травмах. Боли в костях, возникающие при статической нагрузке (поясничные позвонки, тазовые кости, ноги), имеют тенденцию к нарастанию и уменьшению или могут полностью исчезнуть в горизонтальном положении.

Опухоли костей имеют предрасполагающий возраст пациента и достаточно характерную локализацию. Опухоли костей происходят не только из костной или хрящевой ткани, но и из других клеток (красного костного мозга, стенок сосудов, соединительной или жировой ткани), расположенных в пределах кости. Доброкачественные опухоли локализуются преимущественно в области колен (35%). Большинство доброкачественных опухолей обнаруживают в детстве, или они возникают у детей, но диагностируют их уже у взрослых. Одинаково часто встречают хондросаркому, у детей и подростков — остеосаркому. Решающее значение в диагностике имеют рентгенологические исследования.

Остеонекрозы асептические (остеохондрозы, локализованный остеохондрит) — асептические некрозы костей, которые развиваются, прежде всего, у детей, подростков и юношей с последующей перестройкой кости. Известно не менее 19 типов первичных асептических остеохондрозов. Диагностическими критериями считают местную болезненность, которая длится неделями, особенно при нагрузке, а рентгенологически определяют просветление, затем уплотнение и выздоровление с сохранением дефекта в конкретном участке кости.