Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 2. Неотложная и скорая догоспитальная помощь детям и подросткам

В практической деятельности педиатр встречается нередко с острыми заболеваниями, требующими проведения неотложного лечения. Успех ургентной терапии зависит прежде всего от своевременности и правильности установленного диагноза. Диагностика неотложных состояний на догоспитальном этапе служит одной из наиболее важных и ответственных задач практического врача.

Лечение угрожающих состояний у детей на догоспитальном этапе имеет свои специфические черты:

• экстремальность, обусловленную степенью тяжести состояния больных;

• недостаток времени для их ведения;

• неблагоприятные условия работы врачей — неприспособленные помещения, работа в транспорте, нехватка кадров и лечебных средств.

Экстремальность ситуации чревата дополнительными опасностями для больных и специалистов, которые могут быть суммированы следующим образом:

• ограничивается объем помощи из-за недостаточности времени или неблагоприятных условий;

• чаще возникают ошибки, ведущие к осложнениям или нежелательному исходу;

• сокращается возможность консультации с другими специалистами.

Если в работе врача любой другой специальности наряду с вариантами действий допускается обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от лечебных мер (иногда полезное для больного), и установление периодического контроля, то при неотложных состояниях бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным. Неотложная помощь потому и такова, что ее концептуальной основой служит коррекция нарушенных функций. Однако это не должно приводить к «деятельной суете» вокруг больного: в ряде случаев перманентное мониторирование с минимальной коррекцией тоже действие. Обычно врач скорой и неотложной помощи должен принимать решения немедленно, и правильность решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом (восстановление дыхания, сердечной деятельности, сознания, восстановление диуреза, сужение зрачков и др.).

При критическом состоянии, требующем искусственной поддержки жизненных функций, поражение всех систем и органов происходит одновременно, что может быть обнаружено методами функционального мониторинга. Учитывая анатомофизиологические особенности детского организма, степень поражения различных органов и систем может также различаться. Это в значительной мере зависит от исходного состояния ребенка, функциональной способности органов и, в гораздо меньшей степени, от первичного повреждающего фактора. В связи с полиорганной недостаточностью объем помощи больным должен быть расширенным, а экстремальность ситуации на догоспитальном этапе нередко ограничивает возможность специалистов в широком объеме медицинской помощи. Из этого противоречия вытекает следующая специфическая черта медицинской помощи на догоспитальном этапе — важность мониторинга при ведении больных, находящихся в критическом состоянии.

Яркая черта экстренной терапии у детей с угрожающими состояниями — тесное слияние диагностического этапа с немедленным устранением смертельных расстройств кровообращения и дыхания. Каким бы острым ни был дефицит времени, необходимо всегда придерживаться строгой методической последовательности и стремиться к проведению определенного минимума диагностических исследований. Никакие отступления здесь недопустимы, поскольку они рано или поздно приводят к диагностическим просчетам, с которыми связано и неправильное построение алгоритма неотложной терапии. В случае острой декомпенсированной дыхательной недостаточности ведущую роль обычно приобретают экстренное восстановление проходимости дыхательных путей и на следующем этапе — обеспечение адекватного газообмена. Практически в тот же момент следует приступить к борьбе с опасными расстройствами кровообращения, как правило, связанными с кровотечением и острым снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) при геморрагическом шоке, травме либо с предельным угнетением сердечной деятельности на почве глубокой гипоксии. Заключительный этап экстренной помощи включает меры по эффективному обезболиванию.

Задачи врача-педиатра на догоспитальном этапе в критических ситуациях:

• перенести проведение поддерживающего и замещающего лечения на возможно более раннее время;

• в случае быстро прогрессирующего угрожающего состояния — начать лечение до развития критического состояния;

• попытаться стабилизировать состояние больного перед транспортировкой в стационар таким образом, чтобы предотвратить возможность значительного ухудшения самочувствия пациента, а тем более развития у него критического состояния во время транспортировки.

Следует помнить, что условия расширения объема лечебных мероприятий и их интенсивности в значительной степени ограничены при транспортировке больного как наземным, так и воздушным транспортом.

При первичном обследовании пациента в угрожающем состоянии для получения принципиального ответа «жив-мертв» необходима оценка состояния центральной нервной деятельности, адекватности дыхания и состояния кровообращения. Оценка деятельности центральной нервной системы (ЦНС) основана на выяснении сохранения или отсутствия расстройств бодрствования и сознания, реакции на болевой стимул, состояния мышечного тонуса и характера судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). У детей в возрасте старше одного года определение степени утраты сознания трудностей не представляет. Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых двух месяцев жизни. В этих случаях ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения на звуковые и зрительные раздражители. Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и их реакцию на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки, без тенденции к сужению, служат одним из симптомов глубокого угнетения ЦНС. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания. Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще свидетельствуют о стволовых расстройствах.

На неадекватность дыхательной функции указывают:

• отсутствие и различные типы патологического дыхания;

• затруднение вдоха или выдоха в сочетании с бледно-цианотичной окраской кожи;

• раздувание крыльев носа;

• участие вспомогательной дыхательной мускулатуры.

При оценке состояния кровообращения ориентировочное представление о состоянии центральной гемодинамики дает пальпация пульса (частота, ритм, наполнение, проведение на периферию). Окраска кожи (бледность, распространенность цианоза, мраморность, гипостазы) косвенно отражает состояние периферического кровотока. Если пульс на периферической артерии (локтевой или поверхностной височной) определяется, а степень дыхательных расстройств не требует реанимационных мероприятий, примерную оценку состояния кровообращения подтверждают непосредственным измерением системного артериального давления (АД).

Быстрый осмотр кожи позволяет получить достаточное количество опорных признаков для оценки состояния пациента. Бледность кожи возникает при анемии или спазме периферических сосудов, сопровождающем централизацию кровообращения. При анемии одновременно с кожей бледны губы, ногтевые ложа, склеры, тогда как при централизации кровообращения они имеют скорее цианотичный оттенок. Следует различать центральный и периферический цианоз кожи. Причиной периферического цианоза различной интенсивности служит дыхательная или сосудистая недостаточность. Для центрального цианоза характерна насыщенная синюшная окраска ногтевых лож, губ, языка, мочек ушей, что определяют как акроцианоз.

Одним из принципов лечения на догоспитальном этапе считают стандарт действий врача. Стандарт делает поведение врача в условиях экстремальности критического состояния более рациональным и полным, заставляет заранее продумывать свое оснащение. Наконец, стандарт действий во время угрожающего жизни состояния больного предусматривает умение врача выполнить то или иное действие в интересах оказания первой помощи и, следовательно, требует от него знаний и предварительной тренировки для выполнения таких действий:

• сердечно-легочной реанимации;

• интубации трахеи;

• проведения ручного искусственного дыхания;

• инфузионной терапии с пункцией и катетеризацией периферических сосудов.

Таким образом, стандарты действий при угрожающих и критических состояниях расширяют возможности экстренной помощи и улучшают ее результаты. Это не исключает индивидуального подхода при проведении неотложных лечебных мероприятий. Однако в основе терапевтической тактики в такой ситуации всегда должен лежать стандарт, который определяет выполнение необходимых мероприятий.