Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 27. Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОСН) — клинический синдром, который характеризуется внезапным нарушением системного кровотока в результате снижения насосной функции сердца. ОСН может быть осложнением инфекционно-токсических и аллергических заболеваний, острых экзогенных отравлений, миокардитов, нарушений сердечного ритма, а также признаком обострения (острой декомпенсации) хронической сердечной недостаточности (ХСН) чаще всего у детей с врожденными и приобретенными пороками сердца, кардиомиопатиями, АГ.

Этиология и патогенез

Основные причины, приводящие к развитию сердечной недостаточности:

• повреждения сердца;

• перегрузка объемом и/или давлением;

• нарушения сердечного ритма.

Ведущую роль в обеспечении адаптационно-компенсаторных реакций сердца играют симпатико-адреналовая система, механизм Франка-Старлинга, ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Классификация

При оценке ОСН целесообразно выделять:

• клинические варианты — левожелудочковая, правожелудочковая и тотальная недостаточность;

• гемодинамические варианты — систолическая, диастолическая и смешанная недостаточность;

• степени недостаточности — IIIAІІБ, III.

Клиническая картина

Основные клинические признаки сердечной недостаточности:

• одышка;

• тахикардия;

• расширение границ сердца за счет дилатации его камер или гипертрофии миокарда;

• увеличение печени, особенно левой доли;

• пастозность тканей, отеки;

• увеличение центрального венозного давления;

• по данным эхокардиограммы — уменьшение фракции выброса;

• по данным рентгенографии органов грудной полости — признаки застоя в легких.

Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) клинически характеризуется симптомами сердечной астмы (интерстициальная стадия) и отека легких (альвеолярная стадия). Приступ сердечной астмы начинается внезапно, чаще в предутренние часы. Во время приступа ребенок беспокоен, жалуется на «нехватку» воздуха, стеснение в груди, страх смерти. Кашель частый, мучительный со скудной светлой мокротой. Одышка по смешанному типу. Ортопноэ. При аускультации выслушивают жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы, иногда мелкопузырчатые в нижних отделах. Отек легких характеризуется выраженной одышкой инспираторного или смешанного типа. Дыхание шумное, клокочущее. Кашель влажный с выделением пенистой мокроты, как правило, окрашенной кровью. Симптомы острой гипоксии, возбуждение, страх смерти, частое нарушение сознания.

Для правожелудочковой недостаточности (ПЖН) характерны одышка без ортопноэ, набухание шейных вен, болезненность и увеличение печени. Надавливание на печень вызывает усиление набухания шейных вен (симптом Плеша). При ПЖН часто отмечают отеки, нарушение функций почек, печени, ЖКТ, повышение центрального венозного давления. Границы сердца слегка расширены вправо, сердечный толчок усилен, пульсация в эпигастрии, тахикардия, снижение АД.

Тотальную сердечную недостаточность наблюдают в основном у детей раннего возраста. Для нее характерны одышка, тахикардия, приглушение тонов сердца, признаки застоя в большом и малом круге кровообращения, увеличение печени, набухание шейных вен, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы в легких, периферические отеки, снижение системного АД.

Кардиогенный шок у детей возникает при быстром нарастании левожелудочковой недостаточности на фоне:

• жизнеугрожающих сердечных аритмий;

• деструкции клапанов;

• тампонады сердца;

• тромбоэмболии легочной артерии;

• острых миокардита и дистрофии миокарда;

• инфаркта миокарда.

При этом у детей отмечают признаки резкого уменьшения сердечного выброса и ОЦК, артериальную гипотензию с одновременным снижением пульсового давления, холодные кисти и стопы, «мраморный» рисунок кожного покрова, медленное исчезновение «белого пятна» при надавливании на ногтевое ложе или центр ладони. Кроме того, как правило, возникают олигурия, нарушение сознания, снижение центрального венозного давления.

Лечение

Неотложная помощь при ОЛЖН

• При существовании признаков сердечной астмы и отека легких — возвышенное положение ребенка с опущенными ногами, обеспечение проходимости дыхательных путей. Чередуют 15-минутные ингаляции кислорода, увлажненного и пропущенного через 30-70% этанол (этиловый спирт*), в течение 15-20 мин.

• У подростков — наложение жгутов на одну из трех конечностей, чередуя их через 20-30 мин.

• Фуросемид в дозе 1-3 мг/кг внутривенно или внутримышечно 3-4 раза/сут.

• Внутривенно вено-, вазодилататоры — нитроглицерин в дозе 0,1-0,7 мкг/кг в минуту, нанипрус* в дозе 2-5 мкг/кг в минуту, нитропруссид натрия в дозе 0,5-1 мкг/кг в минуту.

• ГК (гидрокортизон в дозе из расчета 5-10 мг/кг в сутки, преднизолон в дозе 3-5 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно), кардиотрофики.

• У детей в возрасте старше 2 лет — 1% раствор морфина (по 0,05-0,1 мг/кг) или 1% раствор тримеперидина (промедола*) в дозе из расчета 0,1 мл/год жизни подкожно. С целью повышения толерантности к гипоксии — 20% раствор натрия оксибутирата по 50-70 мг/кг внутривенно.

• При наличии бронхоспазма и брадикадии — внутривенно 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллина*) в дозе 3-7 мг/кг в 20% растворе глюкозы* в дозе 10-15 мл (противопоказан при коронарной недостаточности и электрической нестабильности сердца).

• При гипокинетическом варианте (миокардиальной недостаточности) — добутамин (по 2-5 мкг/кг в минуту) и допамин (по 3-10 мкг/кг в минуту). Если нет «синдрома дефекта диастолы» применяют сердечные гликозиды (строфантин К в дозе 0,01 мг/кг или дигоксин по 0,025 мг/кг внутривенно медленно или капельно). Оправдано у детей с тахисистолической формой мерцания или трепетания предсердий.

• При гиперкинетическом варианте на фоне нормального или повышенного АД следует назначать ганглиоблокаторы — азаметония бромид (пентамин*) в дозе 2-3 мг/кг массы, гексаметония бензосульфонат (бензогексоний*) в дозе 1-2 мг/кг внутривенно капельно под контролем АД, которое должно снижаться не более чем на 20-25%.

Кроме того, показано назначение 0,25% раствора дроперидола в дозе 0,1-0,25 мг/кг, а также нитроглицерина, нитропруссида натрия (нанипрус*).

Аналогичные мероприятия неотложной медицинской помощи проводят при острой ПЖН и тотальной недостаточности. При наличии отечного синдрома назначают диуретики — фуросемид, спиронолактон (верошпирон*). В комплексную терапию указанных вариантов сердечной недостаточности также должны включать кардиотрофические препараты.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

• Ребенок с кардиогенным шоком должен находиться в горизонтальном положении с приподнятыми ногами под углом 15-20°.

• Инфузионная терапия — белковые препараты (плазма крови человека, альбумин человека), декстран (реополиглюкин*), 10% раствор глюкозы*.

• При сохранении низкого АД применяют ГК и симпатомиметики (при выраженной артериальной гипотензии — допамин, при умеренной — добутамин). При нарастании артериальной гипотензии допамин лучше использовать в комбинации с норэпинефрином (норадреналином гидротартратом*).

• У детей с синдромом «дефекта диастолы», развиваемого на фоне резко выраженной тахикардии, — препараты магния [калия и магния аспарагинат (панангин*) в дозе 0,20,4 мл/кг внутривенно].

• С целью уменьшения потребности в кислороде и обеспечения седативного эффекта — внутривенно дроперидол в дозе 0,25 мг/кг.

Острая сосудистая недостаточность

Под сосудистой недостаточностью следует понимать клинический синдром, характеризуемый диспропорцией между ОЦК и сосудистым руслом. В связи с этим сосудистая недостаточность может возникать в результате уменьшения ОЦК (гиповолемический, или циркуляторный, тип), увеличения объема сосудистого русла (васкулярный тип), а также сочетания указанных факторов (комбинированный тип).

Обморок

Обморок (syncope — синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящей ишемией мозга.

Классификация

Обмороки бывают следующими.

• Неврогенные — вазодепрессорный (простой, вазовагальный), психогенный, синокаротидный, ортостатический, никтурический, кашлевой, гипервентиляционный, рефлекторный.

• Соматогенные (симптоматические) — кардиогенный, гипогликемический, гиповолемический, анемический, респираторный.

• Лекарственные.

Клиническая картина

В развитии обморока можно выделить три периода: предобморочное состояние, период утраты сознания и постобморочное состояние (восстановительный период).

Период утраты сознания может продолжаться от нескольких секунд (при легком обмороке) до нескольких минут (при глубоком обмороке). В этот период отмечают резкую бледность кожи, выраженную мышечную гипотонию, слабый, редкий пульс, поверхностное дыхание, артериальную гипотензию, расширение зрачков со сниженной реакцией на свет. Возможны клонические и тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. В восстановительном периоде дети быстро приходят в сознание. После обморока какое-то время сохраняются тревожность, чувство страха, адинамия, слабость.

Лечение

Неотложная помощь

• Уложить ребенка горизонтально, приподняв ноги на 40-50°, расстегнуть воротник, ослабить пояс, обеспечить доступ свежего воздуха. Можно обрызгать лицо ребенка холодной водой, дать вдохнуть пары аммиака.

• При затянувшемся обмороке применяют 10% раствор кофеина (кофеина-бензоата натрия*) по 0,1 мл/год жизни или ни- кетамида (кордиамина*) по 0,1 мл/год жизни подкожно. Если сохраняется выраженная артериальная гипотензия — 1% раствор фенилэфрина (мезатона*) по 0,1 мл/год жизни внутривенно струйно.

• При выраженной ваготонии (снижение диастолического АД до 20-30 мм рт.ст., урежение пульса больше чем на 30% его возрастной нормы) — 0,1% раствор атропина в дозе из расчета 0,05-0,1 мл/год жизни.

• Если обморок обусловлен гипогликемическим состоянием, применяют 20% раствор глюкозы* в дозе 20-40 мл (по 2 мл/кг) внутривенно, при гиповолемии проводят инфузионную терапию.

• При кардиогенных обмороках осуществляют мероприятия, направленные на увеличение сердечного выброса, устранение жизнеугрожающих сердечных аритмий.

Коллапс

Коллапс (лат. collapsus — ослабевший, упавший) — одна из форм острой сосудистой недостаточности, обусловленная резким снижением сосудистого тонуса и уменьшением ОЦК. У детей коллапс наиболее часто наблюдают при острых инфекционных заболеваниях и экзогенных отравлениях, тяжелых гипоксических состояниях, острой надпочечниковой недостаточности. В педиатрии принято различать симпатико-, ваготонический и паралитический коллапс.

Симпатикотонический коллапс возникает при гиповоле- мии, связанной, как правило, с эксикозом или кровопотерей. При этом отмечают компенсаторное повышение активности симпатико-адреналовой системы, спазм артериол и централизацию кровообращения (гиповолемический тип сосудистой недостаточности). Для симпатикотонического коллапса характерны признаки эксикоза. У детей снижается систолическое и резко уменьшается пульсовое АД.

Ваготонический коллапс наиболее часто наблюдается при отеке-набухании мозга инфекционно-токсического или другого генеза, при котором повышается внутричерепное давление и стимулируется активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Клинически при ваготоническом коллапсе отмечают мраморность кожного покрова с серовато-цианотичным оттенком, акроцианоз, красный разлитой дермографизм, брадикардию. АД резко снижено, особенно диастолическое.

Паралитический коллапс возникает в результате развития метаболического ацидоза, накопления токсических метаболитов, биогенных аминов и бактериальных токсинов, вызывающих повреждение сосудистых рецепторов.

Лечение

Неотложная помощь

• Горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Согревание ребенка с помощью теплых грелок и горячего чая.

• Трансфузионно-инфузионная терапия. При кровотечениях проводят переливание крови или эритроцитарной массы, при дегидратации — вливания кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера*, дисоль*, ацесоль*, 5% и 10% раствор глюкозы* и др.), коллоидных плазмозаменителей (чаще всего производных декстранов). Кроме того, используют переливание плазмы крови человека, 5% и 10% растворы альбумина человека.

• При симпатикотоническом коллапсе используют препараты, снимающие спазм прекапиллярных артериол, — ганглиоблокаторы, папаверин, бендазол (дибазол*), дротаверин (но-шпа*), внутримышечно.

• При ваготоническом и паралитическом варианте коллапса основное внимание уделяют восстановлению ОЦК. При тяжелом коллапсе скорость введения плазмозамещающих жидкостей может быть увеличена более 10 мл/кг в час. В этом случае целесообразно введение начальной ударной дозы кристаллоидов из расчета 10 мл/кг в течение 10 мин, как при шоке, или по 1 мл/кг в минуту до стабилизации функций жизненно важных органов и систем. Одновременно внутривенно вводят преднизолон в дозе до 5 мг/кг, гидрокортизон в дозе до 10-20 мг/кг, особенно при инфекционном токсикозе, поскольку гидрокортизон, возможно, оказывает прямой антитоксический эффект, связывая токсины, или дексаметазон (дексазон*).

• При сохранении артериальной гипотензии на фоне проведения инфузионной терапии применяют 1% раствор фенилэф- рина (мезатона*) в дозе из расчета 0,5-1 мкг/кг в минуту внутривенно микроструйно, 0,2% раствор норэпинефрина (норадреналина гидротартрата*) в дозе 0,5-1 мкг/кг в минуту в центральные вены под контролем АД. В менее тяжелых случаях фенилэфрин (мезатон*) можно применять подкожно. В связи с выраженной вазоконстрикцией использование норэпинефри- на (норадреналина гидротартрата*) существенно ограничено (побочными эффектами лечения могут быть гангрена конечности, некроз и изъязвление больших участков тканей при попадании в подкожно-жировую клетчатку). При введении малых доз (менее 2 мкг/мин) норэпинефрин (норадреналина гидротартрат*) оказывает кардиостимулирующее действие (активация β1 -адренорецепторов). Добавление низких доз допамина (по 1 мкг/кг в минуту) способствует снижению вазо- констрикции. При лечении коллапса может быть использован допамин в кардиостимулирующей (8-10 мкг/кг в минуту) или сосудосуживающей (12-15 мкг/кг в минуту) дозе.

Нарушения ритма сердца

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия — сердечная аритмия, характеризуемая внезапно возникающими и внезапно прекращающимися приступами сердцебиений (более 150-160 ударов/мин у старших детей и более 200 — у младших), которые длятся от нескольких минут до нескольких часов и имеют специфические ЭКГ-признаки.

Этиология

Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии у детей в большинстве случаев функциональные. Они возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Желудочковые пароксизмальные тахикардии встречают редко, их относят к жизнеугрожающим состояниям. Они обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца.

Лечение

• Купирование приступа следует начинать с назначения препаратов, нормализующих корково-подкорковые взаимоотношения: аминофенилмасляная кислота (фенибут*), кар- бамазепин (финлепсин*) по 10-15 мг/кг в сутки, настойка валерианы* (по 1-2 капли/год жизни), пиона экстракт* (по 1-2 капли/год жизни), боярышника плоды (по 1-2 капли/ год жизни), а также препараты калия (панангин* и др).

• Рефлекторное воздействие на блуждающий нерв — массаж каротидных синусов поочередно по 10-15 с, начиная с левого, проба Вальсальвы (натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течение 30-40 с), провокация рвотного рефлекса. У детей помладше эти процедуры заменяют сильным надавливанием на живот, которое часто ведет к получению рефлекса натуживания или «ныряльщика». Последний вызывают погружением лица в ледяную (0 °С) воду. Надо быть готовым к лечению значительной брадикардии и даже асистолии.

• При отсутствии эффекта через 30-60 мин назначают антиаритмические препараты, которые применяют последовательно (при отсутствии реакции на предыдущий) с интервалом 10-20 мин. В начале купирования приступа пароксизма рекомендуют применять 1% раствор аденозинтрифосфорной кислоты без разведения в дозе 0,5 мг/кг внутривенно струйно за 2-3 с, повторив, при необходимости, в двойной дозе через 5-10 мин.

Если данных ЭКГ нет, то показано введение 5% раствора амио- дарона (кордарона*) на 5% растворе глюкозы* в дозе 5 мг/кг внутривенно медленно. При отсутствии эффекта внутривенно вводят 10% раствор прокаинамида (новокаинамида*) на изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 0,15-0,2 мл/кг совместно с введением 1% раствора фенилэфрина (мезатона*) в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно.

Если на ЭКГ комплекс QRS узкий, а применение аденозин-трифосфорной кислоты не имело эффекта, рекомендуют использовать 0,25% раствор верапамила (изоптина*) в возрастной дозе 0,1-0,15 мг/кг внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида. Противопоказаниями для назначения вера- памила (изоптина*) служат атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, выраженная дисфункция миокарда у пациентов, получающих p-адреноблокаторы. При необходимости, после верапамила (изоптина*) при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии вводят 0,025% раствор дигоксина в дозе 0,1-0,3 мл внутривенно медленно.

Прекращение суправентрикулярных тахиаритмий может быть достигнуто с помощью p-адреноблокаторов: пропранолола (обзидана*) по 0,01-0,02 мг/кг с увеличением максимальной суммарной дозы до 0,1 мг/кг, эсмолола по 0,5 мг/кг и др. У детей их используют редко.

Если на ЭКГ комплекс QRS широкий (деформированный), то купирование приступа тахикардии после использования аденозинтрифосфорной кислоты проводят амиодароном (корда- роном*) или прокаинамидом (новокаинамидом*) совместно с фенилэфрином (мезатоном*). Только при отсутствии эффекта подключают 1% раствор лидокаина по 0,5-1 мг/кг внутривенно струйно медленно на 5% растворе глюкозы*.

• При неэффективности лечения, сохранении приступа в течение 24 ч, а также нарастании признаков сердечной недостаточности — электроимпульсная терапия.

Мерцание предсердий Клиническая картина

Различают бради- и тахисистолическую форму мерцания предсердий. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии имеет более благоприятное течение. Клиническая картина тахисисто- лической формы включает признаки право- и левожелудочковой недостаточности, дефицит пульса, аритмию. На ЭКГ определяют неодинаковые интервалы R-R, отсутствие зубцов Р, фибрилляцию предсердий.

Лечение

• Препаратом выбора при тахисистолической форме служит дигоксин. Сердечные гликозиды не применяют при атриовентрикулярной блокаде, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), выраженной гипокалиемии и/или гипомагниемии, синдроме слабости синусового узла, синдроме WPW. Сердечные гликозиды не эффективны в случае многофокусной предсердной тахикардии.

• Когда применение препаратов дигиталиса невозможно, используют 0,25% раствор верапамила (изоптина*) в дозе 0,10,15 мг/кг внутривенно медленно в течение 5-10 мин.

• У подростков возможно применение 2,5% раствора аймалина в дозе из расчета 1 мг/кг, 10% раствора прокаинамида (новокаинамида*) в дозе из расчета 0,15-0,2 мл/кг, нитроглицерина под язык.

• В условиях стационара может быть использован хинидин в дозе до 18 мкг/кг в сутки.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса — синкопальное состояние, которое возникает на фоне асистолии, с последующим развитием острой ишемии мозга. Чаще его наблюдают у детей с атриовентрикулярной блокадой II-III степени и синдромом слабости синусового узла при частоте сокращения желудочков менее 70-60 в минуту у детей раннего возраста и 45-50 в минуту — у детей постарше.

Клиническая картина

Ребенок внезапно бледнеет, теряет сознание. При этом отмечают редкое судорожное дыхание или его остановку с нарастающим цианозом. Пульс и АД не определяют, частота сердечных сокращений 30-40 в минуту. Возможно развитие судорог, непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких минут, чаще купируются самостоятельно или после соответствующих лечебных мероприятий. Однако они могут привести к летальному исходу.

Лечение

• Атропин по 10-20 мг/кг внутривенно. При отравлении (яды некоторых мухоморов, фосфорорганические вещества, p-адреноблокаторы, опиаты, барбитураты, антагонисты кальциевых каналов) дозу атропина увеличивают в 5-10 раз и вводят изопреналин (изадрин*).

• Неотложную помощь при брадиаритмии с рецидивами приступов асистолической формы синдрома Морганьи-Адамса- Стокса начинают с прекардиального удара (у детей раннего возраста его применение не рекомендуют). Затем внутривенно вводят 0,1% раствор атропина по 0,5-1 мл или 0,5% раствор изопреналина (изадрина*) микроструйно в дозе от 0,1-1 мкг/ кг в минуту до 3-4 мкг/кг в минуту, а в старшем возрасте — в дозе от 2 до 10 мкг/кг в минуту. Введение атропина можно повторять каждые 3-5 мин (в зависимости от эффекта) до достижении общей дозы 40 мкг/кг (0,04 мг/кг). При недостаточной эффективности медикаментозной терапии проводят чрезпищеводную, наружную чрескожную или интравенозную электростимуляцию сердца под контролем ЭКГ.

• При симптоматической брадикардии, не чувствительной к атропину и чрезкожной кардиостимуляции, вводят эпинеф- рин (адреналин*) внутривенно капельно в дозе из расчета 0,05-0,5-1 мкг/кг в минуту.

• При выраженной гиперкалиемии применяют 10% раствор кальция хлорида в дозе 15-20 мг/кг внутривенно. При неэффективности его введение повторяют через 5 мин. После применения кальция нельзя использовать натрия гидрокарбонат (увеличивает содержание неионизированного кальция).

С целью повышения скорости вхождения калия в клетки вводят 20% раствор глюкозы* (по 4 мл/кг) с инсулином растворимым (по 1 ЕД на 5-10 г глюкозы*). Для удаления калия также применяют препараты катионообменных смол по 0,5 г/кг в 20% растворе сорбитола по 30-50 мл внутрь или по 1,0 г/кг в 20% растворе глюкозы* в дозе 100-200 мл per rectum. Наиболее эффективным средством снижения уровня калия в сыворотке считают гемодиализ.

• В случае интоксикации сердечными гликозидами применяют 25% раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг, 5% раствор димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола*) в дозе 5 мг/кг, фуросемид (лазикс*) в дозе 1-3 мг/кг в сутки.