Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 26. Лихорадочные состояния

Температуру тела относят к одному из основных показателей функционального состояния организма, его гомеостаза. При увеличении температуры тела происходит как угнетение жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, так и усиление процессов фагоцитоза, хемотаксиса, синтеза иммуноглобулинов, выброса y-интерферона и фактора некроза опухоли α(ФНО-α), стимуляции формирования клеток памяти.

Классификация

Важной характеристикой любого заболевания служит тип лихорадки. Лихорадки различают по длительности течения процесса:

• острая — продолжительность до 2 нед;

• подострая — до 6 нед;

• хроническая, длительность которой может быть свыше 6 нед. По степени повышения температуры тела лихорадка может быть:

• субфебрильная, когда температура повышается до 38 °С;

• умеренная — при повышении до 39 °С;

• высокая, фебрильная — до 41 °С;

• гиперпиретическая — повышение свыше 41 °С.

По характеру колебаний температуры выделяют следующие типы лихорадок:

• постоянная;

• интермиттирующая;

• ремиттирующая;

• гектическая;

• атипичная.

Клиническая картина

Лихорадка протекает в три стадии:

• стадия I — повышение температуры;

• стадия II — температура сохраняется в течение некоторого времени на повышенном уровне;

• стадия III —снижение температуры до нормальных значений. Постоянная лихорадка характеризуется повышением температуры до 39-40 °С, которая сохраняется на одном уровне на протяжении нескольких суток или недель, суточные колебания не превышают 1 °С.

Интермиттирующая лихорадка отличается колебаниями температуры не менее 1 °С, при этом температура может достигать нормальных пределов.

При ремиттирующей лихорадке суточные колебания температуры тела составляют не менее 1 °С, но, в отличие от интермиттирующей, температура не опускается до нормальных значений.

Гектическая лихорадка характеризуется подъемом температуры свыше 40 °С и быстрым снижением до субфебрильных цифр.

При атипичной лихорадке температура тела скачет от высоких до умеренно высоких значений с отсутствием определенной закономерности.

Температура тела ребенка отличается в зависимости от места ее измерения. Сразу после рождения ребенка температура в прямой кишке колеблется в пределах 36,6-38,1 °С, в 1-е сутки — 36,5-37,4 °С, во 2-е сутки — 36,9-37,4 °С. В дальнейшем этот температурный диапазон сохраняется более или менее постоянно, с небольшими отклонениями в сторону снижения или повышения. В подмышечной впадине по сравнению с прямой кишкой температура меньше на 0,3-0,6 °С, а во рту — на 0,2-0,3 °С.

У новорожденных терморегуляция сформирована недостаточно, особенно недоразвиты механизмы теплоотдачи. Вследствие этого они легко перегреваются или переохлаждаются. У детей первых 3-4 мес жизни пневмония часто протекает при нормальной или субфебрильной температуре. Только при очень тяжелых септических формах болезни температура может повыситься на 1-2 °С, что служит прогностическим крайне неблагоприятным симптомом. Быстрое развитие лихорадки у детей связано с высокой интенсивностью обменных процессов в детском организме.

Каждое повышение температуры целесообразно рассматривать с прогностических позиций. В тех случаях, когда теплопродукция соответствует теплоотдаче, у ребенка возникает благоприятная, так называемая розовая лихорадка. Она получила свое название из-за окраски кожного покрова больного. Кожа в этом случае умеренно гиперемирована, теплая, влажная на ощупь. Поведение ребенка на фоне данного типа лихорадки практически не меняется. Если на фоне гипертермии больной ощущает холод, озноб, кожный покров бледный с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, конечности холодные, а повышение температуры тела прогрессирует, то это «бледная» лихорадка. При «бледной» лихорадке отмечают тахикардию, одышку, возможны судороги.

Лечение

У большинства детей умеренная лихорадка не вызывает серьезного дискомфорта. Если ребенок, несмотря на лихорадку, остается активным, то назначение жаропонижающих будет преждевременным — в этом случае необходимо дальнейшее наблюдение за развитием заболевания. В соответствии с рекомендациями ВОЗ назначение жаропонижающих препаратов показано при повышении ректальной температуры выше 39 °С при отсутствии факторов риска и благоприятном течении лихорадки («розовая лихорадка»). В данной ситуации рекомендуют обильное питье и физические методы охлаждения, к которым относят раздевание ребенка и обтирание водой комнатной температуры. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как это может привести к спазму периферических сосудов и, вследствие этого, уменьшению теплоотдачи. Ухудшение общего самочувствия даже у ребенка с благоприятным преморбидным фоном служит показанием для назначения антипиретиков при любой температуре.

Неблагоприятное течение лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледный тип») требует назначения жаропонижающих препаратов при температуре, превышающей 38 °С. Факторы риска:

• наличие тяжелых легочных и сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут декомпенсироваться при лихорадке;

• возраст до 3 мес;

• фебрильные судороги в анамнезе;

• заболевания ЦНС и наследственные метаболические болезни.

Важно помнить о недопустимости курсового применения антипиретиков без поиска этиологии лихорадки. Такая тактика опасна диагностическими ошибками, при которых истинную причину лихорадки можно пропустить. Неблагоприятное течение лихорадки требует несколько иной тактики лечения. Необходимо сочетать прием жаропонижающих препаратов с антигистаминными и сосудорасширяющими средствами. Разовые дозы антипиретиков — стандартные. При этом гипертермическая лихорадка, наличие выраженного токсикоза требует назначение антипиретика в парентеральной форме, и препарат выбора в такой ситуации — метамизол натрия (анальгин*).

Выделяют две группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные средства — ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия (анальгин*), ибупрофен;

• парацетамол.

Механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов в гипоталамусе. Противовоспалительный эффект нестероидных противовоспалительных средств связан с периферическим действием этих препаратов в очаге воспаления и подавлением синтеза простагландинов местно. Парацетамол, в отличие от этих препаратов, действует только центрально на уровне гипоталамуса.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) известна как эффективный анальгетик и антипиретик, однако ее использование у детей в возрасте до 15 лет противопоказано в связи с опасностью такого грозного осложнения, как синдром Рея. Он характеризуется неукротимой рвотой с развитием токсической энцефалопатии и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. По данным FDA, летальность составляет более 50%. Помимо синдрома Рея, для ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) характерны и другие побочные эффекты, связанные с блокадой синтеза протективных простагландинов Е. К ним относят желудочно-кишечные кровотечения, аспириновую астму и гипогликемию. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) у новорожденных может приводить к билирубино- вой энцефалопатии.

Использование метамизола натрия (анальгина*) строго ограничивают в связи с высоким относительным риском развития агранулоцитоза. Его применяют при:

• ургентных ситуациях (злокачественная гипертермия, терапия сильной острой боли в послеоперационном периоде у детей в возрасте до 6 мес), когда применение наркотических анальгетиков противопоказано;

• острой почечной и желчных коликах;

• других острых клинических ситуациях при необходимости использования парентеральной формы препарата.

Препаратами выбора у детей считают ибупрофен и парацетамол. Доза парацетамола у детей в возрасте от 3 мес до 15 лет составляет 10-15 мг/кг каждые 6 ч. За счет центрального механизма действия парацетамол, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств, не раздражает слизистую оболочку желудка, могут назначать детям с бронхиальной обструкцией. К противопоказаниям к применению парацетамола относят:

• возраст до 1 мес;

• выраженные нарушения функции печени и почек;

• дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы;

• заболевания крови.

Ибупрофен применяют в дозе от 5 до 20 мг/кг в сутки. Ибупрофен, в отличие от парацетамола, обладает не только центральным, но и периферическим действием, с чем связан его противовоспалительный эффект. В связи с этим ибупрофен используют при инфекционных заболеваниях, которые сопровождаются воспалением, гипертермией и болью. К возможным побочным эффектам относят тошноту, анорексию, гастроинтестинальные расстройства, нарушения функций печени, аллергические реакции, анемию и тромбоцитопению, головокружение, нарушение сна.