Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 22. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) представляет собой хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке, двенадцатиперстной кишке, реже — в постбульбарных отделах.

Код по МКБ-10

• К25. Язва желудка.

• К26. Язва двенадцатиперстной кишки.

• К28. Гастроеюнальная язва.

Эпидемиология

Распространенность ЯБ у детей в РФ составляет 1,6±0,1 на 1000 детского населения. Язвенный процесс у детей в 99% случаев локализован в луковице двенадцатиперстной кишки, в 0,50,75% — в желудке, а в 0,25% случаев диагностируют сочетанную локализацию. Язвенный процесс в желудке у детей чаще носит острый характер различной этиологии (стресс, травма, инфекция, лекарственные поражения и т.д.). Зафиксированы случаи обнаружения ЯБДК у детей 1-го года жизни, в дошкольном возрасте заболеваемость составляет 0,4 на 1000, а у школьников — 2,7 на 1000 детского населения. При этом ЯБ у девочек чаще обнаруживают в возрасте 10-12 лет, а у мальчиков — в 12-15 лет. Половых различий до 4-8 лет не отмечают, однако с возрастом формируется тенденция к преобладанию числа мальчиков, страдающих ЯБДК, над девочками в соотношении 3:1, достигающем к 18 годам 5:1.

Профилактика

Первичная профилактика ЯБ включает контроль состояния верхних отделов ЖКТ (особенно у детей с отягощенной наследственностью по ЯБ), эпидемиологические мероприятия, направленные на предотвращение заражения Hpylori, контроль соблюдения адекватного возрасту режима и качества питания, пропаганду здорового образа жизни, а также своевременную эрадика- цию H.pylori, коррекцию вегетативных дисфункций.

Классификация

В англоязычной литературе термины «ЯБ» и «пептическая язва» используют как синонимы, применяя как к эрозиям, так и к язвам желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозия — дефект слизистой оболочки, не проникающий до мышечной пластинки, в то время как язва представляет собой более глубокое повреждение, идущее внутрь подслизистой основы.

ЯБ подразделяют на первичную и вторичную. Различают первичные пептические язвы, ассоциированные с Hpylori, и хеликобактернегативные (идиопатические), носящие хронический характер и имеющие тенденцию к рецидивированию.

Причины возникновения вторичных пептических язв разнообразны: физиологический стресс, ожоги, гипогликемия, черепно-мозговая травма, применение лекарственных средств, аутоиммунные заболевания, гиперсекреторные и иммунно-опосредованные состояния, сосудистая недостаточность, цирроз печени и др. Вторичные пептические язвы имеют как острое, так и хроническое течение.

В педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация ЯБ по А.В. Мазурину. Патологический процесс может быть локализован в желудке, двенадцатиперстной кишке (луковице и постбульбарных отделах), также возможно сочетание поражения. Различают следующие фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия. Выделяют неосложненную и осложненную формы ЯБ, последняя включает кровотечение, пенетрацию, перфорацию, стеноз привратника и перивисцерит. Подлежит оценке функциональное состояние гастродуоденальной зоны (кислотность желудочного содержимого, моторика могут быть повышены, понижены или в норме). Клинически и эндоскопически ЯБ классифицируют следующим образом:

• I стадия — свежая язва;

• II стадия — начало эпителизации язвенного дефекта;

• III стадия — заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените;

• IV стадия — клинико-эндоскопическая ремиссия.

Этиология и патогенез

Предложено много теорий развития ЯБ (воспалительно-гастритическая, кортико-висцеральная, нервно-рефлекторная, психосоматическая, ацидопептическая, инфекционная, гормональная, сосудистая, иммунологическая, травматическая), но ни одна

из них не вмещает полностью изменения, реализующиеся в виде язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим ЯБ считают полиэтиологическим заболеванием с неоднородностью генетических предрасполагающих факторов.

Выделяют ряд наиболее важных этиологических факторов развития ЯБ:

• наследственно-генетические;

• нейропсихические (психотравмы, устойчивые стрессы, в том числе семейные конфликты);

• нейроэндокринные;

• алиментарные;

• инфекционные;

• иммунные.

Генетическая предрасположенность к ЯБ реализуется путем увеличения синтеза соляной кислоты в желудке (генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивность секреторного аппарата), повышения содержания гастрина и пепсиногена (повышение концентрации сывороточного пепсиногена I, наследуемое по аутосомно-доминантному типу и обнаруживаемое у 50% больных ЯБ). У больных ЯБ диагностируют дефект образования муцина во внутренней оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, выражающийся дефицитом мукополисахаридов, в том числе фукогликопротеинов, синдрохондро- итинсульфатов и глюкозаминогликанов.

Определенное влияние на формирование язвенного дефекта имеет нарушение моторики верхнего отдела ЖКТ в виде застоя кислого содержимого или ускорения эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку без адекватного ощелачивания кислоты.

В ходе изучения генетического статуса больных ЯБ по 15 системам фенотипического полиморфизма было установлено, что ЯБДК чаще развивается у обладателей 0(I) группы крови, Rh- отрицательных и фенотипа Gml(-). Важный фактор генетического детерминирования ЯБ — нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка (преимущественно малой кривизны) и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Нейроэндокринные факторы реализуются через механизмы APUD-системы (гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холе- цистокинин, мотилин, энкефалины, ацетилхолин). Гастрин представляет собой кишечный гормон, продуцируемый G-клетками желудка под действием ацетилхолина (характеризует действие блуждающего нерва), продуктов частичного гидролиза белков пищи, специфического гастрин-рилизинг-пептида (бомбезина) и растяжения желудка. Гастрин стимулирует желудочную секрецию (превосходит гистамин в 500-1500 раз), приводит к гиперплазии фундальных желез желудка, оказывает ульцеропротективное действие. Гиперпродукция гастрина или гистамина могут быть признаком синдрома Золлингера-Эллисона, мастоцитоза.

Ацетилхолин — индуктор повышения продукции гистамина ECL-клетками (Entero-chromaffine-like cell), что приводит к гиперсекреции и гиперацидности желудочного сока и снижению резистентности слизистой оболочки желудка к ацидопептической агрессии.

Соматостатин тормозит желудочную секрецию, подавляя продукцию G-клетками гастрина, увеличивая объем продукции бикарбонатов поджелудочной железой в ответ на снижение pH в двенадцатиперстной кишке.

Происходит изучение роли мелатонина в развитии и течении язвенного процесса. Мелатонин — гормон эпифиза (шишковидного тела), синтезируемый также энтерохромаффинными клетками (ЕС-клетками) ЖКТ. Доказано участие мелатонина в регуляции биоритмов организма, антиоксидантные и иммуномодулирующие эффекты, влияние на моторику ЖКТ, микроциркуляцию и пролиферацию слизистой оболочки, способность угнетать кислотообразование. Мелатонин влияет на органы ЖКТ как непосредственно (взаимодействуя с собственными рецепторами), так и путем связывания и блокады рецепторов гастрина.

В патогенезе участвует не только увеличение секреции интестинальных гормонов, но и генетически обусловленная гиперчувствительность обкладочных клеток к гастрину, гистамину.

Алиментарные факторы реализуются при нарушении диеты.

Главным фактором хронического ульцерогенеза считают воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, вызываемое и поддерживаемое HpyloriHpylori контактирует с цитокинами, выделяемыми различными клетками эпителия слизистой оболочки, в первую очередь с интерлейкином 8, изменяющим показатели хемотаксиса, хемокинеза, агрегации и высвобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов. Возникновение или рецидив ЯБ могут быть вызваны продолжающимся воздействием измененных сигнальных систем, запущенных Hpylori, даже если возбудитель подвергся эрадикации.

Патогенез ЯБДК все еще недостаточно изучен. Актуальна концепция смещения равновесия между агрессивными и защитными факторами, что вызывает повреждение слизистой оболочки. К агрессивным относят кислотно-пептический фактор и пилорический хеликобактериоз, а к защитным — слизь желудка и двенадцатиперстной кишки (гликопротеиды, бикарбонаты, иммуноглобулины и др.), высокую репаративную активность слизистой оболочки при условии адекватного кровоснабжения.

Доказана значительная роль вегетативного дисбаланса в развитии ЯБ (провокация изменений гомеостаза, повышение интенсивности местных факторов агрессии и снижение защитных свойств слизистого барьера, гипергемокоагуляция, снижение иммунологической резистентности и активизация местной микрофлоры, нарушение моторики).

Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации (депрессия) через повышение тонуса парасимпатической нервной системы приводят к желудочной гиперсекреции и формированию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. В свою очередь, длительное течение ЯБДК способствует формированию психоэмоциональных нарушений, в том числе депрессии, прогрессированию вегетативных нарушений в системе серотонина, усугубляющих течение патологического процесса. Язвообразованию способствуют как ваготония (путем стимуляции желудочной секреции), так и симпатикотония (нарушение микроциркуляции в стенке органа).

Врожденная гиперплазия продуцирующих гастрин G-клеток антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки способствует гипергастринемии и желудочной гиперсекреции с последующим формированием язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Колонизация Hpylori антрального отдела желудка у пациента с повышенной чувствительностью приводит к развитию G-клеточной гиперплазии, желудочной гиперсекреции, желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке и формированию язвенного дефекта. Возможность и последствия колонизации Hpylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки зависят от особенностей макроорганизма, в том числе от состояния иммунной системы, особенностей штамма Hpylori (факторы патогенности).

Влияние иммунных факторов на развитие ЯБ обусловлено как дефектами иммунной реактивности организма (наследственными или приобретенными), так и воздействием факторов патогенности Hpylori, нарушением биоценоза верхних отделов ЖКТ.

Исследования состояния иммунной системы у детей с ЯБДК, ассоциированной с инфекцией Hpylori, продемонстрировали нарушения иммунного статуса, обусловленные дисбалансом в системе цитокинов (интерлейкины 1, 4, 6, 8, 10 и 12, трансформирующий фактор роста-p, интерферон-у), повышением содержания антител класса IgG к тканевым и бактериальным антигенам, усилением продукции нейтрофилами активных форм кислорода. Обнаруженную у детей с ЯБДК продукцию антител класса IgG к структурам тканей организма (эластину, коллагену, денатурированной ДНК) и антигенам тканей ЖКТ (желудок, тонкая и толстая кишка, поджелудочная железа) можно считать признаком аутоиммунного генеза обострения заболевания. Выработка аутоантител к тканям желудка при инфицировании Hpylori доказана и у взрослых. Усиление продукции активных форм кислорода нейтрофилами у детей с ЯБДК свидетельствует об участии секретируемых нейтрофилами токсичных веществ в деструктивном процессе.

Клиническая картина

Клинические симптомы ЯБДК многообразны, а типичная картина формируется не всегда, что значительно затрудняет диагностику.

Ведущая жалоба при ЯБДК — боль различной выраженности, зависящая от возраста, индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной и эндокринной систем, анатомических особенностей язвенного дефекта, выраженности функциональных нарушений ЖКТ. Обычно боль локализована в эпигастральной или параумбиликальной области. В типичном случае боль интенсивная, возникает регулярно, принимает ночной и «голодный» характер, уменьшается при приеме пищи. Возникает так называемый мойнигановский ритм боли (голод — боль — прием пищи — светлый промежуток — голод — боль и т.д.).

Диспепсические расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота диспепсических симптомов возрастает.

По мере прогрессирования ЯБДК усугубляется эмоциональная лабильность, из-за болевых ощущений нарушен сон, характерна повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние.

Установлено, что взаимосвязи клинических симптомов и стадии ЯБДК нет даже при типичной клинической картине заболевания у 50% больных, а у четверти пациентов течение бессимптомно. При этом эквивалентом обострения ЯБ бывает разнообразная нейровегетативная симптоматика.

Первые эпизоды болей в животе у 43% больных возникают в возрасте от 7 до 9 лет.

Рецидив ЯБДК имеет аналогичную клиническую картину, однако жалобы на боли в животе возникают реже, а пальпация живота болезненна примерно у 2/3 детей.

У некоторых детей при поздней диагностике заболевания или рецидивирующем течении заболевания происходит относительно быстрое формирование осложнений: деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, кровотечения, перфорации и пенетра- ции. У детей с осложнениями ЯБДК клинические симптомы могут быть стерты.

Желудочно-кишечным кровотечениям могут предшествовать боли в эпигастрии или другие симптомы, однако «бессимптомное» кровотечение может стать единственным симптомом (у 25% детей с первичными язвами двенадцатиперстной кишки). Скрытое кровотечение, не влияющее на тактику лечения и не фиксируемое, бывает почти при каждом рецидиве болезни.

Перфорация — тяжелое осложнение ЯБ, требующее экстренного хирургического лечения. Наиболее часто (около 80%) перфорация происходит в передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Клинические симптомы перфорации — острая («кинжальная») боль в эпигастральной области, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»), признаки пневмоперитонеума и перитонита с быстрым ухудшением состояния больного. При рентгенологическом исследовании в 75-90% случаев обнаруживают свободный газ в брюшной полости.

Пенетрация — распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. В связи с отсутствием прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, часто это осложнение у детей не распознают. На возможную пенетрацию указывает изменение клинической картины: возникновение опоясывающих болей или иррадиация в спину (пенетрация в поджелудочную железу), в правое подреберье (пенетрация в малый сальник), вверх и влево с имитацией болей в сердце (пенетрация язвы субкардиального и кардиального отделов желудка). При рентгенологическом обследовании на пенетрацию указывают дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность язвенной «ниши», наличие перешейка и длительная задержка бария.

Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки может привести к стенозу, наиболее часто отмечаемому в привратнике и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Возникновение стеноза в период обострения язвенного процесса на фоне отека тканей и спастических сокращений гладкой мускулатуры считают функциональным стенозом, а наличие стойкого сужения просвета органа вследствие рубцовых деформаций ха- растеризуют как органический стеноз. Установление у больного «шума плеска» при пальпации в эпигастрии натощак указывает на выраженный пилоробульбарный стеноз.

Диагностика

Клиническое обследование

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на отягощенную гастродуоденальной патологией наследственность, характер питания, вредные привычки и сопутствующие заболевания, спектр применяемых лекарственных препаратов.

Осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию проводят по традиционной методике.

Лабораторная диагностика

Обязательные лабораторные исследования: клинический анализ крови, мочи и кала, исследование кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (концентрация общего белка, альбуминов, холестерина, глюкозы, амилазы, билирубина, железа, активности трансаминаз).

Алгоритм диагностики инфекции Hpylori у детей с ЯБДК соответствует таковому при гастродуоденальной патологии и описан в предыдущей главе.

Инструментальные методы

Учитывая многообразие клинических симптомов ЯБДК, основным методом в диагностике заболевания считают эзофа- гогастродуоденоскопию, позволяющую обнаружить язвенно-воспалительные изменения слизистой оболочки, проследить динамику язвенного процесса, диагностировать осложнения, определить характер моторно-эвакуаторных нарушений, выполнить прицельную биопсию слизистой оболочки для проведения морфологического исследования биоптата и диагностики обсеме- ненности микрофлорой, в том числе и H.pylori. Морфологическое исследование позволяет уточнить особенности течения ЯБ, определить активность воспалительного процесса.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при ЯБ показано для диагностики сопутствующей патологии ге- патобилиарной системы и поджелудочной железы.

Рентгенологический метод применяют для поиска осложнений течения язвенного процесса (рубцовая деформация органов, стенозы, конвергенция складок, моторно-эвакуаторные нарушения гастродуоденальной зоны).

Для оценки состояния желудочной секреции применяют зондовые и беззондовые методы.

Фракционное зондирование позволяет достоверно оценить секреторную, кислото- и ферментообразующую функции желудка. Суточное мониторирование pH дает возможность исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в условиях, максимально приближенных к физиологическим, изучить влияние на кислотопродукцию различных эндогенных и экзогенных факторов, в том числе медикаментозных препаратов, а также точно фиксировать дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы. Данная методика позволяет не только определить ритм секреции желудка, но и осуществить индивидуальный подбор дозы антисекреторных препаратов под контролем уровня pH. Суточную pH-метрию предпочтительно проводить дважды: первый раз без назначения медикаментозных препаратов, а второй раз — на фоне лечения для оценки эффективности коррекции.

Дифференциальная диагностика

При первичном клиническом обследовании больного ребенка четкие критерии ЯБ отсутствуют, в связи с чем необходимо проводить дифференциальную диагностику болевого абдоминального и диспепсического синдромов с клинической картиной других заболеваний ЖКТ, легких, сердца:

• эзофагита, в том числе эрозивного;

• обострения ХГД;

• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

• эрозивного гастродуоденита, дуоденита;

• острого холецистита и обострения хронического холецистита;

• острого панкреатита и обострения хронического панкреатита (ХП);

• заболеваний сердца (ревматизма, кардиалгии, КМП);

• пневмонии, плеврита.

Пример формулировки диагноза

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, I стадия («свежая» язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки), хеликобактер-положительная, рефлюкс-эзофагит, антральный гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Показания к консультации других специалистов

Всем больным показана консультация стоматолога, оториноларинголога, гематолога — при признаках желудочно-кишечного кровотечения или анемии, хирурга — при выраженном болевом синдроме и возможности развития осложнений.

Лечение

Цель лечения

Купирование клинических симптомов заболевания и заживление язвенного дефекта, впоследствии — проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной зоны и профилактику рецидивов язвенного процесса.

Показания к госпитализации

Госпитализации подлежат следующие больные:

• с впервые обнаруженной ЯБ в стадии обострения;

• при осложненном и часто рецидивирующем течении заболевания;

• при значительной выраженности или трудности купирования болевого синдрома в течение недели амбулаторного лечения;

• при невозможности организации лечения и контроля в поликлинических условиях.

Немедикаментозное лечение

Общие принципы лечения ЯБ включают соблюдение диеты и охранительного режима.

При обострении ЯБ, сопровождающемся выраженными болями в животе, целесообразно назначение постельного режима и диеты, основанной на механическом, термическом и химическом щажении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для ЯБ характерны нарушения процессов утилизации лактозы. В связи с этим показано назначение безмолочной диеты (стол № 4).

Медикаментозное лечение

Назначение медикаментозных препаратов для коррекции гастродуоденальной патологии, описанное в предыдущей главе, полностью соответствует таковому при ЯБ.

Исходя из представленных выше концепций патогенеза ЯБДК, выделяют следующие направления лечения:

• эрадикацию инфекции Hpylori;

• подавление желудочной секреции и/или нейтрализацию кислоты в просвете желудка;

• защиту слизистой оболочки от агрессивных влияний и стимуляцию репаративных процессов;

• коррекцию состояния нервной системы и психической сферы.

Целесообразность проведения антихеликобактерного лечения при ЯБ обусловлена следующими факторами:

• у 90-99% больных с дуоденальной язвой ускоряется рубцевание язвенного дефекта;

• эрадикация Hpylori приводит к снижению частоты рецидивов ЯБ с 60-100 до 8-10%;

• эрадикация позволяет снизить частоту рецидивов желудочно-кишечного кровотечения при осложненном течении ЯБ.

При первичном обнаружении инфекции Hpylori назначают тройную схему лечения на базе ингибиторов протонной помпы или висмута трикалия дицитрата (первая линия лечения). Показаниями к проведению квадротерапии у этой категории больных считают большие или множественные язвы, а также угрозу или наличие желудочно-кишечного кровотечения. Квадротерапия также показана больным ЯБ, если эрадикация в результате первой линии лечения не удалась.

Для профилактики обострений ЯБДК необходим клинико-эндоскопический контроль (на 1-м году после постановки диагноза — 1 раз в 3-4 мес, на 2-м и 3-м — 1 раз в 6 мес, далее каждый год).

При неэффективности эрадикационного лечения для заживления дефектов слизистой оболочки, предотвращения частых рецидивов заболевания (3-4 раза в год) и осложнений ЯБ и сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов, показано поддерживающее назначение антисекреторных препаратов в половинной дозе. Другой вариант — профилактическое лечение «по требованию», в случае возникновения клинических симптомов обострения предусматривающее прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе на протяжении 1-2 нед, а затем в половинной дозе на такой же срок.

Современный подход к лечению ЯБДК у детей позволяет достичь полной репарации язвенного дефекта за 12-15 дней, существенно снижается частота рецидивов заболевания. Клиникоэндоскопическая ремиссия у 63% детей с ЯБДК, получавших адекватное антихеликобактерное лечение, продолжается в среднем 4,5 года. О трансформации течения ЯБ под влиянием современных методов лечения свидетельствует также частота осложнений заболевания, за последние 15 лет снизившаяся вдвое по деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, с 8 до 1,8% — по желудочно-кишечным кровотечениям.

Прогноз

Своевременное обнаружение ЯБ у детей, адекватное терапевтическое лечение, регулярное диспансерное наблюдение и профилактика рецидивов позволяют добиться стойкой клинико-эндоскопической ремиссии заболевания в течение многих лет, что значительно повышает качество жизни больных.