Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 20. Заболевания пищевода

Пороки развития пищевода

Атрезия пищевода (Q39.0, Q39.1) — наиболее часто встречающийся в период новорожденности и диагностируемый сразу после рождения порок развития. В 40% случаев сочетается с другими пороками развития, такими как аномалии позвонков и других костей, атрезия заднего прохода, пороки сердца, трахеопищеводные свищи, дисплазия лучевой кости или аномалии почек, пороки развития конечностей. При выявлении одного из пороков у новорожденного необходимо исключить и остальные возможные сочетания. Перечисленные ниже пороки развития манифестируют позже, часто осложняются аспирационной пневмонией, гипотрофией, эзофагитом.

Врожденный трахеально-пищеводный свищ без атрезии

Врожденный трахеально-пищеводный свищ без атрезии — патологический канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием, сообщающий неизмененный просвет пищевода с просветом трахеи.

Код по МКБ-10

• Q39.2. Врожденный трахеально-пищеводный свищ без атрезии.

Эпидемиология

Очень редкая патология, диагностируемая у 4% детей с атрезией пищевода.

Клиническая картина

При кормлении жидкой пищей порок проявляется дисфагией, приступами кашля, цианоза, развитием аспирационной пневмонии, отмечается постоянное вздутие живота в эпигастральной области. При зондовом кормлении ребенка все вышеперечисленные симптомы исчезают.

Диагностика

Окончательно диагноз устанавливают в хирургическом отделении при трахеобронхоскопии.

Лечение

Лечение хирургическое.

Врожденный стеноз пищевода

Врожденный стеноз пищевода — сужение просвета пищевода, обычно в области аортального сужения, возникающее вследствие гипертрофии мышечной оболочки пищевода при наличии в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца либо образовании тонких мембран слизистой оболочки.

Код по МКБ-10

• Q39.3. Врожденный стеноз пищевода.

Эпидемиология

Редкий порок развития, встречающийся у 1 на 25-50 тыс. новорожденных.

Клиническая картина

Небольшие стенозы длительно протекают бессимптомно, манифестируя при введении в рацион ребенка твердой пищи. При выраженном стенозе отмечаются дисфагия и срыгивания во время кормления ребенка и после него, постепенно формируется супрастенотическое расширение пищевода, которое у детей старше года проявляется рвотой застойным содержимым без примеси желчи и кислого запаха, дискомфортом, болями за грудиной, снижением аппетита. Дети старшего возраста особенно тщательно пережевывают пищу, запивая ее жидкостью.

Диагностика

Подтверждением диагноза считают клинические симптомы, данные фиброэзофагогастроскопии, рентгеноконтрастного исследования пищевода.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с кистой или опухолью средостения, врожденными аномалиями аорты и крупных сосудов.

Лечение

Консервативное (бужирование или дилатация), оперативное (рассечение мембраны либо иссечение суженного участка с наложением анастомоза).

Пищеводная перепонка

Пищеводная перепонка (врожденная мембранная диафрагма пищевода, мембранозная атрезия) — мембрана, закрывающая

отверстие пищевода, представляющая собой лоскут соединительной ткани, покрытый ороговевающим эпителием, почти всегда локализована в верхнем отделе пищевода, часто имеется отверстие, пропускающее пищу.

Код по МКБ-10

• Q39.4. Пищеводная перепонка.

Эпидемиология

Встречается у 7% больных, страдающих дисфагиями.

Клиническая картина

При введении в рацион ребенка твердой пищи возникает дисфагия. Дети, как правило, тщательно пережевывают пищу, при контакте с пищей мембрана часто воспаляется.

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинических симптомов, данных фиброэзофагогастроскопии, контрастного исследования пищевода.

Лечение

Постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. Диафрагму, полностью перекрывающую просвет пищевода, удаляют под эндоскопическим контролем.

Врожденный короткий пищевод

Врожденный короткий пищевод (брахиэзофагус, желудок грудной) — аномалия развития, формирующаяся в фетальный период, при которой дистальный отдел пищевода выстлан желудочным эпителием, а часть желудка расположена выше диафрагмы.

Код по МКБ-10

• Q39.8. Другие врожденные аномалии пищевода.

Клиническая картина

После кормления у детей возникают срыгивания вследствие недостаточности кардии, рвота, иногда с примесью крови в результате развития эзофагита. Возможно развитие рефлюкс-эзофагита, пептической язвы и стриктуры пищевода.

Диагностика

Часто отличить порок от скользящей хиатальной грыжи можно только при операции.

Лечение

При выраженной клинической картине лечение хирургическое. При отсутствии сращений пищевода и аорты можно восстановить нормальное положение пищевода и желудка путем их растяжения.

Врожденная халазия кардии

Халазия кардии (врожденная недостаточность кардии, зияние кардии) — врожденная недостаточность кардиального отдела пищевода из-за недоразвития интрамуральных симпатических ганглиозных клеток.

Код по МКБ-10

• Q39.8. Другие врожденные аномалии пищевода.

Клиническая картина

Вследствие недостаточности кардиального отдела пищевода происходит вытекание нествороженного молока после кормления, возможна рвота «фонтаном». Осложнения такие же, что и при врожденном коротком пищеводе.

Диагностика

Диагноз ставят с учетом клинической картины, данных фибро- эзофагогастроскопии, контрастного исследования пищевода.

Лечение

Лечение хирургическое.

Ахалазия пищевода

Ахалазия пищевода (кардиоспазм) — первичное нарушение моторной функции пищевода, характеризующееся повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и снижением перистальтики пищевода.

Код по МКБ-10

• К.22.0. Ахалазия пищевода.

Эпидемиология

Распространенность ахалазии составляет в среднем 1 на 10 000, но лишь у 5% заболевание манифестирует в возрасте до 15 лет.

Этиология и патогенез

В патогенезе ахалазии предполагают роль генетических, нейрогенных, гормональных и инфекционных причин. В большинстве случаев этиологию установить не удается. Моторные нарушения связаны с нарушением функции постганглионарных ингибирующих нейронов, обеспечивающих расслабление НПС, и могут выявляться не только в пищеводе, но и в желудке, кишечнике и желчном пузыре.

Клиническая картина

Ахалазия пищевода у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, может возникнуть в любом возрасте, чаще после 5 лет, наиболее частые симптомы — рвота во время или сразу после еды (80%) и дисфагия (76%).

В раннем возрасте во время кормления возникает рвота нествороженным молоком без примесей желудочного содержимого, ребенок «давится», поскольку перистальтика нижнего сегмента пищевода не сопровождается открытием кардии. После приема пищи или во время сна возможны срыгивания, ночной кашель: в дальнейшем — прогрессирующая дисфагия, ночная регургитация, частые бронхиты, пневмонии.

Диагностика

При рентгеноконтрастном исследовании бариевая взвесь задерживается над суженной кардией, создавая картину «опрокинутого пламени свечи», «хвоста редиски», затем барий поступает в желудок. Пищевод может быть значительно расширен, иногда приобретает S-образную форму.

Эндоскопия необходима для исключения опухоли и других органических причин стеноза. Манометрия позволяет точнее оценить характер моторных нарушений пищевода и тонус НПС.

Радиоизотопная сцинтиграфия с 99mТс позволяет оценить особенности прохождения по пищеводу твердой или жидкой пищи с изотопной меткой.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с врожденным стенозом пищевода, кистой или опухолью средостения, пороками развития сосудов, стенозом пищевода.

Лечение

Консервативное лечение направлено на устранение симптомов и уменьшение функциональной обструкции НПС. Считают, что у взрослых лишь нитраты и блокаторы медленных кальциевых каналов обладают доказанным клиническим эффектом. Исследований у детей не проводилось.

Пневматическая баллонокардиодилатация эффективна у детей в 60% случаев.

Хирургическое лечение. Миотомия показана при неэффективности консервативной терапии. Лапароскопическая миотомия — альтернатива пневматической баллонокардиодилатации.

Дискинезии пищевода

Дискинезии пищевода — нарушение моторики пищевода при отсутствии гастроэзофагеального рефлюкса и признаков воспаления слизистой оболочки.

Код по МКБ-10

• К22.4. Дискинезии пищевода.

Классификация

• Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода:

— гипермоторные дискинезии (сегментарный эзофагоспазм — «пищевод щелкунчика», диффузный эзофагоспазм, неспецифические двигательные нарушения);

— гипомоторные дискинезии.

• Нарушение деятельности сфинктеров пищевода:

— нижнего (недостаточность кардии — гастроэзофагеальный рефлюкс, кардиоспазм);

— верхнего.

Этиология и патогенез

Выделяют первичные и вторичные дискинезии пищевода. Предположительно в основе патогенеза первичных дискинезий лежат изменения нервной и гуморальной регуляции деятельности пищевода, а вторичные рассматривают в качестве симптомов заболеваний пищевода, других органов и систем.

Клиническая картина

Для гипермоторных дискинезий пищевода характерны загрудинные боли, ощущение комка в горле, чаще возникающее при неврозах и истерии вследствие спазма начальных отделов пищевода. Дисфагия (у 90% пациентов) непостоянная, парадоксальная (затруднение при прохождении жидкой пищи при нормальном проглатывании густой), с усилением симптомов от слишком горячей или холодной пищи, а также при психоэмоциональном стрессе. В раннем возрасте возможны приступы апноэ, брадикардии, периодическая регургитация.

В случае гипомоторных дискинезий пищевода возникают дисфагия, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, аспирация пищи с развитием хронического бронхита и пневмонии, эндоскопическая картина эзофагита, снижение давления в области НПС.

При нарушении деятельности верхнего сфинктера пищевода затруднено глотание вследствие ослабления сфинктера и пищеводно-глоточного рефлекса; при поражении нижнего — кардиоспазм с яркой психосоматической картиной, постоянным ощущением комка в горле, учащением дыхания и жалобами на нехватку воздуха, поперхиванием пищей, ощущением жжения и боли за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом и съеденной пищей.

Диагностика

Эндоскопически слизистая оболочка пищевода выглядит нормальной, при рентгеноскопии можно обнаружить спазмы. Диагноз устанавливают на основании данных, полученных при манометрии пищевода.

Дифференциальная диагностика

Дискинезии пищевода дифференцируют с аномалиями развития пищевода и магистральных сосудов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Лечение

Лечение дискинезий пищевода включает устранение психотравмирующих ситуаций, диету с исключением острой, холодной и очень горячей пищи, а также медикаментозную спазмолитическую терапию (блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты). Опубликованы данные об эффективности антидепрессантов, психотерапии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого (ГЭР).

Код по МКБ-10

• К 21.0. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Эпидемиология

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота диагностики рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, 8,7-17%.

Классификация

Единой классификации ГЭРБ у детей не разработано. Ниже приведена рабочая классификация В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2006).

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

— без эзофагита;

— с эзофагитом (I-IV степени). Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

— ГЭР I—IV степени, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III. Степень выраженности клинических симптомов:

— легкая; средняя; тяжелая.

IV. Внепищеводные признаки ГЭРБ:

— бронхолегочные; оториноларингологические; кардиологические; стоматологические.

V. Осложнения ГЭРБ:

— пищевод Барретта; стриктура пищевода; постгеморрагическая анемия.

Диагностика

По сочетанию клинической картины и эндоскопических признаков выделяют следующие формы ГЭРБ у детей.

Типичная форма

Диагноз может быть поставлен при наличии у больного пищеводных жалоб в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденным эзофагитом. При этом наличие СГПОД и внепищеводных симптомов возможно, но не обязательно.

Эндоскопически негативная форма

В практике педиатра встречается относительно редко. Диагноз устанавливают при двух кардинальных признаках: пищеводных жалобах и внепищеводных симптомах. При эндоскопическом исследовании картина эзофагита отсутствует.

Бессимптомная форма

Отсутствие специфических пищеводных симптомов сочетается с эндоскопическими признаками эзофагита. Нередко эти признаки — случайная находка при выполнении ФЭГДС по поводу болевого абдоминального синдрома. Суточная рН-метрия подтверждает патологический ГЭР.

Метапластическая форма

При данной форме гистологическое исследование обнаруживает желудочную метаплазию. Клинические симптомы эзофагита, часто СГПОД. Внепищеводные признаки заболевания возможны, но не обязательны. Метапластическую форму следует отличать от пищевода Барретта (ПБ), считающегося осложнением ГЭРБ. Кардинальный признак ПБ — обнаружение участков кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой оболочки.

Этиология и патогенез

ГЭРБ — следствие патологического ГЭР: кислотного (рН <4,0), щелочного (рН >7,5) или смешанного.

Патологический ГЭР возникает в любое время суток, с частотой более 50 эпизодов в день и практически не зависит от приема пищи.

Основные факторы, способствующие развитию ГЭР:

— недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС);

— нарушение клиренса пищевода;

— нарушение гастродуоденальной моторики.

Перечисленные факторы могут быть обусловлены регуляторными нарушениями либо воспалительными изменениями желудка и 12-перстной кишки. СГПОД усугубляет течение ГЭРБ. Дополнительные факторы, провоцирующие развитие ГЭРБ:

— нарушение режима и качества питания;

— состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запор, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища, ожирение и т.д.);

— респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.);

— лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства,адреноблокаторы, нитраты и др.);

— курение, употребление алкоголя.

Клиническая картина

В структуре клинических симптомов ГЭРБ у детей выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы.

К пищеводным признакам относятся изжога, регургитация, отрыжка (воздухом, кислым, горьким), периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), дисфагия.

Внепищеводные симптомы в основном связаны с вовлечением бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов, твердых тканей зубов и полости рта.

По данным разных авторов, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется от 55 до 80%. Есть сведения о связи развития ГЭР с хронической пневмонией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, муковисцидозом.

К оториноларингологическим симптомам относят постоянное покашливание, чувство першения в горле, охриплость голоса, боли в ухе, частые отиты.

ГЭР-ассоциированные кардиоваскулярные симптомы представлены аритмиями, возникающими вследствие инициации эзофагокардиального рефлекса, а также болями в области сердца. Установлена связь ГЭР с эрозиями эмали зубов и развитием кариеса.

В раннем возрасте ГЭРБ манифестирует срыгиваниями в сочетании со снижением массы тела, возможна рвота «фонтаном», с примесью крови или желчи, встречаются респираторные нарушения вплоть до апноэ и синдрома внезапной смерти. При наличии у ребенка СГПОД возможны необычные движения головой и шеей, связанные с эпизодами рефлюкса (синдром Сандифера).

Пример формулировки диагноза

Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит ПВ степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.

Диагностика

Рентгеноскопия

Показано исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекции, в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость и диаметр пищевода, рельеф слизистой оболочки, характер перистальтики. Для ГЭР характерен обратный заброс контраста из желудка в пищевод.

Эндоскопия

ФЭГДС позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области нижнего пищеводного сфинктера.

Эндоскопические критерии ГЭРБ у детей [по GTytgat (1990) в модификации В.Ф. Приворотского]

• Морфологические изменения:

— 0 степень — слизистая оболочка пищевода не изменена;

— I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода;

— II степень — тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом, одиночными поверхностными эрозиями преимущественно линейной формы на верхушках складок слизистой оболочки;

— III степень — распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (сливающиеся) эрозии, расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки;

— IV степень — язва пищевода, синдром Барретта, стеноз пищевода.

• Моторные нарушения:

— умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС;

— отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе;

— выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией (СГПОД).

Гистологическое исследование

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровием сосудов подслизистого слоя. Реже определяют дистрофические и метапластические изменения.

Внутрипищеводная рН-метрия (суточное рН-мониторирование)

Метод незаменим для определения патологического ГЭР. Рефлюкс у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает значения 4,0 и ниже, составляет 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50. Характерно повышение индекса De Meester, в норме не превышающего 14,5. Для детей младшего возраста разработана специальная нормативная шкала.

Интраэзофагеальная импедансометрия

Методика основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР.

Манометрия пищевода

Методика позволяет исследовать границы НПС, оценить его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Для ГЭРБ характерно снижение тонуса сфинктера.

Радиоизотопная сцинтиграфия

Радиоизотопная сцинтиграфия с 99mТс позволяет оценить пищеводный клиренс и эвакуацию из желудка; чувствительность метода колеблется от 10 до 80%.

Дифференциальная диагностика

У детей раннего возраста клиническая картина ГЭРБ требует исключения пороков развития ЖКТ (ахалазии кардии, врожденного короткого пищевода, диафрагмальных грыж, пилоростеноза и др.), миопатий, аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний ЖКТ. В старшем возрасте ГЭРБ следует дифференцировать с ахалазией, СГПОД, экзогенными эзофагитами. Среди эзофагитов различают несколько форм.

• Химический эзофагит, возникающий вследствие проглатывания жидкостей, содержащих кислоты или щелочи, которые вызывают химический ожог пищевода.

• Аллергический (эозинофильный) эзофагит — следствие специфического иммунного ответа на пищевые аллергены (белок коровьего молока, куриного яйца и т.д.).

• Инфекционный эзофагит — один из симптомов инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, криптоспоридиями и грибами рода Candida.

• Травматический эзофагит — следствие механической травмы (при длительном зондовом питании, проглатывании острых предметов).

• Специфический эзофагит, возникающий при болезни Крона и некоторых системных заболеваниях.

Лечение

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из 3 компонентов: 1) нормализация образа жизни, режима дня и питания; 2) консервативная терапия; 3) хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

Согласно рекомендациям ESPGHAN (2005), лечение ГЭР- ассоциированных срыгиваний состоит из нескольких последовательных этапов.

• Постуральная терапия (лечение положением): кормить ребенка следует в положении сидя, удерживая под углом 4560°. После кормления положение следует сохранять не менее

20-30 мин, затем ребенка можно уложить на спину, приподняв головной конец на 30°.

• Диетическая коррекция: следует увеличить число кормлений, уменьшив разовый объем питания. При естественном вскармливании используют загустители грудного молока (например, смесь «Био-Рисовый отвар»). Детям на искусственном вскармливании показаны смеси с загустителями, содержащие камедь (Нутрилон АР», «Фрисовом», «Хумана АР», «Нутрилак АР»), рисовый крахмал («Энфамил АР», «Сэмпер- Лемолак») или картофельный крахмал (НАН АР).

• Прокинетические средства: домперидон, по 1-2 мг/кг в сутки в 3 приема, за 30 мин до еды в течение 2-3 нед.

• Антациды: фосфалюгель* 1/4-1/2 пакетика 4-6 раз в день между кормлениями в течение 3-4 нед.

• Антисекреторные препараты (при эзофагите II-III степени): ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол, по 1 мг/кг в сутки 1 раз в день, в течение 3-4 нед. Данные зарубежных мультицентровых исследований доказывают безопасность ИПП при назначении детям раннего возраста; ESPGHAN позволяет рекомендовать омепразол детям с 6-месячного возраста. В России ИПП официально разрешены с 12 лет (по данным на начало 2011 г).

Лечение детей старшего возраста

Важную роль в лечении играет коррекция образа жизни ребенка.

• Поднятие головного конца кровати не менее чем на 15 см. Эта мера уменьшает количество ночных ГЭР на 50%.

• Введение диетических ограничений:

— снижение содержания животных жиров в рационе, поскольку жиры снижают тонус НПС;

— повышение содержания белка в рационе — белки повышают тонус НПС;

— уменьшение объема пищи;

— ограничение раздражающих продуктов (соки цитрусовых плодов, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.) для предупреждения прямого повреждающего действия на слизистую оболочку пищевода и снижения тонуса НПС.

• Снижение массы тела (при ожирении) для устранения предполагаемой причины рефлюкса.

• Выработка привычки не есть перед сном, не лежать после еды.

• Устранение тесной одежды, тугих поясов во избежание повышения внутрибрюшного давления, усиливающего рефлюкс.

• Предупреждение глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 8-10 кг в обеих руках, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса.

• Ограничение приема лекарственных средств, снижающих тонус НПС или замедляющих перистальтику пищевода (седативные, снотворные, транквилизаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллин, холинолитики).

• Исключение курения, значительно снижающего давление НПС.

Медикаментозное лечение

ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант, а также ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени:

— антацидные препараты преимущественно в виде геля или суспензии: алюминия фосфат (фосфалюгель*), маалокс*, ал- магель* — 1 пакет 3-4 раза в день через 1 ч после еды и на ночь в течение 2-3 нед;

— средство для лечения рефлюкс-эзофагита (Гевискон* с 6 лет или Гевискон-форте с І2 лет) — по 5-10 мл после еды и перед сном курсом до 3 нед;

— прокинетические средства: домперидон (мотилиум*, моти- лак*) по 10 мг 3 раза в день, метоклопрамид (церукал*) по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед;

— симптоматическое лечение (например, ассоциированной с ГЭР респираторной патологии).

ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени:

— антисекреторные препараты группы ИПП: омепразол (лосек*, омез*, гастрозол*, ультоп* и др.), рабепразол (париет*), эзомепразол (нексиум*) по 20-40 мг в день, за 30 мин до еды в течение 3-4 нед;

— средство для лечения рефлюкс-эзофагита (Гевискон* или Гевискон-форте) — по 5-10 мл после еды и перед сном курсом до 3 нед;

— прокинетические средства в течение 2-3 нед.

ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени:

— антисекреторные препараты группы ИПП на протяжении 4-6 нед;

— средство для лечения рефлюкс-эзофагита (Гевискон* или Гевискон-форте) — по 5-10 мл после еды и перед сном курсом до 3 нед;

— прокинетические средства в течение 3-4 нед.

Физиотерапия

Применяют электрофорез синусоидально-модулированными токами (СМТ) с церукалом* на эпигастральную область, дециметровые волны на воротниковую зону, СМТ-форез аппаратом «Электросон». В период ремиссии детям рекомендуют санаторнокурортное лечение.

Хирургическое лечение

Фундопликацию обычно проводят по методике Ниссена или Таля. Показания к фундопликации:

— выраженная клиническая картина ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного несмотря на неоднократные курсы медикаментозного антирефлюксного лечения;

— длительно сохраняющиеся эндоскопические симптомы рефлюкс-эзофагита IIIIV степени на фоне неоднократных курсов лечения;

— осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта);

— сочетание ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение за больным ребенком вплоть до перевода во взрослую поликлиническую сеть осуществляют участковый педиатр и районный гастроэнтеролог. Частота назначения осмотров зависит от клинико-эндоскопических данных и составляет не менее 2-х раз в год.

Частоту проведения ФЭГДС определяют индивидуально исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности ремиссии.

Противорецидивное лечение

Назначение антацидных и прокинетических средств, а также антисекреторных препаратов в период стойкой клинико-морфологической ремиссии не показано. В некоторых случаях допускается их назначение «по требованию».

При эзофагите III-IV степени показано пролонгированное назначение ИПП (1-3 мес) в поддерживающей (половинной) дозе. С противорецидивной целью показаны осенне-весенние курсы фито- и витаминотерапии, бальнеолечение.

Детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуют занятия физкультурой в основной группе без сдачи норм на время и без участия в соревнованиях; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии разрешены занятия в основной группе.