Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 19. Мочекаменная болезнь

Инфекции мочевой системы у детей

Код по МКБ-10

• N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

Эпидемиология

В течение первых 7 лет жизни 8,4% девочек и 1,7% мальчиков могут иметь хотя бы один эпизод ИМС (Williams G.Jet al., 2001). В Российской Федерации распространенность ИМС среди детей колеблется от 5,6 до 27,5‰ и в среднем составляет 18‰ (Игнатова М.С., 2001).

Этиология

В большинстве случаев инфекция мочевой системы (ИМС) вызывается одним видом микроорганизмов, но при частом реци- дивировании и аномалиях развития мочевыводящих путей выявляются микробные ассоциации. Среди детей с рецидивирующим течением пиелонефрита около 62% имеют микст-инфекцию. Существует гипотеза, предполагающая связь ИМС с внутриутробной Коксаки-вирусной инфекцией, а также с вирусами гриппа, парагриппа, RS-вирусами, аденовирусами, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса I и II типа. Большинство нефрологов рассматривает вирусы как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции.

Развитие ИМС может быть обусловлено урогенитальным хламидиозом, уреаплазмозом и микоплазмозом, особенно у детей с вульвитом, вульвовагинитом, уретритом и баланопоститом. У детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией, внутриутробным инфицированием, пороками развития, длительное время получавших иммуносупрессивную терапию) причиной ИМС может быть грибковая инфекция, но более характерны ассоциации бактерий с грибами.

Основные уропатогены

• Eschericia coli — до 90% исследований.

• Proteus — 8,5%.

• Enterococcus — 8,5%.

• K. pneumoniae — 8,0%.

• Enterobacter — 5,7%.

• Pseudomonas aeruginosae — 5,4%.

• Staphylococcus — 3,7%.

Пути инфицирования

• Уриногенный (восходящий) — наиболее характерен для детей.

• Гематогенный — характерен для генерализованной бактериальной инфекции (сепсиса).

• Лимфогенный — признается не всеми нефрологами. Существует гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов из кишечника.

Ведущие факторы риска развития

• Дети первых 2 лет жизни.

• Аномалии развития мочевых путей.

• Запор.

• Аномалии развития урогенитальной области (пузырновлагалищные и пузырно-кишечные свищи, урогенитальный синус).

• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (редкие мочеиспускания, неудержание мочи).

• Фимоз, гипертрофия крайней плоти.

• Неспецифические воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит, баланит, баланопостит).

• Трансуретральные медицинские манипуляции (катетеризация мочевого пузыря).

• Глистная инвазия.

• Мастурбация.

• Ранняя половая жизнь.

Клиническая картина

Наиболее подвержена инфицированию мочевая система новорожденных и детей раннего возраста (первых 2 лет жизни). Это связано с анатомо-физиологическими особенностями (внутрипочечным расположением лоханок, извитыми и гипотоничными мочеточниками, незрелостью их нервно-мышечного аппарата) и физиологическим иммунодефицитным состоянием, характерным для данного возраста.

В клинической картине ИМС у новорожденных и детей раннего возраста преобладают неспецифические симптомы интоксикации: лихорадка, бледность или мраморность кожных покровов, вялость, снижение аппетита, рвота и срыгивание, недостаточная прибавка массы или ее потеря, диарея.

Единственным симптомом ИМС у детей раннего возраста (особенно у новорожденных и первого года жизни) может быть повышение температуры (лихорадка).

Эквивалентом дизурий у детей первого года жизни могут быть беспокойство или плач во время и после мочеиспускания, покраснение лица, кряхтенье, мочеиспускание малыми порциями, слабость, прерывистость струи мочи.

У детей старшего возраста наряду с симптомами интоксикации выявляются локальные симптомы: боли в животе и поясничной области, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и пальпации, болезненность над лоном и дизурии.

Клинические признаки цистита

• Учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями (дизурии).

• Болезненность при пальпации в надлобковой области.

• Неудержание мочи.

• Субфебрильная или нормальная температура.

• Лейкоцитурия.

• Бактериурия.

Клинические признаки пиелонефрита

• Преимущественно фебрильная температура (38 °С и выше).

• Боли в поясничной области, животе.

• Симптомы интоксикации (бледность, вялость, снижение аппетита, головная боль, рвота).

• Лейкоцитурия.

• Бактериурия.

• Протеинурия (незначительная или умеренная, как правило, не превышающая 1 г/сут).

• Нарушение процесса концентрирования мочи, особенно в острый период.

• Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

• Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч).

• Высокий уровень СРБ и прокальцитонина.

Диагностика

В обследовании детей с предполагаемой ИМС предпочтение должно отдаваться малоинвазивным методам с высокой чувствительностью. Сложность постановки диагноза ИМС, прежде всего, отмечается у детей раннего возраста (новорожденных и первых двух лет жизни).

Диагностическая ценность симптомов и методов диагностики

Лихорадка

Лихорадка - это клинический признак вовлечения паренхимы почки, развития пиелонефрита.

Необходимо предполагать ИМС у каждого ребенка с непонятным недомоганием и исследовать мочу у всех детей с лихорадкой.

Выделение культуры из мочи

Диагноз ИМС должен базироваться на выделении культуры из специально собранной мочи. Идеальным методом является аспирационная пункция мочевого пузыря. Выявление бактериального роста из мочи, полученной путем пункции, в 100% случаев подтверждает ИМС (данный метод обладает 100% чувствительностью и специфичностью). Однако аспирационная пункция требует хорошо обученного персонала и является достаточно неприятной для ребенка процедурой.

Доказано, что для выделения культуры моча может быть собрана при свободном мочеиспускании в чистую емкость после тщательного туалета промежности. Отсутствие роста культуры из мочи, полученной при свободном мочеиспускании, однозначно исключает диагноз ИМС. Недостатком метода свободного мочеиспускания является высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни. Необходимо помнить, что типичными контаминантами считаются незолотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, микрококки, коринебактерии и лактобациллы.

Анализ мочи

Скрининг-тесты

Диагностика ИМС у детей может быть проведена с помощью скрининг-тестов (тест-полосок), определяющих в моче эстеразу лейкоцитов и нитрит. Отсутствие эстеразы и нитрита одновременно позволяет исключить ИМС. Чувствительность и специфичность скрининг-тестов при ИМС показаны в табл. 19.2.

Таблица 19.2. Чувствительность и специфичность скрининг-тестов при ИМС (Stephen MDowns, 1999)

Скриниг-тест

Чувствительность

Специфичность

Эстераза лейкоцитов

+++ (до 94%)

++ (63-92%)

Нитрит

+ (16-82%)

+++ (90-100%)

Определение бактериурии (dipslide)

++ (до 87%)

+++ (до 98%)

Протеинурия

+++

-

Гематурия

+++

-

Микроскопия мочи

Правильный сбор мочи и тщательное проведение микроскопии (подсчет лейкоцитов) может иметь чувствительность до 100% и специфичность до 97%. Показатели зависят от квалификации персонала, времени исследования образца мочи. Установлено, что 3-часовая задержка исследования мочи после сбора снижает качество результатов более чем на 35%. Если невозможно исследовать мочу в течение ближайшего часа, образцы мочи должны храниться в холодильнике!

Большинство педиатров-нефрологов считают, что для выявления лейкоцитурии достаточно проведения общего анализа мочи с подсчетом количества лейкоцитов в поле зрения.

Критерии лейкоцитурии

В общем анализе мочив ≥ 5п/зр.

Лекоцитурия у детей с ИМС, как правило, нейтрофильная, но может быть и смешанной, особенно у детей раннего возраста. Нейтрофильная лейкоцитурия характеризуется выраженным преобладанием нейтрофилов (90% и более). При смешанной лей- коцитурии содержание нейтрофилов менее 90%, лимфоцитов — от 10 до 50%. Лимфоцитарная лейкоцитурия подразумевает содержание в моче более 50% лимфоцитов.

Инструментальные методы диагностики ИМС

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы

Относится к неинвазивным и безопасным методам инструментального обследования у детей с ИМС. Ультразвук позволяет выявить гидронефроз, дилатацию дистального отдела мочеточников, лоханок, изменение стенок мочевого пузыря, мочекаменную болезнь, признаки острого воспаления и сморщивания почки.

Цистоуретрография

Основные показания для проведения цистоуретрографии:

• ИМС у детей младше 2 лет независимо от данных УЗИ;

• рецидив ИМС у детей старшего возраста;

• ИМС у детей старше 2 лет с изменениями на УЗИ (дилатацией собирательной системы);

• удвоение собирательной системы почки (даже без признаков дилатации собирательной системы);

• энурез.

Сцинтиграфия (реносцинтиграфия — РСГ)

Статическая нефросцинтиграфия (с Technetium-99mdimercaptosuccinic acid или DMSA) позволяет обнаружить ренальные последствия ИМС: сморщивание почки. В настоящее время РСГ считается наиболее точным методом выявления сморщивания почки у детей. DMSA не может быть рутинной процедурой и назначаться каждому ребенку с ИМС. DMSA показана детям с III степенью ПМР и выше. Динамическая РСГ дает возможность исключить обструкцию мочевого тракта и выявить дефекты паренхимы.

Экскреторная урография

Основные показания для проведения экскреторной урографии:

• Аномалии органов мочевой системы, конкременты, выявленные при проведении УЗИ;

• артериальная гипертензия;

• пальпируемое образование в брюшной полости.

Цистоскопия

Основные показания для проведения цистоскопии:

• Затяжное и рецидивирующее течение цистита;

• рецидивирующая гематурия при отсутствии признаков поражения почек;

• камни в мочевом пузыре;

• аномалии развития мочеточников, выявленные при ультразвуковом обследовании, цистографии и экскреторной урографии.

Лечение

Позднее начало адекватной антимикробной терапии у детей с ИМС ведет к серьезным последствиям: повреждению паренхимы почки (с возможным формированием участков сморщивания) и вероятности уросепсиса. Антимикробная терапия, назначенная детям с лихорадкой и подозрением на ИМС в первые 24 ч болезни, позволяет полностью избежать очаговых дефектов в паренхиме почки. Начало лечения в более поздние сроки (2-5 сут) приводит к появлению дефектов паренхимы у 30-40% детей.

Выбор антимикробной терапии у детей с ИМС

Первоначальный выбор терапии ИМС основан на знании преобладающих уропатогенов у детей данной возрастной группы, предполагаемой антибактериальной чувствительности микрофлоры и клиническом статусе ребенка (табл. 19.3). В подавляющем большинстве случаев оправдан эмпирический выбор защищенных пенициллинов, цефалоспоринов 3 поколения (например, цефиксима) или аминогликозидов.

Таблица 19.3. Антимикробные средства, рекомендуемые для лечения ИМС у детей

Препарат

Чувствительность

микрофлоры

Способ введения и дозы

Амокси

циллин

E. coli, Klebsiella

Внутрь: детям до 2 лет 20 мг/кг на прием х 3-кратно; 2-5 лет 125 мг на прием х 3-кратно, 5-10 лет 250 мг на прием х 3-кратно, старше 10 лет 250-500 мг на прием х 3-кратно

В/мышечно: 50 мг/кг в сутки в 2 введения

Аугментин

E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella

В/в: детям первых 3 мес жизни 30 мг/кг на введение с интервалом 12 ч; детям в возрасте от 3 мес до 12 лет 30 мг/кг на введение каждые 6-8 ч; детям старше 12 лет разовая доза 1,2 г каждые 6-8 ч.

Внутрь: детям младше 9 мес не назначается, детям младше 12 лет дается в виде сиропа; детям в возрасте от 9 мес до 2 лет — 2,5 мл (0,156 г/

5 мл) на прием, от 2 до 7 лет — 5 мл (0,156 г/5 мл) на прием, от 7 до 12 лет — 10 мл (0,156 г/5 мл) на прием, старше 12 лет — 0,375 г на прием (в виде сиропа или таблеток). Прием аугментина 3-кратный

Цефалексин

E. coli

Внутрь: детям с массой до 40 кг — 25-50 мг/кг в сутки в 4 приема; более 40 кг — 250-500 мг каждые 6-12 ч

Цефотаксим

E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Provi-dencia, Serratia, Haemophi-lus influenzae, Pseudomo-nas aeruginosa

В/м и в/в: 50-180 мг/кг в сутки в 2-6 введений

Цефтриаксон

E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter

В/м и в/в: новорожденным до 2 нед 20-50 мг/кг в сутки однократно; старше 2 нед — 50-100 мг/кг в сутки однократно

Цефиксим

(супракс,

Иксим

люпин)

E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes

Внутрь: детям от 6 мес до 12 лет 4 мг/кг каждые 12 ч. Детям старше 12 лет и массой более 50 кг 400 мг 1 раз/сут или 200 мг 2 раза/сут

Таблица 19.3. Окончание

Препарат

Чувствительность

микрофлоры

Способ введения и дозы

Гентамицин

E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter

В/м и в/в: новорожденным и недоношенным 2-5 мг/кг в сутки в 2 введения; детям младше 2 лет — 2-5 мг/кг в сутки в 2 введения, детям старше 2 лет — 3-5 мг/кг в сутки в 2 введения (допускается однократное введение суточной дозы гентамицина в/в)

Амикацин

E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter

В/м и в/в: 1-я инъекция —

10 мг/кг, последующие

7,5 мг/кг (интервал введения

12 ч); допускается однократное введение

суточной дозы

амикацина в/в

Нетромицин

E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter

В/м и в/в: недоношенным и новорожденным младше 7 дней 6 мг/кг в сутки в 2 введения; новорожденным старше 7 дней детям до 2 лет — 7,5-9 мг/кг в сутки в 2 введения; детям старше 2 лет — 6-7,5 мг/кг в сутки в 2 введения; допускается однократное введение суточной дозы нетромицина в/в

Триметоприм

E. coli, Proteus, Klebsiella

Внутрь: 2-3 мг/кг в сутки однократно на ночь

Фурамаг

E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter

Внутрь: детям старше 3 лет, 5 мг/кг в сутки в 3 приема

Фосфо-

мицина

трометамол

(монурал)

E. coli, Proteus,

Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa

Внутрь: Детям старше 2 лет 2 г фосфомицина трометамола однократно, лучше перед сном.

Фурагин

E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter

Внутрь: 2-3 мг/кг в сутки однократно на ночь

Детям с лихорадкой, токсикозом, невозможностью проведения терапии per os показано парентеральное (внутривенное или внутримышечное) введение антибиотиков. После клинического улучшения (как правило, спустя 24-48 ч от начала лечения) и при отсутствии рвоты ребенок может быть переведен на прием препарата внутрь.

Длительность курса антимикробной терапии

Многочисленными исследованиями доказано, что длительность антимикробной терапии у детей с ИМС не должна быть меньше 7 дней. Оптимальная общая продолжительность лечения ИМС составляет 10-14 дней.

Оценка эффективности антибактериальной терапии

• Клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения.

• Эрадикация микрофлоры (при правильно подобранном лечении моча становится стерильной через 24-48 ч).

• Уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3-и сутки от начала лечения.

Необходимые исследования в период проведения антибактериальной терапии

• На 2-3-и сутки лечения провести микроскопию мочи. Показанием для повторного определения степени бактериурии и чувствительности микрофлоры мочи к антимикробным препаратам является отсутствие клинического улучшения в течение первых 48 ч терапии.

• После завершения антибактериальной терапии провести микроскопию мочи, назначить общий анализ крови.

Профилактика рецидивов ИМС

• Соблюдать режим мочеиспускания (каждые 3 ч, не реже).

• Профилактика запоров.

• Анализ мочи ежемесячно в течение года с момента нормализации анализов мочи.

• Личная гигиена.

Основным показанием для назначения антибактериальной противорецидивной терапии являются аномалии развития мочевого тракта (прежде всего ПМР) и частые рецидивы (более одного за 6 мес).

В настоящее время для противорецидивной терапии ИМС рекомендуются следующие медикаменты.

• Фурагин (2-3 мг/кг в сутки однократно на ночь).

• Котримоксазол (2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаме- токсазолу/кг в сутки однократно на ночь).

• Налидиксовая кислота (15-20 мг/кг в сутки однократно на ночь).

В состав комплексной противорецидивной терапии рекомендуется включать Канефрон Н. Препарат обладает комплексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим, повышает эффективность антибактериальной терапии и уменьшает количество повторных обострений заболевания. Назначается в течение 1-6 мес: детям раннего возраста — 10 капель 3 раза в сутки; дошкольникам — 15 капель 3 раза в сутки; школьникам — 25 капель 3 раза в сутки или по 1 драже 3 раза в сутки.

Длительность противорецидивной терапии, как правило, составляет не менее 3 мес.

В составе комплексной терапии обострений и в качестве профилактики рецидивов целесообразно назначение растительного лекарственного препарата Канефрон Н1. Препарат обладает комплексным действием: противовоспалительным, мягким диуретическим, антимикробным, спазмолитическим, повышает эффективность антибактериальной терапии и уменьшает количество повторных обострений заболевания. Применяется длительно с 1 года: у дошкольников — по 15 капель в сутки; у детей школьного возраста — по 25 капель или 1 драже 3 раза в сутки.

Печатается на правах рекламы.

После достижения ремиссии рекомендуется:

• информировать родителей пациента о необходимости консультации с лечащим врачом при появлении у ребенка таких симптомов, как лихорадка, дизурии, вялость, отсутствие аппетита, болей в животе;

• информировать родителей о необходимости обращать внимание на регулярность мочеиспускания (каждые 3 ч в период бодрствования ребенка), функцию кишечника (отсутствие запоров), увеличение объема потребляемой жидкости.

Вакцинация

Проводится в период клинико-лабораторной ремиссии, спустя 3 мес после активной фазы болезни.

1 Канефрон Н (Бионорика, Германия) — капли для приема внутрь во флаконах по 100 мл и в виде драже, 60 шт. в упаковке.