Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 19. Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (почечнокаменная болезнь, уролитиаз и нефролитиаз) — заболевание, вызванное нарушением обмена веществ, связанным с различными эндогенными и/или экзогенными причинами, которое нередко носит наследственный характер и проявляется наличием камня в мочевыводящей системе или отхождением камня.

Мочевые камни (конкременты) — необычно твердые нерастворимые вещества, образующиеся в системе прямых мочевых канальцев почек.

Коды по МКБ-10

• N20. Камни почки и мочеточника.

— N20.0. Камни почки.

— N20.1. Камни мочеточника.

— N20.2. Камни почек с камнями мочеточника.

— N20.9. Мочевые камни неуточненные.

• N21. Камни нижних отделов мочевых путей.

— N21.0. Камни в мочевом пузыре (исключено: коралловидные конкременты).

— N21.1. Камни в уретре.

— N21.8. Другие камни в нижних отделах мочевых путей.

— N21.9. Камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные.

• N22. Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках.

• N23. Почечная колика неуточненная.

Эпидемиология

Уролитиаз — одно из самых распространенных урологических заболеваний с выраженной эндемичностью. Удельный вес мочекаменной болезни среди других урологических заболеваний составляет 25-45%. Мочекаменной болезнью ежегодно заболевают 0,1% всего населения земного шара. На нашем континенте чаще всего мочекаменную болезнь наблюдают среди населения Казахстана, Средней Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Урала, Крайнего Севера. Мочекаменную болезнь регистрируют у детей всех возрастных групп, включая новорожденных, но чаще в возрасте 3-11 лет. У детей уролитиаз в 2-3 раза чаще обнаруживают у мальчиков.

Профилактика

Основа первичной профилактики мочекаменной болезни — безмедикаментозная терапия, прежде всего повышенный питьевой режим и диетические рекомендации с учетом варианта нарушения обмена веществ.

Для вторичной профилактики рецидивов камнеобразования (метафилактика), помимо безмедикаментозной терапии, используют лекарственные средства. Назначают препараты, позволяющие поддерживать оптимальный уровень pH в соответствии с вариантом нарушения обмена веществ (блемарен, уралит, цитратная смесь и др.), литолитические препараты, такие как канефрон Н, цистон, фиторен, кеджибилинг, пролит, фитолизин и др.

Важную роль в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью и профилактике рецидивного камнеобразования играет санаторно-курортное лечение, которое целесообразно рекомендовать после отхождения камня или его удаления оперативным путем при удовлетворительной функции почек и достаточной динамике опорожнения лоханки и мочеточника.

Классификация

Классификация мочекаменной болезни представлена в табл. 19.1.

Таблица 19.1. Классификация мочекаменной болезни

По локализации в органах мочевой системы

По виду камней

По течению болезни

Особые формы мочекаменной болезни

В почках (нефролитиаз).

В мочеточниках (уретеролитиаз).

В мочевом пузыре (цистолитиаз)

Ураты. Фосфаты. Оксалаты. Цистиновые камни и др.

Первичное

формирование

камней.

Рецидивное (повторное) формирование камней

Коралловидные камни почек.

Камни единственной почки.

Мочекаменная болезнь у беременных

Этиология

Не существует единой теории этиологии мочекаменной болезни, поскольку в каждом конкретном случае можно выявить свои факторы (или группы факторов) и заболевания, приведшие к развитию метаболических нарушений, таких как гиперурикурия, гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперфосфатурия, изменение ацидификации мочи, и возникновению мочекаменной болезни. В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отводят ведущую роль экзогенным факторам, другие — эндогенным причинам.

Патогенез

Патогенез мочекаменной болезни разные авторы связывают с одной из 3 основных гипотез.

В первой гипотезе преципитации-кристаллизации подчеркивают значение перенасыщения мочи кристаллоидами, что приводит к их осаждению в виде кристаллов. Такой механизм, очевидно, преобладает в ряде случаев (цистинурия, уратурия, трипель- фосфатная кристаллурия и т.д.).

Матричная гипотеза камнеобразования основана на предположении, что ряд органических субстанций вначале формирует ядро, на котором в дальнейшем происходит рост камня вследствие преципитации кристаллов. К таким субстанциям некоторые авторы относят мочевой микроглобулин, коллаген, мукопротеиды и т.д.

Третья гипотеза связывает развитие мочекаменной болезни с отсутствием ингибиторов даже при нормальной концентрации солей в моче. Однако нет доказательств отсутствия какого-то одного ингибитора при камнеобразовании или постоянного дефицита основных ингибиторов кристаллообразования у больных мочекаменной болезнью.

Клиническая картина

Камни в почках могут быть бессимптомными и обнаруживаться как случайная находка на рентгенограмме или при УЗИ почек, которое нередко проводится по другим причинам. Они также могут проявляться тупой болью в боку сзади. Классический симптом почечных камней — периодическая мучительная боль. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра. Возможны также рвота, тошнота, повышенное потоотделение и общая слабость. Интенсивная боль может продолжаться несколько часов, за ней следует тупая боль в боку. Пациент с почечной коликой выглядит тяжелобольным и беспокойным, поворачивается с боку на бок, пытаясь облегчить боль. Частый симптом при почечной колике — гематурия различной степени выраженности вплоть до развития макрогематурии. Иногда отмечают лихорадку и озноб. Объективное обследование позволяет обнаружить болезненность и рефлекторное напряжение соответствующей поясничной области. Глубокая пальпация усиливает дискомфорт больного, но болезненность при внезапном ослаблении давления отсутствует. Обструкция мочевыводящих путей, если она есть, обычно односторонняя. Однако у детей раннего возраста типичная классическая картина почечной колики встречается редко, обычно отмечают лихорадку, признаки интоксикации, беспокойство и рвоту. В этом случае диагноз можно поставить только после комплексного обследования ребенка.

У детей с одиночными камнями в почках нередко отмечают самопроизвольное отхождение конкрементов. Благодаря эластичности и меньшей ригидности тканей мочевых путей особенностями симптоматики у детей считают меньшую частоту и тяжесть некупирующихся почечных колик и относительно более частое отхождение камней небольших размеров и песка. Конкременты у детей чаще бывают фосфатно- или оксалатно-кальциевыми.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Изучают мочевой осадок, обращая особое внимание на солевые кристаллы. Кристаллы моногидрата оксалата кальция овальной формы, похожи на эритроциты. Кристаллы дигидрата оксалата кальция пирамидной формы и напоминают конверт. Кристаллы фосфата кальция слишком малы для обнаружения в обычном световом микроскопе и подобны аморфным осколкам. Кристаллы мочевой кислоты также обычно напоминают аморфные осколки, но для них характерен желто-коричневый цвет. Несколько реже дигидраты мочевой кислоты могут быть ромбовидными или напоминать шестигранные ромбы на колоде карт. В нормальной моче можно обнаружить любой из этих кристаллов, их наличие не считают диагностическим признаком болезни. Однако цистиновые кристаллы всегда означают цистинурию. Цистиновые кристаллы — плоские шестиугольные пластинки, подобные бензольным кольцам, но в отличие от них кольца цистиновых кристаллов могут иметь равные или неравные грани. Кристаллы фосфата аммония с магнием по форме напоминают прямоугольные призмы, похожие на «крышки гроба».

При наличии камней (самопроизвольно вышедших или полученных в результате оперативного вмешательства) определяют их химический состав. По составу камни — смесь минералов с органическими веществами, чаще всего в них выявляют оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты. Реже встречаются цистиновые, ксантиновые, белковые, холестериновые камни.

Инструментальные методы

Для диагностики мочекаменной болезни широко используют рентгенологические методы исследования. На рентгенограммах почек, мочеточников и мочевого пузыря выявляют кальциевые камни, но без дифференцировки их типов. Оксалатные камни обычно маленькие, плотные, с четкими границами. Цистиновые камни слабо видны, они мягкие и восковидные. Струвитные камни (из фосфата магния и аммония) — неправильной формы, плотные. Мочекислые камни прозрачны в рентгеновских лучах и не видны на рентгенограммах почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Внутривенная пиелография помогает уточнить локализацию камней в мочевых путях, степень обструкции и функции почек. Рентгенопрозрачная обструкция, обнаруживаемая на пиелограмме, предполагает наличие мочекислого камня. Однако может потребоваться неконтрастная КТ-сканограмма для исключения злокачественной опухоли эпителия мочевых путей. При исследовании почечных камней диагностическая ценность УЗИ меньше.

УЗИ органов мочевой системы позволяет определить обструкцию, а также размер и расположение более крупных камней.

Цистоскопия показана для выявления и извлечения камней из мочевого пузыря, а также удаления из мочеточников камней, расположенных вблизи мочеточниково-пузырного соустья.

Дифференциальная диагностика

При наличии признаков почечной колики необходимо исключать заболевания, протекающие с болевым синдромом [желчнокаменную болезнь, острый аппендицит, инфаркт миокарда, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, панкреатит, псоас-абсцесс, острый или обострение хронического пиелонефрита, уротуберкулез, папиллярный некроз, опухоли почек, инфаркт почки, тромбоз почечных и печеночных вен, а у лиц женского пола (особенно в подростковом возрасте) — гинекологические заболевания: острый аднексит, внематочную беременность, кисты яичников, эндометриоз и др.].

Лечение

Лечение больных при почечнокаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Удаление камня из почки оперативным путем не означает излечения больного, поэтому, как правило, проводят комплексное лечение.

Консервативное лечение направлено на коррекцию биохимических изменений в крови и моче, ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания, а также способствует отхождению мелких конкрементов до 5 мм. Консервативное лечение показано в основном в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи, гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате воспалительного процесса, например при небольших камнях в почечных чашечках. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказаний к оперативному лечению нефроуретеролитиаза. Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия способствует восстановлению нормального обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена. Важную роль в терапии, особенно для профилактики мочекаменной болезни у детей, играет диета, включающая ограничение оксалогенных (лиственные овощи) и содержащих ураты (мясо птицы, шпроты, субпродукты) продуктов, а также высокожидкостный питьевой режим.

Медикаментозное лечение

Умеренное гипокальциемическое действие оказывают витамины А и Е, которые тормозят процессы перекисного окисления липидов, снижают концентрацию свободных радикалов кислорода, в то время как недостаточность витамина Е усиливает метастатическую кальцификацию аорты, сердца и почек.

Особое место в лечении нефроуретеролитиаза занимают мероприятия по купированию почечной колики и литолитические препараты. Ниже приведены наиболее часто применяемые препараты для лечения мочекаменной болезни у детей и взрослых.

Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней и ощелачивания мочи. Лекарственному литолизу подвергают уратные и смешанные камни. С учетом того что уратные камни возникают на фоне снижения pH мочи, для их растворения необходимо создать постоянно повышенные значения pH мочи (pH 6,2-6,8), что достигают приемом цитратных смесей (блемарен, уралит У и др.). Лекарственный литолиз камней другой химической структуры считают лишь вспомогательным методом лечения (например, для достижения наилучшей дезинтеграции при лито- трипсии, отхождения резидуальных фрагментов). Лечение препаратами цитрата способствует формированию высокорастворимых комплексов с кальцием, увеличивая тем самым ингибирующую активность мочи. Для литолиза используют растительные литолитические препараты (канефрон Н*, цистон*, фитолизин* и др.).

Спазмолитические препараты применяют в качестве терапии, направленной на устранение приступа почечной колики. Спазмоанальгетики улучшают отхождение мелких конкрементов, уменьшают отек тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев комбинировать спазмолитики с нестероидными противовоспалительными препаратами (например, кетопрофен, диклофенак, кеторолак). Для лечения мочекаменной болезни применяют как нейротропные, так и мио- тропные спазмолитики. Наиболее часто в РФ применяют дротаверин.

Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид) применяют для лечения идиопатической гиперкальциурии. Они подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных канальцах почек.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление конкрементов из органов мочевой системы (рентген-эндоурологические операции, открытые операции, литотрипсия) — основной метод лечения.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на наследственную и эндокринологическую причину камнеобразования показаны консультации генетика и эндокринолога, при решении вопроса об оперативном лечении — уролога, специалиста по литотрипсии.

Прогноз

Прогноз зависит от основного процесса, вызвавшего камнеобразование. При большинстве наследственных и эндокринологических заболеваний прогноз неблагоприятный. При мелких камнях в мочевой системе, как правило, удается удалить камни консервативным путем, особенно при использовании современных литолитических препаратов. При проведении в последующем метафилактики прогноз благоприятный. В случае же крупных камней (10 мм и более) в почечной лоханке и/или чашечках, особенно коралловидных, консервативная терапия чаще всего неэффективна и прогноз, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно увеличивается в размерах, создает условия для нарушения оттока мочи, для возникновения и прогрессирования пиелонефрита. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования, поскольку нефролитиаз — заболевание не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликвидацию заболевания.