Педиатрия - А. А. Баранов

Глава 6. Болезни эритрона

Анемия — патологическое состояние, сопровождающееся снижением гемоглобина (Hb). Степень тяжести анемии: I степень Hb 90-110 г/л, II степень Hb 70-90 г/л, III степень Hb <70 г/л.

Классификация анемий

• Анемии, возникающие в результате острой кровопотери.

• Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза:

— железодефицитные;

— мегалобластные (дефицит фолиевой кислоты и/или витамина В12);

— белководефицитные.

• Анемии, возникающие в результате повышенного разрушения клеток эритроидного ряда (гемолитические анемии):

— гемолиз, вызванный внутренними аномалиями эритроцитов (мембранопатии, ферментопатии, гемоглобинопатии);

— гемолиз вызванный внешними воздействиями (аутоиммунные гемолитические анемии, травматические анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

• Анемии, возникающие в результате сниженной продукции клеток эритроидного ряда (апластические, дизэритропоэтические, сидеробластные анемии).

Диагностика

При диагностике анемий очень информативен общий анализ крови. Результаты анализа указывают на характер анемии (гипохромный, микроцитарный, нормо- или макроцитарный), а также специфические морфологические изменения (например, сфероциты, серповидные клетки, мишеневидные клетки). Средний объем эритроцита (MCV) свидетельствует о размерах красных клеток, определяя, например, микроцитоз (<7 мкм), макроцитоз (>8,5 мкм) или нормоцитоз (7,2-7,9 мкм). На рис. 6.1 представлен алгоритм диагностики анемий при исследовании препаратов крови.

Для дифференциальной диагностики анемий достаточно информативны показатели MCV и число ретикулоцитов (рис. 6.2). Повышение числа ретикулоцитов свидетельствует о хронической кровопотере или гемолизе, нормальное или сниженное — о нарушении образования красных клеток крови.

Рис. 6.1. Алгоритм диагностики анемий на основе исследования общего анализа крови. + — ложный макроцитоз (высокий показатель MCV) может быть результатом макроагглютинации красных клеток (например, Mycoplasma pneumoniae и аутоиммунная гемолитическая анемия);* — повышенное количество ретикулоцитов;** — на основе увеличения площади клеточных мембран, что, в свою очередь, ведет к увеличению отношения поверхности клетки к ее объему. Площадь мембран увеличивается вследствие изменения липидного обмена красных клеток и липидного баланса при данных патологиях

Число ретикулоцитов помогает определить харектер анемии; ретикулоцитарный индекс (см. ниже) — наиболее точный показатель эритропоэза. У пациентов с кровотечением или гемолизом ретикулоцитарный индекс составляет около 3%, у больных с анемией вследствие снижения продукции эритроцитов — менее 3%, чаще — менее 1,5%.

Показатели MCV и RDW, определяемые при исследовании крови на автоматическом гематологическом анализаторе, помогают установить природу анемий (табл. 6.1).

В более сложных случаях проводят пункцию костного мозга с окрашиванием препарата для определения запасов железа и выявления признаков сидеробластной анемии. Исследования костного мозга позволяют определить нормобластную, мегалобластную или сидеробластную морфологию. На рис. 6.3 представлены возможные причины каждой из них.

Ретикулоцитарный индекс = Число ретикулоцитов х (Гематокрит больного/Гематокрит нормальный).

Рис. 6.2. Алгоритм диагностики анемий на основе данных показателей среднего объема эритроцитов и числа ретикулоцитов

Например, количество ретикулоцитов соответствует 6%, гематокрит — 15%:

Ретикулоцитарный индекс = 6 х (15/45) = 2%.

Диагностические исследования при наличии анемии включают следующие этапы:

• детальное изучение истории болезни и физикальное обследование больного (см. табл. 6.1);

• полный клинический анализ крови для установления причины анемии;

• определение морфологических характеристик анемий на основании исследования общего анализа крови (см. табл. 6.2), показателей MCV (см. рис. 6.1, 6.2) и RDW (см. табл. 6.1), а также морфологии лейкоцитов и тромбоцитов;

Таблица 6.1. Диагностика анемий с учетом показателей среднего объема эритроцита и ширины распределения эритроцитов по объему

RDW

 

MCV

 

низкий

нормальный

высокий

Нормальная

Микроцитарная

гомогенная

Нормоцитарная гомогенная

Макроцитарная

гомогенная

Нормальная

Гетерозиготная

талассемия

Хронические

заболевания

Норма

Хроническое заболевание Хроническое заболевание печени Неанемическая

гемоглобинопатия (например,

ASAC)

Химиотерапия

Хронический миелоцитарный

лейкоз

Геморрагия

Наследственный сфероцитоз

АА

Предлейкоз

Высокая

Микроцитарная

гетерогенная

Нормоцитарная гетерогенная

Макроцитарная

гетерогенная

Высокая

Дефицит

железа

S р-талассемия Hb Н

Фрагментация

эритроцитов

Ранние стадии недостаточности железа или фолатов Смешанные недостаточности Гемоглобинопатии (например, SSSC)

Миелофиброз Сидеробластная анемия

Дефицит фолатов

Дефицит

витамина В12

Иммунная

гемолитическая

анемия

Холодовые

агглютинины

Рис. 6.3. Причины нормо-, мегало- и сидеробластной морфологии костного мозга

• исследование аспирата костного мозга (проводят по мере необходимости) для определения эритроидной, миелоидной или мегакариоцитарной морфологии, определяющей тип эритропоэза (нормо-, мегало- или сидеробластный), а также для исключения патологии со стороны костного мозга (например, АА, лейкоза, доброкачественной или злокачественной инфильтрации костного мозга, рис. 6-3);

• установление более глубоких причин анемий с помощью дополнительных тестов.

Лабораторные методы исследования, используемые при диагностике анемий:

• первичные методы исследования:

— определение Hb и гематокрита;

— определение количества эритроцитов и их индексов, включая MCV и RDW;

— определение количества ретикулоцитов;

— изучение окрашенного мазка крови;

— определение количества лейкоцитов и их предшественников;

— определение количества тромбоцитов;

• предполагаемый дефицит железа:

— свободные протопорфирины эритроцитов;

— концентрация ферритина сыворотки крови;

— исследование кала на скрытую кровь;

— радиоизотопное сканирование путем внутривенного введения 99mTc-меченых эритроцитов для обнаружения меккелева дивертикула;

— эндоскопия (восходящей и нисходящей кишки);

• предполагаемый дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты:

— исследование костного мозга;

— содержание витамина В12 в сыворотке крови;

— содержание фолатов сыворотки крови;

— исследование желудка после введения гистамина;

— тест на абсорбцию витамина В12 (радиоактивный кобальт, тест Шиллинга);

• предполагаемая гемолитическая анемия:

— признаки поломок эритроцитов:

— морфологический анализ мазка крови;

— концентрация билирубина сыворотки крови;

— экскреция уробилиногена мочи;

— содержание гаптоглобина сыворотки крови;

— признаки регенерации эритроцитов:

— общий анализ крови;

— количество ретикулоцитов;

— рентген скелета;

— признаки гемолитической анемии:

— морфологический анализ мазка крови;

— осмотическая резистентность эритроцитов;

— тест на аутогемолиз;

— исследование Hb [серповидноклеточный тест, электрофорез Hb, цитологическое определение Hb F (окраска по Клейхауеру-Бетке), тест на стабильность Hb (термостабильность, n-бутаноловый тест)];

— исследование ферментов [определение активности ферментов эритроцитов (качественное, количественное)];

— признаки внеклеточной иммунной гемолитической анемии:

— проба Кумбса (прямая, непрямая);

— антиглобулиновый тест;

— тест Хема;

— сахарозный гемолитический тест;

— антитела Доната-Ландштейнера;

— антиядерные антитела (ANA);

• предполагаемая АА или лейкоз:

— аспирация и биопсия костного мозга — цитохимия, иммунологические маркеры;

— хромосомный анализ;

— рентген скелета;

• другие тесты, обычно применяемые при диагностике первичной патологии:

— серология вирусов, например вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);

— определение ANA, компонентов комплемента, СН50;

— тест на содержание крови в моче;

— определение концентрации креатинина;

— биопсия тканей (кожи, лимфатических узлов, печени).