Частота постановки диагноза пищевой аллергии удвоилась за последние 20 лет, при этом увеличились и тяжесть течения, и масштабы этого состояния. Приблизительно 20% населения считают, что любые негативные реакции на пищу являются признаками пищевой аллергии. И чем больше у населения знаний в этой области, тем больше диагностируется таких состояний. Однако это не значит, что все вызванные пищей патологические состояния связаны с аллергией. До постановки верифицированного диагноза пищевой аллергии для обозначения нежелательных пищевых реакций стоит использовать «зонтичный» термин «неблагоприятные реакции на пищу».
Иммунология процесса
Термин «неблагоприятные реакции на пищу» включает понятия и пищевой непереносимости, и пищевой гиперчувствительности (гиперсенситивности). Пищевая непереносимость — неблагоприятная реакция на пищу, вызванная токсическим, фармакологическим, метаболическим, идиосинкратическим ее действием на организм. Пищевая аллергия (гиперсенситивность) является IgE-опосредованной реакцией иммунной системы на прием пищевых белков, не являющихся патогенными, но в силу каких-то причин воспринимаемых организмом именно так. Этот иммунопатологический процесс работает по принципу причинно-следственной связи. lgE-опосредованные реакции могут возникать непосредственно после контакта с опасным продуктом или с некоторой задержкой и носить различный характер вплоть до угрожающего жизни. Происходить это может не только при употреблении пищи внутрь, но и при вдыхании паров, кожных контактах и т.п. Повышенный риск возникновения пищевой аллергии отмечается у людей разных возрастов, особенно у детей, имеющих генетическую предрасположенность к развитию атопических реакций.
Вообще к аллергическим заболеваниям относятся:
• реакции на воздушные аллергены (пыльцу, траву, сорняки, плесень);
• пищевые аллергии;
• атопический дерматит;
• атопическая астма.
Вероятность развития пищевой аллергии у детей с атопическим дерматитом на 35% выше, чем у детей с другими атопическими расстройствами. Так,
Таблица 11.1. Типы аллергических реакций
|
Тип реакции |
Механизм развития |
Время развития |
Симптомы при реакциях па пищу |
Когда возникает |
|
1-й тип. IgE- обусловленная реакция гиперчувствительности немедленного типа |
Реакция между аллергеном и IgE- сснсибилизированным антителом на поверхности тучной клетки или базофила, в результате которой выбрасываются медиаторы (гистамин, брадикинин и др). Есть данные об участии IgG в реакциях данного типа |
От нескольких секунд до 2 ч |
Покраснение языка, тошнота, рвота, острая боль в животе, вздутие живота, диарея, отеки, покраснение, хрипы, кашель, гипотензия, бронхоспазм, потеря сознания |
Характерна для анафилактических реакций, большинства пищевых аллергий, атопического дерматита, астмы |
|
2-й тип. Цитотоксическая реакция |
Реакция между IgG (или IgM) и клеточной мембраной либо антигеном, находящимся на клеточной мембране |
От нескольких часов до нескольких суток |
Иммунный гемолиз, тромбоцитопения, посттрансфу- зионные состояния |
При переливании несовместимых групп крови, аутоиммунной гемолитической анемии, агранулоцитозе и тромбоцитопении, Нс встречается при реакциях на пишу |
|
3-й тип. Образование иммунных комплексов «антиген-антитело» |
Реакция между антигеном и антителами (IgG, IgM) с формированием преципитирующих антител. Если реакция протекает в тканях сосудов, легких, почках и т.п., ее называют реакцией Артюса. При наличии циркулирующих иммунокомплексов в крови — сывороточная болезнь |
От 6 ч до 14 сут |
Зависит от пораженного органа (артрит, эндокардит, гломерулонефрит) |
Возможна при употреблении некоторых продуктов, например, молока |
|
4-й тип. Гиперчувствительность замедленного типа |
Реакция между антигеном и Т-лимфоцитами |
Контактный дерматит, инфекционноаллергические бронхиальная астма и ринит, аллергические конъюнктивиты, туберкулиновая реакция |
Возможна при употреблении некоторых продуктов |
Немедленная гиперсенситивность (1-й тип), протекающая с участием IgE, является наиболее частым вариантом аллергической реакции, се механизмы изучены лучше всего. Комбинация аллергена с аллергенспецифичным IgE крепится к тучным клеткам циркулирующих базофилов, вызывая выделение таких химически активных медиаторов, как гистамин, цитокины, простагландины, интерлейкины и др. Эти медиаторы вызывают зуд, сокращение гладкой мускулатуры, вазодилатацию, секрецию слизи. Проявления реакции 1-го типа, как правило, носят системный характер и затрагивают кожу, ЖКТ, органы дыхания.
ЖКТ — одно из наиболее частых мест развития аллергии. Снижение оральной толерантности (т.е. иммунного ответа на антиген, с которым организм ранее контактировал при энтеральном пути его введения) способствует развитию пищевой аллергии. При каждом попадании белка в ЖКТ система реагирует на него определенным образом, что определяет высокую вероятность развития аллергической реакции, к счастью, имеющую место не так часто. Организм пытается снизить иммунный ответ путем предварительного контакта с Т-клетками. При отсутствии оральной толерантности развивается пищевая аллергия.
В настоящее время изучается природа оральной толерантности, в частности, в отношении семейств пищевых аллергенов. Известные растительные пищевые аллергены отнесены к определенным группам. Внутри групп отмечается выраженная кросс-реактивность между различными аллергенами, имеющими специфические протеины, вызывающие основные аллергические реакции. Такие семейства характеризуются по биохимическим и физико-химическим параметрам. Интересно, что многие характеристики растительных аллергенов также характерны для животных. Итак, к семействам пищевых аллергенов относят суперсемейство купинов, суперсемейство проламинов, суперсемейство белков защитной системы растений и суперсемейство профилинов (табл. 11.2).
Таблица 11.2. Некоторые реакции иммунной кросс-реактивности
|
Пиша |
Перекрестная реакция |
|
Яблоко |
Картофель, морковь, березовая пыльца, фундук |
|
Треска |
Тупец, лосось, угорь, макрель, форель |
|
Яйцо |
Желток, белок, лизоцим, яичный альбумин, овомукоид, вдыхание аллергенов, содержащихся в птичьем белке |
|
Горох |
Чечевица, фенхель, гуар, соевые бобы, белая фасоль, арахис, лакрииа/сладкий рожок, трагант, нут |
|
Креветки |
Краб, лобстер, кальмар, карликовый лобстер |
|
Зерновые |
Пшеница, рожь, ячмень, овес, кукуруза, их пыльца, цветочная пыльца |
|
Мед |
Примесь пыльцы (например, Compositae) |
|
Морковь |
Сельдерей, апис, яблоко, картофель, рожь, пшеница, березовая пыльца, авокадо, ананас |
|
Чеснок |
Лук, спаржа |
|
Коровье молоко |
Кумыс, овечье молоко, смеси на коровьем молоке |
|
Орех пекан |
Грецкий орех |
|
Персик |
Абрикос, слива, гуава, банан |
|
Рис |
Пшеница, рожь, овес, ячмень, кукуруза, пыльца ржи |
Вовлеченность не lgE-опосрсдованных иммунных реакций в развитие пищевой гиперсенситивности недостаточна ясна. Циркулирующие пищеспецифические антитела (IgA, IgG, IgM) встречаются достаточно часто. Присутствие специфических иммуноглобулинов G свидетельствует, что имел место контакт с пищей, но правильной клинической трактовки этого факта в настоящее время не существует. Ни один из предлагаемых IgG-тестов не считают признано достоверным, однако, вероятно, со временем такие тесты появятся. Для этого необходимо более четко установить взаимосвязь между данными тестов и клиническими симптомами.
Кроме того, было показано, что комплексы «антиген—антитело» участвуют в развитии пищевых воспалений таких, как колит, энтерит, синдром мальабсорбции, язвенные заболевания, синдром Хайнера (тяжелая форма аллергии на коровье молоко, протекающая в виде пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью, гепато- и спленомегалией). Клеточная гиперсенситивность имеет значение в развитии целиакии, энтеропатий, сопровождающихся потерей белка, эозинофилического гастроэнтерита, воспаления толстой кишки, включая ее язвенные поражения.
Симптомы
Пищевая аллергия характеризуется широким спектром симптомов, среди которых кожные, дыхательные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные. Наиболее часто встречаются кожные и дыхательные симптомы (табл. 11.3).
Таблица 11.3. Симптомы пишевых аллергий
|
Локализация |
Симптомы |
|
Проявления со стороны ЖКТ |
Боли в животе, тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения, энтеропатия с потерей белка, зуд языка |
|
Проявления со стороны кожи |
Крапивница, ангионевротический отек, высыпания, эритема, зуд |
|
Проявления со стороны органов дыхания |
Насморк, кашель, отек гортани, затрудненное дыхание, астма, ателектазы в легких (при синдроме Хайнера — аллергии на коровье молоко) |
|
Системные проявления |
Анафилаксия, гипотензия, сердечные аритмии |
|
Другие проявления |
Нарушения поведения, синдром усталости, синдром нарушения внимания с гиперактивностью, отит, мигрени, заболевания костно-мышечной системы |
Вызванная пищей анафилаксия, возникающая непосредственно после контакта с антигеном, носит острый, часто тяжелый, а иногда и жизнеугрожающий характер. Системная анафилаксия — наиболее опасная аллергическая реакция, проявляющаяся болью в животе, тошнотой, рвотой, цианозом, снижением артериального давления, ангиоэдемой (это состояние, напоминающее крапивницу, однако затрагивающее более глубокие слои кожи и подкожных тканей).
Обзор нескольких десятков случаев смерти от анафилаксии, вызванной пищей, показал, что наиболее частые продукты, ее вызывающие, — арахис и древесный орех. Менее 10% смертей были вызваны употреблением молока и рыбы. Люди, знающие о возможности возникновения у себя анафилактической реакции, всегда должны иметь при себе необходимые медикаменты, обладающие противоаллергическим действием.
Пищевая анафилаксия, возникающая при физической нагрузке, отличается от аллергии на физическую нагрузку. Она может развиваться в течение 2 ч после тяжелой физической нагрузки и употребления на этом фоне специфических продуктов, к которым при других условиях человек толерантен. Патофизиология этого процесса неизвестна.
Несмотря на появляющиеся данные о возможной роли пищевой аллергии в развитии нарушений поведения, психологических отклонений, неврологических заболеваний, мышечных расстройств, прямых этиопатогенетических доказательств этому пока нет. При необходимости оценки симптома, не схожего с симптоматикой, связанной с IgE-опосредованной реакцией, не стоит полагаться на субъективные параметры, а имеет смысл провести двойное слепое исследование, чтобы установить, существует ли в действительности связь между приемом пищи и развитием симптомов. Это актуально в отношении таких симптомов, как синдром нарушения внимания с гиперактивностью, синдром хронической усталости, мигрени. Оценка этих состояний может потребовать участия разных специалистов в зависимости от объема исследований, необходимых для доказательства или опровержения связи симптомов с пищей. В случаях, когда связь с пищей не доказана, но для каких-либо целей используется отказ от определенных продуктов, необходимо помнить о поддержании баланса питательных веществ в организме.
Факторы риска развития пищевой аллергии
Риск развития пищевой аллергии зависит от наследственности, действия антигенов, проницаемости ЖКТ, действия микрофлоры. Первичное действие антигена является необходимым фактором для развития пищевой аллергии. Оно может произойти пре- или постнатально. Постнатальная сенсибилизация может произойти при вдыхании пищевых аллергенов, кожном контакте с ними или при употреблении их в пищу. Кроме того, это может произойти при попадании пищевых антигенов с грудным молоком. Это необходимо помнить при сборе анамнеза, так как информация о контакте с аллергеном в раннем детстве может объяснять появление симптомов пищевой аллергии при употреблении вновь вводимых продуктов. Повышенная проницаемость ЖКТ способствует прохождению антигенов через кишечную стенку и их контакту с лимфоцитами. Особо выражена проницаемость у детей, с возрастом она уменьшается. На повышение проницаемости могут влиять такие состояния, как заболевания ЖКТ, нарушения питания, иммунодефициты.
Количество антигена и факторы внешней среды также влияют на развитие пищевой аллергии. Иногда действия этих факторов дополняют друг друга.
Клинические симптомы пищевой аллергии могут усиливаться при действии сезонной пыльцы, микрофлоры, табачного дыма, стресса, физической нагрузки, холода и других влияний внешней среды.
Пищевая непереносимость
Пищевая непереносимость (ПН) — неблагоприятная реакция на пишу, вызванная неиммунными механизмами, включая токсические, фармакологические, метаболические или идиосинкратические реакции (табл. 11.4). Симптомы ПН включают желудочно-кишечные, кожные, дыхательные проявления и часто напоминают таковые при пищевой аллергии. Это определяет необходимость дифференциальной диагностики и выбора лечения в зависимости от механизмов повреждения. Кожные или иные аллергические тесты не имеют диагностической ценности при таком диагнозе.
Таблица 11.4. Некоторые неиммунные реакции на пищу
|
Причина |
Пищевой триггер |
Симптомы |
|
Недостаточность лактазы |
Молоко и другая пища, содержащая лактозу |
Вздутие живота, метеоризм, диарея, боль в животе |
|
Недостаточность глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназы |
Бобы Фава и др. |
Гемолитическая анемия |
|
Муковисцидоз Заболевания желчного пузыря Энтеропатия |
Различные продукты, особенно с высоким содержанием жира, белки, в том числе молочные |
Вздутие живота, жидкий стул, боли в животе |
|
Фенилкетонурия |
Продукты, содержащие фенилаланин |
Повышение уровня фенилаланина в крови, замедление психического развития |
|
Галактоземия |
Продукты, содержащие лактозу и галактозу |
У детей: частые срыгивания, плохая прибавка массы тела, диарея, гспа- томегалия/гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, повышение уровня печеночных ферментов, ги- поальбуминемия, нарушения свертываемости крови, асцит. Нередко встречается гипогликемия |
|
Введение фенилэтиламина |
Шоколад, твердые сыры, красное вино |
Мигрень |
|
Введение тирамина |
Твердые сыры, пивные дрожжи, рыбные консервы |
Мигрень, крапивница |
|
Введение гистамина |
Ферментированные сыры, другие ферментированные продукты |
Эритема, головная боль, гипотензия |
Окончание табл. 11.4
|
Причина |
Пищевой триггер |
Симптомы |
|
Употребление пищевого красителя тартразина (желтый № 5) |
Пиша, напитки, медикаменты, искусственно окрашенные в желтый цвет |
Крапивница, зуд, астма |
|
Бензоевая кислота, бензоат соды |
Сладкие газированные напитки, некоторые сыры, бессолевые маргарины, картофельные чипсы |
Крапивница, зуд, астма |
|
Сульфаты и бисульфаты |
Креветки, авокадо, растворимое пюре, сухофрукты и сушеные овощи, свежие фрукты и овощи, обработанные для долгого хранения, кислые соки, вино, пиво |
Острая анафилаксия, потеря сознания, астма |
|
Распад гистидина до гистаминоподобных субстанций |
Размороженная просроченная рыба |
Тошнота, рвота, диарея, зуд |
Химические добавки к пищевым продуктам
Химические добавки, позволяющие длительно хранить продукты, используемые для ароматизации, изменения окраски, влияют на возможное развитие нежелательных реакций. К подобным добавкам относятся тартразин, кармин и другие красители, бензоевая кислота, нитрат натрия, сульфиты и др.
Попытки исследования взаимосвязи указанных веществ с симптомами аллергии показали, что только сульфиты вызывают астму и анафилаксию. Описаны случаи анафилаксии, вызванные нитратами, анафилактические реакции астматического типа, вызванные красителем кармином, крапивницы, связанной с употреблением мороженного, в составе которого находилась ацетилсалициловая кислота. Реакции на сульфиты редки, но тем не менее встречаются, особенно среди астматиков.
Неблагоприятные реакции на глутамат натрия выражаются в виде головной боли, тошноты, приливов крови, болей в животе, приступов удушья и появляются несколько часов спустя после его употребления. Для большинства людей употребление этого вещества безобидно, в частности, ресторанная пища, в которую добавляют глутамат натрия, не вызывает реакции у большинства людей. Это показано в отношении томатов, сыра пармезан и грибов.
Многие нарушения поведения и обучения, депрессии, синдром хронической депрессии, артриты «сваливают» на влияние пищи и окружающей среды без основательных научных исследований. Однако опыт показывает, что манипуляции с диетой могут быть эффективными при коррекции этих симптомов. В настоящее время этот вопрос является предметом научных изысканий.
В случае если пациенты или члены их семей предпочитают различные диеты рекомендуемой терапии, врач должен предупредить их о необходимости выбора питания, обеспечивающего адекватное поступление пищевых веществ.
Непереносимость углеводов
Недостаточность лактазы — наиболее часто встречающаяся в мире форма ферментопатии. Люди, у которых выражен дефицит кишечного фермента лактазы, утрачивают способность переваривать молочный сахар — лактозу. При контакте с молочными продуктами у них могут отмечаться кишечные колики, метеоризм, диарея. Вследствие схожести симптомов лактозную непереносимость часто путают с аллергией на коровье молоко (более подробно см. гл. «Детская нутрициология»).
Описаны проявления желудочно-кишечных симптомов у детей после употребления фруктового сока, что тоже может быть связано с непереносимостью углеводов (сорбитола, мальтиола, других сахарных спиртов), а не с пищевой аллергией. Нарушение всасывания углеводов отмечено после употребления персиков, яблок, виноградного сока. Некоторые ограничения, связанные с употреблением яблочного сока, могут распространяться на детей, страдающих хронической неспецифической диареей.
Диагностика
Для диагностики пищевой аллергии не существует единого теста. Диагностика должна включать идентификацию угрожающего продукта, доказательство того, что беспокоящие симптомы связаны с употреблением именно этого продукта, определение степени вовлеченности иммунной системы. Какие-либо ошибки, связанные с определением диеты, основанные на неверно поставленном диагнозе, могут приводить к проблемам с поступлением питательных веществ в организм.
Первый этап диагностики заключается в сборе анамнеза, включающего:
• описание симптомов;
• расчет времени, прошедшего с момента употребления пиши, связанной с появлением симптомов, до их появления;
• описание наиболее характерных реакций;
• определение списка продуктов, наиболее вероятно ставших причиной неадекватных реакций;
• оценку количества пищи, необходимого для появления симптомов;
• аллергический анамнез обоих родителей.
При сборе анамненза необходимо учитывать, что контакт с пищевым аллергеном мог быть в пре- или постнатальном периоде. Первый контакт с аллергеном может произойти в течение беременности, процесса грудного вскармливания, в первые дни и месяцы жизни. Проблемная пища не обязательно употребляется непосредственно ребенком, употребление матерью высокоаллергенной пищи (арахиса, других орехов) в период беременности или вскармливания может приводить к состояниям, подобным пищевой аллергии.
Вообще употребление арахиса чаще I раза в неделю во время беременности может приводить к развитию пищевой аллергии на арахис. Если же таковая уже была, возрастает угроза развития пищевой аллергии на другие продукты.
Осмотр должен включать измерение массы тела, определение ИМТ, его оценку по соответствующим таблицам и сравнение с предыдущими измерениями. Снижение массы тела по отношению к росту может быть связано с нарушением всасывания и потенциальным развитием пищевой аллергии. Если такие изменения есть, важно оценить их степень и связь с симптомами. Необходимо проведение клинических проявлений нарушения питания, включая оценку жировых отложений и мышечной массы.
Нарушение питания может влиять на результаты кожных аллергопроб, поэтому его оценку необходимо проводить до нанесения проб. Должны быть оценены признаки атопического марша: атопический дерматит, аллергический ринит, астма.
Если у пациента отмечаются генерализованные реакции на пищу, но есть сложности с определением конкретных продуктов, которые их вызывают, имеет смысл предложить ему вести дневник питания в течение 7-14 дней. Этот дневник также может быть полезен при определении недостаточности поступления питательных веществ. Оценку данных и контакт с пациентом следует проводить 1 раз в сутки, если реакции следуют с меньшей частотой. И при заполнении пищевого дневника, и при проведении суточной оценки состояния должны указываться: время употребления пищи; ее количество и тип; все известные ингредиенты; время появления симптомов относительно времени употребления пищи; лекарственные средства, употребляемые до и после появления симптомов.
Непосредственное место локализации аллергической реакции может само по себе служить источником информации о некоторых продуктах, ее вызывающих. Иногда этот критерий позволяет исключить факт пищевой аллергии. В случаях, когда пищевой аллерген не может быть идентифицирован, необходимо расширить поле поиска предполагаемых агентов, не исключая при этом домашних и прочих животных. Именно поэтому так важно тщательное заполнение дневника с обязательным указанием всех продуктов, включая консерванты и пищевые добавки. Данные, собранные за 1—2 нед, могут быть использованы в дальнейшем при выборе терапевтической тактики.
Для дифференциальной диагностики используются различные лабораторные тесты (табл. 11.5).
Таблица 11.5. Тесты, используемые для диагностики пищевых аллергий
|
Тест |
Описание |
Комментарии |
|
Кожный тест (нанесение царапин или уколов) |
Капля раствора, содержащего антиген, наносится на кожу, затем, если целостность кожи нарушается, оценивается местная реакция |
Используется для скрининга, не имеет абсолютной диагностической ценности. При проведении необходимо учитывать аллергоанамнез |
Окончание табл. 11.5
|
Тест |
Описание |
Комментарии |
|
Радиоаллергосорбентный тест |
Потенциальный пищевой аллерген смешивают с сывороткой крови пациента, после образования комплексов «антиген-антитело» промывают и добавляют специфические антитела, содержащие радиоактивную метку к IgE; оценивают концентрацию аллерген - специфичсского иммуноглобулина Е в исследуемой крови |
По диагностической ценности сравним с кожным тестом, более дорогостоящий, применим у пациентов, страдающих заболеваниями кожи |
|
Иммуносорбентный ферментный анализ |
Потенциальный пищевой аллерген смешивают с сывороткой крови пациента, после образования комплексов «антиген-антитело» промывают и добавляют специфические антитела, способные изменять цвет при образовании комплексов; оценивают интенсивность окраски в каждой реакции (визуально и спектрофотометрически) |
Достоверен для ограниченного набора пищевых веществ |
|
Двойное слепое плацебо- контролируемое исследование |
Пациент получает предположительный пищевой аллерген и плацебо, не будучи осведомлен об этом, исследователь также не знает, какой именно продукт и когда получил пациент; оценивают все возникающие клинические проявления |
«Золотой стандарт» при подозрении на пищевую аллергию |
|
Специфические тесты для определения IgG, IgM, IgA, IgG4 |
Реакция преципитации с гемагглютинацией, реакция связывания комплемента, другие методики |
Нс имеют формального признания в клинической практике |
В связи с относительной достоверностью всех применяемых в настоящее время лабораторных тестов, для подтверждения их результатов проводится двойное слепое исследование. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование остается «золотым стандартом» для определения пищи, вызывающей те или иные симптомы.
Кожные тесты
Кожные тесты являются наиболее быстрым способом выяснения наличия аллергических реакций. Как правило, результат можно оценить уже через 15- 20 мин. В качестве контроля проводится гистаминовый, при котором точно замеряются размеры негативной и позитивной бляшек. Данные кожного теста сравнивают с данными контроля. Бляшка, размер которой на 3 мм превышает размер негативной, служит признаком позитивного результата. Отрицательный кожный прик-тест является негативным маркером аллергической реакции и свидетельствует об отсутствии реакции, связанной с IgE. Детям младше 2 лет стоит применять кожные пробы в том случае, если есть угрожающие сведения в анамнезе или какая-либо настороженность выявлена в ходе двойного слепого исследования. У многих детей с атопическим дерматитом в результате проведения кожной пробы диагностируется пищевая аллергия на молоко, яйца, сою, пшеницу, рыбу, орехи. Для окончательной постановки диагноза аллергии необходимо определить связь клинических проявлений с употреблением угрожаемого продукта либо получить доказательства его опасности, проведя двойное слепое исследование.
Несмотря на широкое распространение «альтернативных» методов диагностики аллергии и пищевой непереносимости на основе определения специфических IgG, IgM, IgA, эти методики могут проводиться только для исследовательских целей, поскольку не имеют в настоящее время научного подтверждения и, соответственно, диагностической ценности.
Элиминационная диета
Элиминационная диета (ЭД) — тоже своего рода диагностический прием, используемый при таких симптомах, как крапивница, ангиоэдема, экзема. При ЭД определенный продукт, независимо от формы приготовления, изымается из рациона. На всем протяжении элиминационного периода ведутся записи, подтверждающие, что все формы опасного продукта были изъяты из диеты, а также позволяющие быть уверенным в соблюдении необходимого поступления питательных веществ. При длительности элиминационных диет более 7 дней рекомендуют использование витаминных и минеральных добавок. ЭД должна быть персонифицирована, не стоит «забирать» у пациента более двух продуктов в течение 2-недельного периода, если же речь идет о большем количестве продуктов, стоит следовать рекомендациям. Любая подозрительная пища или пища, употребляемая чаще чем 1 раз в 4 мес, должна быть заменена продуктами, которые пациент ест очень редко или не пробовал никогда.
В случае подозрения на эозинофильный гастроэнтерит или эозинофильный эзофагит рекомендуют использовать еще более жесткий вариант ЭД — элементарную диету. Элементарная диета способствует предотвращению нарушений питания, однако это дорогостоящий, сложный в применении метод, который стоит использовать только в крайних случаях. При выходе из такой диеты продукты стоит возвращать по одному, определять реакцию на каждый и постоянно восстанавливать диету до полноценного списка продуктов. Пациенты, которым показана такая диета, являются группой повышенного риска, они должны находится под постоянным наблюдением (табл. 11.6).
Таблица 11.6. Стадии элиминационной диеты
|
Стадии |
Запрещенные продукты |
Разрешенные продукты |
|
I |
Коровье молоко; продукты па его основе; яйца; зерновые, содержащие глютен |
Мясо; бобовые; все овощи и фрукты; сахар и мед; растительное масло; соль |
|
II |
Животные белки, включая мясо (говядину, свинину); рыбу; яйца; молоко и продукты на его основе; жиры животного происхождения; бобовые; зерновые, содержащие глютен; горох; помидоры; цитрусовые; клубнику; растительное масло (кроме разрешенных видов); шоколад; кофе; чай; сладкие газированные напитки; алкоголь |
Мясо ягненка, кролика; картофель; гречневая крупа; кукуруза; овощи (кроме запрещенных); фрукты (кроме запрещенных); масло сафлоры, кокосовое, оливковое, кунжутное; соль |
|
III |
Все, что не разрешено |
Рис; зеленые яблоки; мясо ягненка, кролика; свекла; морковь; листовой салат (латук); картофель; оливковое масло; соль; масло сафлоры |
На фоне правильно подобранной элиминационной диеты симптомы должны постепенно исчезать. Если же это не происходит, стоит искать иную причину их возникновения. Если же в ходе элиминационной диеты был идентифицирован продукт, вызывающий аллергию, и это подтверждено кожным тестом, он должен быть изъят из рациона до проведения специального теста — пищевой провокации. Этот тест еще раз должен доказать связь между симптомами и конкретным продуктом. То же верно и для групп продуктов.
Пищевая провокация
Пищевая провокация проводится на фоне полного отсутствия симптомов и отмены антигистаминных препаратов. При провокации добавляется по одному продукту в день на фоне элиминации таким образом, чтобы симптомы в случае их появления были замечены врачом. Существует три типа пищевых провокаций:
• открытая, при которой пациент знает, какую пищу он употребляет;
• одиночное слепое плацебо-контролируемое, при котором пища скрыта от пациента и в ее составе присутствует как минимум один плацебо-продукт;
• двойное слепое плацебо-контролируемое, при котором состав предлагаемых пациенту продуктов не известен ни ему, ни врачу и в нем присутствуют два-три варианта плацебо-продуктов.
Увеличивающееся количество опасных продуктов добавляют каждые 15- 60 мин до появления существенных, но не жизнеугрожающих симптомов. Цель — получение пациентом от 6 до 10 г сухого продукта или 80 мл в жидком виде замаскированной пищи, которая предположительно может вызывать клинические симптомы.
Независимо от того, позитивный или негативный оказался результат провокации, пациента должен наблюдать специалист еще нс менее 2 ч, так как реакция может быть отсроченной. В случае положительной реакции на тест пациенту необходимо проводить соответствующую терапию для прекращения симптоматики. То количество продукта, которое не вызвало у пациента появление симптомов, может в дальнейшем входить в его рацион.
Двойное слепое исследование, объективные результаты которого обеспечены исключением внешнего воздействия, являются «золотым стандартом» при установлении взаимосвязей между симптомами и продуктами, их вызывающими, и, как следствие, при постановке диагноза пищевой аллергии. Тест носит строго индивидуальный характер. Отдельные продукты (яблочное пюре, фруктовый сок) используются для сокрытия подозреваемого продукта. При этом важно, чтобы оставались замаскированы запах, вкус, структура исследуемого продукта так, чтобы пациент не смог почувствовать разницу между активным продуктом и плацебо. Поскольку во время теста у пациента может произойти неожиданное ухудшение состояния, все необходимое реанимационное оборудование должно присутствовать при исследовании.
В случае негативного двойного слепого теста должно проводиться открытое исследование, в котором пациент извещен о получаемом исследуемом продукте. Иногда реакция во время открытого исследования отличается от результатов двойного слепого теста. Иногда симптомы могут проявиться неожиданно, если порог чувствительности выше, чем следует из анамнеза. Большинство аллергических реакций возникают в первые 2 ч, не lgE-обусловленные реакции могут проявиться и через 24 ч после теста, все это время пациент должен находиться под наблюдением.
Несмотря на то что пищевая аллергия нс относится к состояниям, угрожающим жизни, в США регистрируется порядка 30 тыс. анафилактических реакций, 2 тыс. госпитализаций, 200 смертей в год, связанных с реакциями на пищу. Большинство этих проблем вызваны употреблением арахиса и древесного ореха. Если известно, употребление какого продукта привело к развитию анафилаксии, этот продукт не должен применяться в провокации, кроме тех случаев, когда кожные тесты подтверждают, что реакция на этот продукт полностью отсутствует.
Одиночная слепая провокация, при которой пациент не знает, какой продукт он получает, также может быть использована в такой ситуации и ее проще провести.
Лечение
Единственное доказанное лечение пищевой аллергии состоит в исключении аллергена. Пищевая иммунотерапевтическая вакцина в настоящее время разрабатывается и может в будущем использоваться в дополнение к элиминации аллергена. Хотя при многих пищевых непереносимостях допускается употребление незначительного количества опасных продуктов, при пищевой аллергии это исключено. Пациенты и члены их семей должны получать четкие рекомендации о том, как избегать аллергическую пищу, замещать запрещенную пищу разрешенными продуктами, соблюдать адекватный режим поступления питательных веществ (табл. 11.7).
Таблица 11.7. Продукты, которые необходимо избегать при различных аллергиях, и варианты их замены
|
Аллерген |
Запрещенные продукты и вещества |
Продукты-заменители для приготовления |
|
Яйца |
Майонез, кондитерские изделия, яичный желток, яичный белок, альбумин, овальбумин, глобулин, авидин, ливетин, лизоцим |
ЗАМЕНИТЕЛЬ 1 ЯЙЦО 15 г яблочного пюре; 30 г грушевого пюре; 5 г молотого льняного семени, разведенного в 15 г воды;один банан; 20 г воды + 20 г растительного масла + 15 г столовой соды |
|
Коровье молоко |
Сливочное масло; ароматизаторы сливочного масла; какрамель; казеин; сыры всех видов; шоколад, кисломолочные продукты; безлактозное молоко; козье молоко; сливки; мороженое; сметана; йогурт; молочная сыворотка (встречается во многих готовых продуктах); лактальбумин; лактоглобулин; лактоза; казеинаты (натрия, хлора) |
ЗАМЕНИТЕЛЬ 250 мл МОЛОКА 250 мл фруктового сока; 250 мл воды; 250 мл рисового молока |
|
Зерновые, содержащие глютен |
Хлеб и хлебобулочные изделия, выпечка и кондитерские изделия; сухари, хлопья, камут (полба), макароны и паста, отруби, солод, зерновой крахмал, глютен |
Гречневая мука, гороховая мука, кукурузная мука, чечевичная мука, мука квиноа, рисовая мука, тапиока |
|
Соя |
Соевое молоко, блюда восточной кухни, соевый соус, соевый лецитин, текстурированный белок, гидролизованный соевый белок |
Фруктовые соки, рисовое молоко, овсяное молоко |
|
Арахис |
Арахис; арахисовое масло; продукты, обогащенные белком; гидролизованный овощной белок; марципан; арахисовое масло; выпечка и кондитерские изделия, в том числе шоколадные; чили; мороженое; соусы |
Другие орехи |
Для того чтобы пациент мог идентифицировать запрещенные продукты и соблюдать режим их элиминации, ему необходимо разъяснить, какие именно продукты стоит исключить, какие ингредиенты могут входить в их состав, какие возможны замены. Работники школы, где есть дети с диагнозом «пищевая аллергия», их родители должны тщательно изучать состав пищи, прежде чем предлагать ее ребенку.
Пища, которую необходимо избегать, может скрываться в диете в необычных формах. Если в пищу пациента, имеющего повышенную чувствительность к данному продукту, попадает скрытый аллерген, наиболее вероятной причиной является контаминация безопасной пищи аллергеном. Это может произойти в результате использования общей посуды, типа ложек для раскладки мороженного, емкостей в салат-баре, ножа для резки мяса и сыра, на которых, несмотря на обработку, могут оставаться следы аллергенов. Болес того, в ресторане может использоваться одно и то же масло для жарки картофеля и рыбы.
Другая ситуация с непредвиденным употреблением исключенных продуктов может сложиться, если исключенный продукт использован при изготовлении ингредиентов продуктов, входящих в состав основного употребляемого. В этом случае на упаковке указаны только используемые продукты и не указаны их составляющие. Например, в случае с майонезом, входящим в состав заправки для салата, яйца, являющиеся одним из его ингредиентов, не указаны на этикетке самого соуса. Также при чтении этикеток надо обращать внимание на изменения ингредиентов в процессе обработки.
В тех случаях, когда из рациона изымается та или иная пища, необходимо обеспечить ее адекватную замену. Например, при исключении молочной группы оставшиеся продукты непременно должны содержать кальций, витамин D, белок, рибофлавин, а также обладать высоким энергетическим потенциалом.
Адекватность поступления питательных веществ должна стать предметом постоянного наблюдения, включающего контроль за параметрами массы тела, роста пациента, анализ его меню. При неправильной элиминационной диете у детей может отмечаться задержка роста. При отмене продуктов, особенно нескольких, необходимо применять витамины и пищевые добавки для компенсации недостатка веществ, связанного с этой отменой.
Кроме тех случаев, когда диагноз пищевой аллергии не вызывает сомнений, пациент постепенно может возвращать в свой рацион прежде отмененную пищу. Если же симптомы сохраняются, необходимо более тщательно пересмотреть рацион. Если и после этого симптомы сохраняются, стоит задуматься о вероятности проявления других видов аллергии или иных заболеваний, дающих сходную симптоматику. Один из аспектов, затрудняющих жесткое соблюдение диеты, — социокультуральное окружение пациента. В этих случаях велика роль врача, чьи аргументы должны доминировать при выборе пациентом диеты.