Питание Пожилых И Старых Людей - Нутрициология. Л. З. Тель - Учебник

Нутрициология. Л. З. Тель

Глава VII. Питание Пожилых И Старых Людей

В современном мире пожилые люди живут дольше, сохраняют социальную активность дольше, предъявляют меньше жалоб на состояние здоровья, чем когда-либо прежде. За последнее столетие продолжительность жизни увеличилась на 30 лет. Дети, рожденные сегодня, должны жить примерно 77,6 года. Женщины, которым сейчас 65 лет проживут еще 19,8, а мужчины — 16,8 года. В США к 2030 г. количество людей старше 65 лет удвоится с 36 до 72 млн и составит 20% популяции против 12,5% в настоящее время. Причем наиболее быстро растущую группу составляет сегмент тех, кому 85 и старше, — от 4,6 млн сегодня до 9,6 млн к 2030 г. их станет. В США рост пожилой части населения в 3,5 раза превышает рост населения в целом.

Средняя продолжительность жизни в Казахстане в 2008 г. составила 67,7 года. Как правило, начиная с 60-летнего возраста большинство людей в республике отмечают снижение уровня здоровья, ухудшение деятельности ССС и дыхательной системы, снижение плотности костей, психологическую ригидность, развитие тех или иных патологических состояний. С возрастом все эти проблемы обостряются, увеличиваются риски, состояние старости ассоцируется с болезнью. Такой сдвиг ведет к серьезным последствиям в социальной, экономической и политической жизни страны.

Роль Питания В Предотвращении Старения

К сожалению, с возрастом питание оказывается не единственным лечебным средством, к которому приходится обращаться. Однако правильный подход к пище может сыграть значительную роль в предотвращении многих состояний. Пожилые больше, чем люди других возрастных категорий, интересуются любой информацией относительно возможности улучшить состояние своего здоровья и качества жизни в целом, в том числе используя правильный подход к питанию.

Старение — нормальный биологический процесс. Происходят изменения всех органов, снижается психическая активность человека. Уровень таких изменений зависит от сочетания множества причин и сильно варьирует у разных людей. В этой связи очень важно различать нормальные возрастные изменения от таковых, вызванных заболеваниями.

Вообще существует множество теорий старения. Большинство исследователей разделяют мнение о том, что в основе этого процесса лежит гибель определенных клеток. Принято считать, что после 30 лет функции жизненно важных органов снижаются на \% в год. Процесс роста у человека заканчивается к 30 годам, и начинается естественный процесс биологического старения. Развитие заболеваний, снижение функций основных систем организма — неизбежные спутники этого процесса.

В зависимости от образа жизни, генетических особенностей, перенесенных заболеваний старение происходит по-разному. Происходят изменения структуры тела: увеличивается общая масса тела, возрастают отложения висцерального жира, мышечная масса при этом снижается. Развитие саркопении — старческой потери массы тела, силы мышц и снижение их функций — значительно влияет на качество жизни пожилых, увеличивая риск падений и возникновения метаболических расстройств. Это состояние развивается по мере снижения физической активности, при этом правильно подобранные упражнения могут сильно замедлить его развитие. Люди, ведущие пассивный образ жизни, более подвержены этому процессу. Конкретные критерии саркопении отсутствуют. Однако широкое распространение получило понятие саркопенического ожирения — состояния, при котором теряется масса мышц и возрастает количество жировой ткани, что само по себе ведет к снижению физической активности. Очевидно, что малоподвижный образ жизни — одна из наиболее серьезных угроз здоровью пожилых людей. Вызванные таким образом расстройства могут приводить к синдрому смерти от малоподвижного образа жизни. Подобная угроза обусловливает повышенное внимание врачей к проблеме малоподвижного образа жизни, определяя его как состояние, при котором расходуется менее 200 калорий в день. К сожалению, статистика показывает, что каждый третий мужчина и каждая вторая женщина после 75 лет ведут малоактивный образ жизни. В целях недопущения развития патологических состояний, вызванных низкой подвижностью, стоит рекомендовать пожилым людям комплекс упражнений примерно по 30 мин 5 раз в неделю. Как показывает практика, польза от таких упражнении перевешивает любые связанные с этим риски (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Основные виды физических упражнений, рекомендуемые пожилым людям

Группа упражнений	Цель	Примеры
Упражнения для растяжки	Поддержание гибкости, подвижности суставов, тонуса мышц	Статическое растяжение основных групп мышц, вращательные упражнения
Упражнения для равновесия	Обеспечение устойчивости, контроль за равновесием	Стояние на одной ноге, попеременный перенос массы тела с ноги на ногу, упражнения со скакалкой
Упражнения на выносливость	Поддержание работы ССС	Ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде
Силовые упражнения	Поддержание мышечной массы	Работа на тренажерах, упражнения с малым весом

Потеря Чувствительности

Сфера, обусловленная деятельностью органов чувств, определяется генетической спецификой конкретного человека. Состояние ее зависит от образа жизни и подвержено влиянию окружающей среды. С возрастом происходят изменения в восприятии вкуса, запаха, прикосновений, что ведет к снижению аппетита, неправильному выбору пищи, снижению ее питательных свойств. Некоторые нарушения, в частности, дисгезия — потеря вкуса и гипосомия — утрата способности воспринимать запахи, могут быть связаны как с возрастными изменениями, так и с действием неправильно подобранных лекарственных средств. Среди других причин снижения чувствительности называют паралич Бэла (идиопатический паралич лицевого нерва), травмы головы, сахарный диабет, заболевания почек и печени, гипертензию, неврологические заболевания, включая болезни Альцгеймера и Паркинсона, недостаточность цинка и ниацина. Также на ухудшение восприятия вкуса и запаха влияют язвы во рту, распад зубов, ненадлежащая гигиена зубов и ротовой полости, сигаретный дым. У людей преклонного возраста эти чувства угнетены не полностью, но порог чувствительности значительно выше. При нарушении обоих чувств увеличивается риск употребления в пищу неподходящих продуктов: сырых, пересоленных и т.п. К более серьезным проблемам относится ряд метаболических нарушений, вызванных снижением функций вкусовых и обонятельных анализаторов. Поскольку вкус и запах стимулируют выделение слюны, желудочного сока, сока поджелудочной железы и способствуют повышению уровня инсулина в крови, утрата их восприятия ведет к нарушению течения перечисленных процессов.

Ротовая Полость

Проблемы, связанные с приемом пищи, могут возникать у пожилых людей на этапе ее прохождения через ротовую полость. У нынешнего поколения пожилых людей, испытывавших в течение жизни недостаток фтора, распространенность заболеваний полости рта достаточно высока. По литературным данным, более 30% людей 65 лет и старше не имеют собственных зубов. Важно понимать, что потеря зубов никак не связана с процессом старения как таковым. Отсутствие зубов, использование зубных протезов, ксеростомия (сухость во рту), приводят к сложностям с пережевыванием и проглатыванием пиши. Люди, имеющие подобные проблемы, предпочитают мягкую, более приспособленную к пережевыванию пищу, лишая себя, таким образом, некоторых важных питательных веществ, содержащихся в цельных зернах, свежих фруктах и овощах, мясе. Простые советы по приготовлению пищи могут сильно облегчить жизнь людей, испытывающих такие проблемы. Им стоит питаться более жидкой пищей, супами, тушеными овощами, пюре, по возможности использовать соусы к пище. Иногда стоит задуматься о введении в рацион специально обогащенных питательными веществами продуктов, которые помогают обеспечить нормальный уровень питания.

Пищеварительная Система

Развитие некоторых заболеваний ЖКТ связывают с возрастом. Прежде чем делать такое заключение, необходимо собрать детальный анамнез и определить этиологию предполагаемого заболевания.

Снижение продукции слюны и восприятия вкуса лишают процесс употребления пищи удовольствия, а иногда и затрудняют его. В результате слабости мышц языка и щек может развиваться дисфагия, крайне затрудняющая пережевывание и проглатывание пищи. Дисфагия увеличивает риск аспирационной пневмонии. Инфекция, содержащаяся в пище и напитках, может попасть в легкие. Таким пациентам рекомендуют использовать жидкости более плотной консистенции и специальную пищу с измененной структурой.

Определенные изменения могут происходить с возрастом в желудке. Снижение выработки желудочной слизи ведет к развитию язвенных и инфекционных заболеваний, раку желудка. Более тяжело протекают гастриты: выражен болевой синдром, признаки воспаления, замедляется эвакуация пищи из желудка, постоянно ощущается дискомфорт в области его проекции. Все эти факторы способствуют снижению биодоступности питательных веществ и увеличивают риск возникновения связанных с этим хронических заболеваний, например остеопороза.

Другая проблема связана со снижением продукции соляной кислоты в желудке — ахлоргидрией, отмечающейся у более 30% людей старше 50 лет. Причиной этого нарушения могут быть возрастные изменения либо заболевания, в частности, атрофический гастрит. Достаточное количество соляной кислоты в желудке необходимо прежде всего для всасывания витамина В₁₂ Некоторый его запас в печени не избавляет от наступления дефицитного состояния. Его симптомы у пожилых людей часто напоминают развитие болезни Альцгеймера и другие хронические состояния, для которых характерны выраженная усталость, деменция, спутанность сознания, звон в ушах, слабость конечностей.

С возрастом увеличивается вероятность возникновения кишечных дивертикулов. Есть данные, что у половины людей старше 60 лет развивается это состояние, однако клинические проявления наблюдаются только у 20% из них. Обычно это боль в нижних отделах живота и диарея. Отдельного внимания заслуживает запор, испытываемый пожилыми людьми. Запор не считается заболеванием, скорее, симптомом. Для него характерны более редкие дефекации, чем в норме, сложности непосредственно во время дефекации, болезненные дефекации, твердый стул, ощущение не полностью опорожненной прямой кишки. В пожилом возрасте это состояние встречается достаточно часто. Причинами его возникновения могут быть недостаточное поступление жидкости в организм, недостаток физической активности, низкое потребление пищи, содержащей клетчатку, употребление ряда препаратов, замедляющих пассаж пищи по кишечнику. Устранение перечисленных причин нередко приводит к улучшению состояния.

Сердечно-Сосудистые Заболевания

Говоря о сердечно-сосудистых заболеваниях в пожилом возрасте, прежде всего имеют в виду инфаркты и инсульты. Эти заболевания занимают лидирующее место среди причин смертности лиц обоих полов. Возрастные изменения, влияющие на развитие этих заболеваний, крайне разнообразны и зависят от влияния внешних факторов, курения, физической нагрузки, диеты. К наиболее распространенным факторам относятся снижение упругости сосудистой стенки, снижение максимального сердечного выброса, снижение ответа на действие бета-адренергических стимулов, увеличение массы левого желудочка, замедление желудочковой релаксации. Клинические исследования свидетельствуют, что уменьшение содержания уровня холестерола в крови и снижение артериального давления уменьшают риск смерти от заболеваний ССС, возникновения приступов, а также необходимость ангиопластики и шунтирования сосудов сердца.

Заболевания Почек

Различия в поражении почек у пожилых людей лежат в очень широком диапазоне — от незначительных изменений в одних случаях до развития жизнеугрожающих состояний в других. В среднем уровень клубочковой фильтрации, измеряемый по клиренсу креатинина, снижается на 8-Ю мл/мин после 30—35 лет. Связанное с этим повышение креатинина в плазме должно учитываться при назначении медикаментов. Прогрессирующее снижение функций почек может вести к нарушению способности экскретировать мочу, замедлению ответа на потерю или увеличение концентрации натрия. На выделительную функцию почек также влияют дегидратация, использование различных лекарственных препаратов.

Неврологические Изменения

С возрастом многие неврологические процессы меняют свое течение. Поведение, уравновешенность реакций, координация, походка, чувствительность, ведение домашних дел могут изменяться в широком диапазоне значений. Замечено, что между 20 и 90 годами мозг теряет от 5 до 10% массы. Считается, что эта потеря массы обусловлена уменьшением количества нейронов, хотя современные исследования доказывают, что большинство нейронов сохраняет свою функцию до конца жизни.

Прочие изменения физиологии мозга включают расширение поверхности извилин, снижение площади поверхности, увеличение числа бляшек и нейрофибриллярных клубков (микроскопических нитей, идущих сквозь тело нейрона в аксон и дендрит). Перечисленные изменения ведут к нарушению функций мозга, при этом очень важно дифференцировать их от заболеваний, например, деменции. Нарушения памяти далеко не всегда являются индикаторами деменции, болезней Альцгеймера, Паркинсона и других заболеваний. На состояние памяти влияют многие внешние факторы, такие как стресс, действие некоторых химикатов, неправильная диета.

Депрессия

Депрессия может вызывать преходящие изменения психики, поддающиеся лечению, но это не является неизбежным следствием возраста. У пожилых людей депрессия может быть вызвана сердечными заболеваниями, инсультом, сахарным диабетом, раком, состоянием горя, стрессом. Часто это состояние не диагностируется или диагностируется неправильно, что заканчивается развитием нежелательных последствий, ослабляющих восприятие многих жизненных процессов, в частности, приема пищи, вызывающих обострение хронических заболеваний, изменяющих иммунную функцию. Снижаются аппетит и масса тела. Питание играет значительную роль в коррекции этих состояний. Улучшения удается достичь путем использования калорийной, богатой питательными веществами пищи, дополнительных напитков, продуктов с измененной структурой. Стоит подбирать наиболее желанные блюда для каждого пациента и стараться предлагать их ему в те моменты, когда он сможет съесть более крупную порцию.

Пролежни

Пролежни возникают от длительного давления на ткани тела человека, при котором происходит сжатие капиллярного русла, прилегающих тканей. Основной фактор в их развитии — недостаточная подвижность. Люди пожилого возраста, страдающие неврологическими заболеваниями, часто не имеют возможности изменить положение тела в кровати, чтобы снизить давление на определенный участок. Это касается больных с параличами, нарушениями чувствительности, состоянием ригидности. Неправильное питание, в частности, несбалансированное употребление белков и неадекватное потребление высокоэнергетических продуктов, способствует развитию пролежней и откладывает заживление рай. Этим объясняется повышенное внимание к питанию таких больных. В зависимости от глубины и степени вовлеченности тканей выделяют четыре стадии развития пролежней (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Стадии и симптомы пролежней

Стадия	Симптомы
1	Ограниченное покраснение кожи, исчезающее при снятии давления
11	Частичное разрушение эпидермиса и дермы. Поверхностные язвы (потертости, пузыри)

Окончание табл. 7.2

Стадия

Симптомы

111

Повреждение всех слоев кожи.

Глубокая язва с плоскими краями

Некротические изменения всех слоев кожи, захватывающие мышцы, сухожилия, кости.

Обширная рана с образованием карманов.

Велика вероятность септических осложнений

Немощность И Неспособность К Восстановлению

Симптомы немощи включают снижение массы тела, уменьшение аппетита, плохое питание, дегидратацию, малую подвижность, нарушение функции иммунной системы. Прогностически неблагоприятные синдромы отмечают у людей пожилого возраста, у которых развивается состояние немощи. К ним относят:

• ухудшение физического состояния;

• нарушение питания;

• депрессию;

• нарушение поведения.

Стратегия лечения должна быть направлена на коррекцию наиболее поддающегося терапии симптома с последующей динамикой к улучшению состояния в целом. Особая роль должна отводиться правильному питанию.

Зрение И Слух

От 30 до 35% людей в возрасте от 65 до 75 лет и 50% после 75 страдают нарушениями слуха. И только один из четырех нуждающихся в специальной помощи получает ее надлежащим образом. Наиболее распространенным расстройством слуха, связанным с возрастными изменениями, является старческая тугоухость. Потеря слуха при этом наиболее выражена в высокочастотной части звукового спектра. Общий эффект действия бытовых шумов, уличных шумов, громкой музыки, звуков толпы вызывает изменения состояния внутреннего уха. Ухудшение наступает постепенно, иногда незаметно для самого человека. В развитии нарушений слуха играют роль некоторые витамины. Недостаток витамина В₁₂, который, как правило, отмечается у пожилых людей, ведет к появлению таких симптомов, как звон в ушах, старческая тугоухость и снижение реакции со стороны высших структур мозга. Витамин D также влияет на состояние слуха, поскольку участвует в процессах, его обеспечивающих, таких как обмен кальция, передача импульса по нервному волокну, структура костей.

Потеря зрения в целом не связана со старением. Однако на практике у большинства пожилых людей возникают подобные проблемы. Как правило, они успешно корректируются с помощью очков, нормализации освещения, подбором условий для чтения. Специальными очками для чтения пользуется большинство людей старше 40 лет.

Старческая деградация сетчатки (СДС) — основная причина потери зрения у людей после 65 лет. Есть данные, что развитие этого состояния может быть признаком повышенного риска инсульта у таких пациентов. СДС появляется при деградации центральной части сетчатки — основного пятна-макулы, в результате чего пропадает центральное зрение. Макулярный пигмент состоит из двух веществ — лютеина и циаксантина. Диета, богатая овощами и фруктами, может помочь предотвратить или отсрочить развитие СДС. Пища, сбалансированная по содержанию цинка, способствует снижению риска СДС. Кроме того, этому способствуют поддержание нормальной массы тела и отказ от курения.

Глаукомой называют поражение зрительного нерва, вызванное высоким давлением в глазу. Она является второй по частоте причиной слепоты в США, где ею страдают около 3 млн человек. Развитию глаукомы способствуют гипертензия, сахарный диабет, заболевания ССС.

Катаракта — помутнение хрусталика глаза, встречается у половины популяции старше 65 лет. Успешно лечится хирургически — путем замены пораженного хрусталика искусственным. Развитие катаракты может остановить употребление пиши, богатой антиоксидантами, бета-каротином, селеном, ресвератролом, витаминами С и F. Значительное употребление натрия (поваренной соли) ведет к ухудшению состояния.

Диабетическая ретинопатия, являющаяся последствием сахарного диабета, развивается при повышении проницаемости сосудов сетчатки и появлении связанных с этим точечных кровоизлияний. Однако развивается это состояние не у всех людей, больных сахарным диабетом. Контроль за уровнем глюкозы в ряде случаев помогает сохранить сетчатку непораженной.

Любые нарушения зрения снижают качество жизни пожилых людей. Даже тс, у кого отмечаются незначительные поражения зрительного анализатора, испытывают сложности при совершении покупок в магазинах, выборе и приготовлении пищи.

Иммунная Функция

Поскольку с возрастом происходит общее снижение иммунитета, возникающий иммунный ответ является замедленным и менее эффективным. Изменения происходят на всех уровнях иммунной системы — от химических изменений внутри клеток до различий в типах белков, обнаруживаемых на клеточной стенке, а иногда и до мутаций органа в целом. Прогрессирующее снижение функции Т-лимфоцитов и угнетение клеточного иммунитета ведут к возрастанию риска развития инфекционных и раковых заболеваний у пожилых людей. Механизмы изменений иммунной системы, связанных с возрастом, полностью не изучены. Есть данные о влиянии на нее внешних факторов, уровня и образа жизни. Поддержание правильного питания способствует хорошему состоянию иммунной системы.

Питание И Прием Лекарственных Препаратов

Еще одна серьезная проблема, актуальность которой высока для пожилых людей, — одновременное употребление нескольких лекарственных препаратов (табл. 7.3). Когда их количество больше 5, используют термин «полифармация». Последствия этого весьма значительны, в частности, для обеспечения организма необходимыми питательными веществами. Так, например, порядка 400 препаратов, широко используемых при лечении болезней пожилого возраста, имеют побочный эффект в виде сухости во рту.

Таблица 7.3. Примеры некоторых вариантов влияния препаратов на обмен макро- и микроэлементов и состояние ЖКТ

Препарат	Группа	Нежелательные эффекты	Влияние на статус питания
Эритромицин	Макролиды	Нарушения функций ЖКТ, анорексия, стоматит, диарея. В некоторых случаях может вызывать псевдомембранозный колит	Препарат принимать во время еды, необходимо увеличить потребление жидкости
Цефалексин	Цефалоспорины	Стоматит, сухость во рту, иногда диарея	Необходимо увеличить потребление жидкости
Ципрофлоксацин	Флорхинолины	Образует нерастворимые, невсасываемые комплексы с магнием, кальцием, цинком, железом. Замедляет метаболизм кофеина. В некоторых случаях может вызывать псевдомембранозный колит	Необходимо существенно увеличить потребление жидкости, ограничить прием кофеина, не принимать одновременно с микроэлементами
Метронидазол	Антибактериальные/ анти протозойные	Анорексия, металлический вкус во рту, нс совместим с алкоголем	Препарат принимать во время еды, избегать приема алкоголя
Гентамицин	Аминогликозиды	Ото- и нефротоксичен	Необходимо существенно увеличить потребление жидкости
Аспирин	нпвс	Желудочное кровотечение, снижает захват витамина С лейкоцитами, снижает обший уровень железа, фолиевой кислоты, натрия, калия	Увеличить потребление витамина С, мониторировать электролиты и гемоглобин, избегать приема алкоголя
Метформин	Бигуаниды	Снижение абсорбции витамина В₁₂, фолиевой кислоты. Может вызывать лактатацидоз	Необходимо соблюдать диабетическую диету, увеличить потребление пищи, богатой витамином В₁₂ и фолиевой кислотой. Избегать приема алкоголя

Продолжение табл. 7.3

Препарат	Группа	Нежелательные эффекты	Влияние на статус питания
Преднизолон	Глюкокортикоиды	Увеличивает катаболизм протеинов, что ведет к потерям мышечной массы, снижению содержания протеинов в костном матриксе, увеличению времени заживления ран. Снижает кишечное всасывание кальция, калия, цинка, витамина С, азота. Вызывает задержку натрия в организме	Необходимо соблюдение диеты, богатой кальцием, витаминами D и С, белками, калием, цинком, но с низким количеством натрия
Пропанолол	Бета- адреноблокаторы	Может маскировать симптомы гипогликемии	Соблюдение низкоуглеводной диеты, мониторинг уровня глюкозы в крови
Аторвастатин	Гиполипидемические средства из группы статинов, ингибитор ГМ Г- КоА-редуктазы	Снижает уровень ЛПНП, увеличивает уровень ЛПВП, уменьшает содержание коэнзима Q10	Соблюдение диеты с низким содержанием жиров, холестерола. Избегать употребления грейпфрута
Фуросемид	Петлевые диуретики	Увеличивает экскрецию с мочой натрия, калия, магния, кальция	Соблюдение диеты, богатой натрием, калием, магнием, кальцием. Мониторинг электролитов в крови
Флуоксетин	сиозс	Может вызывать анорексию, потерю массы тела. Снижает всасывание лейцина	Мониторинг массы тела и калораж пиши. Избегание триптофана (сыры) и зверобоя
Фенобарбитал	Барбитураты	Увеличивает метаболизм витамина D, что ведет к его дефициту, а также к дефициту кальция. Может увеличивать метаболизм витамина К, снижать уровень B1₂и фолиевой кислоты в крови	Соблюдение диеты, богатой кальцием, прием витамина D и фолиевой кислоты
Фамотидин	Антагонисты Н,-рецепторов	Может снижать всасывание витамина В₁₂ и железа	Мониторинг уровня В_\|2 и железа в крови

Окончание табл. 7.3

Препарат	Группа	Нежелательные эффекты	Влияние на статус питания
Бромокриптин	Агонисты допамина	Может вызывать раздражение ЖКТ, тошноту, рвоту, желудочно-кишечные кровотечения	Прием препарата с пищей, желательно ближе ко сну
Метотрексат	Цитостатики, антагонисты фолиевой кислоты	Ингибирует дигидро- фолатредуктазу, из-за чего образуется меньше фолиевой кислоты. Может вызывать раздражение ЖКТ	Соблюдение диеты, богатой фолиевой кислотой и витамином В₁₂

Качество Жизни

Существует множество определений понятия «качество жизни». В отношении здоровья этот термин применяется для обозначения чувства физического и душевного здоровья индивида и его способности адекватно реагировать на физические и социальные явления в окружающем мире. Для измерения этого непростого показателя оцениваются множественные факторы, определяющие жизнь пожилого человека, на разных уровнях.

• Общественный уровень:

— взаимодействие человека и общественных структур, призванных отвечать за жизнеобеспечение (социальных организаций, фондов и т.п.);

— возможность контактов, социальной репрезентации;

— возможность получения адекватной медицинской помощи.

• Семейный уровень:

— отношения в семье;

— психологический комфорт пребывания в семье;

— наличие близких родственников, способных обеспечить необходимую помощь.

• Личный уровень:

— состояние здоровья;

— качество и уровень питания;

— бытовые условия;

— физическая активность;

— психологический настрой;

— независимость в принятии решений;

— наличие контактов в своей среде;

— религиозность.

В отношении пожилых людей понятие «качество жизни» используется достаточно широко, поскольку вопросы здоровья и возможного изменения уровня функционирования становятся с возрастом особенно актуальными.

При оценке качества жизни пожилых диетологи должны учитывать их индивидуальные различия, а также различия на семейном и общественном уровне.

Функциональность

В отношении пожилых людей термины «функциональность» и «функциональный статус» используются для описания ограничения в физическом статусе человека, например возможности гулять. При этом понятие «функциональность», понимаемое как способность ухаживать за собой и осуществлять какую-то физическую активность, напрямую коррелирует с такими понятиями, как «независимость» и «качество жизни». Уровень травм среди пожилых людей нс столь высок, однако общий уровень инвалидности становится выше и с увеличением возраста популяции, и с ростом ее численности. Для оценки функционального статуса оцениваются способность индивида участвовать в повседневной жизни и возможные, связанные с реализацией этих действий сложности. При этом учитывается, может ли человек выполнять следующие базовые действия:

• питаться (самостоятельно или с чьей-то помощью);

• застилать постель и следить за ее сменой;

• передвигаться по квартире и выходить на улицу;

• одеваться (самостоятельно или с чьей-то помощью);

• умываться и мыться (самостоятельно или с чьей-то помощью);

• ходить в туалет;

• пользоваться телефоном;

• выезжать за пределы места проживания;

• посещать магазины;

• готовить пищу;

• поддерживать порядок в доме;

• принимать предписанные лекарственные препараты;

• следить за своим бюджетом.

Многие заболевания, связанные с питанием, влияют на функциональный статус пожилых людей, например, ампутация конечности у больного сахарным диабетом. Неправильное потребление питательных веществ, причем как избыток, так и недостаток, может способствовать ухудшению физического состояния пожилого человека за счет снижения мышечной массы, силы, неспособности участвовать в привычной жизни. Поданным исследователей, у 87% лиц пожилого возраста наличие одного или более хронического заболевания, связанного с неправильным питанием, ведет к таким последствиям, как снижение физических функций, инвалидизация, учащение заболеваемости и смерть.

Поддержание Массы Тела

Увеличение людей, страдающих избыточной массой тела, характерно для популяции в целом и для пожилой ее части в частности. При этом количество полных людей больше в возрастном диапазоне от 65 до 74 лет, чем после 75. Ожирение ведет к развитию множества заболеваний, таких как диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, гипертензия, артриты, дислипидемия, рак. Смертность в группе людей, страдающих ожирением, выше чем в группе сравнения. Такие пациенты ведут значительно менее активный образ жизни, что ведет к появлению более ранних признаков немощности.

Исследования показывают, что терапия, направленная на ^{снижение массы}тела, способствует улучшению физических функций, качества жизни человека. Благодаря ей уменьшается количество жалоб на состояние здоровья. Такая терапия должна быть прежде всего ориентирована на поддержание массы мышц и костей пожилых людей. Она подразумевает изменение стиля жизни, включая специальные диеты, физические упражнения, техники коррекцииповедения и многое другое. Терапия должна носить комплексный характер, предотвращать последующий набор массы тела или ее резкое снижение, способствовать длительному поддержанию оптимальной физической формы,соответствующей возрасту и показателям здоровья. Начальная цель состоитв снижении общей массы тела на 10% в течение первых 6 мес терапии. По мере ее достижения добавляются мероприятия по поддержанию массы ^{тела. Диета,}применяемая при таком лечении, содержит на 500-1000 ккал в день меньше, чем нормальный рацион данного пациента. Исходя из норм, стандартна диета, предлагаемая для похудения, должна содержать 1200-1800 ккал в день. Для пожилых людей очень важно как соблюдение энергетического баланса пищи, так и поддержание баланса питательных веществ. Для этой цели необходимо проводить специальные беседы с пациентом, рекомендовать меню с учетом его потребностей, предлагать дополнительные витаминные добавки к пище.

Недостаток Массы Тела И Нарушение Питания

Недостаток массы тела не является распространенным симптомом среди пожилых пациентов. Однако этот факт не исключает наличия значительного количества пожилых людей, получающих неполноценное и неправильное питание. Среди пожилых людей, попадающих на больничные койки с различной патологией, от 40 до 60% страдают от последствий неправильного питания. Многие пожилые люди получают не более 1000 ккал в день, что недостаточно для поддержания жизнедеятельности на должном уровне. В некоторых случаях это случается из-за отказа пациента от пищи, связанного с употреблением лекарственных средств, депрессией, измененным чувством вкуса и запаха, проблемами в ротовой полости, некоторыми хроническими заболеваниями, дисфагией и другими состояниями, затрудняющими процесс употребления пиши. Иногда причиной плохого питания бывают социальные мотивы: одиночество, отсутствие денег, невозможность доставки или приготовления пищи.

Врачи, работающие с контингентом пожилых больных, часто оставляют проблему плохого питания незамеченной. Изменения психологии с возрастом образа жизни и привычек пожилых способствуют тому, что сами они не обращаются с жалобами на неудовлетворительное питание.

Особое значение для лечащего врача имеет недостаточное потребление пациентом белков Однако именно симптомы этого состояния иногда путают с симптомами других нарушений, итогом чего становится постановка неправильного диагноза. Для состояния, вызванного недостаточным поступлением белков в организм, характерны спутанное сознание, усталость, слабость. К группе риска по этому состоянию относятся пожилые больные, испытывающие недостаток денежных средств, имеющие заболевания ротовой полости, не позволяющие жевать и глотать мясо, курильщики, малоподвижные люди. Наиболее реальный путь помочь им — изменение диеты в сторону применения мягких сыров, кремов, муссов и подбор специальных физических упражнений.

У пожилых людей, получающих в течение длительного времени неполноценную пищу, велик риск развития синдрома переедания, особенно при резком переходе на обогащенную питательными веществами диету. Это стоит иметь в виду при назначении питания пациентам с недостатком белка в пище. В некоторых случаях переход к сбалансированной, богатой белками и углеводами диете должен осуществляться под наблюдением врача, иногда парентерально.

Оценка Питания

Для оценки питания (данные США) используется шкала Nutrition Screening Initiative (NSI), разработанная Американской академией семейных врачей. В соответствии с этой шкалой выделяют два уровня нарушения питания.

• Первый уровень — здесь находятся пациенты, которым показано назначение улучшенного питания с профилактическими целями. Рассчитывается ИМТ. учитывается анамнез, в том числе пищевые привычки, образ жизни, нагрузки. При необходимости проводится полноценное диетологическое обследование на втором уровне.

• Второй уровень — более специальное исследование, включающее антропометрию, сбор лабораторных данных, данных об использовании лекарственных средств, проводимом лечении, особенностях поведения.

В настоящее время в Казахстане оценка питания осуществляется по специальной карте-анкете, включающей вопросы о социально-экономическом положении обследуемых (среднемесячном доходе, доле расходов на питание) и медицинский блок вопросов, отражающих статус питания, состояние здоровья и наличие хронических заболеваний, отношение к курению и употреблению алкогольных напитков.

Состояние фактического питания оценивается методом изучения меню за день, предшествующий исследованию. При этом особое внимание уделяется учету частоты употребления отдельных продуктов.

Вообще многие принятые критерии оценки питания не всегда информативны при проведении оценки у пожилых людей. Изменение физического и метаболического статуса влияет на исследуемые показатели. Примером этого могут быть антропометрические параметры: рост, масса тела, толщина кожной складки. С возрастом масса тела возрастает, а рост уменьшается. Измерение роста может быть затруднено неспособностью пациента ровно стоять и вообще невозможно у лежачих больных. В таких случаях измеряют длину предплечья или голени. Расчет ИМТ на основании данных опроса проводить недопустимо. Измерение толщины кожной складки или окружности предплечья в целях определения изменений состояния подкожной жировой клетчатки неэффективны из-за невозможности определить причину их изменения.

Потребность В Питании

Вследствие влияния возрастных изменений на процессы всасывания, расходования и выделения питательных веществ пожилые люди нуждаются в специальном расчете потребности в них. Принято разделять всю популяцию пожилых людей на две группы — от 50 до 70 лет и старше 70 лет. С возрастом люди потребляют меньше калорий, их пища содержит меньше жиров, волокон, кальция, магния, цинка, меди, фтора, витаминов В₁₂, С, Е, D (табл. 7.4).

Таблица 7.4. Рекомендуемые М3 РФ величины потребления макро- и микроэлементов для людей пожилого возраста

Норма потребления в день	Мужчины		Женщины
Норма потребления в день	60—74 года	75 лет и более	60—74 года	75 лет и более
Белки, г	69	60	63	57
Жиры, г	77	67	70	63
Углеводы, г	333	290	305	275
Кальций, мг	800	800	800	800
Фосфор, мг	1200	1200	1200	1200
Железо, мг	400	400	400	400
Магний, мг	10	10	18	18
Витамин А, мкг	1000	1000	1000	1000
Витамин D (ME)	100	100	100	100
Витамин Е (ME)	15	15	12	12
Витамин В_\|Э мкг	1,4	1,2	1,3	1.1
Витамин В₂, мкг	1,6	1,4	1,5	1,3
Витамин В₆, мг	1,6	1,4	1,5	1,3
Ниацин, мг	15	13	14	12
Фолиевая кислота, мкг	200	200	200	200
Витамин В₁₂, мкг	3	3	3	3
Витамин С, мг	58	50	52	48
Энергия, ккал	2300	2000	2100	1900

Уровень базального метаболизма линейно снижается с возрастом в результате изменений, происходящих в организме. Энергетические потребности снижаются приблизительно на 3% за 10 лет. Низкокалорийные диеты, в пользу которых часто делают выбор пожилые люди, как правило, содержат недостаточное количество необходимых питательных веществ. В этой связи врач должен рекомендовать им пищу, содержащую максимум питательных веществ в малых объемах, чтобы обеспечить поступление необходимых элементов с пищей и поддержания уровня ее калорийности.

Ориентировочно энергоценность рациона и энергозатраты организма должны давать ИМТ не более 25 кг/мК.

Белки

На сегодняшний день нет четких данных об изменении содержания белка с возрастом. В рациональном питании пожилых людей белковый компонент должен составлять не более 12—14% суточной энергоценности рациона, при том что суточная потребность в белках — 0,88 г на I кг массы тела. Повышенное употребление богатой белками пищи пожилыми людьми при адекватном потреблении кальция способствует повышению плотности костей при сохранении функций почек. На потребность в белке могут влиять некоторые хронические заболевания, поэтому подбор диеты, оптимальной по содержанию белка, должен происходить только с участием врача. Важно иметь в виду, что с возрастом всасывание белка в кишечнике снижается, однако это не значит, что для поддержания баланса достаточно увеличить содержания белка в пище. Избыток белка может в некоторых случаях приводить к нарушению функций почек.

Жиры

С жиром в организм должно поступать 20-35% калорий в основном в виде ПНЖК и МНЖК. При этом рекомендуется строить диету таким образом, чтобы только менее 10% калорий поступало от насыщенных жиров с пищей. Допустимо употреблять менее 300 мг/сут холестерола, количество транс-жиров должно быть минимальным. Пожилым пациентам, у которых отмечается подъем холестерола в крови, рекомендуется диета с низким (менее 7%) содержанием сатурированного жира и менее 200 мг/сут холестерола. Необходимо учитывать, что резкое снижение содержания жира в пище влияет на изменение се вкуса, структуры, других параметров, что негативно влияет на диету, массу тела и качество жизни.

Углеводы

В соответствии с принятыми рекомендациями содержание углеводов должно составлять 45—65% дневного рациона. Для нормального функционирования ЖКТ, помимо коротко-, средне- и длинноцепочечных углеводов, рекомендуют потреблять нерастворимые пищевые волокна, которые необходимы для обеспечения биоценоза нижних отделов толстой кишки. Акцент делается на употреблении бобов, овощей, цельных зерен, фруктов, являющихся источником клетчатки. Такая пища способствует предотвращению запоров, характерных для людей пожилого возраста, формированию и прохождению каловых масс. По рекомендациям экспертов ВОЗ, полноценное питание должно включать 30 г пищевых волокон в сутки.

Витамины и минералы

В последние годы получены различные данные о потребности в витаминах и микроэлементах, особенностях их всасывания, использования и выведения с возрастом. Пожилые люди должны внимательно следить за содержанием витаминов в употребляемой пище.

Пожилые люди находятся в зоне риска по витамину В₁₂, поскольку потребляют недостаточное количество продуктов, богатых этим витамином. Также снижается количество соляной кислоты, способствующей выходу витамина В₁₂ из белков. Людям после 50 лет рекомендуют использовать продукты, обогащенные кристаллическим витамином В_]2.

Кроме того, люди этого возраста испытывают недостаток витамина D. Кожа менее эффективно синтезирует этот витамин, а почки конвертируют его в активную форму. У 30—40% пациентов с переломами шейки бедра отмечается дефицит витамина D. В этой связи пожилым людям, особенно имеющим более темный оттенок кожи, рекомендуют принимать дополнительно препараты витамина D. Врач должен осуществлять контроль за уровнем витамина D в крови исходя из того, что уровень 25-гидрокси-витамина D в сыворотке крови должен составлять порядка 80 нмоль/л.

Также пожилым людям необходимо искусственно поддерживать уровень витамина Е, антиоксидантное действие которого, помимо прочего, способствует замедлению развития катаракты.

Фолиевая кислота играет определенную роль в снижении уровня гомоцистеина и является маркером риска возникновения атеротромбоза, болезней Альцгеймера и Паркинсона. Необходимо следить за содержанием фолатов в пище, использовать пищу, обогащенную фолиевой кислотой. На этом фоне обязательным является контроль за уровнем витамина В₁₂.

В связи со снижением всасыванием кальция, происходящего с возрастом, потребность в нем у пожилых людей может быть увеличена. В настоящее время только 4% женщин и 10% мужчин получают достаточное количество кальция с регулярной пищей.

Согласно данным исследований, пища, богатая калием, снижает влияние натрия на увеличение артериального давления. Пожилым людям рекомендовано получать 4700 мг/сут калия с пищей. Его основной источник — овощи и фрукты.

В пожилом возрасте велик риск развития гипер- или гипонатриемии. Гипернатриемия может наступать в результате чрезмерного поступления натрия с пищей или в результате дегидратации. Гипонатриемия возникает вследствие задержки жидкости. Для поддержания нормального состояния пожилым людям рекомендуют употреблять не более 1500 мг натрия в день.

Для измерения уровня цинка не существует универсального метода. Даже в случае пониженного поступления цинка не отмечено существенных отклонений в состоянии здоровья. При его низком содержании снижается функция иммунной системы, описаны случаи анорексии, утраты способности чувствовать вкус, хуже заживают раны, возникают пролежни.

Жидкость

Поддержание баланса жидкости в организме играет огромную роль во все периоды жизни. В пожилом возрасте, в связи со снижением мышечной массы, уменьшается содержание жидкости в организме. Ее доля уменьшается с 60 до 50% общей массы тела. Дегидратация у пожилых людей может быть вызвана снижением потребления жидкости, снижением функций почек, увеличенными потерями жидкости, связанными с приемом медикаментов, таких как слабительные и диуретики. Для поддержания нормального баланса жидкости необходимо выпивать как минимум 1,5 л воды в день. Дегидратация ведет к дисбалансу электролитов, на ее фоне изменяются эффекты действия препаратов, возникают головная боль, запор, изменения артериального давления, головокружение, слабость, ощущение сухости во рту и носу. Пожилые люди подвержены большему риску дегидратации за счет сниженного чувства жажды, страха недержания мочи, зависимости от других в получении необходимого напитка. Дегидратация у пожилых часто остается незамеченной, поскольку ее симптомы могут проявляться в виде нарушения равновесия (падений), слабости, чувства смятения, тревожности и др.

Страница