Гінекологічна патологія: Атлас. Запорожан В. М.

Розділ 6. ЕНДОМЕТРІОЗ І АДЕНОМІОЗ

Ендометріоз

Ендометріоз залишається об’єктом захоплень, помилок і фрустрацій для гінекологів і патологів, предметом страждань і невиправданих надій багатьох пацієнток. Це, можливо, єдине захворювання, лікування якого призначається переважно без чіткого гістологічного підтвердження хвороби, але має кращі наслідки, ніж відсутність будь-якого втручання взагалі.

Завдяки прогресу лапароскопії, наприкінці XX сторіччя суттєво підвищилась частота діагностики ендометріозу і скоротився час встановлення цього діагнозу. Але протягом останніх 10 років спостерігається «тиха революція» поглядів на ендометріоз, які багатократно змінюються, причому нерідко до діаметрально протилежних.

Це доброякісне захворювання, яке характеризується наявністю і ростом ендометріальних залоз та строми поза ендометрієм й міометрієм. Звичайно ендометріоз є прогресуючим і, інколи, рецидивним захворюванням. Ріст ендометріальних залоз і строми в міометрії (на глибину понад 1 мм від базального шару ендометрія) дістав назву аденоміозу («внутрішній ендометріоз»). Під зовнішнім ендометріозом розуміють ендометріоїдні ураження за межами міометрія (перитонеальний ендометріоз, ендометріоз яєчників, маткових труб тощо). Виділяють також генітальний (органів репродуктивної системи) і екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз сечових шляхів, гастроінтестинального тракту, легенів, шкіри тощо).

Частота й епідеміологія. Відсутність чітких критеріїв діагностики призводить до різних інтерпретацій клінічних і морфологічних проявів ендометріозу. Ендометріоз — захворювання жінок переважно репродуктивного віку (середній вік — 28-30 років). Виявляється у 1015 % жінок. У кожної третьої пацієнтки причиною синдрому хронічного тазового болю є активний ендометріоз. Захворювання виявляють у 30-45 % безплідних жінок.

Гетеротопічна тканина ендометрія є чутливою до циклічних змін яєчникових гормонів. Захворювання частіше діагностується у жінок, що не народжували, і в безплідних пацієнток. Приблизно в 5 % випадків ендометріоз виявляється в постменопаузальному періоді і звичайно індукований екзогенними естрогенами. Ендометріоз у підлітків (10 % випадків) пов’язаний з обструктивними мюллеровими аномаліями репродуктивного тракту («ретроградна менструація»). Перебіг і прогноз ендометріозу є виключно індивідуальними. Захворювання, яке виявлено в 20-річному віці в початковій стадії, може прогресувати до тяжкого ендометріозу через кілька років.

Етіологія, патогенез і гістогенез. Етіологія ендометріозу залишається загадковою. Запропоновані численні теорії розвитку ендометріозу, але жодна з них не охоплює весь спектр його маніфестацій.

Можливо, найбільш ймовірним етіологічним фактором розвитку ендометріозу є комплексний вплив ретроградної менструації та індивідуальної імунологічної відповіді жінки.

Ендометріоз характеризується індивідуальною варіабельністю не лише за клінічними ознаками, але й має в своїй основі контрастні патофізіологічні механізми («хвороба контрастів») (табл. 6.1). Це доброякісне захворювання, але йому притаманні деякі риси злоякісного процесу: локальна інфільтрація, інвазія, широка дисемінація. Хоча ріст ектопічного ендометрія стимулюється фізіологічними рівнями естрогенів і прогестерону, як низькі (псевдоменопауза), так і високі (псевдовагітність) рівні цих гормонів є звичайно терапевтично ефективними. Численні спекуляції існують навколо проблеми безплідності у пацієнток з ендометріозом.

Теорія ретроградної менструації (Sampson) є найбільш популярною серед усіх гіпотез розвитку ендометріозу. Згідно з цією теорією, тазовий ендометріоз розвивається вторинно, внаслідок імплантації клітин ендометрія, втрачених під час менструації. Ці клітини прикріплюються до очеревини таза і під дією гормональних стимулів ростуть як гомологічні тканини. Доказом на користь цієї теорії є часті випадки ен- дометріозу у жінок з вихідними обструкціями генітального каналу (обструктивними мюллеровими аномаліями).

Етіологічні фактори розвитку ендометріозу

Ретроградна менструація Целомічна метаплазія

Активація ембріональних (мюллерових) залишків

Лімфатичне і гематогенне «метастазування»

Імунологічні порушення

Генетична схильність

Ятрогенна дисемінація

Таблиця 6.1

Контрастні клініко-патогенетичні механізми ендометріозу

Характерні риси	Контрасти
Доброякісне захворювання	Локальна інвазивність Широка дисемінація гетеротопій Проліферація в тазових лімфатичних вузлах
Мінімальна стадія	Тяжкий біль
Розповсюджена стадія	Безсимптомність
Ріст під дією циклічної гормональної стимуляції	Обмеження росту під впливом гормональної терапії

Завдяки впровадженню лапароскопії було з’ясовано, що ретроградна менструація є здебільшого правилом, ніж винятком, тобто певною мірою властива кожній жінці.

Теорія метаплазмі, на відміну від теорії ретроградної менструації, вважає можливим розвиток ендометріозу шляхом метаплазії целомічного епітелію або проліферації ембріональних залишків. Більша частина репродуктивного тракту походить з мюллерових проток і прилеглої до них мезенхіми. Мюллерові протоки розвиваються з целомічного епітелію протягом періоду фетального розвитку. Згідно з цією теорією, цело- мічний епітелій зберігає потенціал поліпотентного розвитку. За приклад може служити децидуальна реакція ізольованих зон очеревини під час вагітності. Відомо, що поверхневий епітелій яєчників може диференціюватися у декілька гістологічних клітинних типів. Доказами цієї теорії є виявлення ендометріозу у дівчаток до пубертатного періоду, у жінок з аплазією матки і, дуже рідко, — у чоловіків.

Теорія активації мюллерових залишків. Метаплазія виникає після феномену індукції поліпотентних клітин. Субстратом, який провокує цей феномен індукції, може бути комбінація естрогенного і прогестеронового впливу й місцевої дії менструального детриту. Batt і Smith запропонували гіпотезу, згідно з якою гістогенез ендометріозу в перитонеальних заглибленнях задньої частини таза, задньому листку широкої маткової зв’язки, дугласовому просторі є наслідком природженої аномалії, в тому числі рудиментарної дуплікації мюллерової системи. З цією точкою зору перегукується теорія виникнення оваріального ендометріозу шляхом інвагінації метаплазованого целомічного епітелію в кору яєчників (Nisolle і Donnez).

Теорія лімфатичної і судинної дисемінації ендометріозу допомагає пояснити рідкісні випадки його віддалених локалізацій: лімфатичні вузли, легені, спинномозковий канал, передпліччя, стегно, ніс.

Теорія ятрогенної дисемінації полягає в такому. Ендометріоз передньої черевної стінки може інколи розвиватись у жінок після кесаревого розтину шляхом імплантації ендометріальних залоз і строми. Підтвердженням цієї гіпотези є випадки розвитку ятрогенного ендометріозу в рубці після епізіотомії.

Теорія імунологічних змін. Одним із найбільш болісних, риторичних запитань відносно патофізіології ендометріозу є те, чому не в усіх жінок з ретроградною менструацією виникає ендометріоз. Вважають, що індивідуальні особливості імунної системи, зокрема порушення функції імунокомпетентних клітин, мають прямий зв’язок з патогенезом ендометріозу. До цього часу дискутується належність ендометріозу до автоімунних захворювань. Виявлені певні аномалії клітинно-опосередкованого та гуморального компонентів імунної системи в периферичній крові і в перитонеальній рідині.

Найбільш імовірно, що первинними імунологічними змінами можуть бути порушення функції перитонеальних макрофагів, які превалюють в перитонеальній рідині у пацієнток з ендометріозом. Запропонована гіпотеза (Halme та ін.), згідно з якою у жінок, які не хворіють на ендометріоз, в перитонеальній рідині переважають моноцитоподібні макрофаги, які мають короткий період життя й обмежені функції. Навпаки, у хворих на ендометріоз виявляються численні, більші за розмірами і функцією перитонеальні макрофаги. Ці гіперактивні клітини секретують численні фактори росту і цитокіни, які провокують розвиток ендометріозу. Дія лімфоцитів у специфічних зонах контролюється хемокінами, які є хемотаксисними цитокінами (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Гіпотетичний механізм участі перитонеальних макрофагів у патогенезі ендометріозу

На локальному рівні важливу роль можуть відігравати зміни в експресії інтегринів. Вважають також, що ендотеліальний фактор росту та інтерлейкін-6 (IL-6) є промоторами ангіогенезу, який сприяє росту ендометріозу. У жінок з ендометріозом відзначається зростання рівня α-фактора некрозу пухлини (TNF-a), порушення генної експресії і секреції IL-6. Образно кажучи, перитонеальна рідина при ендометріозі містить «коктейль з цитокінів». Більш того, цитокіни та фактори росту може продукувати ектопічний ендометрій (епітелій або строма). Інші імунологічні аномалії, які можуть бути важливими в патогенезі ендометріозу, включають зміни секреторних продуктів Т-лімфоцитів і зменшення активності натуральних кілерних клітин. Згідно з останніми даними, існують тонкі біохімічні особливості в еутопічному ендометрії жінок з ендометріозом, вивчення яких може пояснити, чому ці клітини здатні імплантуватися на очеревині (рис. 6.2).

Отже, наукові дані щодо патогенезу ендометріозу швидко накопичуються і, можливо, через кілька років ці «шматочки мозаїки» зберуться в повну картину.

Теорія генетичної схильності. Багатьма дослідженнями доведена сімейна схильність до розвитку ендометріозу (розвиток захворювання у матерів, дочок, сестер). У родичів жінок, хворих на ендометріоз, ризик розвитку цього захворювання збільшується в 7 разів порівняно з контролем. Одна з 10 пацієнток, хворих на тяжкий ендометріоз, має сестру або матір з клінічною маніфестацією цього захворювання. У жінок, сімейний анамнез яких обтяжений ендометріозом, хвороба розвивається в молодшому віці і має більше розповсюдження, ніж у тих, чиї родичі першого ступеня спорідненості не мали цієї хвороби.

За результатами останніх досліджень виявлено делеції генів у хворих на ендометріоз порівняно з контролем; зростання гетерогенності 17-ї хромосоми й анеуплоїдія. Експресія цієї генетичної лабільності найбільше залежить від взаємодії з факторами навколишнього середовища. Одержані перші дані щодо можливості незалежного (з різних клонів) розвитку двобічних ендометріальних кіст яєчників.

Рис. 6.2. Роль хемокінів у патогенезі ендометріозу

Отже, етіологічні та патогенетичні механізми ендометріозу включають складну, нерідко поєднану дію кількох факторів: ретроградного транспорту ендометрія, потенційної целомічної метаплазії поліпотентних клітин, імунологічні зміни і генетичну схильність.

Клініка і діагностика. Класичними симптомами ендометріозу є дисменорея, біль (абдомінальний, тазовий, біль у спині), диспареунія, нерегулярні маткові кровотечі та безплідність.

Клінічний контраст ендометріозу полягає в частій невідповідності між стадією хвороби й тяжкістю тазового больового синдрому. Розповсюджений тяжкий ендометріоз може мати безсимптомний перебіг, тимчасом як пацієнтки з мінімальними ураженнями нерідко скаржаться на сильний тазовий біль. Жінки з глибоким інфільтративним, особливо ретроперитонеальним ендометріозом, теж часто страждають від сильного тазового болю (див. табл. 6.1).

При гінекологічному дослідженні можуть виявлятися болісні вузлики в дугласовому просторі й ділянці крижово-маткових зв’язок; вразливі, обмежені в рухливості яєчники; фіксована в ретроверзії матка, вразливість та індурація ректовагінальної перегородки.

Сироватковий рівень СА-125 може бути підвищеним і корелювати з тяжкістю клінічного перебігу захворювання. Рідкісними ускладненнями є асцит, правобічний плеврит, інфікування ендометріоїдних кіст, гемоперитонеум, розрив ендометріоїдної кісти яєчника, що може супроводжуватися симптомами «гострого живота».

Локалізація. Більшість ендометріальних імплантів локалізується в гормонозалежних ділянках репродуктивного тракту (рис. 6.3). Найчастіше ендометріоз уражає яєчники (у двох із трьох пацієнток з ендометріозом), причому у більшості цих пацієнток захворювання є білатеральним (табл. 6.2).

Відповідно до частоти локалізації едометріоїдних ектопій ідуть периметрій, дугласів простір, матково-міхурове заглиблення, крижово-маткові, круглі й широкі маткові зв’язки. Ендометріоз тазових лімфатичних вузлів відзначається в 30 % випадків. Менш часто спостерігаються ендометріоїдні ураження шийки матки, піхви, вульви тощо. Приблизно у 10-15 % жінок з тяжкими стадіями ендометріозу захворювання розповсюджується на пряму й сигмоподібну кишку.

Класифікація. Існує понад 10 класифікацій ендомет- ріозу. На підставі даних, одержаних при лапароскопії, Американське товариство фертильності (AFS) запропонувало класифікацію ендометріозу залежно від кількості, розміру, локалізації, розповсюдженості (однобічне або двобічне) ураження (табл. 6.3).

Згідно з цією класифікацією, виділяють 4 ступені тяжкості ендометріозу:

I — мінімальний (сума балів 1-5);

II — легкий (сума балів 6-15);

III — помірний (сума балів 16-40);

IV — тяжкий (більше 40 балів).

Важливим є виділення поверхневого і глибокого ендометріозу. Під глибоким ендометріозом розуміють пенетрацію ендометріоїдної ектопії в підлеглу тканину більш ніж на 5 мм.

Макроскопічне дослідження: ендометріозні ураження вельми різноманітні, відрізняються за кольором, формою, розмірами, супровідними запальними і фіброзними змінами (рис. 6.4, 6.5).

Перитонеальний ендометріоз. Можуть виявлятися точкові, червоні, рожеві, жовті, сині, коричневі або білі плями, клаптики або вузлики з дещо піднятою або зморщеною поверхнею.

Макроскопічний вигляд імплантів перитонеального ендометріозу залежить від їх локалізації, активності, давності процесу, дня менструального циклу. Домінуючий колір гетеротопій визначається особливостями кровопостачання, кількістю геморагій і фіброзної тканини, їх розміром, ступенем набряку, кількістю згущеного матеріалу. Ці перитонеальні ураження можуть нагадувати такі при ектопічній вагітності (некрози), фіброзній реакції на шовний матеріал, гемангіомі, адреналових і Вальтардових залишках, раку молочної залози, яєчників, епітеліальних інклюзійних кістах. З перитонеальним ендометріозом слід диференціювати резидуальні зміни після лазерних хірургічних втручань; при запаленні очеревини, реакції очеревини на введення жиророзчинних контрастних речовин при гістеросальпінгографії тощо.

Нові осередки є маленькими, пухирцеподібними імплантами менше 1 см в діаметрі. Спочатку ці зони підвищуються над поверхнею оточуючих тканин. Червоні, наповнені кров’ю ураження спостерігаються, за гістологічними і біохімічними даними, в найбільш активну фазу захворювання. З часом ендометріоїдні ектопії розширюються і набирають світлого або коричнюватого забарвлення (порохоподібні зони; «шоколадні кісти»). Задавнені ураження характеризуються більш інтенсивним рубцюванням і звичайно є зморщеними або підвищеними над оточуючими тканинами.

Макроскопічна картина ендометріозу яєчників також є варіабельною. Діаметри осередків ендометріозу варіюють від 1 см до великих кіст понад 8 см (рис. 6.6). Спайки, що утворилися, можуть бути тонкими або щільними. Кісти більшого розміру звичайно супроводжуються більш щільними адгезіями зі стінками таза і листками широкої зв’язки матки. Ендометріоїдні кісти яєчників (ендометріоми) звичайно мають гладку або шершаву фіброзну стінку, коричнювато-жовту внутрішню поверхню, напіврідкий або згущений вміст («шоколадні кісти»). Пристінкові вузли і поліпоподібні вирости в просвіті ендометріом є рідкісними і потребують диференціації зі злоякісними новоутвореннями.

Рис. 6.3. Типова локалізація ендометріозу

Ендометріоз шийки матки має вигляд маленьких пурпурних фокусів, звичайно поблизу перехідної зони між плоским і циліндричним епітелієм (рис. 6.7). В деяких випадках ендометріоз шийки матки може бути посттравматичним (травми шийки матки після пологів, вишкрібання порожнини матки тощо).

Частота ураження ендометріозом гастроінтестинального тракту становить близько 5 %. Це найчастіша локалізація ендометріозу за межами таза (рис. 6.8). При ендометріозі кишок спостерігаються солідні пухлиноподібні пристінкові маси, які можуть стикатися з просвітом кишки або спричинювати перекручування ураженого сегмента.

Рідко тазові варіанти перитонеального ендометріозу або ендометріозу слизових оболонок кишок, сечового міхура можуть утворювати численні поліпоїдні маси м’якої сірої тканини, які симулюють розвиток пухлини (поліпоїдний ендометріоз).

Таблиця 6.2

Типова локалізація ендометріозу
Часта	Менш часта	Рідкісна
Яєчники Крижово-маткові, круглі та широкі маткові зв’язки Ректовагінальна перегородка Дугласів простір Очеревина матки, маткових труб, прямої і сигмоподібної кишки, сечоводів і сечового міхура	Товста кишка, тонка кишка, апендикс Слизова оболонка шийки матки, піхви і фаллопієвих труб Шкіра (рубці, пупок, вульва, промежина, пахвинна ділянка) Сечоводи, сечовий міхур Сальник, тазові лімфовузли	Легені, плевра М’які тканини, молочні залози Кістки Очеревина верхньої половини живота Шлунок, підшлункова залоза, печінка Нирки, уретра, простата Крижові нерви, субарахноїдальний простір, мозок

Таблиця 6.3

Класифікація ендометріозу

Локалізація	Оцінка в балах
Ендометріоз	< 1 см	1-3 см	> 3 см
Очеревина
Поверхневий Глибокий	1 2	2 4	4 6
Правий яєчник
Поверхневий	1	2	4
Глибокий	4	16	20
Лівий яєчник
Поверхневий	1	2	4
Глибокий	4	20	20
Облітерація дугласового (позаматкового) простору	Часткова	Повна
	4	40
Спайки	1/3 поверхні	1/3-2/3 поверхні	> 2/3 поверхні
Правий яєчник
Тонкі	1	2	4
Щільні	4	8	16
Лівий яєчник
Тонкі	1	2	4
Щільні	4	8	16
Ліва маткова труба
Тонкі	1	2	4
Щільні	4	8	16
Права маткова труба
Тонкі	1	2	4
Щільні	4	8	16
Ампулярний кінець	16	16	16
труби непрохідний

Ендометріоз пупка (рис. 6.9) є рідкісним захворюванням, що має характерний прояв — кров’янисті виділення з пупка під час кожної менструації.

Гістопатологічне дослідження: три кардинальні гістологічні риси ендометріозу є необхідними для патоморфологічного підтвердження цього діагнозу: ектопічні ендометріальні залози, ектопічна ендометріальна строма і геморагії в прилеглих тканинах (рис. 6.106.12). Ендометріальний епітелій і строма можуть мати вигляд, типовий для еутопічного ендометрія, або нагадувати неактивний ендометрій. Стромальний компонент зазвичай чітко виділяється і нагадує звичайну ендометріальну строму, включаючи сітку артеріол. У деяких випадках клітини ендометріальної строми є розкиданими і зібраними в тонкі кільця навколо залоз; деякі залози не мають оточуючої строми. Стромальні клітини можуть бути веретеноподібними або нагадувати фібробласти.

Вистілка ендометріоїдних кіст яєчників може бути «розрідженою» і складатися з одного шару кубоїдальних епітеліальних клітин ендометріоїдного або неспецифічного типу (рис. 6.13). У цьому разі діагноз ендометріозу можна визначити за умови наявності кільця оточуючої ендометріальної строми. Вистілка кісти може бути повністю заміщена грануляційною або фіброзною тканиною або гістіоцитами (псевдоксантомними клітинами). Інколи епітелій, що вистилає ендометріоїдну кісту, може містити рясну еозинофільну цитоплазму й атипові ядра. Ці зміни можуть бути реактивними, або, в поодиноких випадках, передраковими. Ендометріоїдно-асоційовані пухлини розвиваються приблизно через 9 років.

Геморагії при ендометріозі є частими і можуть бути ключем до діагнозу. В крововиливах поблизу країв ураження часто виявляється інфільтрат з великих макрофагів (гістіоцитів, або псевдоксантомних клітин), які звичайно містять ліпіди і два типи коричневого зернистого пігменту (ліпофусцин і гемофусцин) і гемосидерин (рис. 6.14).

У більшості випадків гетеротопічні ендометріальні залози і строма відповідають на циклічну дію естрогенів і прогестерону. Ці зміни можуть бути або не бути синхронними зі змінами нормального ендометрія в порожнині матки. Ектопічна ендометріальна строма може зазнавати класичних децидуальних змін, схожих на ге- стаційні зміни під дією високих фізіологічних і екзогенних рівнів прогестерону. Прогестаційні зміни (протягом вагітності та терапії прогестинами) включають: децидуальну реакцію (інколи з утворенням цитоплазматичних вакуолей в децидуальних клітинах або стромальні міксоїдні зміни, що можуть нагадувати аденокарциному з перснеподібних клітин (але клітини містять кислий, а не нейтральний муцин і є нереактивними до цитокератину); атрофію ендометріальних залоз і, рідко, реакцію Аріас-Стелли. Неактивні або атрофічні зміни в ендометрії звичайно відбуваються після менопаузи і спостерігаються у пацієнток у пременопаузальному віці, що отримують лікування оральними контрацептивами або даназолом.

Рис. 6.4. Зовнішній ендометріоз, матка з придатками. Фіброзні адгезії придатків матки. Яєчники з геморагічними кістами

Рис. 6.5. Зовнішній ендометріоз, матка з придатками. Виразні щільні спайки

Ендометріоз, який розповсюджується на гладкі м’язи (маткові зв’язки, стінки порожнинних органів), звичайно асоційований з проліферацією гладких м’язових клітин, які можуть нагадувати такі при аденоміозі.

Приблизно в 25 % випадків ендометріозу видимі ендометріальні залози і строма не ідентифікуються. Повторні епізоди геморагій можуть призводити до виразних запальних змін, внаслідок яких ендометріальні залози і строма зазнають пресорної атрофії або втрачають кровопостачання, що призводить до їх некробіозу. В цих випадках попередній діагноз ендометріозу встановлюється при візуалізації інтенсивної запальної реакції і виявленні великих макрофагів з гемосидерином.

Характеристика проявів перитонеального ендометріозу (термінологія)

Порохоподібні, зморщені чорні ураження

Васкуляризовані залозисті папули

Везикулярні ураження

Серозні, оточені чіткою зоною васкуляризації

Червоні геморагічні

Червоні, полум’яноподібні

Петехії на очеревині

Гіперваскуляризовані зони

Знебарвлені зони

Жовтувато-коричневі

Сині Білі

Білі рубці

Дефекти очеревини

Ситоподібна очеревина

Під’яєчникові спайки

 

Рис. 6.6. Ендометріома яєчника. Зони геморагій у капсулі кісти

Рис. 6.7. Ендометріоз шийки матки. Фокус ендометріозу в зоні плоско- клітинно-циліндричного з’єднання

Рис. 6.8. Локалізація ендометріозу кишок (цифрами вказана кількість випадків кожної локалізації зі 168 описаних у літературі)

Рис. 6.9. Ендометріоз пупка

Рис. 6.10. Ендометріоз піхви. Ендометріальні залози і строма в стінці піхви

Рис. 6.11. Ендометріоз сигмоподібної кишки. Епітелій ендометріального типу в проліферативній фазі, оточений ендометріальною стромою

Рис. 6.12. Ендометріоз яєчника. Ендометріальні залози і строма в тканині яєчника

Рис. 6.13. Ендометріома яєчника. Епітелій, який вистилає кісту, зруйнований геморагією

Рис. 6.14. Ендометріоз яєчника. Численні макрофаги в зоні ендометріоми

Гістопатологічне дослідження: гіперпластичні зміни, подібні до тих, що відбуваються в ендометрії, можуть виникати в еутопічних ендометріальних залозах. Інколи зміни пов’язані з ендогенним або екзогенним естрогенним впливом або реакцією на терапію тамоксифеном. Гіперпластичні зміни можуть передувати аденокарциномі або співіснувати з нею (ендометріоїдна або світлоклітинна карцинома) в цій зоні.

Некротичні псевдоксантоматозні вузли, які можуть мати вигляд дещо підвищених над оточуючою поверхнею ендометріоїдних ектопій, мають центральну зону некрозу, оточену псевдоксантоматозними клітинами і гіалінізованою фіброзною тканиною. Ці клітини часто утворюють палісадоподібну структуру; типові ендометріоїдні залози і строма відсутні або розсіяні.

Стромальний ендометріоз належить до рідкісних типів ендометріозу з відсутністю або майже повною відсутністю залоз. Цей тип уражень частіше виявляється в стромі яєчника і в поверхневій стромі шийки матки.

Метапластичні зміни в ендометріоїдних залозах включають тубарну (війчасту), цвяхоклітинну і, рідко, плоскоклітинну або муцинозну метаплазію. Метапла- зія частіше виявляється при оваріальному ендометріозі, асоційованому з епітеліальними пухлинами яєчників. Муцинозна метаплазія може виникати в пограничних муцинозних пухлинах ендоцервікального типу. Гладком’язова метаплазія ендометріозної строми (звичайно в стінці ендометріоїдних кіст) може утворювати маткоподібні маси (ендоміометріоз).

Міксоїдні зміни в ендометріозній стромі, які частіше спостерігаються під час вагітності, можуть нагадувати метастатичну муцинозну або колоїдну аденокарциному чи псевдоміксому очеревини.

Інші рідкісні знахідки включають нейтрофільну інфільтрацію ендометріоїдних кіст, звичайно пов’язану з бактеріальною інфекцією, ендометріальні поліпоподібні структури, які можуть мати зв’язок з терапією тамоксифеном; асоційовані фокуси перитонеального лейоміоматозу; гліальні імпланти в яєчникових тератомах; вузли спленозу; периневральну і судинну інвазію тощо.

Диференційний діагноз проводять з ендосальпінгозом (відсутній стромальний компонент), саркомою ендометріальної строми низького ступеня злоякісності (відсутність залоз, мітотична активність, елементи строми статевого тяжа, виразна судинна інвазія).

Лікування ендометріозу може бути хірургічним, медикаментозним і комбінованим. Спонтанна регресія ендометріозу можлива при мінімальній або легкій стадії хвороби.

Лапароскопія є показаною всім хворим з підозрою на ендометріоз. Медикаментозне лікування в якості монотерапії найбільш ефективне на початкових стадіях захворювання (при ураженнях < 1-2 см у діаметрі). Відповідь великих ендометріоїдних уражень на медикаментозну терапію може бути мінімальною. Гормональна терапія ендометріозу має на меті індукцію аменореї, тому що кровотеча з ендометріальних імплантів є найважливішою патогенетичною ланкою ендометріозу. Препаратами вибору для консервативного лікування ендометріозу сьогодні є агоністи гонадотропін-рилізинг-гормонів (ГнРГ), медроксипрогестерон (Провера),депо-медроксипрогестерон («Депо-провера») або монофазові оральні контрацептиви. Інші гормональні режими включають гестринон (неместран), да- назол, оральні прогестини, RU486. Гормональну терапію призначають протягом 6-12 місяців.

Ефективність оральних контрацептивів протягом лікування дорівнює 80 %. Частота рецидивів після гормонального лікування становить 5-15 % через 1 рік і зростає до 40-50 % через 5 років. Шанс рецидивів збільшується при розповсюдженій стадії хвороби.

Хірургічне лікування є основним при помірних і тяжких формах ендометріозу, часто в комбінації з до- або, частіше, післяопераційною гормональною терапією з метою ліквідації резидуальних уражень при розповсюджених стадіях ендометріозу. Зменшення больового синдрому відзначають 70-80 % жінок після хірургічного лікування ендометріозу. Лапароскопія широко використовується як з діагностичною (верифікація діагнозу), так і з лікувальною метою. Застосовуються всі види лапароскопічної оперативної техніки й енергії (механічна, електрична, лазерна, ультразвукова). Лапароскопічне лікування має переваги над лапаротомією у зв’язку зі зменшенням ризику повторних адгезій і скороченням післяопераційного відновного періоду.

Хірургічне лікування може бути консервативним, метою якого є видалення видимих уражень при збереженні функції яєчників і нормальної анатомії органів малого таза. Консервативне лапароскопічне лікування ендометріозу включає резекцію, електрокоагуляцію або лазерну вапоризацію осередків ендометріозу, адгезіолізис, оваріотомію, енуклеацію кіст яєчників, ова- ріоцистектомію, резекцію яєчників, апендектомію, пресакральну невректомію тощо. Радикальне лікування (тубектомія, оваріоектомія, гістеректомія, в тому числі радикальна гістеректомія з двобічною сальпінгооваріоектомією) виконують переважно хворим з тяжким симптомним ендометріозом, які завершили свою репродуктивну функцію. В багатьох випадках розповсюдженого ендометріозу і у безплідних пацієнток показана повторна (second-look) лапароскопія з метою додаткового адгезіолізису і для контролю за ефективністю післяопераційного гормонального лікування.

Лікування ендометріозу кишок залежить від роз- повсюдженості й тяжкості уражень (апендектомія, ексцизія уражень, резекція з подальшим кишковим анастомозом). Гормональна терапія при розповсюджених стадіях не рекомендується.

При ендометріозі очеревини, сечових шляхів виконують резекцію ураження (важливо стежити за перистальтикою сечоводів). Є повідомлення, що ендометріоз сечоводів чутливий до консервативного лікування даназолом або аналогами ГнРГ.

Пухлини, асоційовані з ендометріозом. Малігнізу- юча трансформація ендометріозу є рідкісним феноменом (0,8 % випадків). Близько 75 % випадків пухлин, пов’язаних з ендометріозом, виникають в яєчниках. Асоційований ендометріоз виявляють в 30 % випадків раку яєчників І стадії. Найбільш частою позаяєчниковою локалізацією ендометріоз-асоційованого раку є ректовагінальна перегородка, рідше — піхва, товста кишка, пряма кишка, сечовий міхур та ін.

Ендометріоїдний рак становить близько 75 % карцином, що виникають з ендометріозу (рис. 6.15); світлоклітинна карцинома — 15 %, змішані типи — близько 10 %. Рідко з осередків ендометріозу можуть виникати аденоміоми, серозні цистаденоми яєчників з низьким малігнізуючим потенціалом; доброякісні, пограничні або злоякісні муцинозні пухлини; плоскоклітинна карцинома; саркома ендометріальної строми.

Аденоміоз

Доброякісне захворювання матки, яке характеризується наявністю ендометріальних залоз і строми в міо- метрії (на глибині > 1 мм). Аденоміоз часто називають внутрішнім ендометріозом, але за клінічними ознаками ці захворювання дуже відрізняються. На думку деяких фахівців, аденоміоз є ранньою маніфестацією ендометріозу. Належність зовнішнього і внутрішнього ендометріозу до однієї групи захворювань дискутується вже протягом 80 років.

Частота. Аденоміоз виявляється в 60 % випадків гістеректомій у жінок віком 40-50 років.

Гістогенез. В основі виникнення цього захворювання лежить руйнація гістологічного бар’єру між ендометрієм і міометрієм. Спочатку строма, а пізніше ендометріальні залози інвазують міометрій у місцях найменшого опору. В більшості випадків цей ріст відбувається в зонах, суміжних з лімфатичними і кровоносними судинами. Аденоміоз розвивається з аберантних залоз базального шару ендометрія. Ці залози звичайно не зазнають нормальних проліферативних і секреторних змін під дією циклічної гормональної яєчникової стимуляції, хоча, за даними останніх досліджень, в аденоміозній тканині виявлені рецептори до естрогенів і прогестерону.

Рис. 6.15. Аденоакантома, яка виникла з ендометріозу шийки матки. Структура пухлини нагадує таку в ендометрії

Рис. 6.16. Аденоміоз і міома матки. Дифузне збільшення матки; розширені судинні канали і зони крововиливів на фоні гіпертрофічного міометрія

Клініка і діагностика. Аденоміоз у більшості випадків має безсимптомний перебіг. Хворі з симптомним аденоміозом (переважно у віці 35-50 років) можуть скаржитись на вторинну дисменорею і менорагії; інколи на диспареунію. Посилення симптомів дисменореї і тривалі менорагії, що призводять до анемізації хворої, свідчать про прогресування захворювання. Тяжкість клінічних симптомів зростає пропорційно глибині пенетрації та збільшенню загального об’єму ураженого міометрія.

Чутливість трансвагінальної ультрасонографії щодо діагностики аденоміозу коливається між 53 і 89 %, специфічність — 50-89 %.

Макроскопічне дослідження: аденоміоз має два різних патологічних варіанти. Найчастіше — це дифузне ураження передньої і задньої стінок матки (рис. 6.16). Задня стінка звичайно більш втягнена в патологічний процес, ніж передня. Зони аденоміозу є акапсулярними. Другий варіант — локальне ураження, або аденоміома, у цьому разі можливе утворення псевдокапсули. Дифузний аденоміоз виявляється приблизно в 2/3 випадків, аденоміома — в 1/3.

При найбільш частому дифузному типі аденоміозу матка рівномірно збільшена (особливо в передньо-задньому розмірі), звичайно в 2-3 рази перевищує свої нормальні параметри (рис. 6.17). На розрізі вона має губчастий, трабекулярний вигляд, зони аденоміозу темніші, ніж лейоміома, або представлені маленькими виповненими кров’ю кістозними просторами.

Гістопатологічне дослідження: характерними ознаками аденоміозу є наявність ендометріальних залоз і строми більш ніж в одному полі зору (1 мм) від базального шару ендометрія (ендометріально-міометріального з’єднання). В залозах можуть відбуватися неактивні або проліферативні зміни. Інколи трапляється кістозна гіперплазія або псевдодецидуальна структура залоз. Звичайно навколо фокусів ендометріозу запальних клітин немає. Хоча осередки аденоміозу не зазнають менструальноподібних змін, з цих ектопічних зон можуть виникати кровотечі. Реакція міометрія на елементи ендометрія виражається в гіперплазії і гіпертрофії м’язових волокон навколо елементів ендометріальних залоз і строми (рис. 6.18). Ці зміни міометрія призводять до кулеподібного збільшення матки.

Рис. 6.17. Дифузний аденоміоз матки

Рис. 6.18. Аденоміоз. Ендометріальна залоза, оточена невеликою кількістю ендометріальної строми в гіперплазованому міометрії

Диференційний діагноз проводять із саркомою ендометріальної строми, інвазивною аденокарциномою. Відсутність мітотичної активності й ураження ендометрія свідчать на користь аденоміозу.

Імуногістохімічне дослідження: підвищення рівня СА-125 (маркера целомічного епітелію) в сироватці

периферичної крові та в менструальній крові може бути діагностичним і прогностичним критерієм ендометріозу, хоча недостатньо чутливим і специфічним.

Лікування. Вважають, що консервативне лікування аденоміозу не є достатньо ефективним. З метою зменшення менструальної крововтрати або больового синдрому застосовують агоністи ГнРГ, комбіновані оральні контрацептиви, інгібітори простагландинсинтетази. Наводяться дані щодо ефективності при аденоміозі внутрішньоматкової спіралі з прогестероном («Мірена» тощо). У жінок, які завершили свою репродуктивну функцію, методом вибору є хірургічне лікування (лапароскопічна, абдомінальна або вагінальна гістеректомія).