Ембріологія та гістологія
Плацента розвивається з трофобласта бластоцисти і є першим органом плода, який починає диференціацію. Ендометрій до моменту імплантації (близько 20-го дня ідеального менструального циклу) представлений трьома клітинними шарами: поверхневим (zona compacta), середнім, з виразними скрученими залозами (zona spongiosa), і внутрішнім, прилеглим до міометрія (zona basalis), з виразними спіральними і прямими артеріями (рис. 9.1).
До моменту імплантації трофобласт бластоцисти являє собою сплощений шар клітин мезотелію. Після того як поверхневі клітини трофобласта вступають у контакт з ендометрієм (zona compacta), вони стають кубоїдальними і дістають назву цитотрофобласта (рис. 9.2). Цитотрофобласт продукує підлеглий шар клітин фібробластного типу (екстраембріональну мезодерму) і верхній шар — синцитій мультиядерних клітин, або синцитіотрофобласт, який пізніше інвазує міометрій. Екстраембріональна мезодерма, цитотрофобласт і синцитіотрофобласт разом утворюють хоріальну мембрану (оболонку). Коли бластоциста повністю занурюється (рис. 9.3), вся її поверхня перетворюється спочатку в цитотрофобласт, а потім у синцитій. У синцитіотрофобласті з’являються численні внутрішньоклітинні вакуолі, що з’єднуються й утворюють лабіринт, який повністю оточує бластоцисту. Синцитіотрофобласт інвазує материнські ендометріальні залози і капіляри так, що вони звільнюють свій вміст у лабіринт, розміщений у синцитії. Отже, кров і секрет залоз пасивно циркулюють навколо ембріона, а потім пасивно повертаються в материнський судинний простір.
Надалі цитотрофобласт продукує спочатку бруньки, а потім стовпи недиференційованих клітин, які пенетрують синцитіум і досягають материнських тканин. Ці стовпи знизу інвазуються підлеглою екстраембріональною мезодермою і, пізніше, фетальними кровоносними судинами. Такий стовп дістав назву якірної ворсинки. Там, де клітинний кінець стовпа досягає материнських тканин, він починає розгортатися і, об’єднуючись з верхівкою сусіднього клітинного стовпа (якірної ворсинки), утворює повну оболонку навколо бластоцисти (цитотрофобластна оболонка). Цитотрофобластна оболонка також містить декілька багатоядерних велетенських клітин. Незабаром між материнськими тканинами і цитотрофобластною оболонкою утворюється шар фібриноїду (зона Nitabuch’s). Тепер синцитій вистилає внутрішній простір, визначений цитотрофобластною оболонкою і базальним цитотрофобластом, який утворюватиме міжворсинковий простір. Стовпи, або якірні ворсинки, що поширюються з фетального боку (хоріальна пластинка) до материнського боку (базальна пластинка), утворюють перегородки (септи) плаценти. Цитотрофобластна оболонка пенет- рується каналами, які сполучаються з материнськими ендометріальними залозами й кровоносними судинами за допомогою синцитіального лабіринту. Ізольовані трофобластні клітини інвазують ендометрій і міометрій безпосередньо під місцем імплантації й диференціюються у великі одноядерні або багатоядерні проміжні трофобластні клітини (проміжний трофобласт). Інколи цей процес є надмірним, і маси проміжного трофобласта утворюють так звану пухлину плацентарної площини.
Клітини трофобласта проникають у стінки спіральних артеріол, які постачають місце імплантації, і тут диференціюються у великі проміжні трофобластні клітини. Протягом цього процесу вони руйнують м’язовий шар спіральних артеріол і потім дегенерують. При дегенерації трофобластних клітин судинна стінка стає гіалінізованою і перестає відповідати на фізіологічні стимули. Ці гіалінізовані структури персистують після розродження і можуть утворювати розширені гіалінізовані судини в міометрії ще кілька місяців після пологів.
Рис. 9.1. Діаграма ендометрія: функціональний шар (компактний і спонгіозний шари), базальний шар, міометрій, пряма артерія, спіральна артерія, ендометріальні залози, імплантація бластоцисти, поверхневий епітелій
Рис. 9.2. Імплантація бластоцисти в компактну зону ендометрія (7,5 день розвитку)
Тим часом у міжворсинковому просторі починають утворюватися котиледони. Котиледон розвивається з фетальної поверхні міжворсинкового простору — хоріальної пластинки. Спочатку відбувається проліферація трофобласта, але незабаром клітини підтримуються мезодермальним ядром з фетальними судинами й утворюють паростки, які прямують до базальної пластинки і багаторазово діляться. При першому їх розділенні утворюються гілки майже такого ж розміру, як материнський стовбур; отже, маса котиледонів зростає. Наступне ділення скасовує цей процес, і термінальні ворсинки є набагато меншими. Котиледон стає товстим, кущоподібним скупченням гілок хоріальної мембрани, кожна з яких містить судини плода. З ростом котиледонів відповідно зі збільшенням материнського кровопостачання вони розташовуються так, що спіральні артеріоли, які проникають через базальну пластинку, відкриваються в центрі куща. Архітектура котиледонів побудована так, що найбільша первинна гілка котиледона є найближчою до плодової поверхні плаценти. Поблизу материнської поверхні плаценти домінують термінальні ворсинки.
Протягом росту ембріона частина котиледонів виокремлюється над ендометріальною поверхнею, втрачає кровопостачання і припиняє ріст. Внаслідок атрофії деяких котиледонів ця частина хоріальної мембрани стає капсулярною децидуальною оболонкою (decidua capsularis), проте сліди котиледонів трапляються до терміну пологів. Частина хоріальної мембрани, яка залишається приєднаною до ендометрія, продовжує ріст. Численні котиледони, які ростуть між первинними якірними ворсинками, продовжують занурюватися в материнські тканини і зливаються, утворюючи частки плаценти, розділені перегородками (септами). Частка плаценти утворюється первинною якірною ворсинкою, яка відходить від хоріальної пластинки і приєднується до стовпів материнських тканин, що простягаються з ендометрія. В материнські тканини вмуровуються клітини, які є залишками цитотрофобластної оболонки. У плаценті часто утворюються септальні кісти, які можуть бути вистелені цими клітинами. Септи плаценти є чітко сформованими в III триместрі вагітності.
Рис. 9.3. Діаграма бластоцисти 7,5 днів розвитку в ендометрії: цитотрофобласт, синцитіотрофобласт, внутрішні клітинні маси, амніотична порожнина, бластоциста
Рис. 9.4. Ворсинки хоріона в I триместрі вагітності. Добре розвинутий цитотрофобласт під шаром синцитіотрофобласта. Строма міксоматозна
Місце і глибина первинної імплантації і розміщення бластоцисти в ендометрії мають велике значення для розвитку плаценти. Максимальна репродуктивна ефективність спостерігається в тому разі, якщо бластоцистаімплантується всередині функціональної частини ендометрія передньої або задньої стінки матки. При імплантації в будь-якому іншому місці можливий мимовільний викидень. Імплантація поблизу внутрішнього зіва призводить до передлежання плаценти (placenta previa). Якщо імплантація виникає в тому місці, де децидуальна оболонка є недостатньо розвинутою, може розвинутися приросла плацента (placenta accreta). Якщо ворсинки інвазують міометрій на більш ніж звичайну глибину, виникає проросла плацента (placenta increta); якщо ворсинки пенетрують весь шар міометрія і серозну оболонку, розвивається вросла плацента (placentapercreta).
Дуже поверхнева імплантація може спричинити симультанну додаткову імплантацію на різних стінках порожнини матки, що призводить до утворення додаткових часток плаценти. Вважають також, що складна форма плаценти може виникати внаслідок імплантації в нетипових місцях: кутах матки або бокових її стінках. Надмірно глибока імплантація може сприяти розвитку placenta marginata або placenta circumvallata (кільцеподібна плацента).
Протягом періоду гестації відбувається розвиток і дозрівання плаценти. Наслідком цього процесу є збільшення і розширення зони обміну між материнським організмом і плодом. Цей процес яскраво ілюструється змінами морфології термінальних ворсинок.
Так, протягом I триместру вагітності термінальні ворсинки складаються з відносно великої кількості строми з кількома капілярами (рис. 9.4). До 10-го тижня вагітності капіляри містять ядерні фетальні еритроцити. Ворсинка оточена двома чітко окресленими шарами трофобласта: внутрішнім — цитотрофобластом, і зовнішнім — синцитієм (рис. 9.5). Інколи спостерігаються синцитіальні ростки.
У другому триместрі вагітності ворсинки збільшуються, в першу чергу внаслідок стромальної проліферації (рис. 9.6). Протягом періоду екстенсивної проліферації капілярів стромальний ріст є значним, і строма залишається домінуючою тканиною ворсинки.
Рис. 9.5. Ворсинки хоріона в I триместрі вагітності. Ядерні еритроцити у міжворсинковому просторі
Рис. 9.6. Ворсинки хоріона в II триместрі вагітності. Менш виразний шар цитотрофобласта, добре розвинуті судини, конденсація строми
Обидва шари трофобласта є видимими, але цитотрофобласт вже часом не так легко розпізнати, як в I триместрі.
Протягом III триместру гестації більша частина строми термінальних ворсинок втрачається і вони переважно складаються з капілярів (рис. 9.7). Крім того, трофобласт помітно стоншується і явно втрачає цитотрофобласт (рис. 9.8). Синцитіокапілярні мембрани розвиваються тільки там, де тонкий шар цитоплазми клітин синцитія і шар цитоплазми клітин ендометрія розділяють материнську і плодову поверхні плаценти. Місцями трофобласт стає більш виразним. Синцитіаль- ний трофобласт містить все більше фокусів, в яких численні дегенеруючі ядра накопичуються у вигляді аморфних мас, що призводить до утворення великих темних синцитіальних вузлів на поверхні ворсинок. Кількість цих вузлів зростає при збільшенні гестаційного віку.
Інші зміни при дозріванні плаценти включають відкладення фібрину — гомогенного еозинофільного матеріалу, який може бути представлений імунними комплексами. Він накопичується частково під хоріальною пластинкою і на периферії плаценти. Якщо фібрин повністю вкриває ворсинки, то наслідком цього процесу може бути інфаркт плаценти. Фокальна кальцифікація звичайно відбувається в місцях екстенсивного відкладення фібрину.
Інфаркти плаценти є наслідком ураження однієї материнської спіральної артеріоли і є частішими при судинних захворюваннях у вагітної (прееклампсія, гіпертонічна хвороба). Під час гістологічного дослідження при інфаркті виявляються клаптики некротичних хоріальних ворсинок, оточених різною кількістю запальних клітин у прилеглих здорових тканинах. При ушкодженнях фетальних судин виникає інфаркт у центральній частині ворсинки, тому що зовнішня її поверхня одержує кров з міжворсинкового простору. При фетоматеринських кровотечах можуть утворюватися пластинчасті тромби міжворсинкового простору.
Гестаційна трофобластична хвороба
Хвороба включає широкий спектр аномалій трофобласта, пов’язаний з вагітністю. Ці пухлини відомі сотні років. Їх специфічною особливістю є секреція хоріонічного гонадотропіну (ХГ), рівень якого багато важить для діагностики і контролю за ефективністю лікування.
Рис. 9.7. Ворсинки хоріона в III триместрі вагітності. Маленькі ворсинки, зменшення цитоплазми синцитіальних клітин, скупчення ядер, щільна строма
Рис. 9.8. Ворсинки хоріона в III триместрі вагітності. Великі судини у ворсинках
Класифікація гестаційної трофобластичної хворобиМіхуровий заносПовнийНеповний (частковий)ІнвазивнийХоріокарцинома (гестаційна трофобластична пухлина, злоякісна гестаційна трофобластична хвороба)Неметастазуюча МетастазуючаНизький ризикВисокий ризикТрофобластична пухлина плацентарної площиниЗмішані трофобластичні ураження
Трофобласт у нормі має деякі «злоякісні» риси: здатний швидко ділитися, здійснювати локальну інвазію і, інколи, метастазувати у віддалені органи (легені), хоча ця активність звичайно зникає після закінчення гестаційного періоду, і трофобласт елімінується. При гестаційній трофобластичній хворобі аномальний ріст і розвиток трофобласта триває після завершення вагітності.
Міхуровий занос
Частота. Міхуровий занос — гідропічна трансформація ворсинок хоріона — може бути повним або частковим і виникає переважно в репродуктивному віці (14-53 роки, середній вік — 28 років). Частота його коливається від 1 до 8 на 1000 пологів у різних країнах світу.
Етіологія та патогенез. Міхуровий занос розвивається внаслідок аномальної фертилізації. Фактори ризику міхурового заносу включають гестаційну трофобластичну хворобу в сімейному анамнезі, два або більше мимовільні викидні, безплідність, куріння, зро
стання віку матері, низький соціально-економічний статус (країни Південно-Східної Азії, що розвиваються, мають найвищу частоту випадків міхурового заносу). Сучасними дослідженнями показано зростання ризику гестаційної трофобластичної хвороби (але не міхурового заносу) при застосуванні оральних контрацептивів, особливо якщо вагітність розвинулася на фоні їх прийому. Генетика міхурового заносу інтенсивно вивчається протягом останніх років.
Більшість повних міхурових заносів є диплоїдними (містять тільки батьківську геномну ДНК), тимчасом як переважна частина часткових міхурових заносів є триплоїдними (один материнський і два батьківських гаплоїдних набори ДНК — діандричні), хоча можливі різні варіанти, навіть тетраплоїдія. Більшість діандричних триплоїдних вагітностей мають риси часткового міхурового заносу.
При нормальній вагітності половина хромосом продукту запліднення є батьківськими, половина — материнськими, що приводить до утворення диплоїдного набору хромосом. При повному міхуровому заносі наявні лише батьківські хромосоми (звичайно 46, ХХ і, інколи, 46, XY) (рис. 9.9). Розвиток повного міхурового заносу є наслідком фертилізації «порожньої яйцеклітини», яка не містила чи втратила ядро, або воно неактивне. Гаплоїдний батьківський набір хромосом сперматозоона запліднює неактивну яйцеклітину. Ці батьківські хромосоми пізніше дуплікуються до диплоїдного набору. Цей процес дістав назву андрогенезу — розвитку «ембріона» тільки з хромосомами Х-сперматозоона. Отже, весь генетичний матеріал міхурового заносу є чужорідним для матері. В рідкісних випадках повного міхурового заносу XY-хромосомного вмісту «порожня яйцеклітина» фертилізується двома гаплоїдними сперматозоонами: Х-сперматозооном та Y-сперматозооном. У поодиноких випадках тетраплоїдні міхурові заноси походять з двох диплоїдних батьківських наборів хромосом.
Неповний, або частковий, міхуровий занос є звичайно триплоїдним і має 69 хромосом — як материнського, так і батьківського походження. Переважним механізмом розвитку часткового міхурового заносу є фертилізація гаплоїдної яйцеклітини двома сперматозоонами, що утворює три набори хромосом. З другого боку, триплоїдія також можлива, якщо аномальна диплоїдна яйцеклітина фертилізується гаплоїдним сперматозооном. В останньому випадку частіше виникає аномальний ембріон з вадами розвитку, ніж частковий міхуровий занос. Частковий міхуровий занос є більш складним для діагностики і може мати клінічну маску мимовільного викидня в II триместрі вагітності. Інколи при частковому міхуровому заносі розвивається фенотипово нормальний плід. В окремих випадках у плода при частковому міхуровому заносі може спостерігатися затримка розвитку. Деякі часткові міхурові заноси є диплоїдними, і в цих рідкісних випадках вони менш чутливі до хіміотерапії.
Рис. 9.9. Потенційний механізм розвитку міхурового заносу:
1 — яйцеклітина; 2 — сперматозоон; 3 — утворення нормальної зиготи. Весь генетичний матеріал у разі міхурового заносу має батьківське походження
Клініка і діагностика. Найчастішим клінічним симптомом повного і часткового міхурового заносу є аномальні маткові кровотечі, болі внизу живота у вагітних пацієнток, що може симулювати картину мимовільного викидня чи аборту, який не відбувся (missed abortion), звичайно між 9-м і 34-м тижнями вагітності, особливо у разі часткового міхурового заносу.
Клінічні симптоми міхурового заносуАномальні кровотечі в ранні терміни вагітностіБіль внизу животаНадмірне блювання вагітнихМатка є більшою для терміну вагітності (50 %)Збільшення яєчників (20 %)Відсутність серцевих тонів і частин плодаПрееклампсія до 24 тижнів вагітностіЕкспульсія гідропічних ворсинокГіпертиреоїдизм (рідко)
Інколи спостерігається відходження гідропічних ворсинок. Матка в кожному другому випадку є більшою, ніж при очікуваному терміні вагітності (переважно при повному міхуровому заносі), може відповідати терміну вагітності або бути меншою (при частковому міхуровому заносі). Серцеві тони і частини плода при повному міхуровому заносі не виявляються. У 20 % пацієнток може відзначатися збільшення яєчників (текалютеїнові кісти). Розвиток текалютеїнових кіст є вторинним внаслідок лютропінподібної дії хоріонічного гонадотропіну. У 10 % пацієнток можуть розвиватись інші ускладнення, пов’язані з підвищеним рівнем хоріонічного гонадотропіну (надмірне блювання вагітних, прееклампсія в ранні терміни вагітності). Інколи спостерігаються прояви гіпертиреоїдизму внаслідок секреції аномальною трофобластною тканиною тиротропінподібного гормону.
Клінічна поведінка повного і часткового міхурового заносу різна. Повний міхуровий занос є більш частим і має серйозніший прогноз, тому що підвищується ризик гестаційної трофобластичної пухлини (хоріокарциноми).
Найбільш інформативним методом діагностики і диференційної діагностики міхурового заносу є ультрасонографія. При ультрасонографічному дослідженні звичайно виявляють відсутність плода (у разі повного міхурового заносу) і типові розширені ворсинки, які утворюють мультикістозну структуру — картину «снігової бурі». Яєчники можуть бути збільшеними внаслідок вторинного утворення текалютеїнових кіст. Після 7-го тижня вагітності повинні ідентифікуватися серцеві тони; за їх відсутності можливий missed abortion.
Рис. 9.10. Міхуровий занос. Численні тонкостінні пухирці виповняють порожнину збільшеної матки
Не менш важливим методом діагностики є дослідження рівня ХГ, зокрема його β-субодиниці β-ХГ). Рівень ХГ при нормальній вагітності досягає піка в терміні 10-14 тижнів і рідко перевищує 100 000 МО/мл. Рівень ХГ є вищим при багатоплідній вагітності, при неточному визначенні гестаційного віку або при гестаційній трофобластичній хворобі. Інколи при міхуровому заносі рівень ХГ не є підвищеним (частіше при частковому міхуровому заносі), тому важливо його дослідження в динаміці. Але при рівні ХГ понад 100 000 МО/мл слід запідозрити гестаційну трофобластичну хворобу.
Макроскопічне дослідження: міхуровий занос (рис. 9.10) має такі основні морфологічні характеристики: 1) наявність пухирців (едематозних (гідропічних) розширених ворсинок хоріона) у вигляді виноградного грона; 2) гіперплазія синцитіотрофобласта і цитотрофобласта. Третьою типовою рисою міхурового заносу вважали втрату фетальних судин у ворсинках, але з допомогою імуногістохімічних методів судини виявляються. Терміни «повний» і «частковий» міхуровий занос віддзеркалюють його різні варіанти.
При повному міхуровому заносі усі плацентарні ворсинки роздуті; плід, пуповина й амніотичні оболонки відсутні. Інтактні гідропічні ворсинки сферичні, різного розміру, можуть мати поліпоїдні або палицеподібні виступи. Великі ворсинки мають порожнини; їх кількість зростає з віком міхурового заносу, і їх може не бути на ранніх стадіях.
При частковому міхуровому заносі тільки деякі хоріальні ворсинки роздуті; наявні тканини плода (амніотичні оболонки, пуповина), інколи може бути навіть доношений плід (звичайно з аномаліями хромосом). Гіперплазія трофобласта обмежена синцитіотрофобластом. Гіперплазія ворсинок виражена меншою мірою (менші за розміром і менш численні змінені ворсинки, змішані з ворсинками нормального розміру).
Гістопатологічне дослідження: для повного міхурового заносу (рис. 9.11-9.14) характерні дві кардинальні риси: 1) дифузна гідропічна трансформація ворсинок; 2) дифузна гіперплазія трофобласта, виражена в різному ступені.
Ступінь гіперплазії ворсинок при повному міхуровому заносі варіює. Інколи вони мають вигляд звичайної плаценти в III триместрі вагітності. Цитотрофобласт може демонструвати виразний ядерний плеоморфізм. Клітини синцитіотрофобласта, які можуть містити цитоплазматичні вакуолі, утворюють мережчасті виступи з поверхні ворсинок. Проміжний трофобласт (поза ворсинками) в міжворсинковому просторі і в місці імлантації також є гіперпластичним, нерідко з ознаками виразної ядерної атипії і гіперхромазії. Ворсинки міхурового заносу звичайно мають аваскуляр- ний вигляд, але імунологічними методами з використанням CD34 виявляються судини в кількості, яка відповідає такій для нормальних ворсинок у 8-12 тижнів гестаційного віку. У стромі ворсинок і судинах помітний ядерний детрит (каріорексис). Фетальні тканини, включаючи внутрішньосудинні фетальні еритроцити, є нетиповими для повного міхурового заносу, але не виключають його. Їх наявність може свідчити про можливість розвитку повного міхурового заносу при багатоплідній вагітності. Ранній повний міхуровий занос (до 12 тижнів) є більш складним для діагностики, тому що лише в 1/3 випадків спостерігаються великі пухирці.
Рис. 9.11. Міхуровий занос. Гідропічна трансформація ворсинок хоріона. Проліферація епітелію синцитіо- і цитотрофобласта
Рис. 9.12. Міхуровий занос. Гідропічні зміни в аваскулярній стромі ворсинок, численні некротизовані ворсинки. Плеоморфна проліферація клітин трофобласта
Мікроскопічні ознаки раннього повного міхурового заносу включають варіабельні едематозні ворсинки з відростками або цистернами, локальну чи дифузну гіперплазію трофобласта, ядерний детрит (каріорексис) у ворсинках, персистуючі ворсинкові судини з ядерними фетальними еритроцитами, відсутність частин плода.
Кардинальні мікроскопічні риси часткового міхурового заносу включають: 1) дві популяції ворсинок, одна з яких складається з розширених і гідропічних, а друга — з нормальних або фібротизованих, адекватних або маленьких за розмірами для даного гестаційного віку; 2) фокальну гіперплазію трофобласта.
Збільшені ворсинки мають нерівні фестончасті контури, які утворюються внаслідок інвагінації трофобласта і містять круглі залозоподібні трофобластичні включення в стромі ворсинок. Цистерни в гідропічних ворсинках трапляються рідше, ніж при повному міхуровому заносі, і їх наявність не є обов’язковою для часткового міхурового заносу. Великі порожнинні ворсинки (діаметром > 4 мм) можуть бути єдиним критерієм диференційної діагностики між триплоїдним (у більшості випадків є справжнім частковим міхуровим заносом) і нетриплоїдним варіантами захворювання.
У стромі спостерігаються добре сформовані судини, які звичайно містять ядерні еритроцити плода. Тонкостінні, розширені, анастомозуючі судинні канали виявляються у ворсинках в 20 % випадків часткових міхурових заносів у II триместрі вагітності, і їх наявність підтверджує діагноз. Гіперплазія ворсинок трофобласта звичайно є більш фокальною і виражена в меншому ступені, ніж при повному міхуровому заносі, хоча також може бути надмірною. Домінуючим є синцитіотрофобласт, часто з маленькими сосочковими виростами або ніжками. Фетальні тканини в більшості випадків відсутні. Характер цих тканин залежить від гестаційного віку і часу загибелі плода. Інколи живий, але нежиттєздатний плід з вадами розвитку може народитися в терміні пологів.
Рис. 9.13. Повний міхуровий занос. Дифузна гідропічна трансформація ворсинок і дифузна гіперплазія трофобласта
Рис. 9.14. Повний міхуровий занос. Ядерний детрит у стромі
Від міхурового заносу слід відрізняти окремий стан, який дістав назву гідропічного аборту. В цьому разі тканина, яка евакуюється з матки, звичайно представлена в обмеженій кількості. Гідропічні ворсинки при макро- і мікроскопічному дослідженні можуть бути подібними за розмірами до таких при повному міхуровому заносі, але вони поодинокі, їхній середній діаметр є меншим, ніж при повному або частковому міхуровому заносі (рис. 9.15, 9.16). Цистерн немає або вони є випадковими і не перевищують 3 мм в діаметрі. Деякі ворсинки можуть бути аваскулярними або фібротизо- ваними або містити судини з фетальними еритроцитами. На відміну від міхурового заносу, трофобласт при гідропічному аборті звичайно дифузно розріджений і має менше атипових рис. Проте гіперплазія ворсинок трофобласта є типовою для абортів з аномальним каріотипом, особливо триплоїдних абортусів. Близько 414 % плодів при гідропічних абортах є триплоїдними внаслідок зайвого материнського набору хромосом. Гіперплазія, подібна до такої при повному міхуровому заносі, спостерігається у разі трисомії 7, 15, 21 або 22. Гіперплазія трофобласта частіше трапляється при абортах у терміні понад 8,5 тижнів гестаційного віку за відсутності уніформних гідропічних ворсинок і фетальних тканин.
Диференційний діагноз проводять між повним, частковим міхуровим заносом і гідропічним абортом (табл. 9.1).
Лікування. Відразу після встановлення діагнозу міхурового заносу слід виконати евакуацію порожнини матки (механічний кюретаж, вакуум-аспірація і знову гострий кюретаж). Перед операцією проводять рентгенографію легень і визначають рівень ХГ у сироватці крові. Евакуацію вмісту матки починають від шийки і поступово переходять до дна матки. Інфузія окситоцину проводиться після спорожнення матки. У пацієнток старшого віку з завершеною репродуктивною функцією можливо виконання гістеректомії. Потрібно мати запас крові і кровозамінників, оскільки може виникнути масивна кровотеча з розвитком синдрому дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції (ДВК), легеневої недостатності. Текалютеїнові кісти звичайно регресують спонтанно протягом 2 місяців.
Рис. 9.15. Гідатиформна трансформація ворсинок при гідропічному аборті. Дифузне розрідження трофобласта
Рис. 9.16. Гідатиформна трансформація ворсинок при гідропічному аборті. Аваскулярні ворсинки, набряк строми, кістозні простори, слабка проліферація трофобласта
Після евакуації міхурового заносу щотижня визначають сироватковий рівень ХГ; після його нормалізації контрольні дослідження проводять через 6 і 12 місяців (табл. 9.2).
Персистуючий міхуровий занос виникає у 8-20 % випадків повного міхурового заносу.
Факторами ризику персистуючої гестаційної трофобластичної хвороби є: попередній міхуровий занос, рівень ХГ > 100 000 МО/мл, розмір матки перевищує гестаційний вік, текалютеїнові кісти > 6 см, вік матері.
Клінічними симптомами персистуючого міхурового заносу можуть бути відсутність нормалізації рівня ХГ після евакуації заносу, початковий рівень ХГ понад 100 000 МО/мл, великі розміри матки, наявність hyperreactioluteinalis, прееклампсія, гіпертиреоїдизм або трофобластичні емболи. Ведення хворих включає хіміотерапію та (або) гістеректомію залежно від стадії, рівня ХГ, бажання зберегти репродуктивну функцію. Близько 15 % пацієнток з повним міхуровим заносом потребують проведення хіміотерапії (монохіміотерапія актиноміцином D, або дактиноміцином).
Типові риси міхурового заносу і гідропічного аборту
Таблиця 9.1
|
Найвищий рівень ХГ, МО/мл |
185 000 |
66 000 |
8000 |
|
Гестаційний вік під час аборту або евакуації, тиж |
12 |
15 |
11 |
|
Кількість плацентарної тканини порівняно |
Надмірна (в 5-10 |
Помірно збільшена |
Менше, ніж у нормі |
|
з нормою для даного терміну |
разів більше) |
(в 2 рази) |
|
|
Максимальний діаметр ворсинки, мм |
70 |
50 |
30 |
|
Популяції ворсинок |
Широкий спектр |
Дві популяції |
Широкий спектр |
|
Поліпоїдні виступи ворсинок |
Часто |
Рідко |
Рідко |
|
Фестончасті контури ворсинок і круглі включення в трофобласті |
Рідко |
Часто |
Рідко |
|
Трофобласт ворсинок |
Дифузна гіперплазія |
Локальна гіперплазія |
Розріджений |
|
Атипія трофобласта |
Виразна |
Рідко |
Відсутня |
|
Цистерни |
Часто |
Трапляються |
Мінімальні |
|
Каріорексис в судинах ворсинок |
Інтенсивний |
Невиразний |
Невиразний |
|
Розширені анастомози судин |
Рідко |
У 20 % |
Рідко |
|
Фетальні тканини |
Звичайно відсутні |
Наявні, аномальні |
Звичайно відсутні |
|
Вміст ДНК |
Диплоїдний/тетра- плоїдний |
Триплоїдний |
Диплоїдний |
|
Хромосомний набір |
46, ХХ; 46, XY |
69, ХХХ; 69, XXY; 69, XYY |
46 ± декілька |
|
Нормалізація рівня ХГ після евакуації без хіміотерапії, днів |
78,3 |
62,8 |
46,7 |
Таблиця 9.2
Ведення пацієнток з міхуровим заносом
|
Заходи, що вживаються |
Терміни і умови проведення |
|
Дослідження рівня ХГ |
|
|
до нормалізації |
Щотижня (до його нормалізації) |
|
після нормалізації |
Щомісяця (6-12 місяців) |
|
Рентгенограма грудної клітки |
До операції і після (при аномальних результатах або підвищенні рівня ХГ) |
|
Контрацепція |
Протягом 1 року |
|
Гінекологічне обстеження |
Кожні 2 тижні до нормальних результатів, потім кожні 3 місяці |
|
Хіміотерапія |
Збільшення або персистенція рівня ХГ; наявність метастазів або хоріокар- циноми; підвищення рівня ХГ через 6 місяців після евакуації заносу; підвищення рівня ХГ після його нормалізації |
Інвазивний міхуровий занос (chorioadenoma destruens) розвивається в 5-10 % випадків повного міхурового заносу, його можна запідозрити при персистуючому підвищенні рівня ХГ після евакуації заносу та відсутності ворсинок при повторному кюретажі матки. Діагноз інвазивного міхурового заносу підтверджується наявністю міометріальної і судинної інвазії ворсинок заносу (рис. 9.17-9.19), що потребує гістеректомії, або віддалених метастазів (у легенях, піхві, вульві, широкій зв’язці матки), які містять ворсинки заносу. Ведення пацієнток аналогічно такому при персистуючому міхуровому заносі.
Рецидивна гестаційна трофобластична хвороба (новий епізод гестаційної трофобластичної хвороби після повної постхіміотерапевтичної ремісії) діагностується при підвищенні рівня ХГ після трьох нормальних щотижневих його значень. При відсутності легеневих або вагінальних метастазів, рівні ХГ менше 40 000 МО/мл, нетривалому захворюванні ефективність лікування дорівнює 100 %; тимчасом як при наявності віддалених метастазів (мозок, печінка, нирки), рівні ХГ понад 40 000 МО/мл, розвитку пухлини після доношеної вагітності — лише 83 %. Ускладнення міхурового заносу (персистуючий, інвазивний, ме- тастазуючий, хоріокарцинома) є більш частими після повного, ніж після часткового міхурового заносу. Лише близько 5 % пацієнток із частковим міхуровим заносом мають персистуючу або метастазуючу хворобу.
Хоріокарцинома
Хоріокарцинома (гестаційна трофобластична пухлина, злоякісна гестаційна трофобластична хвороба) ускладнює 1:20 000-1:25 000 вагітностей. Пухлина розвивається з епітелію трофобласта, який не має хоріальних ворсинок і звичайно локалізується в матці. В країнах Азії, Африки і Латинської Америки її частота в 20-40 раз вища, ніж у Західній Європі і США. У 2050 % випадків хоріокарцинома виникає після повного міхурового заносу (хоріокарцинома ускладнює 1 з 40 міхурових заносів); 25 % — після абортів (1:15 000); 22,5 % — після нормальної вагітності (1:160 000) і 2,5 % — після позаматкової вагітності (1: 5300). Іншими факторами ризику є старший вік матері; чорна раса; група крові матері А(ІІ), батька — 0(1) і навпаки. Рідко хоріокарциному виявляють у доношеній плаценті.
Рис. 9.17. Інвазивний міхуровий занос. Екстенсивна, глибока пенетрація міометрія ворсинками заносу
Рис. 9.18. Інвазивний міхуровий занос. Помірне збільшення гідропічних ворсинок, які локалізуються в міометрії
Клініка і діагностика. Пацієнткам, у яких тривають вагінальні кровотечі після завершення будь-якої вагітності, обов’язково проводять дослідження рівня β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну (β-ХГ). Якщо хоріокарцинома обмежена міометрієм, захворювання звичайно є безсимптомним. Найвищі значення ХГ відмічаються при наявності метастазів (метастазуюча гестаційна трофобластична пухлина). У цих випадках скарги хворих пов’язані з локалізацією метастазів (легені, мозок, печінка, нирки, кишки, шкіра). Найчастіше метастази виявляються в легенях (8090 % випадків), рідше — у печінці, мозку, яєчниках і піхві. З метою діагностики віддалених метастазів використовують рентгенологічне, ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію і ядерний магнітний резонанс.
Залежно від локалізації захворювання, тривалості його симптомів, рівня ХГ, наявності попередньої хіміотерапії виділяють групи високого, помірного і низького ризику гестаційної трофобластичної пухлини (табл. 9.3).
Класифікація гестаційних трофобластичних пухлин (відповідає класифікації FIGO) використовується для хоріокарциноми, інвазивного міхурового заносу та трофобластичних пухлин плаценти. При цих пухлинах не застосовується класифікація за категорією N (регіонарні лімфатичні вузли). При оцінці стадії хвороби враховується попередня хіміотерапія, наявність пухлини плацентарної площини. Гістологічна верифікація пухлини не є конче необхідною.
Стадії I-IV підрозділяються на підгрупи: А (відсутні фактори ризику); В (один фактор ризику); С (два фактори ризику). Факторами ризику є сироватковий рівень ХГ понад 100 000 МО/мл і тривалість захворювання більше 6 місяців після закінчення попередньої вагітності.
Макроскопічне дослідження: хоріокарцинома матки звичайно червоного або коричневого кольору, м’ясиста, з виразними некрозами та геморагіями і деструктивною міометріальною інвазією (рис. 9.20). Поверхнева частина пухлини може бути поліпоїдною. Рідко первинна пухлина розвивається в шийці матки (рис. 9.21). Хоріокарцинома нерідко супроводжується утворенням текалютеїнових кіст яєчників (рис. 9.22). В деяких випадках при метастатичній хоріокарциномі первинна пухлина в матці не виявляється, що може свідчити про її регресію.
Рис. 9.19. Інвазивний міхуровий занос. Інвазивні ворсинки в судинних просторах, частково оточені фібрином
Прогностичні фактори гестаційної трофобластичної хвороби
Таблиця 9.3
|
Фактори |
0 |
Оцінка, бали* |
||
|
1 |
2 |
4 |
||
|
Вік |
< 39 років |
> 39 років |
||
|
Попередня вагітність |
Міхуровий занос |
Викидень |
Доношена |
|
|
Інтервал між попередньою вагітністю і початком хіміотерапії, міс Рівень ХГ, МО/л |
<4 |
4-6 |
7-12 |
>12 |
|
<103 |
103-104 |
104-105 |
>105 |
|
|
Найбільша пухлина, включаючи матку, см |
< 3 |
3-4 |
> 5 |
|
|
Місця метастазів |
Селезінка, нирки |
Шлунок, |
Мозок |
|
|
печінка, кишки |
||||
|
Кількість метастазів |
1-3 |
4-8 |
> 8 |
|
|
Попередня хіміотерапія |
1 препарат |
> 2 препаратів |
||
* < 4 балів — низький ризик; 5-7 балів — помірний ризик; > 8 балів — високий ризик
КЛАСИФІКАЦІЯ ГЕСТАЦІЙНИХ ТРОФОБЛАСТИЧНИХ ПУХЛИН ЗА СИСТЕМОЮ ТNМ I FIGO
|
TNM- категорії |
FIGO- стадії |
||||
|
Т |
Первинна пухлина |
||||
|
Тх |
Не досить даних для оцінки первинної пухлини |
||||
|
Т0 |
Первинна пухлина не визначається |
||||
|
T1 |
I |
Пухлина обмежена маткою |
|||
|
Т2 |
II |
Пухлина метастазує або безпосередньо розповсюджується на інші геніталії: піхву, яєчники, широку зв’язку або маткові труби |
|||
|
M1a |
III |
Метастази в легені |
|||
|
M1b |
IV |
Інші віддалені метастази, з ураженням або без ураження легенів |
|||
|
М — |
Метастази* |
Групування за стадіями |
|||
|
Мх |
Не досить даних для визначення |
Стадія |
Т |
М |
Фактори |
|
віддалених метастазів |
ризику |
||||
|
М0 |
Немає ознак віддалених метастазів |
ІА |
Т1 |
М0 |
Немає |
|
М1 |
Наявні віддалені метастази |
ге |
Т1 |
М0 |
Один |
|
М1 а |
Метастази в легеню (легені) |
ІС |
Т1 |
М0 |
Обидва |
|
М1Ь |
Інші віддалені метастази, з або |
IIA |
Т2 |
М0 |
Немає |
|
без ураження легенів |
IIB |
Т2 |
М0 |
Один |
|
|
*Метастази в геніталії розцінюються як Т2. |
ІІС |
Т2 |
М0 |
Обидва |
|
|
ІІІА |
Будь-яке Т |
М1а |
Немає |
||
|
рТМ Патоморфологічна класифікація |
IIIB |
Будь-яке Т |
М1а |
Один |
|
|
IIIC |
Будь-яке Т |
М1а |
Обидва |
||
|
Категорії рТ та рМ відповідають категоріям Т і М |
IVA |
Будь-яке Т |
М1b |
Немає |
|
|
IVB |
Будь-яке Т |
М1b |
Один |
||
|
IVC |
Будь-яке Т |
М1b |
Обидва |
||
Гістопатологічне дослідження: основою гістологічного діагнозу хоріокарциноми є наявність змішаного злоякісного цитотрофобласта і синцитіотрофобласта (рис. 9.23, 9.24). Часто спостерігається переплетена структура пухлини, утворення широких смуг цитотрофобласта, які перериваються синцитіотрофобластом або проміжним трофобластом. Синцитіотрофобласт може вистилати простори, які містять еритроцити.
Синцитіотрофобласт має інтенсивну еозинофільну цитоплазму і численні великі везикулярні ядра зі скупченим хроматином. Цитотрофобласт складається з дискретних, мононуклеарних, овальних чи полігональних клітин зі світлою цитоплазмою, скрученими ядрами та збільшеними ядерцями. Спостерігаються численні, в тому числі атипові мітози. Проміжний трофобласт має мікроскопічні риси пухлини плацентарної площини, у тому числі виразну клітинну атипію.
Рис. 9.20. Хоріокарцинома матки. Сферичні геморагічні фокуси пухлинної тканини в міометрії
Рис. 9.21. Первинна хоріокарцинома шийки матки
Рис. 9.22. Хоріокарцинома матки і текалютеїнові кісти яєчників. Геморагічна некротична пухлина виповнює порожнину матки
Рис. 9.23. Хоріокарцинома матки. Примітивні стовпи трофобластних епітеліальних клітин. Стовпи цитотрофобласта оточені синцитіотрофо- бластом, який вистилає кістозні простори, виповнені кров’ю
Термін атипова хоріокарцинома застосовується в рідкісних випадках хоріокарциноми, коли деякі або всі пухлини складаються переважно з цитотрофобласта, проміжного трофобласта і ріденького синцитіотрофобласта. Ця структура може виявлятися в первинних або метастатичних пухлинах і, в деяких випадках, після хіміотерапії. Деякі або всі ці пухлини можуть бути ідентичними епітеліоїдній трофобластичній пухлині.
Хоріокарцинома звичайно інвазує міометрій і міометріальні судини. Хоріокарцинома з виразними інфарктами може бути складною для гістологічної інтерпретації (часто вона представлена лише периферичною зоною пухлини, яка оточує великі зони некрозів).
Диференційний діагноз проводять з простим (недиференційованим) трофобластом, нормальним трофо- бластом ворсинок, проміжним трофобластом, вузлами плацентарної площини; негестаційною (зародковоклітинною) метастатичною хоріокарциномою; аденокарциномою ендометрія з трофобластичною диференціацією, хоріоангіокарциномою, іншими злоякісними епітеліальними і мезенхімальними пухлинами (можуть симулювати атипову хоріокарциному). Диференційний діагноз базується на даних анамнезу (попередня вагітність, міхуровий занос), серологічній та імуногістохімічній ідентифікації ХГ, інгібіну і плацентарного лактогену.
Лікування. Хірургічне лікування при хоріокарци- номі проводиться лише за життєвими показаннями (загроза кровотечі) або при резистентності пухлини до хіміотерапії. Планова гістеректомія виправдана у хворих віком понад 40 років, за відсутності метастазів або у разі резистентності до хіміотерапії.
У хворих з неметастазуючою гестаційною трофобластичною пухлиною, а також з метастазуючою, але низького ризику (зі сприятливим прогнозом) проводять монохіміотерапію (метотрексат або актиноміцин D — дактиноміцин). Лікування триває до нормалізації рівня ХГ; після цього призначають ще 1-2 додаткових курси хіміотерапії. Рецидиви можливі в 5 % випадків і звичайно не спостерігаються пізніше ніж через 6-12 місяців після лікування. Щотижневе дослідження рівня β-ХГ проводять до трьох послідовних нормальних його значень, потім — щомісячне дослідження рівня ХГ протягом 6-12 місяців, після чого дозволяють вагітність. Навіть за наявності рецидивів хіміотерапія є ефективною в 100 % хворих при неметастазуючій гестаційній трофобластичній хворобі низького ризику.
З метою лікування гестаційної трофобластичної пухлини з поганим прогнозом використовують поліхіміотерапію (схема МАС: метотрексат, актиноміцин D і хлорамбуцил або циклофосфамід; СНАМОСА (гідроксисечовина, вінкристин, метотрексат, циклофосфамід, актиноміцин D, доксорубіцин, кальцію фолінат); VP-16 (етопозид); ЕМА/СО (етопозид, метотрексат, актиноміцин D, циклофосфамід, вінкристин (онковін)) на фоні моніторингу рівня ХГ у сироватці крові. Цикли повторюють кожні 9-14 днів, залежно від переносимость Додаткові два курси хіміотерапії проводять після нормалізації рівня ХГ. Рецидиви можливі в 20 % випадків. При метастазах у мозок застосовують променеву терапію.
Рис. 9.24. Хоріокарцинома матки. Атиповий цитотрофобласт і синцитіотрофобласт, крововиливи. Великі ядра в клітинах синцитіотрофобласта
Після нормалізації рівня ХГ протягом 3 циклів його рівень визначають кожні 2 тижні протягом 3 місяців і потім щомісяця протягом 1 року; потім кожні 6 місяців протягом 5 років з метою виявлення пізніх рецидивів. Рентгенологічне дослідження грудної клітки повторюють кожні три місяці протягом першого року спостереження. Через 1 рік після досягнення нормалізації показників ХГ дозволяють вагітність. Наступна вагітність звичайно є нормальною. Пацієнтки, які одержували лікування актиноміцином D (дактиноміцином), мають збільшений ризик аномалій розвитку плода, тому обов’язковим є ранній ультразвуковий моніторинг. Після пологів контролюють рівень ХГ (можливість рецидивів). Плаценту піддають ретельному гістологічному дослідженню.
Прогноз. П’ятирічне виживання хворих після хіміотерапії для всіх стадій хоріокарциноми без метастазів дорівнює 80 %, з метастазами — 70 %. Несприятливими прогностичними факторами є рівень ХГ до лікування понад 100 000 МО/мл, метастази в печінку або в мозок, відстрочення хіміотерапії внаслідок запізнілої діагностики; інтервал понад 4 місяці після завершення попередньої вагітності.
Смерть настає від кровотечі, пов’язаної з метастазами, легеневої недостатності або несприятливих ефектів хіміотерапії.
Хоріоангіокарцинома — рідкісна пухлина, яка складається з негідропічних ворсинок, вистелених злоякісним трофобластом, асоційованим з судинною проліферацією ворсинок. Пухлина не має малігнізуючих наслідків для матері і новонародженого.
Прогностична класифікація злоякісної гестаційної трофобластичної хвороби
I. Неметастазуюча гестаційна трофобластична пухлина
II. Метастазуюча гестаційна трофобластична пухлина: хвороба за межами матки
А. Сприятливий прогноз:
1. Захворювання персистує менш ніж 4 місяці (короткотривале).
2. Рівень β-ХГ до лікування менше 40 000 МО/мл.
3. Відсутність попередньої хіміотерапії.
Б. Несприятливий прогноз:
1. Захворювання персистує понад 4 місяці (довготривале).
2. Рівень β-ХГ до лікування понад 40 000 МО/мл.
3. Виявлення позалегеневих і позапіхвових метастазів (печінка, мозок).
4. Незадовільні результати попередньої хіміотерапії.
Нормальний проміжний трофобласт поділяється на 3 різні морфологічні та імуногістохімічні субтипи: проміжний трофобласт ворсинок (клітини проміжного трофобласта у трофобластичних стовпах) і 2 інших типи, які походять від першого: проміжний трофобласт місця імплантації і проміжний трофобласт хоріального типу.
До уражень проміжного трофобласта (змішаних трофобластичних уражень) належать збільшення плацентарної площини (синцитіальний ендометрит), а також вузли і диски плацентарної площини, які потребують диференціації з так званою трофобластичною пухлиною плацентарної площини.
Трофобластична пухлина плацентарної площини
Це рідкісна форма гестаційної трофобластичної хвороби. Виникає переважно в репродуктивному віці (середній вік — 28 років), хоча можливі випадки розвитку хвороби і в постменопаузі.
Клініка і діагностика. Можуть спостерігатися аменорея, мено- і метрорагії, збільшення розмірів матки (до 8-16 тижнів вагітності). Нерідко захворювання може симулювати звичайну або завмерлу вагітність (missedabortion). При вишкрібанні матки часто трапляється її перфорація. В анамнезі хворих звичайно наявна попередня нормальна вагітність або, рідше, спонтанний аборт. Сироватковий рівень ХГ злегка підвищений у 45 % хворих, помірно підвищений — у 30 % пацієнток; у решті випадків рівень ХГ є нормальним. Менш часті симптоми можуть включати вірилізацію під впливом стромального гіпертекозу (дія підвищеного рівня ХГ), еритроцитоз або гіперпролактинемію, нефротичний синдром внаслідок хронічного синдрому ДВК (дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції).
Макроскопічне дослідження: пухлинна маса звичайно поліпоїдна, інколи виповнює порожнину матки або інфільтрує міометрій; можливі випадки перфорації міометрія. Поліпоїдні маси часом розповсюджуються на шийку матки. Пухлина може бути чітко окресленою, але межу пухлини в міометрії звичайно тяжко розпізнати внаслідок дифузного збільшення матки. Рідко спостерігається кістозна трансформація пухлини та її розповсюдження на яєчники.
Мікроскопічне дослідження: трофобластична пухлина плацентарної площини складається переважно з багатогранних, круглих або, інколи, веретеноподібних клітин проміжного трофобласта. Клітини можуть бути одно- або багатоядерними. Інколи багатоядерні клітини нагадують синцитіотрофобластні. Цитоплазма звичайно рясна, амфофільна, але може бути еозинофільною або світлою. Ядра варіюють від маленьких до великих, скручених, гіперхромних і брудних. Ядерця можуть бути виразними. Інколи помітні внутрішньоядерні включення. Мітотична активність звичайно не перевищує 2 мітотичних фігур у 10 полях зору, але інколи буває вище 5 мітозів у 10 полях зору. Типовими є аномальні мітотичні фігури.
Трофобластична пухлина плацентарної площини часто супроводжується міоінвазією. Міометральна інвазія представлена клітинними агрегатами або поодинокими клітинами, які локалізуються між м’язовими волокнами. Інколи пухлина має інвазивні краї і супроводжується гіалінізацією, як і типовий вузол плацентарної площини. Пухлина в 1/3 випадків досягає серозної оболонки матки і, інколи, ендоцервіксу. Нерідко виявляється судинна інвазія пухлинними клітинами з відкладенням фібрину в судинній стінці та просвіті кровоносних судин. У прилеглому до пухлини ендометрії може спостерігатися децидуальна реакція та (або) Аріас-Стелли феномен. Ворсинки хоріона трапляються дуже рідко.
Рис. 9.25. Хоріоангіома. Темно-червоні м’які пухлинні маси
Імуногістохімічне дослідження: трофобластична пухлина плацентарної площини є імунореактивною до цитокератину, плацентарного лактогену та інгібіну і, лише фокально, до хоріонічного гонадотропіну. Про- ліферативний індекс Кі-67 є високим у 90 % хворих.
Диференційний діагноз проводять зі збільшенням плацентарної площини (відсутня інвазія міометрія, низький проліферативний індекс Кі-67); з хоріокарциномою (геморагічні та некротичні маси, висока реактивність до ХГ, вищий проліферативний індекс Кі-67); епітеліоїдною лейоміосаркомою (гістоструктура, імунореактивність до десміну); світлоклітинною карциномою ендометрія і плоскоклітинною карциномою шийки матки з некрозами і гіалінізацією (за клінічними і лабораторними показниками, рівнем ХГ і плацентарного лактогену, типовою міоінвазією та судинною інвазією, імунореактивністю).
Прогноз. У 15-20 % пацієнток трофобластична пухлина плацентарної площини має злоякісну поведінку з метастазуванням у легені, печінку, центральну нервову систему. Злоякісні пухлини звичайно виявляють високу мітотичну активність (понад 4 мітози в 10 полях зору) і значно рідше — менший мітотичний індекс. Більш злоякісні пухлини характеризуються наявністю великих некрозів і збільшенням кількості клітин зі світлою цитоплазмою.
Лікування полягає в екстирпації матки. Трофобластичні пухлини плацентарної площини звичайно є резистентними до хіміотерапії. При наявності метастазів застосовуються хіміотерапевтичні агенти.
Епітеліоїдна трофобластична пухлина (вузли проміжного трофобласта) — рідкісна трофобластична пухлина, яка утворюється проміжним трофобластом хоріального типу і має риси, відмінні від хоріокарциноми і трофобластичної пухлини плацентарної площини.
Рис. 9.26. Інфаркт у хоріоангіомі. Виразні капіляри серед фіброзної тканини з хоріальними стромальними клітинами
Рис. 9.27. Метастатична карцинома плаценти (можливо, метастаз раку молочної залози)
Клінічними симптомами можуть бути аномальні вагінальні кровотечі, підвищений рівень ХГ. В анамнезі більшості пацієнток є свідчення про недавню вагітність.
Макроскопічне дослідження: пухлина є солідною або кістозною, геморагічною, може локалізуватися в будь-якій частині матки і характеризується глибокою інвазією.
Мікроскопічне дослідження: пухлина нагадує низькодиференційовану карциному і має вузлові експансивні краї, оточені лімфоцитним інфільтратом. Уніформні круглі одноядерні клітини утворюють «гнізда» та смуги і містять еозинофільний гіаліновий матеріал. Некрози є частими. Мітотична активність становить 2 мітози в 10 полях зору. Пухлинні клітини звичайно є імунореактивними до цитокератину, ЕМА й α-інгібіну і лише фокально — до плацентарного лактогену і ХГ.
Диференційний діагноз проводять з трофобластичною пухлиною плацентарної площини (інфільтративна смугоподібна структура, виразна судинна інвазія, більший ступінь плеоморфізму); плоскоклітинною карциномоюшийки матки (містить кератин, відсутня імунореактивність до інгібіну і цитокератину 18); епітеліоїдною гладком’язовою пухлиною (містить компонент гладком’язових клітин; відсутня імунна реактивність до а-інгібіну, плацентарного лактогену і хо- ріонічного гонадотропіну).
Епітеліоїдна трофобластична пухлина здатна до метастазування.
Лікування включає кюретаж, гістеректомію, хіміотерапію, або їх комбінацію.
Плацентарний поліп — поліпоїдний фрагмент затриманої в матці плацентарної тканини, який звичайно виявляється при вишкрібанні матки після пологів. Головним клінічним симптомом є аномальні маткові кровотечі. Затримка частин плаценти в матці виникає, можливо, внаслідок локального порушення або відстрочення інволюції плацентарного ложа.
При мікроскопічному дослідженні виявляють ворсинки, змішані зі згустками крові, фібрином і матково-плацентарними судинами.
Хоріоангіома — найчастіша доброякісна пухлина плаценти (трапляється в 1 % усіх пологів).
Клініка і діагностика. Під час вагітності хоріоангіома може проявлятись ознаками плацентарної недостатності, багатоводдям, аномаліями розвитку плода, передчасними пологами.
Макроскопічне дослідження: пухлина є круглою, твердою або м’якою, геморагічною, інкапсульованою, червоно-пурпурного кольору, діаметром 5-6 см (рис. 9.25).
Гістологічне дослідження: виявляється високодиференційована капілярна структура доброякісного ендотелію і фіброзна тканина з хоріальними стромальними клітинами; нерідко спостерігаються інфаркти (рис. 9.26). Капіляри містять фетальні ядерні еритроцити. Асоційованою аномалією може бути одна артерія пуповини.
Плацентарні метастази материнських пухлин є дуже рідкісними вторинними пухлинами. Вони розповсюджуються гематогенним шляхом і виникають лише у разі дисемінованих злоякісних пухлин. Відповідно до частоти, метастази можуть бути представлені злоякісною меланомою, раком молочної залози або бронхів (рис. 9.27).
При метастазах злоякісної меланоми ураження плаценти є видимим, має вигляд чорних або темно- коричневих вузлів різного розміру в тканині плаценти.
Мікроскопічне дослідження: виявляються широкі смуги клітин злоякісної меланоми в міжворсинковому просторі.
Плацентарні метастази пухлин плода є дуже рідкісними і спостерігаються при нейробластомі.
Макроскопічне дослідження: пухлина розміщується у великій блідій плаценті, маса якої досягає 1 кг.
При гістологічному дослідженні виявляються пробки нейробластоматозних клітин у фетальних судинах ворсинок.