Инфекции мочевой системы (ИМП) — воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию (мочевыводящие пути или почечная паренхима) и определения его характера.
Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) — воспалительный процесс в мочевыводящих путях (мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения почечной паренхимы. У 10-20% больных ИМВП локализовать уровень поражения не удается.
ИМВП могут быть первичным заболеванием или развиться на фоне инфекционно-воспалительного заболевания в любом органе. Например, на высоте ОРВИ или пневмонии, бактериальной диареи у больного обнаруживают лейкоцитурию, бактериурию и незначительную протеинурию, которые на фоне рационального лечения основного заболевания быстро исчезают. Диагностически значимой бактериурией считают обнаружение колоний микроорганизмов одного вида в моче:
— 100 000 колоний в 1 мл мочи, полученной при свободном мочеиспускании;
— 1000 колоний в 1 мл мочи, взятой катетером;
— любое количество микроорганизмов в 1 мл мочи, взятой путем надлобковой пункции.
Подчеркивают, что пиурия (нейтрофильная лейкоцитурия) является неспецифическим признаком ИМВП и иногда может отсутствовать. В этих случаях говорят об асимптоматической (бессимптомной) бактериурии. Типичным клиническим симптомокомплексом, характерным для ИМВП, является сочетание синдромов интоксикации (немотивированные подъемы температуры тела, бледность кожных покровов, нарушения поведения, снижение аппетита, диспептические расстройства и др.), дизурии (учащенные, болезненные мочеиспускания и др.), болевого абдоминального синдрома. В зависимости от возраста больного клинические симптомы ИМВП варьируют (табл. 176).
Таблица 176
Частота различных проявлений инфекции мочевого тракта в зависимости от возраста (Шелдон С. А. и Ваксман Дж., 1997)
Максимальную частоту ИМВП отмечают в периоде новорожденности. А. В. Папаян и соавт. (1997) при обследовании 1762 новорожденных диагностировали ИМВП у 2,4% детей (у 1,9% — симптоматическую и у 0,5% — асимптоматическую) с доминированием частоты у мальчиков. Согласно их данным, после 1-го месяца жизни происходит снижение частоты ИМВП у мальчиков, достигая 1-2% в раннем возрасте, 0,5% — в дошкольном возрасте и 0,1 % — в препубертатном возрасте. Начиная с конца первого года жизни, ИМВП у девочек встречаются гораздо чаще, чем у мальчиков, с 2 лет — примерно в 9-10 раз чаще. По данным тех же авторов частота ИМВП у девочек на первом году жизни — 2,7%, в дошкольном возрасте — 4,7%, в школьном — 1,2-1,9% всех девочек соответствующего возраста.
Подчеркивают, что в периоде новорожденности и раннем возрасте доминирующим возбудителем при ИМВП является Е. coli, тогда как в школьном возрасте у девочек в 30% случаев ИМВП высевают из мочи разные виды стафилококков, а у мальчиков — протеев.
Предрасполагающими факторами к ИМП и ИМВП, помимо возраста и пола, являются нарушения мочеиспускания, в частности, при нейрогенном мочевом пузыре, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пороки развития мочевой системы, хронические запоры, фимоз, иммунный статус (у детей с рецидивирующими ИМП и ИМВП в моче снижен уровень IgA, и 90% больных имеют Р-фенотип групп крови, определяющих возможность Р-фимбрий Е. coli прикрепляться к уроэпителию), дисбиозы кожи и кишечные дисбактериозы, дефекты ухода за ребенком (в частности, длительное нахождение ребенка в мокрых памперсах).
Инфекция может проникать в мочевой пузырь следующими путями:
1) нисходящим из почек;
2) восходящим — через мочеиспускательный канал;
3) гематогенным;
4) контактным (наиболее редко).
Анатомическая особенность мочевыводящих путей у девочек (широкий и короткий мочеиспускательный канал) предрасполагает к тому, что они болеют циститом чаще, чем мальчики, так как при этих заболеваниях преобладает восходящая инфекция. При недостаточном соблюдении гигиенического режима или дисфункциях кишечника, когда ребенок лежит в загрязненных фекалиями пеленках, возможность проникновения через мочеиспускательный канал микробной флоры очень велика. Огромную роль в возникновении циститов играют и острицы: во время сна ребенка они заползают, неся на себе множество микробов, в уретру и, возможно, в мочевой пузырь, инфицируя его.
Доказана возможность развития небактериального цистита — аллергического или вирусного происхождения. Геморрагический цистит может наблюдаться при аденовирусной инфекции (11-й и 21-й типы), как осложнение лекарственной терапии (например, на фоне лечения цитостатиками — циклофосфаном и др.). Общеизвестно широкое распространение циститов после охлаждения у девочек (купание в холодной воде и т. п.). Цистит может возникнуть и при аппендиците в случае тазового расположения червеобразного отростка.
К сожалению, в 90-е годы у старших школьников возросла частота циститов специфической этиологии — гонорейного, трихомонадного, хламидийного.
По течению выделяют: острый и хронический циститы; по этиологии: инфекционный (специфический и неспецифический), химический, термический, лекарственный, аллергический, радиационный, послеоперационный, паразитарный; по распространенности: диффузный и очаговый (шеечный, тригонит); по характеру морфологических изменений при цистоскопии: катаральный, геморрагический, язвенный, грануляционный, фибринозный, некротический (гангренозный), флегмонозный, полипозный, кистозный, интерстициальный.
Острый цистит. Заболевание начинается с беспокойного поведения ребенка. Появляются боль в надлобковой области, дизурические симптомы: императивные позывы на мочеиспускание, частое (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание. Иногда возникает недержание мочи. Если ребенок совсем маленький и не может сказать, что ему больно мочиться, дизурические явления все равно можно заметить по учащенному мочеиспусканию, беспокойству и крику ребенка, после которых мать обнаруживает мокрую пеленку. Моча — мутная. При геморрагическом цистите типична макрогематурия. Для цистита также характерно большое количество слизи в моче.
Течение острого цистита может быть самым разнообразным — от легких форм с нерезко выраженными симптомами до тяжелых, сопровождающихся лихорадкой и интоксикацией, что обычно свидетельствует о распространении микробно-воспалительного процесса в верхние отделы (пиелонефрит). В ближайшие 3-5 дней на фоне адекватного лечения обычно наступает улучшение и нормализуется анализ мочи. Считают, что если в течение 1-2 нед улучшения в анализах мочи нет или они недостаточны — необходима консультация уролога и определение объема дополнительных исследований (контрольное УЗИ, цистоскопия, цистография, внутривенная урография и др.).
Хронический цистит возникает обычно на фоне неадекватно леченного острого цистита у ребенка при наличии врожденных и приобретенных заболеваний мочевыделительной системы (пороки развития, нарушения кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, кристаллурия и др.). Предрасполагающими факторами могут быть и длительные, тяжелые соматические и инфекционные заболевания, гиповитаминозы, гипотрофии, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции, наследственные и приобретенные иммунодефициты. Хронические циститы — чаще вторичные, и потому в клинической картине доминируют признаки основного заболевания. По клиническим проявлениям хронический цистит может быть малосимптомным (латентным) и рецидивирующим. Переохлаждения вызывают рецидивы, интеркуррентные инфекции, обострение основного заболевания. В клинической картине рецидива обычно выявляют один или два основных симптома острого цистита — чаще императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия, нередко недержание мочи.
Необходимо помнить, что у подавляющего большинства детей с хроническим циститом имеется ВУР, у 82-92% детей хронический цистит сочетается с пиелонефритом.
Осложнения: ВУР, ПЕН, стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, парацистит, перфорация стенки мочевого пузыря, перитонит.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз ставят на основании типичных жалоб: рези, жжение, боль при мочеиспускании, выделение мутной мочи, иногда со сгустками свежей крови, что является признаком тяжелого воспалительного процесса. В моче находят следы белка и много лейкоцитов и микробов (иногда свежих эритроцитов). Кроме того, в мочевом осадке может быть в повышенных количествах плоский эпителий. В посевах мочи обнаруживают условно-патогенную микрофлору.
Острый цистит дифференцируют с острым аппендицитом (при атипичном расположении аппендикулярного отростка) и парапроктитом. Эти заболевания могут протекать с реактивным циститом с изменениями в анализах мочи. Трудность дифференциации цистита от этих форм аппендицита обусловлена тем, что при тазовом и ретроцекальном забрюшинном расположении воспаленного аппендикса отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки, а симптом Щеткина—Блюмберга может быть отрицательным. Вместе с тем, при цистите отсутствуют приступообразные боли в животе, мышечное напряжение и резкая болезненность при пальпации в правой поясничной области (типичные симптомы ретроцекального аппендицита). При тазовом аппендиците нередко, наряду с дизурическими расстройствами, появляется частый жидкий стул с примесью слизи и крови. Для диагностики этих форм аппендицита важно ректальное пальцевое исследование, при котором можно обнаружить резкое болезненное нависание или инфильтрат справа. Конечно, важна консультация с детским хирургом.
При макрогематурии необходимо исключать опухоль мочевого пузыря. В этом случае диагноз уточняют с помощью УЗИ, внутривенной урографии, цистоскопии, компьютерной или магнитно-ядерной томографии. Дифференциальный диагноз с острым пиелонефритом см. выше в разделе «Пиелонефрит».
Цистит следует дифференцировать также от вульвита, трихомонадного вульвовагинита у девочек и фимоза, баланита у мальчиков, при которых в мочу может попасть некоторое количество лейкоцитов. Для исключения этих заболеваний тщательно осматривают наружные половые органы ребенка. При вульвите обнаруживают покраснение оболочки вульвы, на белье часто остаются следы от выделений.
Всем детям с ИМП в возрасте до 5 лет проводят УЗИ (выявляет грубые аномалии мочевых путей) и микционную цистоуретрограмму (для выявления возможного пузырно-мочеточникового рефлюкса). Если эти обследования не обнаружили патологию, то дальнейшее обследование в этот момент не показано. Пациентам с рецидивирующей лейкоцитурией при подозрении на хронический цистит показано проведение цистоскопии для уточнения характера и распространенности поражения мочевого пузыря.
При гранулярном цистите углубленно обследуют на туберкулез.
Лечение детей с острым циститом можно проводить в амбулаторных условиях. Рекомендуется общее согревание. На область мочевого пузыря можно использовать сухое тепло. Противопоказаны горячие ванны, поскольку высокая температура способствует дополнительной гиперемии слизистой оболочки мочевого пузыря с нарушением микроциркуляции. При проведении горячих ванн температура воды не должна превышать 37,5 С.
Из пищи исключают острые, пряные блюда и специи. Показаны молочные продукты, фрукты и овощи, морсы из клюквы или брусники, компоты, слабощелочные минеральные воды. Минеральную воду назначают из расчета 3-5 мл/кг на прием, 3 раза в день за 1 ч до еды. Питьевой режим определяется пациентом. Необходимо избегать избыточного приема жидкости в период антибактериальной терапии, поскольку это назначение повлечет снижение концентрации медикамента в моче, что скажется на эффективности лечения.
В обязательные мероприятия необходимо включить режим обязательных мочеиспусканий через каждые 2,5-3 ч.
Назначают антибиотики или уросептики (аминопенициллины — амоксициллин, «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, сульфаниламид + триметоприм, нитрофураны, подросткам — фторхинолоны) (см. табл. 173). Уросептики можно применять при легких формах цистита. Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. При отсутствии эффекта от лечения в течение 48 ч рекомендуется уточнить диагноз, расширяя объем обследования — контрольное УЗИ, цистоскопия. При сильных болях назначают баралгин, но-шпу и др. (после исключения острой хирургической патологии!).
При затяжном течении и хроническом цистите больного обязательно консультируют с урологом, который проводит лечение в трех направлениях: устранение нарушения резервной функции мочевого пузыря, интенсификация биоэнергетических процессов его стенки, создание максимальной концентрации антибактериальных препаратов в очаге воспаления и местное введение антисептических растворов. Вид терапии избирают в зависимости от особенностей больного и морфологии цистита.
Антибактериальное лечение при хроническом цистите проводят только после бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным лекарственным средствам. Применять антибиотики рекомендовано в острый период цистита с подъемом температуры тела и дизурическими явлениями. При изолированной дизурии показано назначение уросептиков. Курс антибактериальных препаратов — 7-10 дней. Более продолжительный курс (до 14 дней) рекомендован пациентам с недавним эпизодом мочевой инфекции, сахарным диабетом или при сохранении клиники цистита после 7 дней лечения. Терапию можно прекратить при нормализации анализа и стерильном посеве мочи. В последующем можно проводить противорецидивную терапию с использованием уросептиков, также как и при ПЕН. Детям старшего возраста при хроническом гранулярном цистите проводят инстилляции мочевого пузыря местными антисептиками (2% протаргол, мирамистин с дистиллированной водой в соотношении 5:15) в течение 7-10 дней. Показанием к инстилляциям является неэффективность длительной терапии хронического цистита лекарственными препаратами.
После лечения острого или обострения хронического цистита школу можно посещать через 3 нед от начала болезни. Физкультура разрешена через 4-6 нед, а занятия спортом через 3 мес. Рекомендуют пропустить ближайший купальный сезон.
Санаторное лечение хронического цистита проводят в своей климатической зоне. В других климатических зонах оно возможно через 1 год при отсутствии рецидивов.
Фитотерапию применяют в период стихания воспалительного процесса после курса антибактериальных средств по тем же принципам, что и при ПЕН.
При остром цистите, если проводят правильное лечение, благоприятный. В течение 1-2 нед все патологические явления исчезают.