Впервые выделена как самостоятельная болезнь в 1968 г. J. Berger и N. Hingalais. Мальчики болеют в два раза чаще девочек. Отмечена высокая ассоциация IgA-нефропатии с наличием HLA: Bw35, DR4.
Распространение не установлено, ибо болезнь в подавляющем большинстве случаев протекает субклинически, и ее частота по данным разных авторов определяется частотой использования биопсии почек для диагностики причин стройкой гематурии. Разные авторы полагают, что болезнь Берже составляет от 4 до 64 % и более от числа детей с гломерулонефритами.
Этиология
Этиология неизвестна. Может быть самостоятельным или вторичным заболеванием или симптомом при капилляротоксикозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (целиакия, болезнь Крона), печени, а также вирусных инфекциях (парагрипп, вирусы группы герпес).
Общепризнанной точки зрения нет, но несомненно — у разных больных патогенез гетерогенен. При биопсии почек с последующей световой микроскопией материала обнаруживают очаговую и сегментарную пролиферацию мезангия или его диффузную пролиферацию, увеличение матрикса иногда в сочетании с сегментарным склерозом, образованием «полулуний». Характерным является обнаружение в мезангии гломерулярных отложений иммуноглобулинов, главным образом иммуноглобулина А, хотя имеются и другие иммуноглобулины, и СЗ-комплемент, пропердин. Депозиты в клубочках почек при IgA-нефропатии преимущественно состоят из патологических гликолизированных полимерных форм изотипа подкласса IgA, что дает основание полагать нарушение структуры IgA при этом заболевании.
У 50% больных в крови и слюне находят высокие концентрации IgA, а также циркулирующих иммунных комплексов, в которых доминирует IgA. Причину видят в гиперсекреции IgA с измененными свойствами. Генез гиперсекреции IgA не ясен.
Обычно через 1-3 дня после острой респираторной или кишечной инфекции, охлаждения возникает макрогематурия, боли в мышцах и пояснице, нередко рези при мочеиспускании, продолжающиеся 2-5 дней, но в дальнейшем подобные эпизоды макрогематурии сохраняются в течение ряда лет. Как правило, других признаков ГН нет (отсутствуют отеки, гипертензия, признаки почечной недостаточности).
Между эпизодами макрогематурии может сохраняться микрогематурия. У большинства пациентов макро- и микрогематурия чередуются с длительными бессимптомными периодами и даже нормальными анализами мочи. Частота эпизодов гематурии не влияет на исход заболевания. Протеинурия обычно не превышает 1 г/сут. У ряда больных протеинурия достигает величин, характерных для нефротического синдрома, повышается артериальное давление, увеличивается уровень креатинина в моче, то есть развивается клиника ОПН.
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины (волнообразная гематурия с обострениями после вирусных инфекций при нормальном уровне в крови СЗ-комплемента), обнаружения повышенных уровней IgA в крови, слюне, моче, результатов биопсии почек.
Дифференциальный диагноз проводят с острыми и хроническими ГН, вторичной нефропатией при капилляротоксикозе, туберкулезом почки, мочекаменной болезнью, наследственными тромбоцитопатиями. При дифференциальном диагнозе с тромбоцитопатиями следует иметь в виду то, что при них у ребенка всегда имеются (или были анамнестически) другие проявления повышенной кровоточивости: кожный геморрагический синдром, носовые кровотечения и др.
Больным IgA-нефропатией с изолированным мочевым синдромом и протеинурией менее 1 г/сут, нормальной функцией почек и минимальными морфологическими изменениями необходимо наблюдаться у нефролога с проведением мероприятий по исключению нефротоксичных агентов и лечению острых инфекций.
Назначение полиненасыщенных жирных кислот в виде рыбьего жира или препаратов типа (о-З-жирных кислот способствует снижению активности процессов склероза в почках. Устранение глютена из диеты больных с IgA-нефропатией, как это рекомендуют некоторые московские нефрологи, может быть полезным у ряда больных.
Тонзиллэктомия и/или антибактериальная терапия могут уменьшать частоту эпизодов гематурии, но не предохраняют от нарушения функции почек.
Пациентам с протеинурией 1,5-2 г/сут при сохранной функции почек показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе 60 мг/м2 на 12 нед, затем альтернирующий прием 30 мг/м2 более 6 мес, до 2 лет).
При наличии артериальной гипертензии препаратами первого ряда являются ИАПФ или антагонисты рецептора ангиотензина II. При необходимости препараты этой группы сочетаются с мочегонными средствами и/или блокаторами кальциевых каналов.
Больные с протеинурией более 1-2 г/сут, нормальной функцией почек и умеренными изменениями по данным биопсии почек должны получать ИАПФ или антагонисты рецептора ангиотензина, что позволяет в ряде случаев уменьшить выраженность протеинурии на 50 % от исходного уровня (менее 1 г/сут).
При достижении этого показателя рекомендуется выжидательная тактика. При отрицательном результате назначают глюкокортикостероиды в дозе 1-1,5 мг/кг/сут с медленной отменой или 3 ежемесячных 3-дневных курса внутривенных введений метилпреднизолона (25 мг/кг на инъекцию) в сочетании с преднизолоном per os в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.
Детям с нефротическим синдромом, снижением клубочковой фильтрации, артериальной гипертензией целесообразно назначение цитостатиков, глюкокортикоидов, антикоагулянтов и антиагрегантов. Иммуносупрессивную терапию в сочетании с плазмаферезом назначают больным, имеющим обширное повреждение клубочков с полулуниями (более 75%), но в этом случае благоприятный исход маловероятен.
В некоторых клиниках используют внутривенное введение иммуноглобулинов в больших дозах больным с тяжелым течением болезни (протеинурия до 5 г/сут) и прогрессирующим снижением функции почек.
У большинства детей в течение 5 лет наступает самоизлечение, но у 10-20% взрослых пациентов заболевание достигает терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) после 10 лет от клинического начала болезни и у 20-30% — после 20 лет. У детей через 5 лет от начала болезни ХПН развивается у 5% и к 15 годам — у 11 % пациентов с IgA-нефропатией. Степень протеинурии имеет прямую корреляцию с выраженностью морфологических изменений почек и прогнозом.