Неврология - Руководство по детской неврологии - Гузева В.И.

Глава 21

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия — хроническое заболевание с повторными эпилептическими припадками, а также психопатологическими расстройствами. В настоящее время эпилепсия является одной из актуальнейших проблем педиатрической неврологии. Частота заболевания составляет 50-70 случаев на 100 тыс. человек, 5% населения в течение жизни переносит не менее одного приступа, 20-30% больных заболевание сопровождает всю их жизнь, в Услучаев причина смерти больных связана с припадком. Частота заболевания в детской популяции составляет до 0,5-0,75%. Дебют эпилепсии наблюдается преимущественно в детском возрасте (около 75% случаев). Эпилепсия детского возраста отличается большим числом резистентных к лечению форм и полиморфизмом припадков.

Патогенез. В патогенезе эпилепсии у детей ведущая роль отводится нарушениям формирования и созревания головного мозга во внутриутробный период (миграционная теория), особенностям биохимических и аутоиммунных процессов, которые могут быть генетически детерминированы. У больных эпилепсией и их ближайших родственников находят отклонения в водно-электролитном балансе, кислотно-основном состоянии, углеводном, жировом, медиаторном обмене, в составе белковых фракций и др. Особое значение придается роли медиаторов (ГАМК, серотонин, кинуренин и др.), состоянию мембран нейронов, их проницаемости. Существует теория наличия в организме системы эндогенных конвульсантов и антиконвульсантов, дисбаланс которых может приводить к развитию болезни. Роль триггерного (пускового) фактора в развитии такого дисбаланса могут играть инфекции, травмы и другие причины. В последние годы все более обоснованно высказывается предположение об аутоиммунной природе эпилепсии и эпилептических синдромов. Правомерность его подтверждается наличием аутоантител к нейроантигенам в крови больных эпилепсией. Нейроиммунные процессы возникают, как правило, вторично и являются одним из патогенетических механизмов прогрессирования заболевания.

Лабораторные и инструментальные исследования. Электроэнцефалография занимает одно из ведущих мест в диагностике эпилепсии. Необходимо учитывать, что приблизительно у 50% больных эпилепсией в межприступном периоде регистрируется нормальная ЭЭГ, а при функциональных пробах (гипервентиляции, фотостимуляции и депривации сна) у 90% больных удается определить изменения ЭЭГ. При отсутствии изменений ЭЭГ после функциональных нагрузок следует провести повторное обследование или мониторинг ЭЭГ.

Нейроимиджинг также является одним из основных звеньев диагностики. Он направлен на выявление органического поражения головного мозга, постановку синдромного и этиологического диагноза, определение прогноза, тактики лечения. К методам нейроимиджинга относят КТ, МРТ. Магниторезонансную томографию необходимо проводить при припадках с парциальным началом в любом возрасте; при наличии очаговой неврологической симптоматики; резистентных к лечению формах эпилепсии; возобновлении припадков. По показаниям больным эпилепсией также проводятся лабораторные исследования: анализ крови, мочи, биохимические (электролиты, альбумин, иммуноглобулины, кальций, трансаминазы, щелочная фосфатаза, гормоны щитовидной железы, фосфаты, магний, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, амилаза, железо, церулоплазмин, лактаты, пролактин, порфирины), серологические. При необходимости в план обследования включают: ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов, мониторинг ЭКГ, анализ ликвора.

Классификация эпилептических припадков. Согласно МКБ-10, выделяют парциальные и генерализованные эпилептические припадки. К парциальным эпилептическим припадкам относят простые и сложные парциальные припадки, парциальные припадки с вторичной генерализацией. Генерализованные припадки включают абсансы, миоклонические, клонические, тонические, тонико-клонические и атонические припадки.

ПАРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ

Клиническая картина простого парциального припадка зависит от расположения эпилептогенного очага. Припадок протекает без изменения или потери сознания, пациент сам рассказывает о своих ощущениях (если припадок не случился во сне). Простые парциальные припадки протекают с моторными проявлениями (локальные клонические или тонические судороги в лице, ноге, руке); с соматосенсорными проявлениями (парестезии в контралатеральных конечностях или половине лица); специфическими сенсорными симптомами (простые галлюцинации); с вегетативными симптомами (ощущения в эпигастральной области, бледность, потение, покраснение кожи, расширение зрачков и др.); с психическими симптомами.

Сложные парциальные припадки сопровождаются изменением сознания, их начало может быть с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания или с его нарушением во время припадка. Сложные парциальные припадки часто начинаются с ауры. Аура — это различные кратковременные ощущения, которые возникают у больного в начале припадка, наиболее частые: тошнота, дискомфорт в области желудка, слабость, головокружение, головная боль, преходящие нарушения речи, онемение губ, языка, рук, ощущение сдавления в области горла, боль в груди, нарушения дыхания по типу нехватки воздуха, неприятные ощущения во рту, состояние сонливости, ощущение «никогда не виденного» и «уже виденного», слуховые галлюцинации (звон, шум в ушах), обонятельные галлюцинации и др. Наличие у больного ауры часто позволяет уточнить расположение эпилептогенного очага. Сложные парциальные припадки часто сопровождаются автоматизированными движениями.

Вторично-генерализованные тонико-клонические, тонические или клонические эпилептические припадки могут быть после простого и после сложного парциального припадка. Чаще вторично-генерализованный припадок начинается внезапно с ауры, обычно стереотипной у каждого больного. После ауры, которая длится несколько секунд, больной теряет сознание и падает. Падение сопровождается громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Далее появляются судороги, вначале тонические — туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, контралатеральную очагу, дыхание задерживается, нарастает цианоз, челюсти сжаты. Тоническая фаза припадка продолжается 15-20 с. Затем возникают клонические судороги в виде сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Дыхание становится хриплым, шумным, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью из-за прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В этот период больной не реагирует на раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы отсутствуют, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание. Длительность клонической фазы припадка составляет в среднем 2-3 мин.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ

Абсансы характеризуются внезапным коротким выключением (или значительным снижением уровня) сознания с минимальными моторными проявлениями или их отсутствием. Начало приступов неожиданное, больные прерывают или замедляют свою активность, становятся неподвижными с пустым, отсутствующим фиксированным взглядом, гипомимичным лицом (простые абсансы). Уровень сознания во время приступа может изменяться от некоторого сохранения памяти на события, происходящие во время приступа, до полного выключения. Иногда больные в момент приступа реагируют на резкие звуки, болевые раздражители. Однако наиболее типично глубокое нарушение сознания с последующим моментальным его восстановлением. Аура и постприступная спутанность сознания нехарактерны; их наличие обычно указывает на возникновение сложных парциальных приступов («псевдоабсансов»). Очень короткие абсансы не всегда ощущаются больными и могут долгое время быть незаметными для окружающих и родственников. Продолжительность абсансов колеблется от 2-3 до 30 с.

Абсансы принято разделять на простые и сложные. Простые абсансы характеризуются прекращением всякой деятельности, «замиранием» пациента, фиксированным «отсутствующим» взглядом, гипомимичным выражением лица. Сложные абсансы протекают с двигательным компонентом. Различают сложные абсансы с миоклоническим, тоническим, атоническим, вегетативным компонентом, а также с автоматизмами и фокальными проявлениями.

Миоклонические припадки — неожиданные кротковременные молниеносные насильственные подергивания различных групп мышц при сохранном сознании. Больные нередко жалуются на то, что роняют предметы из рук или непроизвольно отбрасывают их в стороны. В некоторых случаях миоклонические припадки настолько интенсивны, что напоминают хорею (двигательная буря) и на некоторое время значительно нарушают повседневную деятельность больного. При возникновении мио- клонических припадков в ногах больные ощущают как бы внезапный удар под колени и слегка непроизвольно приседают. При массивных пароксизмах они даже падают, «как подкошенные», на колени или ягодицы. Сознание при этом сохранено, и больные сразу же поднимаются.

Тонико-клонические припадки клинически проявляются внезапным (без ауры) выключением сознания с падением больного, судорогами, заведением глазных яблок, расширением зрачков. Сначала наступает короткая тоническая фаза приступа с преимущественным напряжением аксиальной мускулатуры, которая заканчивается тремором с переходом в клонические подергивания мускулатуры. В некоторых случаях в структуре припадка значительно преобладают клонические или тонические судороги. Продолжительность генерализованного судорожного приступа составляет от 30 с до 10 мин. У большинства больных продолжительность не превышает 5 мин.

Атонические припадки обычно очень кратковременные, но могут продолжаться и до 1 мин. У ребенка как бы внезапно отказывают ноги и он падает. Больной быстро начинает понимать и узнавать всех и так же быстро восстанавливается способность стоять и ходить.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ

До настоящего времени разработано несколько классификаций эпилептических пароксизмов. В 1981 г. на Интернациональном конгрессе в Японии (Киото) принята классификация, в которой учтены степень нарушения сознания во время припадков, локализация очага, введена группа неклассифицируемых припадков. В 1985 г. в Гамбурге комиссия по классификации и терминологии Международной лиги борьбы с эпилепсией предложила новый вариант классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, учитывающий локализацию эпилептического процесса, а также фон, на котором возникли припадки (первичная, или идиопатическая; либо вторичная, или симптоматическая, эпилепсия; либо криптогенная, если этиология неизвестна).

Последняя международная классификация эпилепсии принята на конгрессе Международной лиги борьбы с эпилепсией в 1989 г. в Нью-Дели.

Международная классификация эпилепсии и пилептических синдромов (1989 г.)

I. Эпилепсия и эпилептические синдромы, связанные с определенной локализацией эпилептического очага (локалыю-об- условленная, парциальная, фокальная эпилепсия).

1. Локально-обусловленная идиопатическая эпилепсия (связанная с возрастными особенностями).

A. Доброкачественная детская эпилепсия с центральновисочными спайками.

Б. Детская эпилепсия с затылочными пароксизмами.

B. Первичная эпилепсия при чтении.

2. Локально-обусловленная симптоматическая эпилепсия.

А. Хроническая прогрессирующая парциальная континуальная эпилепсия детей (синдром Кожевникова—Расмуссена).

Б. Синдромы, характеризующиеся припадками, вызываемыми специфическими провоцирующими факторами.

В. Эпилепсия височной доли.

Г. Эпилепсия лобной доли.

Д. Эпилепсия теменной доли.

Е. Эпилепсия затылочной доли.

3. Локально-обусловленная криптогенная эпилепсия.

II. Эпилепсия и эпилептические синдромы генерализованные.

1. Генерализованная идиопатическая эпилепсия (связанная с возрастными особенностями).

A. Доброкачественные неонатальные семейные судороги. Б. Доброкачественные неонатальные судороги.

B. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста.

Г. Детская абсансная эпилепсия.

Д. Ювенильная абсансная эпилепсия.

Е. Ювенильная миоклоническая эпилепсия.

Ж. Эпилепсия с генерализованными тонико-клонически- ми припадками при пробуждении.

3. Другие формы генерализованной идиопатической эпилепсии, не определенные выше.

И. Эпилепсия с припадками, характеризующимися специфическими факторами провокаций.

2. Генерализованная криптогенная или симптоматическая эпилепсия (связанная с возрастными особенностями).

A. Синдром Веста.

Б. Синдром Леннокса—Гасто.

B. Эпилепсия с миоклонически-астатическими припадками.

Г. Эпилепсия с миоклоническими абсансами.

3. Генерализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы.

3.1. Генерализованная симптоматическая эпилепсия неспецифической этиологии (связанная с возрастными особенностями).

A. Ранняя миоклоническая энцефалопатия.

Б. Ранняя детская эпилептическая энцефалопатия.

B. Другие формы генерализованной симптоматической эпилепсии неспецифической этиологии.

3.2. Специфические синдромы.

III. Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к локально-обусловленным или генерализованным.

1. Эпилепсия и эпилептические синдромы с генерализованными и парциальными припадками.

A. Неонатальные судороги.

Б. Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста.

B. Эпилепсия с продолжительными спайк-волнами во время медленного сна.

Г. Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау — Клеффнера).

Д. Другие не определенные выше эпилепсии.

2. Эпилепсия и эпилептические синдромы без определенных проявлений, характерных для генерализованных или парциальных припадков.

IV. Специальные синдромы:

1. Припадки, связанные с определенной ситуацией (ситуационно обусловленные).

A. Острые токсические энцефалопатии.

Б. Метаболические энцефалопатии соматогенно обусловленные.

B. Энцефалопатии, обусловленные воздействием неблагоприятных физических факторов.

2. Фебрильные судороги.

3. Единичные припадки или единичный эпилептический статус.

Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая эпилепсия)

Роландическая эпилепсия (РЭ) — одна из форм идиопатической локально-обусловленной эпилепсии детского возраста, проявляющаяся преимущественно короткими ночными гемифациальными моторными приступами, типичными изменениями ЭЭГ и имеющая благоприятный прогноз. Дебют РЭ варьирует в возрастном интервале от 2 до 14 лет. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте 4-10 лет. Начало заболевания в 12-13 лет является редкостью, а после 14 лет— не наблюдается.

Клиническая симптоматика приступов как правило, типична. Наблюдаются простые парциальные (моторные, сенсорные, реже — вегетативные), сложные парциальные (моторные) и вторично-генерализованные приступы. Наиболее типичны простые парциальные моторные и/или сенсорные пароксизмы. Часто во сне больные издают своеобразные горловые звуки типа «бульканья», «хрюканья», «полоскания горла». Истинную частоту соматосенсорных приступов определить сложно, так как маленькие дети затрудняются описать свои ощущения. Моторные и сенсорные проявления приступов могут быть минимальными, и родители пациентов чаще всего обращают внимание именно на звуковые проявления пароксизмов.

Простые парциальные приступы наиболее часты. Типично начало приступа с соматосенсорной ауры: ощущение покалывания, онемения, «прохождения электрического тока» в области глотки, языка, десны с одной стороны. На этом пароксизм может закончиться или вслед за аурой развивается парциальный моторный приступ. Возможны следующие варианты: гемифациальные приступы, фарингооральные, брахиофациальные, унилатеральные, вторично-генерализованные. Вторично-генерализованные судорожные приступы наиболее характерны для младших детей, возникают в начале заболевания и приурочены ко сну.

Сложные парциальные приступы не характерны для РЭ. Однако провести точную оценку сознания у пациентов с ночными приступами крайне сложно; кроме того, нарушение речи часто симулирует клинику выключения сознания.

Продолжительность приступов при РЭ, как правило, небольшая: от нескольких секунд до 2-3 мин. В единичных случаях отмечаются тяжелые продолжительные приступы, заканчивающиеся преходящим постприступным парезом (паралич Тодда). Частота приступов в среднем 2-4 раза в год. В первые 1-2 года с момента дебюта заболевания приступы могут быть более частыми, однако с течением времени они возникают все реже. Следует учитывать, что у детей ранней возрастной группы в течение первого года с начала заболевания частота приступов может быть достаточно высокой — еженедельной и даже ежедневной. Серийные приступы и повторные в течение одной ночи не характерны. Характерная особенность приступов при РЭ — зависимость от ритма сон — бодрствование. Наиболее типичны ночные приступы, преимущественно при засыпании и пробуждении. У 25% больных приступы наблюдаются как во сне, так и в состоянии бодрствования.

ЭЭ Г-исследование чрезвычайно важно для объективизации диагноза РЭ. Типичным паттерном ЭЭГ в межприступном периоде является характерная пик-волновая активность в центрально-височных отделах коры при обязательно сохранной основной активности фоновой записи. Эпилептические комплексы представляют собой медленные дифазные высокоамплитудные пики или острые волны (100-300 мкВ), нередко с последующими медленными волнами, общей продолжительностью около 30 мс. Они имеют тенденцию к возникновению группами. Роландиче- ские комплексы могут наблюдаться как унилатерально, так и билатерально (рис. 29). Типичной особенностью изменений ЭЭГ является нестойкость паттернов, их вариабельность от одной записи к другой. Роландические комплексы могут исчезать, а затем появляться вновь, менять сторону, конфигурацию даже при двух последующих записях ЭЭГ через короткий промежуток времени. Отсутствие роландических комплексов при однократном ЭЭГ-исследовании в состоянии бодрствования не может считаться убедительным аргументом для исключения диагноза РЭ при наличии типичной картины приступов.

Для подтверждения диагноза РЭ важно исследование ЭЭГ во время сна (ночной ЭЭГ-мониторинг). При записи во время медленно-волнового сна отмечается тенденция к более частому возникновению роландических комплексов и переходу их из унилатеральных в билатеральные. Течение РЭ доброкачественное и отличается хорошим прогнозом со спонтанной ремиссией практически во всех случаях.

Лечение. Учитывая благоприятный прогноз заболевания со спонтанной ремиссией в пубертатном периоде, врач может избрать тактику наблюдения. Лечение РЭ рекомендуется начинать с монотерапии препаратами валъпроевой кислоты. Средняя суточная доза вальпроатов составляет 30 мг/кг. При неэффективности доза препарата постепенно увеличивается до 40-50 мг/кг.

Рис. 29. Вариант ЭЭГ при рояандической эпилепсии

У большинства пациентов полностью прекращаются приступы при монотерапии вальпроатами.

В случае неэффективности рекомендуется замена препаратов вальпроевой кислоты на карбамазепин. Средняя суточная доза карбамазепина составляет 15-20 мг/кг.

При лечении РЭ необходимо избегать полипрогмазии и назначения противосудорожных препаратов в высоких дозах.

Сохранение на ЭЭГ типичной эпилептической активности не может быть причиной продолжения терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП), если клиническая ремиссия продолжается более 3 лет. В некоторых случаях при длительной клинической ремиссии с последующей отменой АЭП роландическая активность на ЭЭГ сохраняется еще в течение ряда лет.

Идиопатическая парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами

Идиопатическая парциальная эпилепсия с затылочными пароксизмами (ИЗЭ) — форма идиопатической локально-обусловленной эпилепсии детского возраста с простыми парциальными приступами со зрительными расстройствами, мигренеподобными симптомами и наличием на ЭЭГ специфической пик-волно- вой активности в затылочных отведениях. В настоящее время выделено 2 варианта ИЗЭ — с ранним и поздним дебютом. Заболевание начинается в возрастном интервале 2-12 лет с двумя пиками дебюта — в 3-5 (ранняя форма) и 9 (поздняя форма) лет, проявляется простыми (моторными и сенсорными), сложными (моторными и психомоторными) парциальными и вторичногенерализованными судорожными приступами. Клиническая симптоматика значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка в дебюте заболевания. Классическим вариантом ИЗЭ является затылочная эпилепсия с поздним дебютом (эпилепсия Гасто).

Для данной формы наиболее типичны простые парциальные сенсорные пароксизмы со зрительными расстройствами. Характерны простые зрительные галлюцинации, фотоггсия (вспышки света), зрительные иллюзии (макро-, микропсия, метаморфо- псия). Галлюцинации могут быть гемианоптическими, возникая в одноименных половинах полей зрения на обоих глазах. Парциальные моторные пароксизмы при ИЗЭ включают сложные парциальные приступы с автоматизмами (вероятно, вследствие иррадиации на область височной коры) и вторично-генерализованные судорожные пароксизмы. Вегетативные пароксизмы включают эпигастральные ощущения, тошноту, рвоту, головную боль, головокружение. Наличие таких симптомов, как преходящий амавроз и гомонимная квадрантная гемианопсия, а также сложных структурных галлюцинаций возможно при ИЗЭ, однако чаще заболевание проявляется симптоматической затылочной эпилепсией. Амавроз может быть симптомом постприступного выпадения (по типу паралича Тодда). Продолжительность приступов различна: от нескольких минут до нескольких часов; частота обычно невелика. У трети больных в постприступном периоде возникают мигренеподобные симптомы: головная боль, диффузная или по типу гемикрании, тошнота, рвота, головокружение.

Выделяют разновидность ИЗЭ с ранним дебютом приступов — в возрасте около 4 лет (эпилепсия Панайотопулоса). Характерны тяжелые приступы, начинающиеся с рвоты, головной боли, с последующим тоническим отведением глаз и головы. Приступы обычно заканчиваются унилатеральными или, чаще, генерализованными тонико-клоническими судорогами. Отмечается крайне продолжительная утрата сознания — от десятков минут до нескольких часов. Типичны приступы во сие, особенно перед пробуждением пациентов.

На ЭЭГ основная активность фоновой записи всегда сохранна. Наиболее типична высокоамплитудная пик-волновая активность в одном из затылочных отведений. Возможна миграция эпилептических очагов по различным областям коры как в пределах одной гемисферы (чаще правой), так и с распространением на другое полушарие. Характерно исчезновение эпиактивности при записи ЭЭГ с открытыми глазами. Прогноз при ИЗЭ благоприятный. Полная ремиссия отмечается в 95% случаев, даже без лечения. У больных с классической формой Гасто ремиссия наступает в пубертатном периоде. При форме с ранним дебютом, могут возникать лишь единичные приступы за все время заболевания. Пик-волновая активность на ЭЭГ возможна долгие годы после клинической ремиссии приступов, в том числе и у взрослого.

Лечение. Препаратами выбора в лечении ИЗЭ являются производные карбамазепина и вальпроевой кислоты. Средняя суточная доза карбамазепина составляет— 15-20 мг/кг, валь- проатов — 30-50 мг/кг. При тяжелых продолжительных генерализованных приступах у детей младшей возрастной группы целесообразнее начинать лечение с вальпроатов. При неэффективности можно применять дифенин — 5-8 мг/кг в сутки. Лечение проводят только одним препаратом.

Отменяют АЭП через 3 года полной клинической ремиссии (данные ЭЭГ при этом не являются определяющими).

Первичная эпилепсия при чтении

Эпилепсия при чтении относится к идиопатическим парциальным формам с предположительной локализацией очага патологической активности в височно-теменной области доминантной по речи гемисферы и основным клиническим признаком — провокацией эпилептических приступов при чтении. Возраст больных в дебюте приступов варьирует от 12 до 29 лет. Приступы возникают после чтения первых слов текста. В некоторых случаях приступы могут провоцировать игра в шахматы, карты и другие настольные игры, счет в уме, письмо. Для клинических проявлений характерны простые парциальные моторные и соматосенсорные пароксизмы. Типично ощущение онемения, скованности, сведения или подергивания в мышцах, задействованных в акте чтения вслух: мышц нижней челюсти, языка, глотки, губ и лицевой мускулатуры. Клонические подергивания в мышцах нижней челюсти — наиболее частый клинический симптом. Важно отметить, что моторные и сенсорные проявления во время приступов обычно билатеральны и симметричны и лишь эпизодически отмечаются с одной стороны. В единичных случаях описаны такие симптомы, как зрительные галлюцинации (простые и сложные), пароксизмальная дислексия, окуломоторные пароксизмы (эпилептический нистагм). Простые парциальные пароксизмы могут встречаться как изолированно, так и с последующей генерализацией в тонико-клонические припадки. Некоторые пациенты могут предотвратить генерализованный тонико-клонический приступ, прекратив чтение при первых признаках парциального пароксизма.

У большинства больных в межприступном периоде нормальная ЭЭГ. Основная активность фоновой записи обычно сохранна. Если на ЭЭГ фиксируется пик-волновая активность, то она преимущественно билатерально-синхронная и генерализованная. Во время приступов на ЭЭГ обычно билатерально-синхронная пик-волновая активность со значительным амплитудным преобладанием в доминантной по речи гемисфере.

Лечение. Удовлетворительный клинический эффект отмечается при применении валъпроатов. Однако после отмены препарата приступы рецидивируют вновь у большинства пациентов.

Кроме того, при отсутствии должного контроля приступы с течением времени имеют тенденцию возникать при воздействии других провоцирующих факторов (разговор, настольные игры и др.) и спонтанно. Вальпроаты назначаются длительно в средней суточной дозе 30-50 мг/кг. При полном отсутствии эффекта от вальпроатов возможно назначение карбамазепина. Некоторые пациенты предпочитают отказ от чтения длительному приему АЭП, однако полный отказ от чтения нельзя считать адекватным методом контроля над заболеванием.

Височная эпилепсия

Симптоматическая височная эпилепсия (ВЭ) — гетерогенная группа заболеваний, при которых начальные клинические и электрофизиологические проявления свидетельствуют о фокальном характере эпилептических припадков и локализации эпилептогенного фокуса в височной доле вследствие ее первичного поражения. Причины ВЭ многообразны: нейроинфекции, черепно-мозговая травма, опухоль височных долей головного мозга, инфаркт мозга, сосудистые мальформация туберозный склероз и др.

Типичным признаком височной эпилепсии является аура, наиболее часто в виде чувства страха, необычных ощущений (щекотания) в области эпигастрия, ощущений «уже виденного», сновидных состояний, реже — сложных иллюзий и галлюцинаций. Вслед за аурой нередко возникает нарушение сознания. Часто наблюдаются ороалиментарные автоматизмы (жевание, чмоканье, облизывание губ), вегетативные симптомы в виде учащения сердцебиения и дыхания. Возможны вторично-генерализованные приступы. Клинические проявления полиморфны и разнообразны. Современная классификация выделяет в зависимости от локализации эпилептогенного очага и соответственно клинических проявлений 4 типа ВЭ: гиппокампальную, амигдалярную, латеральную задневисочную, оперкулярную (инсулярную). Традиционно для удобства клиницистов ВЭ подразделяется на две большие группы: амигдалогиппокампальную и латеральную.

Амигдалогиппокампалъная эпилепсия считается отдельной нозологической формой в рамках ВЭ. При данной форме могут отмечаться простые и сложные парциальные, а также вторично-генерализованные судорожные приступы. Наиболее характерны сложные парциальные (психомоторные) приступы (СПП) с расстройством сознания, в сочетании с сохранной, но автоматизированной двигательной активностью. Они составляют «ядро» амигдало-гиппокампальной эпилепсии и характеризуются тремя критериями: выключение сознания с амнезией, отсутствие реакции на внешние раздражители, наличие автоматизмов. Расстройство сознания является единственным постоянным критерием всех СПП. Характерна клиническая картина приступов с изолированным расстройством сознания: больной застывает с маскообразным лицом, широко раскрытыми глазами и устремленным в одну точку взглядом, при этом могут быть различные вегетативные феномены: побледнение лица, расширение зрачков, потливость, тахикардия.

Важнейшим клиническим симптомом СПП являются автоматизмы. Оперкулярные автоматизмы выражаются жеванием, глотанием, причмокиванием, облизыванием, сосанием, мимические — различными гримасами, мимикой страха, удивления, растерянности, а также улыбкой, смехом, нахмуриванием. Автоматизмы жестов — быстрыми стереотипными одно- или двусторонним движением: катание пилюль, похлопывание в ладоши, трение руки об руку; поглаживание, похлопывание или почесывание своего тела, перебирание одежды или постельного белья, перекладывание или ощупывание предметов, моющие движения руками и т.д. Речевые (вербальные, вокализационные) автоматизмы — различным расстройством речи: характерны невнятное бормотание, произнесение отдельных слов, звуков; всхлипывание или плач, шипение и др. Амбулаторные автоматизмы проявляются длительным, внешне как будто бы целенаправленным, целесообразным и координированным движением, обычно с взаимодействием. Больные могут раскладывать предметы на столе, оглядываться вокруг, включать приемник, наливать воду в стакан и др. Более продолжительные амбулаторные автоматизмы переходят в эпилептический транс. Больные бесцельно блуждают по улицам, садятся в транспорт, уезжают в другие города. Приступы амнезируются; после их окончания возникает дезориентация в месте, и пациенты не понимают, где они находятся и как туда попали. Продолжительность транса составляет от нескольких десятков минут до нескольких часов и крайне редко — суток.

Простые парциальные приступы часто предшествуют возникновению СПП или вторично-генерализованным судорожным приступам. Основной критерий простых парциальных приступов — сохранность сознания во время приступа. Они проявляются моторными, сенсорными, вегетативно-висцеральными пароксизмами; отмечаются приступы с нарушением психических функций.

Простые парциальные моторные приступы выражаются локальными тоническими или клонико-тоническими судорогами, контралатерально очагу; постуральными дистоническими пароксизмами, наиболее характерными для ВЭ. Дистонические приступы вовлекают дистальный отдел конечностей (кисть чаще, чем стопа) на противоположной стороне со специфической фиксированной атетоидной установкой. Приступы могут сочетаться с поворотом головы контралатерально очагу и автоматизмами в руках.

Простые парциальные сенсорные приступы возникают с различной частотой. Для амигдало-гиппокампальной ВЭ типичными считаются обонятельные и вкусовые пароксизмы; зрительные, слуховые галлюцинации и приступы головокружения.

Вегетативно-висцеральные приступы — типичное проявление амигдалогиппокампальной ВЭ. Выделяют эпигастральные, кардиальные, респираторные пароксизмы. Эпигастральные пароксизмы проявляются ощущением абдоминального дискомфорта, болыо в области пупка или эпигастрии, урчанием в животе, позывами на дефекацию, отхождением газов, кардиальные — внезапным специфическим ощущением в области сердца типа сжатия, сдавления, распирания и др. Возможны нарушения сердечного ритма, колебания артериального давления, вегетативные расстройства (гипергидроз, бледность кожи, ознобоподобный гиперкинез); выражено чувство страха. Для респираторных приступов характерны внезапное удушье, нарушение ритма дыхания с периодами апноэ, ощущение сжатия в области шеи с тоническим напряжением мышц шеи. Приступы с нарушением психических функций проявляются сновидными состояниями, дереализацией и деперсонализацией. Данные состояния полностью не амнези- руются, сохраняются отдельные воспоминания о них.

Латеральная ВЭ (неокортикальная) встречается значительно реже амигдалогипиокампальной. Проявляется приступами, возникающими как изолированно, так и в сочетании: слуховые и зрительные галлюцинации, приступы головокружения, приступы с нарушением речи, височные синкопы. Слуховые галлюцинации могут быть как элементарными (шум), так и сложными продолжительными (голоса, музыка). Характерны сложные цветные зрительные галлюцинации с видением людей, животных; их движений. Вестибулярные приступы проявляются внезапным коротким стереотипным головокружением чаще несистемного характера. Во время приступа могут возникать иллюзии изменения пространства («стены падают», «потолок опускается»), а также вегетативные симптомы.

При локализации очага в верхней височной извилине доминантного полушария (речевой центр Вернике) наблюдаются приступы сенсорной афазии в виде невозможности восприятия больным устной речи.

При латеральной ВЭ могут встречаться своеобразные приступы под названием «височные синкопы» или «обморокоподобной формы эпилепсии». Приступы начинаются с ауры (чаще головокружения) или изолированно. Характерно относительно медленное выключение сознания с последующим «обмяканием» и падением. Возможны легкое тоническое напряжение мышц конечностей, лицевой мускулатуры, ороалиментарные или жестовые автоматизмы.

Рутинная межприступная ЭЭГ при ВЭ имеет невысокую значимость, так как у многих пациентов (до 40%) может не отличаться от нормы. На ЭЭГ в межприступном периоде описаны следующие патологические изменения: пики, острые волны или пик-волновая активность региональная, чаще в передневисочных отведениях или битемпорально, замедление основной активности фоновой записи, генерализованная пик-волновая активность с частотой 2,5-3 Гц. Во время приступа на ЭЭГ отмечается низкоамплитудная быстрая ((3) активность или продолженное замедление в височных отведениях или битемпорально. В последнем случае латерализационное значение может иметь лишь более высокая амплитуда медленных волн на стороне очага. Существенное значение для определения патологической активности может иметь проба с депривацией сна. Другие провокационные пробы менее значимы.

МРТ и КТ — обязательные методы исследования при впервые возникших приступах ВЭ. Диагностическая значимость МРТ для исключения органического поражения головного мозга высока, в связи с чем должна проводиться каждому больному с подозрением на приступы ВЭ.

Лобная эпилепсия

Симптоматическая лобная эпилепсия — гетерогенная группа заболеваний, при которых начальные клинические и электрофизиологические проявления свидетельствуют о фокальном характере припадков и локализации фокуса в лобной доле вследствие ее первичного поражения. Ее возникновение может быть отсроченным, а может совпадать с течением патологического процесса в мозге. Заболевание может начинаться в любом возрасте. Этиологические факторы лобной эпилепсии соответствуют таковым для другой парциальной эпилепсии.

Лобные эпилептические припадки отличаются значительной вариабельностью клинических проявлений. Ряд особенностей отличает их от парциальных эпилептических пароксизмов иной локализации: внезапное (часто без ауры) начало, серийность приступов, крайне короткая продолжительность (30-60 с), нередко сохранное сознание (иногда больные способны полностью описать или продемонстрировать свои приступы), вокализация, выраженные, вычурные двигательные феномены (педалирование ногами, хаотичные движения, сложные жестовые автоматизмы), быстрая вторичная генерализация, отсутствие провоцирующих факторов.

Лобная эпилепсия характеризуется простыми, сложными (психомоторными) парциальными и вторично-генерализованными приступами. Наиболее часто наблюдаются психомоторные лобные приступы. По анатомической локализации, согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), лобная эпилепсия подразделяются на фронтополярную, орбитофронтальную, цингулярную, локализующуюся в дополнительной моторной зоне, оперкулярную, дорсолатеральную в моторной коре. Однако определение четкой локализации эпилептогенной зоны в лобной доле клинически и даже при применении специальных методов исследования крайне затруднено. Анализ клиники позволяет достоверно выделить три типа лобиых приступов: простые парциальные моторные пароксизмы; психомоторные лобные приступы и приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны.

Простые парциальные моторные пароксизмы проявляются односторонним клоническим подергиванием мимической мускулатуры, реже клоническим подергиванием кисти, еще реже — руки или ноги. Фокальные клонические приступы чаще локализованы в одной части тела (лицо, кисть, стопа, рука, нога) или, существенно реже, распространяются на другие области моторной коры с последовательным вовлечением различных частей тела — «эпилептический марш». Иногда после приступа некоторое время наблюдается паралич Тодда.

Тонические постуральные и адверсивные приступы характеризуются преимущественным вовлечением верхних конечностей (отведение в сторону и подъем руки вверх со сжатым кулаком), тоническим поворотом головы и глаз, нередко — тоническим приведением верхних и нижних конечностей с обеих сторон. В большинстве случаев наблюдается отведение головы и глаз в контралатеральную сторону.

Простые моторные пароксизмы часто сопровождаются вторичной генерализацией. В ряде случаев генерализация наступает настолько быстро, что ни больной, ни окружающие не замечают парциального моторного начала приступа и только видеомопи- торинг приступа позволяет выделить парциальное начало.

Психомоторные приступы (исходящие преимущественно из средних отделов лобной доли) в сравнении с височными имеют ряд клинических отличий. Они характеризуются меньшей продолжительностью (30-60 с), более высокой частотой (до 10 в сутки — кластерное течение), частичным нарушением сознания и отсутствием или минимальной постприступной спутанностью.

Вариантом психоморного приступа являются лобные псевдо-абсансы с кратковременным нарушением сознания, остановкой речи, прерыванием двигательной активности, жестовыми автоматизмами, иногда тоническим поворотом головы и глаз.

Приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны, занимают особое место среди лобных пароксизмов, часто их ошибочно диагностируют как психогенные припадки. Приступы характеризуются сохранностью сознания или частичным его нарушением. Приступу может предшествовать соматосенсорная аура. Доминирующими клиническими симптомами приступа являются топические моторные феномены и автоматизмы. Типична локализация тонических моторных феноменов в проксимальном отделе верхних и нижних конечностей. Конечности принимают вычурные защитные позы, односторонние или билатеральные, может быть типичная «поза фехтовальщика», тонический поворот головы и глаз. Автоматизмы проявляются хлопаньем руками, колесообразным вращением всего тела (ритмичные движения тазом, педалирующие движения ногами). Фонаторные симптомы представлены остановкой речи или вокализацией (вскрикивания, завывающие звуки), может быть смех.

При записи ЭЭГ используются провокационные пробы (гипервентиляция, фотостимуляция). Рутинная ЭЭГ обладает крайне низкой чувствительностью в силу ограниченной возможности регистрации эпилептической активности в лобной доле посредством поверхностных электродов. В межприступном периоде эпилептические паттерны на ЭЭГ могут отсутствовать либо отмечаются спайки и острые волны лобной локализации, односторонние или билатеральные. Диагностическая ценность ЭЭГ увеличивается при записи после бессонной ночи или во время сна. При ночных пароксизмах регистрация ЭЭГ во время сна абсолютно необходима. Пароксизмы возникают преимущественно во вторую стадию медленного сна и характеризуются наличием билатеральных комплексов острая — медленная волна в лобных областях. Во время приступа на ЭЭГ часто регистрируется значительное число артефактов, что затрудняет интерпретацию данных. Сопоставление данных ЭЭГ и видеозаписи припадка является оптимальным (комбинированный ЭЭГ и видеомониторинг).

МРТ и КТ (для исключения локальной патологии головного мозга) — абсолютно обязательные исследования при впервые возникших приступах ЛЭ. Диагностическая значимость МРТ для исключения актуального неврологического заболевания крайне высока, в связи с чем должна однократно проводиться каждому больному с подозрением на приступы ЛЭ. Диагностическая значимость MPT-исследования при резидуальных поражениях лобных долей значительно ниже, чем при височных.

Теменная эпилепсия

Симптоматическая теменная эпилепсия — гетерогенная группа заболеваний, при которых начальные клинические и электрофизиологические проявления свидетельствуют о фокальном характере эпилептических припадков и локализации эпилептогенного фокуса в теменной доле вследствие ее первичного поражения. Ее возникновение может быть отсроченным или совпадать с течением патологического процесса в мозге. Заболевание может начинаться в любом возрасте. Наиболее частой причиной теменной эпилепсии являются опухоли. Возможны также травмы, дисгене- зия мозга, глиоз вследствие абсцесса, гематомы, постинфарктные очаги, нейроинфекции.

Теменные эпилептические припадки преимущественно простые парциальные и вторично-генерализованные. Начальные клинические проявления теменных пароксизмов характеризуются главным образом субъективными ощущениями (соматосенсорные пароксизмы). Соматосенсорные пароксизмы не сопровождаются нарушением сознания и, как правило, обусловлены вовлечением в эпилептический процесс постцентральной извилины. Соматосенсорные пароксизмы имеют короткую продолжительность — от нескольких секунд до 1-2 мин. Клинические проявления включают парестезии, болевые ощущения, нарушения схемы тела и др. Наиболее типичным симптомом соматосенсорных пароксизмов являются элементарные парестезии — онемение, покалывание, щекотание, ощущение «ползания мурашек», «булавочных уколов». В большинстве случаев парестезии отмечаются в области лица и верхних конечностей. У большинства больных парестезии распространяются по типу джексоновского марша и нередко сочетаются с клоническими подергиваниями, что свидетельствует о вовлечении предцентральной извилины.

Характерной особенностью теменных приступов является тенденция к распространению эпилептической активности на другие области мозга (височная, затылочная доля). В этой связи помимо соматосенсорных расстройств, в момент приступа могут наблюдаться и другие симптомы — амавроз (затылочная доля), клонические подергивания конечности (лобная доля), тоническое напряжение конечности и автоматизмы (височная доля). При соматосенсорных пароксизмах корреляция между локализацией эпилептических ЭЭГ-паттернов и клиническими симптомами нередко отсутствует. Теменные приступы являются «биоэлектрически немыми». В момент приступа в отдельных случаях регистрируются спайки и комплексы «спайк — волна» в центральнотеменной и височной областях.

Затылочная эпилепсия

Симптоматическая затылочная эпилепсия — гетерогенная группа заболеваний, при которых начальные клинические и электрофизиологические проявления свидетельствуют о фокальном характере эпилептических припадков и локализации эпилептогенного фокуса в затылочной доле вследствие ее первичного поражения. Заболевание может начинаться в любом возрасте. Причинами симптоматических затылочных эпилепсий являются дисгенезии мозга (фокальная корковая дисплазия, микрогирия и др.), опухоли, нейрофиброматоз, киста затылочной доли, врожденные пороки развития мозга, синдром MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, разорванные красные волокна), нейроинфекции.

Затылочная эпилепсия, как и теменная, характеризуется преимущественно простыми парциальными пароксизмами без нарушения сознания. Клинические ее проявления подразделяются на начальные и последующие симптомы. Начальные клинические симптомы обусловлены эпилептической активностью непосредственно в затылочной доле, тогда как последующие симптомы являются результатом распространения эпилептической активности на другие области мозга. К начальным клиническим симптомам затылочных пароксизмов относятся простые зрительные галлюцинации, пароксизмальный амавроз, пароксизмальные нарушения полей зрения, субъективные ощущения в области глазных яблок, моргание, девиация головы и глаз. Простые зрительные галлюцинации представляют собой яркие вспышки света перед глазами, светящиеся пятна, круги, звезды, квадраты, прямые или зигзагообразные линии. Они могут быть как одного цвета, так и многоцветными, неподвижными или перемещающимися в поле зрения горизонтально, вращательно или приближаться и удаляться. Простые зрительные галлюцинации, как изолированный симптом или как часть более сложного приступа, всегда указывают на локализацию эпилептогенного очага в затылочной доле.

Пароксизмальный амавроз проявляется в виде нечеткости или временной утраты зрения. Больные обычно описывают свои ощущения как «черноту перед глазами», реже — как «белую пелену перед глазами». Пароксизмальный амавроз нередко сочетается с простыми зрительными галлюцинациями, а иногда — с мигренозной головной болью. Пароксизмальные нарушения полей зрения встречаются относительно редко в виде пароксизмальной гемианопсии или квадрантной гемианопсии в течение нескольких секунд или нескольких минут. Субъективные ощущения в области глазных яблок выражаются преимущественно чувством движения глаз при отсутствии объективных симптомов. Данный признак является типичным для затылочной эпилепсии. Моргание при эпилепсиях отмечается в самом начале приступа, имеет насильственный характер и напоминает трепетание крыльев бабочки. Девиация головы и глаз характерна для эпилептических пароксизмов различной локализации. При затылочной эпилепсии девиация головы и глаз нередко является одним из начальных симптомов приступа, при этом голова и глаза поворачиваются в контралатеральную сторону. Эпилептическая активность часто распространяется на другие области мозга, вследствие чего возникают различные клинические симптомы.

Межприступная ЭЭГ с использованием поверхностных электродов недостаточно информативна. Однако в ряде случаев регистрируются фокальные эпилептические паттерны, преимущественно в затылочной или задневисочной области. Наличие эпилептических паттернов в задневисочных областях может свидетельствовать о возможной затылочной природе эпилептических пароксизмов.

MPT-исследование для исключения локальной патологии головного мозга обязательно при впервые возникших приступах затылочной эпилепсии, имеет высокую диагностическую значимость и позволяет в большинстве случаев идентифицировать патологические изменения в затылочной доле.

Лечение. Препараты выбора при парциальных припадках (без вторичной генерализации или вторично-генерализованных) — карбамазепины и вальпроаты. В целом при парциальных припадках ряд препаратов (карбамазепины, вальпроаты, фенито- ин, фенобарбитал) достаточно эффективны, однако фенобарбитал и фенитоин не являются препаратами выбора вследствие побочного действия. При резистентности к карбамазегшнам и вальпроатам или плохой их переносимости применяют новые противоэпилептические препараты, наиболее эффективный из них при парциальных формах эпилепсии топирамат (топа- макс). Топамакс назначается детям старше 2 лет при монотерапии в первую неделю лечения в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки (суточную дозу делят на 2 приема). Детям старше 2 лет при монотерапии топамаксом рекомендуются дозы 3-6 мг/кг в сутки. Взрослым в начале монотерапии топамакс следует принимать по 25 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 1 нед. Затем дозу повышают с интервалом в 1-2 нед. на 25-50 мг/сут. Рекомендуемая доза составляет 100 мг/сут, максимальная суточная — 500 мг. При политерапии у детей старше 2 лет рекомендуемая суммарная суточная доза топамакса составляет от 5 до 9 мг/кг в 2 приема. Подбор дозы начинают с 25 мг/сут (или менее — 1-3 мг/кг в сутки), препарат принимают на ночь в течение 1 нед. В дальнейшем с 1-2-недельным интервалом дозу можно увеличить на 1-3 мг/кг в 2 приема. У взрослых начальная доза топамакса при политерапии 50 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 1 нед. Далее следует увеличивать дозу на 50-100 мг каждую неделю до подбора эффективной дозы. Средняя суточная доза составляет 200-600 мг, кратность приема — 2 раза в сутки.

Доброкачественные идиопатические неонатальные семейные судороги

Заболевание относится к редкой форме эпилепсии. Семейный анамнез пациентов с идиопатическими неонатальными семейными судорогами (НСС) отягощен наличием аналогичных приступов в периоде новорожденности у ближайших родственников. Установлен аутосомно-доминантный тип наследования. В настоящее время локализовано 2 независимых гена, в значительной степени детерминирующих идиопатические НСС: длинное плечо хромосомы 20 и длинное плечо хромосомы 8. Предполагается генетическая гетерогенность синдрома. В большинстве случаев заболевание дебютирует с 2-го или 3-го дня постнатальной жизни ребенка, в единичных случаях в течение первого месяца жизни.

Клинически идиопатические НСС проявляются в основном генерализованными мультифокальными или фокальными клоническими приступами с короткими периодами апноэ, стереотипными моторными и глазодвигательными феноменами в виде тонического напряжения аксиальной мускулатуры, девиации глаз, тонических рефлексов, феноменов педалирования, стереотипных позотонических реакций. Кроме того, могут отмечаться вегетативно-висцеральные нарушения в виде обильного слюнотечения, покраснения лица и шеи, изменения частоты дыхания и сердечных сокращений. В распознавании скрытых НСС большое значение имеет комбинированный видео- и ЭЭГ-мониторинг, так как эпизоды судорог крайне непродолжительны по времени и редки в течение суток. Психомоторное развитие детей не нарушается. Изменения в неврологическом статусе отсутствуют.

Нарушение ЭЭГ в межприступном периоде, как правило, отсутствует или отмечается альтернирующая 0-активность. Во время приступа регистрируются изменения, наблюдаемые при несемейных идиопатических неонатальных судорогах.

В большинстве случаев идиопатические НСС в активном периоде резистентны ко всем АЭП и купируются самопроизвольно через несколько дней или недель. По мнению большинства авторов, при идиопатических НСС лечение не требуется.

Доброкачественные идиопатические неонатальные несемейные судороги

Доброкачественные идиопатические неонатальные несемейные судороги (ННС) возникают у новорожденных на фоне относительного благополучия на 3-7-й день постнатальной жизни (чаще на 5-е сутки). Проявляются в виде эпилептического статуса генерализованных мультифокальных или фокальных кло- нических приступов, продолжительность которых не превышает 24 ч. Существуют два критерия диагностики доброкачественных идиопатических ННС: фиксированная дата начала приступов в диапазоне от 3-го до 7-го дня жизни с пиком на 5-й день и специфические изменения межприступной ЭЭГ в виде паттерна альтернирующая 0-волна.

Генерализованные мультифокальные клонические припадки — основное клиническое проявление доброкачественных идиопатических ННС — представляют собой асинхронные клонические сокращения мышц отдельных частей туловища, лица и конечностей. Отличительная их черта — мигрирующий характер, при котором клоническое сокращение чрезвычайно быстро распространяется от одной части тела к другой спонтанно и хаотично, вовлекая поочередно мимическую мускулатуру лица, мышцы живота, конечностей. Сознание ребенка обычно не нарушено. Фокальные клонические пароксизмы встречаются реже. Вовлекаются отдельные части туловища и конечностей с одной стороны тела (по гемитипу). Характерны серийные припадки. Для идиопатических ННС типично наличие пароксизмальных периодов апноэ с цианозом. Апноэ могут наблюдаться в структуре моторного приступа или как короткие изолированные пароксизмы.

ЭЭГ-исследование характеризуется наличием в межприступном периоде паттерна альтернирующей 0-активности. Паттерн представляет собой доминирующую диффузную ареактивную 0-активность, иррегулярно перемежающуюся острыми волнами; он регистрируется как в период бодрствования, так и во время сна. После самопроизвольного купирования судорог паттерн альтернирующая 0-активность может наблюдаться еще в течение нескольких дней. Во время приступа на ЭЭГ регистрируется пик-волновая или медленно-волновая активность.

В настоящее время назначение АЭП при точном диагнозе доброкачественных идиопатических ННС считается нецелесообразным. В большинстве случаев приступы купируются самопроизвольно.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества (ДМЭМ) — одна из редких форм эпилепсии с короткими генерализованными миоклоническими приступами и дебютом преимущественно в первые 2 года жизни. Заболевание дебютирует в возрастном интервале от 4 месяцев до 3 лет. Средний возраст ребенка в начале приступов — 21-й месяц.

Основной диагностический критерий ДМЭМ — короткие генерализованные миоклонические приступы при отсутствии других видов пароксизмов. Заболевание проявляется многократными мгновенными миоклоническими приступами без выключения сознания. Миоклонические приступы преобладают в мышцах шеи и верхних конечностей. Клинически наблюдаются короткие миоклонические кивки с легкой пропульсией туловища. Обычно вовлекаются мышцы плечевого пояса с мгновенным приподниманием плеч, разведением локтей в стороны, легким приведением и сгибанием рук в локтевых суставах. При этом предметы могут вылетать из рук. Когда ребенок начинает ходить, отмечаются миоклонические приступы в мышцах ног: мгновенное сгибание нижних конечностей с легким приседанием или возможным падением на ягодицы. Падения (миоклонически- астатические приступы) при данном синдроме наблюдаются редко, но если это происходит, то ребенок немедленно встает и продолжает активную деятельность. Как правило, приступы кратковременные (несколько секунд) и неинтенсивные, сознание и память о приступах обычно сохраняются. Приступы могут возникать в любое время в течение дня, в состоянии сонливости, в период бодрствования.

При рутинном ЭЭГ-исследовании a-ритм обычно сохранен. Основным ЭЭГ-паттерном в межприступном периоде при ДМЭМ является генерализованная пик- и полипик-волновая активность с частотой около 3 Гц. Характерны единичные кратковременные генерализованные пик-волновые разряды, наблюдаемые в фоновой записи и/или при фотостимуляции.

Лечение ДМЭМ начинается с производных валъпроевой кислоты. Назначение вальпроатов быстро приводит к снижению частоты приступов практически во всех случаях. Средняя доза вальпроатов составляет 30-50 мг/кг в сутки. Возможна комбинация препаратов валъпроевой кислоты с бензодиазепинами.

Детская абсансная эпилепсия

Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) — форма идиопатической генерализованной эпилепсии, проявляющаяся основным видом приступов — абсансами с дебютом в детском возрасте и наличием на ЭЭГ специфического паттерна — генерализованной пик-вол новой активности с частотой 3 Гц. Дебют абсансов наблюдается в возрастном интервале от 1 до 9 лет. Абсансы в большинстве случаев являются первым видом приступов у больных ДАЭ.

Клинически абсансы характеризуются внезапным коротким выключением (или значительным снижением уровня) сознания минимальными моторными феноменами или их отсутствием. Начало приступов неожиданное, больные прерывают или замедляют свою активность, становятся неподвижными с пустым отсутствующим фиксированным взглядом, гипомимичным лицом (простые абсансы). Типично глубокое нарушение сознания с последующим моментальным его восстановлением. Аура, как и постприступная спутанность, не характерны; их наличие обычно указывает на сложные парциальные приступы (псевдоабсансы). Очень короткие абсансы не всегда ощущаются больными и могут долгое время быть незаметными для окружающих и родственников, выявляясь лишь при применении специальных тестов. Продолжительность абсансов колеблется от 2-3 до 30 с. Характерная особенность абсансов — их высокая частота, достигающая десятков и сотен приступов в сутки.

Генерализованные судорожные приступы возникают у трети больных ДАЭ. С момента дебюта абсансов до присоединения генерализованного судорожного приступа (ГСП) проходит несколько месяцев или лет. Преобладают редкие генерализованные тонико-клонические судорожные пароксизмы. Нередко у пациентов за весь период заболевания отмечаются лишь 1-2 судорожных приступа. К факторам, провоцирующим учащение абсансов, относятся: гипервентиляция, депривация сна, фотостимуляция, напряженная умственная деятельность.

Наиболее типичный ЭЭГ-паттерн — вспышки генерализованной пик-волновой активности. Частота пик-волновых комплексов варьирует от 2,5 до 4-5 в секунду; обычно 3 Гц — типичные абсансы (рис. 30). Характерно внезапное возникновение разряда и более постепенное его окончание с переходом в высокоамплитудную медленную активность. Продолжительность пик-волновых комплексов при ДАЭ составляет от единичных вспышек до 30 с. Наличие на ЭЭГ разрядов продолжительностью10 с и более с высокой вероятностью коррелирует с возникновением в данный момент приступа абсансов.

Рис. 30. Вариант ЭЭГ при типичном абсансе. Комплексы «пик-волна» частотой 3 Гц

Полная терапевтическая ремиссия достигается в 70-80% случаев и значительное урежение приступов — у остальных пациентов.

Лечение. Одним из основных противоабсансных препаратов является этосуксимид (суксилеп). Средняя доза препарата составляет 15 мг/кг в сутки (500-1500 мг/сут) в 2 приема. Существенным отрицательным моментом терапии суксилепом служит полное отсутствие влияния препарата на генерализованные судорожные приступы. Суксилеп, купируя абсансы, не предотвращает дальнейшее присоединение ГСП. Поэтому монотерапия суксилепом не рекомендуется при сочетании абсансов с генерализованными судорожными приступами. К негативным свойствам сукцинимидов относится также значительное влияние их на когнитивные функции и желудочно-кишечный тракт.

Производные карбамазепина (финлепсин, тегретол) обычно способствуют учащению абсансов и могут приводить к развитию статуса абсансов. До применения вальпроатов практиковалось совместное использование суксилепа с фенобарбиталом (влияние как на абсансы, так и на ГСП). Однако частота побочных эффектов, особенно касающихся когнитивных функций, резко увеличивается при подобной схеме терапии.

Возможно использование вальпроатов в качестве монотерапии с индивидуальным подбором дозы, начиная с 10-15 мг/кг в сутки. Средняя доза составляет 30-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема. У ряда больных терапевтический эффект появляется лишь при применении высоких доз препарата -—до 100 мг/кг в сутки. Выраженный эффект обычно отмечается уже спустя 10-14 дней с момента подбора адекватной дозы препарата.

При отсутствии существенного улучшения в течение заболевания от назначения вальпроатов или сукцинимидов применяется политерапия. В этом случае назначается комбинация вальпро- атов и суксилепа (причем исходные дозы препаратов остаются неизменными), вальпроатов и бензодиазепинов или вальпроатов и ламотриджина (ламиктал). Из группы бензодиазепинов используются клоназепам (антелепсин) в суточной дозе 2-8 мг. Средняя суточная доза ламиктала при сочетании с вальпроатами составляет 0,2-5 мг/кг в сутки в 2 приема.

Юношеская абсансная эпилепсия

Юношеская абсансная эпилепсия (ЮАЭ) — разновидность идиопатической генерализованной эпилепсии с основным видом приступов — абсансами, дебютирующими в пубертатном периоде с высокой вероятностью присоединения генерализованных судорожных приступов и характерными ЭЭГ-изменениями в виде генерализованной пик-волновой активности с частотой 3 Гц и более. Возраст в дебюте абсансов варьирует от 9 до 21 года. Дебют абсансов после 17 лет отмечается лишь в единичных случаях. Важной особенностью ЮАЭ является частый дебют заболевания с ГСП. Абсансы проявляются коротким выключением сознания с застыванием и гипомимией. Характерная особенность ЮАЭ — преобладание пациентов с простыми абсансами, т.е. приступами без какого-либо двигательного компонента. Абсансы с миокло- ническим компонентом проявляются в виде миоклоний век, пе- риорального и периназального миоклонуса. Абсансы с автоматизмами отмечаются редко и главным образом в виде коротких фаринго-оральных автоматизмов. Лишь в единичных случаях наблюдаются абсансы с фокальным и тоническим компонентом. Возможно развитие статуса абсансов. Продолжительность приступов составляет от 3 до 30 с. Вместе с тем у 50% пациентов отмечаются очень короткие абсансы, не превышающие 3-5 с, которые нередко не замечаются больными и окружающими.

Генерализованные судорожные приступы бывают у большинства больных. Они характеризуются короткими нечастыми (обычно реже 1 раза в месяц) тонико-клоническими судорогами. При дебюте ЮАЭ с ГСП обычно наблюдается быстрое присоединение абсансов — в течение 1-12 мес. В отличие от ДАЭ, гипервентиляция провоцирует возникновение абсансов не более чем у 10% больных ЮАЭ. ГСП провоцируются депривацией сна.

Основным ЭЭГ-паттерном является генерализованная эпилептическая активность, выявляемая в межприступном периоде более чем у 50% больных. Наиболее часто, как и при ДАЭ, наблюдается пик-волновая активность с частотой 3 Гц, преимущественно симметричная и билатерально-синхронная.

Эффективность лечения при ЮАЭ достоверно ниже, чем при ДАЭ. При сочетании абсансов с ГСП полная медикаментозная ремиссия достигается лишь у 50% больных.

Лечение начинается с монотерапии исключительно препаратами валъпроевой кислоты. Стартовая доза составляет 15 мг/кг в сутки с постепенным наращиванием до 30-50 мг/кг в сутки (1500-2500 мг/сут) и выше. Ввиду высокой вероятности присоединения ГСП начинать лечение с сукцинимидов, а также применять их в виде монотерапии не рекомендуется.

При отсутствии существенного улучшения в течение заболевания от монотерапии вальпроатами в достаточно высоких дозах применяется комбинация: вальпроаты + сукцинимиды. В этом случае исходная доза вальпроатов остается неизменной. Средние дозы сукцинимидов составляют 20 мг/кг в сутки. При отсутствии эффекта от вальпроатов с сукцинимидами успешно апробирована комбинация вальпроатов с ламотриджином (ламикталом). При применении ламиктала вместе с вальпро- атами стартовая доза препарата составляет 0,2 мг/кг в сутки в 1 прием утром с последующим постепенным увеличением до 5 мг/кг в сутки в 2 приема. При резистентных абсансах рекомендуется комбинация вальпроаты + бензодиазепииы (клоназепам, клобазам, нитразепам). Клоназепам назначается в средней дозе 2-8 лгс/сут; клобазам (фризиум) — 5-25 мг/сут.

При успешном купировании абсансов, но продолжении ГСП рекомендуется к базовой терапии вальпроатами добавить барбитураты (бензонал, фенобарбитал, гексамидин). Фенобарбитал назначается со стартовой дозы 1 мг/кг в сутки в 1 прием вечером с последующим увеличением до 3 мг/кг в сутки в 2 приема.

Юношеская миоклоническая эпилепсия

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) — форма идиопатической генерализованной эпилепсии подросткового возраста с установленным генетическим дефектом, с миоклоническими приступами, преимущественно в руках после пробуждения пациентов. Начало заболевания варьирует от 2 до 22 лет.

Основным симптомом ЮМЭ являются миоклонические приступы. Во время приступа возникают неожиданные короткие молниеносные насильственные подергивания различных групп мышц при сохранном сознании. Миоклонические приступы всегда вовлекают мышцы рук (преимущественно экстензоры) и плечевого пояса, вследствие чего больные непроизвольно отбрасывают предметы в стороны. Во время приступов они могут разливать чай, наносить непроизвольные удары окружающим. Приступы, как правило, выраженные, однако интенсивность подергиваний может быть и минимальной, при этом лишь сами больные в состоянии ощутить их.

При возникновении миоклонических приступов в ногах больные ощущают как бы внезапный удар под колени и слегка приседают непроизвольно. При массивных пароксизмах возможны падения «как подкошенные» на колени или ягодицы. Данный вид приступов называется миоклонически-астатическим. Сознание при этом сохранено, и больные поднимаются сразу.

Частота миоклонического приступа варьирует от нескольких раз в день до одного раза в месяц. Продолжительность его составляет доли секунды. Характерны приступы непосредственно после пробуждения пациентов. У большинства больных приступы возникают только в утренние часы, в течение 30-60 мин после пробуждения. Нарастание пароксизмов может наблюдаться при засыпании или во время внезапного ночного пробуждения, в редких случаях они могут отмечаться в течение всего дня. Часто отмечается сочетание всех первично-генерализованных приступов: миоклонические приступы с генерализованными тонико- клоническими судорогами или/и абсансами.

Среди провоцирующих факторов наиболее значимы: депривация сна и насильственное внезапное пробуждение. Миоклони- ческие приступы иногда появляются исключительно при недосыпании или при внезапном ночном пробуждении и не возникают спонтанно. Ритмическая фотостимуляция вызывает приступы у 25% пациентов. Гипервентиляция не приводит к возникновению пароксизмов, даже абсансов.

Основная активность фоновой записи у большинства больных нормальная. Наиболее характерна для ЮМЭ генерализованная быстрая (4-5 комплексов в секунду) полипик-волновая активность. При записи ЭЭГ во время миоклонических приступов наблюдаются вспышки генерализованных высокоамплитудных полипиков и пик-волновых комплексов с высокой частотой — 10-16 Гц.

Лечение. Препаратами выбора в лечении ЮМЭ являются производные валъпроевой кислоты, которые высокоэффективные в купировании всех трех видов приступов. Лечение вальпроатами следует начинать в виде монотерапии и сразу после установления диагноза. Запаздывание с началом терапии может привести к быстрому присоединению ГСП. Средняя суточная доза вальпроатов составляет 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема.

При резистентных к монотерапии абсансах рекомендуется комбинация: вальпроаты + сукцинимиды (500-1000 мг/сут), а при резистентных генерализованных судорожных приступах — вальпроаты + барбитураты (50-150 мг/сут фенобарбитала).

Возможно применение ламотриджина из расчета 1-3 мг/кг в сутки, в том числе в сочетании с вальпроевой кислотой при лечении резистентных случаев ЮМЭ.

Наряду с медикаментозным лечением пациентам необходимо строго соблюдать режим сна и бодрствования: избегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего, особенно внезапного, пробуждения. Больным следует избегать воздействия ритмической светостимуляции. В некоторых случаях соблюдение режима позволяет значительно снизить частоту пароксизмов.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (эпилепсия с приступами пробуждения)

Эпилепсия с первично-генерализованными судорожными приступами определяется как синдром, проявляющийся исключительно генерализованными судорогами при отсутствии четкого фокуса на ЭЭГ, структурного поражения головного мозга и наличии какого-либо заболевания, могущего быть причиной эпилепсии. Дебют генерализованных судорожных приступов (ГСП) варьирует в широком возрастном диапазоне: от 1 года до 30 лет с максимумом в пубертатном периоде. Столь широкий разброс может свидетельствовать о клинической гетерогенности данной формы эпилепсии.

Клинически ГСП проявляются внезапным (без ауры) выключением сознания с падением пациентов, судорогами, заведением глазных яблок, расширением зрачков. Сначала наступает короткая тоническая фаза приступа с преимущественным напряжением аксиальной мускулатуры, которая заканчивается тремором с переходом в клонические подергивания мышц. Продолжительность приступа составляет от 30 с до 10 мин. Типичны редкие приступы. Характерно четкое распределение приступов по времени суток, преобладают пароксизмы в период пробуждения, засыпания, во сне. Провоцирующими факторами являются депривация сна, внезапное насильственное пробуждение, фотостимуляция, менструация.

Генерализованная эпилептическая активность на ЭЭГ выражается пик-волновыми комплексами с частотой 3-4 Гц, а также полииик-волновыми комплексами.

Больным необходимо соблюдать строгий режим дня, избегать недосыпания и насильственного раннего пробуждения. Для лечения применяют: карбамазепин, вальпроаты, топамакс, барбитураты, гидантоины. При частых ГСП, резистентных к монотерапии, рекомендуется комбинация карбамазепина с вальпроатами, карбамазепина с топамаксом.

Синдром Веста

Синдром Веста — возрастзависимый эпилептический синдром с особым типом эпилептических припадков (инфантильные спазмы), специфическим вариантом изменений на ЭЭГ — гипсаритмия (рис. 31) и задержкой психомоторного развития.

Основным и единственным типом припадков при синдроме Веста являются инфантильные спазмы — массивные генерализованные миоклонические или тонические сокращения мускулатуры. Дифференцируют флексорные, флексорно-экстензорные и экстензорные спазмы, которые могут быть изолированными либо в комбинации, например флексорные и флексорно-экстензор- ные, флексорные и экстензорные и др. Различают симметричные и асимметричные спазмы. Очень часто инфантильные спазмы возникают сериями по 10-15 спазмов, следующих практически без перерыва один за другим.

Основным ЭЭГ-паттерном синдрома Веста является гипсаритмия — редкие высокоамплитудные спайки и медленные волны.

Лечение. В первую очередь рекомендуется использование препаратов широкого спектра действия — вальпроаты, ламо- триджин, топамакс. Кроме того, значительный терапевтический эффект достигается при гормональной терапии: АКТГ, синтетического аналога АКТГ — синактен-депо, глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон). Все кортикостероидные гормоны воздействуют на общий мозговой кровоток, повышая его интенсивность, вызывают дегидратацию мозга, увеличивают уровень глюкозы в его ткани, ускоряют синтез протеинов в паренхиме, повышают активность большинства ферментов, т.е. способствуют ускорению созревания ЦНС.

Рис. 31. Вариант гипсаритмии

До настоящего времени не существует сложившихся представлений о механизмах антиконвульсивного действия АКТГ и стероидов, однако можно выделить следующие основные моменты: АКТГ способен оказывать воздействия на головной мозг либо непосредственно, либо косвенно (через стимуляцию коры надпочечников). Предполагаемый его механизм: повышение содержания глюкозы в ткани мозга; гиперполяризация мембран нейронов; нейромедиаторные, нейромодуляторные и трофические функции.

Одним из важнейших условий эффективности лечения АКТГ и кортикостероидами является назначение их детям преимущественно с криптогенной или идиопатической формой синдрома Веста, когда отсутствуют сведения о задержке развития и неврологической симптоматике до дебюта спазмов и патологии при нейровизуализирующих исследованиях, спазмы преимущественно симметричные, серийные без латерализации и фокальных изменений на ЭЭГ. Всегда предпочтительнее назначать чистые формы АКТГ по сравнению с его синтетическими аналогами из- за большей выраженности побочных эффектов у последних.

Дозы АКТГ составляют 0,015-0,0125 мг/кг на инъекцию по следующей схеме: первые 2 нед. — 1 инъекция в день, 3-4-я — 1 инъекция в 2 дня, 5-6-я — 2 инъекции в неделю, 7-8-я недели — 1 раз в неделю.

Синдром Леннокса—Гасто

Синдром Леннокса—Гасто относится к генерализованным формам эпилепсии с различными типами припадков, включающими тонические приступы, атипичные абсансы и эпизоды тонических судорог или абсансов, с выраженными изменениями ЭЭГ (постоянные высокоамплитудные генерализованные медленные комплексы «спайк — волна», множественные спайки, острые волны и 8-волны в бодрствовании и вспышки спайков, частотой 10-20 Гц, во время сна) и в большинстве случаев выраженной задержкой психического и моторного развития.

Синдром Леннокса—Гасто манифестирует у детей в возрасте от 1 до 8 лет, чаще всего от 3 до 5 лет, часто возникает вслед за другими эпилептическими синдромами, наиболее часто за синдромом Веста.

Клиническая картина синдрома характеризуется многократными ежедневными приступами и снижением когнитивных функций. Наиболее распространенные типы припадков — это тонические атипичные абсансы, но могут быть и другие припадки, такие, как миоклонические, генерализованные тонико- клонические или парциальные (последние встречаются редко и характеризуют неблагоприятное течение). Типична комбинация более двух типов припадков. Частота припадков высокая, часто встречается эпилептический статус.

Тонические припадки характеризуются сгибательными движениями головы и туловища, обычно с нарушением сознания. Могут быть припадки с абдукцией и поднятием рук и падением в результате тонической атаки, если ребенок стоит. Кроме того, отмечают тонические припадки с медленным разгибанием конечностей и отведением вверх глазных яблок с вегетативными симптомами и замедлением дыхания.

Припадки в виде атипичных абсансов характеризуются внезапным началом и окончанием, они могут быть умеренно выражены и трудно определяемы клинически. Потеря сознания может быть неполная.

Миоклонические и атонические припадки при синдроме Леннокса—Гасто встречаются реже, чем тонические припадки или абсансы. Миоклонические припадки сопровождаются пик- волнами или полипик-волновыми разрядами на ЭЭГ.

При симптоматических формах и раннем дебюте чаще наблюдаются сложные парциальные припадки, за которыми следуют астатические и тонические припадки во время сна. Как правило, при этих формах наблюдаются задержка умственного развития и плохой прогноз.

Эпилептический статус развивается более чем у 2/3 пациентов. Степень нарушения сознания неполная, характерны серийные тонические судороги, большая продолжительность судорожных Ігриступов (несколько дней, недель), с тенденцией к повторнояЗГ развитию.

Задержка психомоторного развития наблюдается у 90% детей, у остальных сохраняется нормальный интеллект даже после длительной болезни. Большинство детей отстают в развитии до начала припадков. Чем ранее начинаются припадки, тем более выражено снижение интеллекта. На уровень развития могут оказывать влияние частота приступов и эпизодов эпилептического статуса, а также политерапия.

Кроме интеллектуальных нарушений часто отмечаются аутистические черты характера, дефицит внимания, гиперактивность и агрессивность, что нарушает социальную адаптацию и снижает школьную успеваемость.

Вне припадка на ЭЭГ регистрируются разряды генерализованных билатерально-синхронных медленных комплексов спайк — медленная волна, острая волна — медленная волна амплитудой 250-600 мкВ, 8-волн частотой 1-2,5 Гц с интервалами от нескольких секунд на фоне медленно-волновой активности до практически непрерывных — гипсаритмия. Максимальная амплитуда обычно в лобных отделах.

Во время припадка на ЭЭГ отмечается генерализованный разряд эпилептической активности. Во время атипичных абсансов — медленные нерегулярные комплексы «спайк — волна» (рис. 32).

Рис. 32. Вариант ЭЭГ при атипичном абсансе. Комплексы «пик — волна» частотой 2,5 Гц и менее

Лечение. В первую очередь используются препараты широкого спектра действия — вальпроаты, ламотриджин, топамакс. Сукцинимиды могут быть дополнением к вальпроатам или ламо- триджину в лечении атипичных абсансов. Возможно применение АКТГ (или синактен-депо), однако эффективность его ниже, чем при синдроме Веста.

Средние терапевтические дозы вальпроатов составляют 30100 мг/кг. При недостаточном эффекте применяется политерапия. Эффективной комбинацией в зависимости от преобладания тех или иных приступов являются: вальпроаты + ламотриджин, вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топамакс, вальпро- аты + карбамазепин, вальпроаты + клоназепам. При наличии генерализованных клонических (тонико-клонических) судорог, статусном течении приступов третьим препаратом могут быть барбитураты.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дузе)

Миоклонически-астатическая эпилепсия — одна из форм генерализованной эпилепсии с преимущественно миоклонически- ми и миоклонически-астатическими приступами с дебютом в дошкольном возрасте. Клинические проявления заболеванния полиморфны и включают различные виды приступов: миокло- нические, миоклонически-астатические, типичные абсансы, генерализованные тонико-клонические приступы с возможным присоединением парциальных пароксизмов. Основные проявления миоклонически-астагической эпилепсии — миоклонические и миоклонически-астатические приступы: короткие, молниеносные подергивания малой амплитуды в ногах и в руках- «кивки» с легкой пропульсией туловища; «удары под колени». Сознание при миоклонических и миоклонически-астатических приступах остается сохранным (при отсутствии абсансов), больные мгновенно поднимаются после падения. Частота миоклонических приступов высокая. Генерализованные судорожные приступы, так же как и абсансы, наблюдаются практически у всех больных. Возможны парциальные приступы. Характерны короткие простые парциальные моторные приступы, частота которых не превышает 1 раза в неделю.

Характерно замедление основной активности фоновой записи с генерализованной пик- и полипик-волновой активностью с частотой 3 Гц.

Лечение начинают с монотерапии препаратами валъпроевой кислоты. Средние дозы депакина — 50-70 мг/кг в сутки с постепенным увеличением до 100 мг/кг в сутки при отсутствии эффекта. В большинстве случаев выраженный терапевтический результат достигается только при политерапии. Рекомендуется сочетание вальпроатов с ламотриджином или бензодиазепинами, или сукцинимидами. Средняя суточная доза ламиктала в комбинации с депакином составляет 5 мг/кг.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия

Ранняя миоклоническая энцефалопатия — редкий возрастзави- симый эпилептический синдром, впервые описанный JAicardi в 1978 г. В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте, не превышающем 3 мес. Основным типом припадков являются миоклонии, преимущественно в виде фрагментарного миоклонуса. Кроме того, могут наблюдаться частые внезапные парциальные приступы, массивные миоклонии и тонические спазмы. Типичным патогномоничиым признаком следует считать частые фрагментарные миоклонии, которые являются не только самым частым типом приступов, но считаются и дебютным, ранним симптомом заболевания. С течением заболевания фрагментарные миоклонии постепенно уступают свою ведущую клиническую роль частым парциальным припадкам. Миоклонии возникают не только в состоянии бодрствования, но и во время сна. По степени выраженности они могут варьировать от легкого подергивания дистальных фаланг пальцев рук до миоклонии кистей, предплечий, век и угла рта. Частота их — от нескольких в день до нескольких десятков в минуту.

Изменения на ЭЭГ включают специфичный для незрелого детского мозга паттерн из вспышек продолжительностью 1-5 с с периодами резкого, почти полного уплощения фоновой активности, длящимися 3-10 с. Данные изменения регистрируются в период глубокого сна.

Характерный исход заболевания — смерть больных в первые 5 лет жизни; оставшиеся в живых страдают тяжелыми психомоторными расстройствами. К настоящему времени не существует антиконвульсантов и гормональных средств, которые могли бы обеспечить сколько-нибудь возмужную эффективность лечения.

Ранняя эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахары)

Ранняя эпилептическая энцефалопатия — форма энцефалопатии, самымй ранний по дебюту возрастзависимый эпилептический синдром. Она была впервые описана в 1978 г. японским ученым

Shunsuke Ohtahara, а с 1989 г. признана в качестве самостоятельного эпилептического синдрома, получившего имя своего первооткрывателя — Отахары. Приступы дебютируют в первые 2 или 3 мес. жизни, но особенно часто в 1-й месяц. Основным типом припадков являются серийные или изолированные тонические спазмы. Приступы повторяются не только в состоянии бодрствования, но и ночью. Помимо тонических спазмов, почти в половине случаев могут отмечаться моторные парциальные приступы, иногда по гемитипу. Миоклонические припадки нехарактерны, хотя в отдельных случаях мохут иметь место. Продолжительность тонического спазма приблизительно 10 с; в одной серии может отмечаться от 10 до 40 спазмов. Общее суточное количество спазмов достаточно велико и может достигать 300-400.

Основное ЭЭГ-проявление синдрома Отахары — вспышки медленных волн, длящиеся 1-3 с, имеют амплитуду 150-350 мкВ, перемежаются периодами почти полного уплощения ритма продолжительностью 3-4 с.

В лечении синдрома Отахары лишь в некоторых случаях могут быть эффективны синтетические аналоги АКТГ, однако этот результат крайне нестойкий и неполный.

Электрический эпилептический статус во время медленного сна (синдром ESES)

Электрический эпилептический статус во время медленного сна является электроэнцефалографическим диагнозом и в ряде случаев может не сопровождаться клиническими проявлениями. Манифестирует в возрасте 8 мес. — 11,5 лет, чаще — в 4-14 лет. После 15 лет синдром обычно не встречается. Нередко приступы возникают ночью, могут быть как генерализованными, так и парциальными: моторные приступы (миоклонические абсансы, генерализованные клонические прйступы, орофациальные пароксизмы), односторонние парциальные моторные приступы, генерализованные тоиико-клшические пароксизмы в сочетании с атипичными абсансами, ночные генерализованные тонико-кло- нические приступы в сочетании с атипичными абсансами и атоническими пароксизмами. Частота приступов вариабельна — от редких до ежедневных. В ряде случаев при синдроме ESES наблюдаются как дневные, так и ночные приступы с речевыми нарушениями, что предопределяет необходимость дифференциальной диагностики с роландической эпилепсией.

В межприступном периоде на ЭЭГ в состоянии бодрствования регистрируются генерализованные комплексы спайк — волна, иногда в виде вспышек, либо фокальные спайки или острые волны с преимущественной локализацией в лобно-височных или центро-темпоральных областях. Во время медленного сна на ЭЭГ отмечаются продолжительные (85-100% всей кривой) билатеральные или диффузные комплексы спайк — волна. Физиологические паттерны сна (сонные веретена, К-комплексы или вертекс-волны) практически отсутствуют.

Очередность выбора препаратов зависит от характера приступов. При наличии атипичных абсансов рекомендуются валь- проат натрия и этосуксимид, при парциальных пароксизмах — карбамазепин или фенитоин.

Синдром Ландау—Клеффнера

Синдром впервые описан Landau и Kleffner в 1957 г. Заболевание манифестирует в возрасте 3-7 лет. Характерна триада симптомов: афазия, эпилептические приступы, нарушения поведения. Ранними симптомами являются прогрессирующее нарушение речевой функции и вербальная агнозия. Нарушения речи характеризуются речевой персеверацией, парафазией. В большинстве случаев предшествующие заболеванию нарушения речевой функции отсутствуют. Далее у ребенка возникают эпилептические пароксизмы. Приступы, как правило, простые парциальные моторные. Реже отмечаются генерализованные тонико-клонические, гемиклонические или сложные парциальные приступы и абсансы. Крайне редко наблюдаются атонические и тонические пароксизмы. Одной из особенностей эпилептических пароксизмов при синдроме Ландау—Клеффнера является их ночной характер. Приступы обычно короткие. Расстройства поведения выражаются агрессивностью, гиперактивностыо, ау- тичностью.

При ЭЭГ-исследовании регистрируются нормальная основная активность, фокальные или мультифокальные спайки, острые волны, комплексы спайк — волна с преимущественной локализацией в височных, теменно-височных или теменно-затылочных областях. В отдельных случаях при синдроме Ландау—Клефф- нера на ЭЭГ обнаруживаются роландические спайки. Типичным ЭЭГ-паттерном при синдроме Ландау—Клеффнера является электрический эпилептический статус в фазу медленного сна (рис. 33).

Рис. 33. ЭЭГ при синдроме Ландау—Клеффнера

Антиконвульсивная терапия в отношении речевых расстройств практически не эффективна. Благоприятное действие оказывают гормоны (синактен-депо, преднизолон), однако их длительное применение невозможно. Существенное внимание в комплексной терапии должно быть уделено логопедическим занятиям с целью коррекции речевых расстройств.

Фебрильные судороги

Фебрильные судороги — пароксизмы, как правило, судорожного характера у детей в возрасте от б мес. до 5 лет при повышении температуры тела до фебрильных цифр в период инфекционного (вирусного или бактериального) заболевания. В настоящее время фебрильные судороги делят на типичные, или простые, и атипичные, или сложные.

Простые фебрильные судороги имеют следующие признаки:

• неотягощенную семейную наследственность по эпилептическим пароксизмам (исключение составляют сами фебрильные судороги);

• продолжительность приступа от 1 до 5 мин, максимум 10 мин;

• отсутствие очаговых неврологических нарушений как до, так и после приступа;

• наличие гипертермии (температура тела во время приступа 38,5 °С и более);

• генерализованный тонический или клонико-тонический характер;

• возможна кратковременная оглушенность или сонливость после приступа.

Атипичные, или сложные, фебрильные судороги:

• возраст больного к моменту первого пароксизма более 5 лет;

• наличие неврологической патологии, отклонений в психомоторном развитии до или после приступа;

• отягощенная семейная наследственность по эпилепсии;

• длительный, более 10 мин, приступ;

• латерализованный или очаговый характер припадка, а также его повторение в последующие 24 ч;

• наличие на ЭЭГ очаговой или эпилептической активности.

Лечение определяется типом фебрильных судорог. Детям с благоприятным преморбидным неврологическим фоном, у которых возникают так называемые простые фебрильные судороги, рекомендуются тщательная профилактика гипертермии жаропонижающими препаратами (парацетамол, анальгин и др.) и физические методы охлаждения. При сопутствующей вегетативной симпатоадреналовой реакции в виде похолодания конечностей, генерализованного озноба целесообразно наряду с жаропонижающими средствами дополнительно вводить спазмолитические препараты (дибазол, папаверин, но-шпа). В течение первого года после фебрильных судорог в период стойкой гипертермии, плохо купирующейся антипиретиками, с профилактической целью обосновано пероралыюе или ректальное применение реланиума (в суточной дозе 0,5-0,7 мг/кг).

При наличии ночных фебрильных судорог оправдано прерывистое применение бензодиазепинов короткого действия (диазепам, нитразепам) на ночь на период лихорадочного заболевания. Перечисленные профилактические меры позволяют избежать рецидивов фебрильных судорог у всех детей без признаков органического поражения головного мозга.

При наличии у ребенка с фебрильными судорогами 3 (и более) сочетанных факторов риска (клинических, электрофизиологических и/или биохимических) оправдана постоянная антиконвульсивная терапия не менее 2 лет. Препаратами выбора являются производные вальпроевой кислоты в дозе от 10 до 30 мг/кг в день. Кроме того, детям с фебрильными судорогами с целью нормализации функций высших надсегментарных структур, улучшения миелинизации и активации тормозных механизмов в центральной нервной системе целесообразны прерывистые курсы ноотропной терапии, витаминов группы В, сосудистых препаратов.

Эпилептический статус

Эпилептический статус определяется как состояние, при котором каждый последующий припадок возникает раньше, чем больной полностью вышел из предыдущего приступа, т.е. у него остаются выраженные нарушения сознания, гемодинамики, дыхания или гомеостаза.

Основные причины эпилептического статуса при установленном диагнозе эпилепсии: нарушения режима (депривация сна, алкоголизация и др.); перерыв в приеме антиэпилептйче- ских препаратов; слишком быстрая отмена антиэпилептических препаратов; соматические и инфекционные заболевания; беременность; относительное уменьшение дозы антиэпилептических препаратов вследствие значительного увеличения массы тела (например, по мере роста у детей).

Классификация эпилептического статуса

1 . Генерализованный эпилептический статус.

А. Эпилептический статус конвульсивных припадков: то- нико-клонических, тонических, клонических, миокло- нических.

Б. Эпилептический статус абсансов.

2. Парциальный эпилептический статус.

А. Эпилептический статус простых парциальных припадков: соматомоторных, соматосенсорных, дисфатиче- ских, адверсивных, сенситивных, вегетативных.

Б. Эпилептический статус сложных парциальных припадков.

3. Неонатальный эпилептический статус.

Наиболее частый вид эпилептического статуса в детском возрасте — эпилептический статус генерализованных тонико- клонических судорог и статус абсансов.

В течение эпилептического статуса выделяют следующие периоды:

• предстатус (0-9 мин с начала приступа);

• начальный эпилептический статус (10-30 мин);

• развернутый эпилептический статус (31-60 мин);

• рефракторный эпилептический статус (свыше 60 мин).

Лечение. Удалить инородные предметы из полости рта, уложить больного на бок, при необходимости ввести воздуховод, инъекция диазепама внутривенно — осуществляются на месте, после чего больного транспортируют в стационар.

Диазепам вводят медленно внутривенно в растворе глюкозы взрослым 10 мг, детям по 0,05-0,1 мг на год жизни.

В стационаре проводятся следующие мероприятия: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей; ингаляция смесью с повышенным содержанием кислорода; повторное введение диазепама при отсутствии эффекта от его первого введения; ГОМК 10% 50-70 мг/кг; дроперидол 0,25% начальная доза — 0,1-0,25 мг/кг; лазикс 1% в/м или в/в, гемодез, витамины Bj, С; преднизолон 2-4 мг/кг в/м или в/в; люмбальная пункция (по показаниям); депакин в/в струйно 400-800 мг или в/в капельно из расчета 25 мг/кг в течение суток; при продолжающихся приступах — наркоз, при отсутствии стойкого эффекта — длительный комбинированный наркоз с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

Основные принципы лечения эпилепсии

Основной принцип лечения эпилепсии: максимум терапевтической эффективности при минимуме нежелательных проявлений лекарственных средств. Назначать лекарственные средства после первого эпилептического пароксизма не рекомендуют. Единичный эпилептический приступ только настораживает относительно возможности эпилепсии, но не означает ее наличие. Единичный пароксизм может быть случайным, обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами. Противоэпилептическая терапия после первого приступа возможна только при наличии совокупности следующих признаков: очаговые неврологические симптомы, снижение интеллекта, эпилепсия у родственников, четкие эпилептические паттерны на ЭЭГ.

Лечение эпилепсии можно начать после установления точного диагноза. Лечение начинают с применения одного лекарственного средства. Преимуществами монотерапии в сравнении с политерапией являются:

• Высокая клиническая эффективность (полностью прекратить или свести к минимуму припадки удается у 70-80% больных).

• Возможность оценить пригодность данного препарата для лечения конкретного больного, подобрать максимально эффективную дозу и режим применения. Врач избегает назначения бесполезных для данного пациента химических соединений.

• Меньшая вероятность побочных реакций в ходе лечения. Кроме того, всегда понятно, какой препарат ответствен за нежелательный эффект, облегчаются меры по его ликвидации (снижение дозы или отмена данного препарата).

• Отсутствие взаимного антагонизма при одновременном применении нескольких противоэпилептических средств.

Для адекватной противоэпилептической терапии необходимо: определить характер припадка у больного, учесть особенности эпилептического синдрома (возраст пациента в дебюте, частоту приступов, наличие неврологических симптомов, интеллект), токсичность препарата и возможность побочных эффектов. Выбор противоэпилептического препарата определяется главным образом характером приступов и значительно в меньшей степени — формой эпилепсии. Важно правильно определить суточную дозу противоэпилептического средства для данного больного.

Лечение начинают со стандартной средней возрастной дозы. Ее следует назначать не сразу в полном объеме, а постепенно: первые 3-4 дня У3 дозы, в последующие 3-4 дня добавляют еще Уз и лишь затем (при отсутствии или недостаточном эффекте) переходят на применение всей возрастной дозы (у 1-3% больных припадки можно устранить дозой препарата меньше стандартной, средневозрастной). До достижения стабильного уровня (равновесной концентрации) препарата (равновесная концентрация препаратов в плазме крови создается через 4-5 периодов их полувыведения из крови) в плазме крови его суточную дозу лучше назначать в 3-4 приема. Если нет нежелательных эффектов после достижения постоянного уровня препарата в крови, то следует постепенно повышать дозу до появления первых симптомов интоксикации (седативный эффект, сонливость, атаксия, нистагм, поведенческие нарушения, диплопия, рвота, на ЭЭГ преимущественно (3-ритм), а затем несколько снизить, добиваясь исчезновения симптомов интоксикации, но не более того. После этого определяют концентрацию препарата в крови. Определение уровня противоэпилептического средства в плазме крови без использования рекомендуемого выше метода подбора индивидуальной терапевтической дозы (например, после применения средней возрастной дозы больному) мало информативно и не имеет смысла. Это связано с тем, что даже при концентрации в пределах терапевтического диапазона, установленного для широкого круга больных, будет неясно, является ли эта концентрация терапевтической для данного больного.

Рекомендуемый метод подбора индивидуальной терапевтической дозы делает необязательной повседневную практику определения уровня противоэпилептических средств в крови больных. Необходимость в этой процедуре возникает в тех случаях, когда неясно, обусловлено ли изменение состояния больного (например, заторможенность, рвота и др.) проявлением его болезни или интоксикации противоэпилептическими средствами и какое из двух применяемых лекарств ответственно за нежелательный эффект и др.

Важным преимуществом перед обычными препаратами обладают таблетки с медленным высвобождением активного вещества (производные валъпроевой кислоты — депакин-хроно, конвулекс-ретард; производные карбамазепина — тегретол-ре- тард, тимонил-ретард). При их использовании происходит сглаживание пиковых концентраций препарата в крови, снижается риск нежелательных эффектов и обеспечивается стабильность лечебного действия. Ретардированные лекарственные формы препарата назначают 1 -2 раза в сутки и в той лее суточной дозе, что и обычный препарат.

Если максимально переносимая доза препарата достигнута, но приступы не купируются в течение месяца, постепенно вводят препарат второго, а затем третьего ряда, а предыдущий постепенно отменяют.

Замену противоэпилептических средств необходимо проводить постепенно в течение 1-2 нед. и дольше. Особое внимание ввиду наличия выраженного синдрома отмены должно быть обращено на барбитураты и бензодиазепины.

Если при последовательной монотерапии различными противоэпилептическими препаратами в субтоксических дозах приступы не купируются, значит, у больного истинная лекарственная резистентность (в случае неадекватной противоэпилептической терапии или неправильно установленного диагноза возникает псевдорезистентность у больного к препаратам). Лекарственная резистентность чаще возникает при раннем дебюте эпилепсии, серийных эпилептических пароксизмах, сложных парциальных приступах, наличии у больного частых (более 4 в месяц) припадков или нескольких типов пароксизмов, снижении интеллекта, дисгенезии мозга.

Наличие лекарственной резистентности является показанием для политерапии (как правило, не более 2 препаратов). Следует подчеркнуть, что комбинируют иротивоэпилептиче- ские препараты с разной фармакодинамикой и в соответствии со спектром их действия и те препараты, которые позволили максимально уменьшить частоту припадков при монотерапии; следует избегать комбинаций препаратов с выраженным седативным действием и отрицательным влиянием на познавательные функции. При одновременном назначении нескольких лекарственных средств важно учитывать возможное фармакокинетическое взаимодействие между ними.

При достижении хорошего лечебного эффекта фармакотерапии необходимо решить вопрос об отмене лекарственных средств, принимая во внимание следующие факторы: особенности эпилептического синдрома, возраст больного в дебюте заболевания, частоту эпилептических пароксизмов, характер изменений ЭЭГ, нервно-психический статус. Основным критерием для отмены противоэпилептической терапии является отсутствие пароксизмов. Нормализация ЭЭГ не имеет решающего значения.

При многих симптоматических формах эпилепсии (эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклонически-астатическая эпилепсия, синдром Леннокса—Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия и др.) бесприступный период должен составлять не менее 4 лет.

При большинстве идиопатических (доброкачественных) форм эпилепсии (роландическая, детская абсансная, ювенильная абсансная и др.) отмена противоэпилептической терапии возможна через 2 года с момента прекращения приступов.

Преждевременное прекращение лечения ведет к рецидиву эпилепсии. Во многих случаях больные вынуждены принимать противоэпилептические средства пожизненно. Отменять терапию следует постепенно (во избежание развития припадков вплоть до эпилептического статуса) в течение 3-6 мес. под контролем ЭЭГ, медленно уменьшая дозу препаратов.

Противоэпилептические препараты

Бурное развитие нейрофармакологии в последние десятилетия, синтез новых высокоэффективных АЭП, кардинальный пересмотр многих принципов лечения эпилепсии позволили в настоящее время отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям. Выраженный терапевтический эффект достигается у 80-85% больных эпилепсией. Но при этом из 40 млн больных в мире адекватного лечения не получают более 75%.

К идеальным противоэпилептическим средствам предъявляют определенные требования. Они должны обладать высокой активностью и биоусвояемостью, большой продолжительностью действия, минимальной токсичностью и большой широтой терапевтического действия, не накапливаться в организме и к ним не должны развиваться привыкание и лекарственная зависимость, их длительный (годами) прием не должен нарушать когнитивные функции (возможность обучения, поддержание профессиональной деятельности) и сопровождаться тяжелыми нежелательными эффектами. К сожалению, современные противоэпилептические средства отвечают лишь некоторым из этих требований.

Фармакодинамика. Противоэпилептические средства либо подавляют патологическую активность нейронов в эпилептическом очаге (например, дифенин, этосуксимид и др.), либо нарушают распространение из него возбуждения, вовлечение других нейронов и этим предотвращают припадки (например, фенобарбитал и др.).

Провести корреляцию между формой эпилепсии (а значит, в определенной степени, и локализацией очага как популяции нейронов, первыми рождающими эпилептический разряд) и механизмом действия, местом приложения вполне определенных противоэпилептических средств практически невозможно. Работа мозга сложна и многогранна, путей для вмешательства в активность нейронов и проведение импульсов очень много, что, видимо, и объясняет способность противоэпилептических препаратов с неодинаковым механизмом действия разным способом тормозить гиперсинхронный разряд нейронов.

Следовательно, в настоящее время отсутствует возможность выбора адекватного противоэпилептического средства, исходя из патогенеза данной формы эпилепсии и фармакодинамики препарата. В распоряжении врача лишь эмпирический подход к решению вопроса об оптимальном противоэпилептическом средстве.

Фармакокинетика противоэпилептических средств. Валъ- проагп натрия и валъпроат кальция вводят внутривенно и назначают внутрь во время еды. Препараты под влиянием кислой среды желудка превращаются в вальпроевую кислоту, которая всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность составляет около 100%, максимальная концентрация в крови через 2-4 ч. Связывание с p-гликопротеидами плазмы крови 88-95% (в среднем 90%). Биотрансформируется вальпроевая кислота в печени (окисление и глюкуронидация) с образованием неактивных метаболитов, которые выводятся почками.

Период полувыведения (Т1/2) из крови равен в среднем 10 ч. Постоянный уровень в крови создается через 2 дня после приема препарата. Кратность назначения 2-4 раза в сутки. Вальпроаты пролонгированного действия (депакин-хроно, конвулекс-ретард) назначают 1 раз в сутки, равновесная концентрация достигается через 4 дня.

Карбамазепин медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта при приеме внутрь во время еды, его максимальная концентрация в крови достигается лишь через 12-24 ч. Но его биодоступность высокая — около 85%. Препарат связывается с белками плазмы крови на 70-80%. В печени он биотрансформируется в 10,11-эпоксид, дигидрокарбамазепин и другие метаболиты. В крови обнаруживают 75% карбамазепина, 10% эпоксида и 15% других метаболитов. Эпоксид имеет 1/3 противоэпилептической активности карбамазепина. Если учесть, что эпоксид меньше связан с белками крови, то его доля в противоэпилептическом действии карбамазепина может быть существенной, особенно у детей. У последних метаболизм карбамазепина происходит быстрее, и его сильнее индуцируют другие лекарства. Карбамазепин и сам относится к индукторам микросомных ферментов печени, стимулируя и собственную биотрансформацию. Его период полувыведения в течение первых недель лечения снижается примерно в 2 раза, что требует увеличения дозы. С мочой выводится более 70% принятой дозы карбамазепина, причем только 2% неизмененного препарата.

Период полувыведения карбамазепина зависи от возраста, индивидуальных особенностей элиминации, применения других лекарственных препаратов, составляя от 8 до 55 ч (в среднем

30 ч). Постоянный уровень в крови достигается через 4-6 дней. Кратность назначения 2-4 раза в сутки. Ретардированные формы карбамазепина назначают 1 раз в сутки, равновесная концентрация достигается через 8-12 дней.

Окскарбазепин (трилептал) в отличие от карбамазепина не повышает активность печеночных ферментов и в процессе его метаболизма не образуется эпоксид (с последним преимущественно связывают нейротоксичность).

Клоназепам при приеме внутрь инактивируется желудочным соком, поэтому его надо назначать за 1-1,5 ч до приема пищи. У препарата достаточно высокая биоусвояемость, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 ч. Связывание с белками плазмы крови составляет 50%. Клоназепам биотрансформируется в печени (98%), его главный метаболит — 7-ацетамид-клоназепам фармакологически активен. Препарат выводится почками в измененном виде (только 1% в неизменной форме).

Период полувыведения клоназепама у взрослых колеблется от 20 до 40 ч, у детей — короче. Постоянный уровень в крови достигается через 5-7 дней. Кратность назначения 2-3 раза в сутки.

Клобазам по своей клинико-фармакологической характеристике близок к клоназепаму. Основным метаболитом клобазама является N-десметилклобазам, который на 25% обеспечивает антиэпилептическое действие препарата. Концентрация этого метаболита в крови по мере регулярного приема препарата почти в 8 раз превышает концентрацию самого клобазама. Период полувыведения N-десметилклобазама больше (40-133 ч) аналогичного показателя самого препарата.

Ламотриджин (ламиктал) вводят внутривенно или назначают внутрь. Препарат после приема до еды полностью и быстро всасывается, пик концентрации в плазме крови возникает через 2-3 ч. Биодоступность составляет 98%. Препарат связывается с белками плазмы крови на 55%. Причем уровень связывания ламотриджина существенно не меняется при сопутствующей терапии дифенином, карбамазепином или вальпроатом. Биотрансформация ламотриджина медленно происходит в печени путем глюкуронидации. Основной метаболит — N-глюкуронид, вещество с высоким почечным клиренсом, поэтому в плазме крови его обнаружить очень трудно. Около 7% препарата выделяется с мочой в неизменном виде, только 2% с фекалиями. Ламотриджин не стимулирует и не угнетает ферментные системы печени. Период полувыведения 29 ч. Постоянный уровень в крови достигается через 4-5 дней. При монотерапии ламотриджин назначают 1 раз в сутки. При комплексной терапии с препаратами (карба- мазепин, дифенин, фенобарбитал), ускоряющими превращение ламотриджина в печени, его назначают 2 раза в день.

Топирамат (топамакс) является структурно новым противосудорожным препаратом из группы сахаросульфаматов. Топирамат ГАМК-позитивный эффект, блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, оказывает антагонистическое действие в отношении одного из типов глутаматных рецепторов. Не выявлено постоянного влияния топирамата на стабильные концентрации стандартных противосудорожных препаратов в плазме крови. Препарат медленно абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови колеблется от 13 до 17%. Биотрансформации подвергается малая часть препарата. Приблизительно 70% топирамата элиминируется в неизменном виде с мочой. Период полувыведения — 21ч. Кратность назначения 2-3 раза в день.

Фенобарбитал хорошо, но медленно всасывается при приеме внутрь в тонкой кишке. Биоусвояемость около 80%. Максимальная концентрация в крови возникает через 2-8 (иногда через 12) ч, у новорожденных (до 15-го дня жизни) — еще позже.

Барбитураты связаны с белками плазмы крови в среднем на 50-60%, у детей до 1 мес. жизни — на 30-40%. Это различие определяет и разницу в удельном объеме распределения, который у взрослых и детей после 1 мес. жизни составляет примерно 0,6 л/кг, а у детей до 1 мес. — от 0,6 до 1,5 л/кг.

Биотрансформация происходит в печени (50-80%), при этом образуются неактивные метаболиты. При применении барбитуратов (более 3-5 дней) происходит стимуляция собственной биотрансформации в печени, скорость ферментативных реакций может возрасти в 10-20 раз. В неизменном виде с мочой выводится 25-50% дозы. Экскреция почками зависит от pH мочи и ее количества. Подщелачивание мочи (например, после щелочного

питья, употребления растительной пищи, назначения диакарба и др.) приводит к увеличению экскреции барбитуратов в неизменном виде и более быстрому снижению их концентрации в крови. Подкисление мочи (прием аскорбиновой кислоты и др.) вызывает противоположный эффект. При нарушении функции печени или почек может происходить кумуляция препарата.

Период полувыведения из крови крайне вариабелен и может колебаться от 10 до 140 ч (у детей чаще — 40-70 ч). Кратность назначения препаратов с профилактической целью 1 раз в сутки. Постоянный уровень в плазме крови достигается через 1-4 нед.

Бензоиал. Фармакокинетика изучена плохо. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь с достижением пика концентрации в крови через 3—4 ч. Беизонал быстро метаболизируется в организме, высвобождая фенобарбитал. Таким образом, бензонал можно рассматривать как «пролекарство».

Гексамидин назначают внутрь после еды, всасывается в тонкой кишке (биодоступность 90%). Связывается с белками плазмы крови на 20%. В процессе биотрансформации в печени 25% гекса- мидина превращается в фенобарбитал, а 50% — в фенилэтилма- лонамид. Превращение гексамидина в фенобарбитал начинается медленно, лишь через несколько дней лечения фенобарбитал начинает появляться в крови; возможно, для активации этого процесса необходима аутоиндукция ферментов печени. Этот процесс может стимулировать одновременное назначение дифенина, вальпроата, карбамазепина; тормозит процесс изониазид. Противоэпилептическое действие гексамидина складывается из трех компонентов: накопление фенобарбитала, фенилэтилмалонамида и неизмененного гексамидина. Период полувыведения гексами- дина составляет 3-12 ч, а фенилэтилмалонамида — 16-25 ч. Постоянный уровень гексамидина в плазме крови достигается через 1-3 нед. Кратность назначения — 1-3 раза в сутки. В настоящее время гексамидин практически не используется.

Дифенин очень хорошо всасывается в тонкой кишке, его биодоступность достигает почти 100%, но максимальная концентрация в крови возникает медленно (через 4-24 ч). Существуют препараты дифенина для парентерального введения. После внутримышечной инъекции препарат всасывается очень медленно. Причем растворитель (пропиленгликоль с этанолом) имеет

резко выраженную щелочную реакцию, и когда в тканях его pH снижается до нейтральных величин, дифенин кристаллизуется, повреждая мышцы и вызывая боль и жжение в месте введения, кристаллы плохо всасываются. При переходе от приема внутрь во время еды или после еды на внутримышечное введение концентрация дифенина в плазме крови снижается. Внутривенно дифенин вводят редко из-за гипотензивного и кардиотоксического эффекта растворителя. В настоящее время появился водорастворимый пропрепарат дифенина — фосфенитоин, который после парентерального введения в течение 8-15 мин почти полностью превращается в дифенин (1,5 мг фосфенитоииа эквивалентны 1 мг дифенина).

В крови дифенин на 90% связан с белками, хотя эта связь достаточно слабая. Уменьшение количества альбуминов в крови приводит к значительному возрастанию концентрации свободного вещества в крови, усилению его эффектов и возможности интоксикации (тем более, что у препарата мала широта терапевтического действия). Такие лекарственные средства, как вальпроат, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, пероральные противодиабетические лекарства, непрямые антикоагулянты, трициклические антидепрессанты (ингибиторы нейронального захвата), а также эндогенные метаболиты (остаточный азот, билирубин) могут вытеснять дифенин из связи с альбуминами крови, что приводит к нежелательным реакциям.

Биотрансформация дифенина происходит в печени за счет его глюкуронидации и гидроксилирования с образованием ОН-дифенилгидантоина, обладающего очень слабой противоэпилептической активностью. Он является активным индуктором микросомных ферментов гепатоцитов, активируя собственную биотрансформацию, а также инактивацию в печени других ксенобиотиков и эндогенных веществ (например, витаминов, гормонов и др.).

Период полувыведения дифенина из крови может сильно варьировать: от 10 до 40 ч (иногда до 140), у детей он, как правило, короче. Постоянный уровень в плазме крови достигается от 2-4 до 30 дней. Кратность назначения 1-2 раза в сутки.

Этосуксимид назначают внутрь во время еды, быстро всасывается, его биоусвоение составляет около 100%. Максимальная концентрация в крови создается через 1 -4 ч. Этосуксимид практически не связывается с белками плазмы крови. Он биотранс- формпруется в печени (80%) путем окисления и глюкуронида- цин. С мочой в неизменном виде экскретируется около 20% дозы. Период полувыведения препарата у детей колеблется от 30 до 40 ч, у взрослых 60-100 ч. Постоянный уровень в крови достигается через 5-7 дней. Кратность назначения 2-3 раза в сутки.

Вигабатрин хорошо и быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, пиковая концентрация в крови возникает через 1-2 ч, практически не связывается с белками плазмы крови, выводится с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения 6-8 ч. Кратность назначения 2 раза в день. Постоянная концентрация в сыворотке крови устанавливается через 1-2 дня. Формы: выпуска и дозы основных противоэпилептических препаратов приведены в табл. 6.

Взаимодействие. Антациды, содержащие магний и алюминий, тормозят всасывание противоэпилептических средств, поэтому последние назначают за 2-3 ч до приема антацидов. В случае гиповитаминоза В6, К, D, В,2целесообразно назначать их вместе с противоэпилептическими средствами. Вместе с тем большие дозы витамина В6 с фолиевой кислотой могут ослабить лечебный эффект противоэпилептических препаратов и способствовать учащению эпилептических припадков.

Некоторые противоэпилептические препараты (например, дифенин, вальпроат натрия и кальция, карбамазепин), поступая в кровь почти полностью связываются с белками плазмы крови. Их могут вытеснять, увеличивая свободную фракцию препаратов в крови, вещества, у которых степень такой связи выше: нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды и др. Необходимо подчеркнуть, что одно противоэпилептическое средство может вытеснять другое. Рассматриваемое взаимодействие проявляется особенно сильно при сочетании дифенина с вальпроатом натрия, прогабидом или фелбаматом. Теоретически вытеснение дифенина из связи с белками плазмы крови должно привести к нежелательным реакциям (см. ниже) или усилению терапевтического эффекта. Практически, однако, этого не происходит, поскольку дифенин в основном находится в тканях и возрастание его свободной фракции в крови, где дифенина мало, несущественно повышает концентрацию препарата в области рецепторов.

Препараты, применяемые при лечении эпилепсии

Таблица 6

Торможение биотрансформации противоэпилептических средств возникает при их совместном назначении с изониази- дом, сульфаниламидами (особенно содержащими триметоприм), диакарбом, кумаринами (неодикумарин и др.), флуконазолом, циметидином, амиодароном, нейролептиками (производные фе- нотиазинового ряда), левомицетином и др. Особенно существенно повышается концентрация дифенина в крови под влиянием изониазида и диакарба, а фенобарбитала и ламотриджина — при совместном назначении с вальпроатом натрия. В этих случаях признаки интоксикация встречается в несколько раз чаще, чем при назначении одного дифенина, фенобарбитала или ламо- триджина.

Дифенин, фенобарбитал, гексамидин и карбамазепин являются стимуляторами печеночных ферментов, они увеличивают биотрансформацию других противоэпилептических средств. Это, однако, имеет малое клиническое значение, так как уменьшение противоэпилептического действия данного препарата компенсируется эффектом от добавления другого препарата. Более практически значимым является увеличение биотрансформации лекарственных средств из других фармакологических групп, например теофиллина, непрямых антикоагулянтов, хинидина, витаминов D, К, В6, В12, дигитоксина, лидокаина, левомицети- на, доксициклина, миноциклина, рифампицина, циклоспорина, аминазина, амитриптилина, гормональных контрацептивов, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол, бутадион и др.).

Вещества, которые могут подщелачивать мочу, снижают реабсорбцию фенобарбитала и этим увеличивают скорость экскреции его с мочой, что послужило основанием для назначения натрия гидрокарбоната при интоксикаци фенобарбиталом.

Следует отметить, что одновременное применение карбамазепина с прогабидом или фелбаматом приводит к повышению соотношения эпоксид/карбамазепин, а следовательно, увеличивается опасность нейротоксических эффектов.

Нежелательные эффекты

• Вялость, сонливость, головная боль, нарушение памяти и познавательных функций, атаксия, тремор, нистагм, диплопия, психические расстройства, депрессия, психозы,

снижение либидо, двигательная расторможенность, провокация эпилептических припадков, увеличение массы тела.

• Остеопатия, геморрагия, мегалобластная анемия, нарушения полового развития (результат повышения активности печеночных ферментов).

• Диспептические расстройства (анорексия, тошнота, рвота, диарея).

• Гиперплазия десен (дифенин).

• Гематотоксичность (лейкопения, тромбоцитопения, гипопластическая анемия, агранулоцитоз).

• Гепато- и нефротоксичность.

• Нарушение функции поджелудочной железы (вальпроаты).

• Нарушение порфиринового обмена (барбитураты у больных с наследственным нарушением обмена веществ).

• Аллергические реакции (чаще — сыпь).

• Мышечная дистрофия, кардиомиопатия, синдром дыхательных расстройств у новорожденных, родившихся от матерей, принимавших вальпроат.

• Отеки (карбамазепин, из-за увеличения секреции антидиуретического гормона).

• Тератогенность.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения противоэпилептических средств

Лабораторные. Определение терапевтической концентрации препаратов в плазме крови (для фенобарбитала — 15-40 мкг/мл; гексамидина — 5-15 мкг/мл; дифенина — 5-20 мкг/мл; этосук- симида, вальпроата натрия и кальция — 50-100 мкг/мл; карбама- зепина — 4-10 мкг/мл; клоназепама — 0,01-0,08 мкг/мл). Определение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, содержания липидов и холестерина в крови, кислотно-основного состояния. Клинический анализ крови и мочи. Исследование свертываемости крови и времени кровотечения.

Параклинические. Электроэнцефалография (увеличение медленноволновой активности — преимущественно (3-ритма — со снижением фоновых ритмов является свидетельством достижения суточной дозы препарата, несколько выше максимально переносимой, требующей ее снижения на одну ступень). Традиционная ЭЭГ должна регистрироваться не менее чем на 12 каналах энцефалографа одновременно при расположении электродов по системе 10-20; параллельно могут использоваться другие каналы для мониторирования ЭКГ, дыхания, миограммы, движений глаз. Анализироваться должно не менее 20 мин качественной записи фоновой ЭЭГ. Функциональные пробы (гипервентиляция или фотостимуляция с параллельной регистрацией ЭЭГ должна осуществляться не менее 5 мин + 1 мин записи после окончания пробы).

Нейроимиджинг (МРТ, КТ, SPECT, РЕТ).

Лабораторные и ЭЭГ-исследования рекомендуют проводить перед началом лечения и затем не реже 1 раза в 2 мес. Необходимо вести учет динамики клинического состояния больного и нежелательных реакций на препарат.