David I. Watson
Показания, противопоказания и предоперационные обследования описаны в главе «Открытая спленэктомия».
ЭТАП 1
Положение пациента и организация операционной А)
Пациент располагается на правом боку, операционный стол перегибается на уровне талии пациента. Хирург и ассистент стоят лицом к пациенту, с противоположной стороны устанавливаются два монитора.
Установка троакаров (Б):
11-мм порт устанавливается открытым способом в левом верхнем квадранте, посередине расстояния между среднеключичной и передней подмышечной линией, непосредственно под левой реберной дугой. Дополнительные доступы включают 5-мм порт по левой средней подмышечной линии, непосредственно под реберной дугой, и 12-мм порт по левой передней подмышечной линии, также непосредственно под реберной дугой. Еще один 5-мм порт при необходимости можно установить латеральнеє. Приблизительно в одной трети случаев, чтобы получить латеральный доступ для установки портов, необходимо мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки.
ЭТАП 2
Экспозиция
Ретракторы не требуются. В положении на боку гравитация улучшает экспозицию задних связок селезенки. Чтобы манипулировать селезенкой, поднимая ее вверх для обнажения задних связок и сращений, через самый медиальный порт вводится 5-мм тупоконечный зажим. Поиск добавочных селезенок (см. главу «Открытая спленэктомия», «Советы опытного хирурга») следует начать до начала диссекции селезенкидак как добавочные селезенки легче обнаружить именно на этом этапе, и сразу же после обнаружения их следует удалить, т.к. их удаление на более поздних этапах операции может быть затруднено.
При повороте селезенки к средней линии, на расстоянии 5-10 мм от капсулы органа, диатермическим крючком или ультразвуковыми ножницами отсекаются задние сращения с брюшиной. Селезенка постепенно мобилизуется в направлении к средней линии с обнажением «брыжейки селезенки», которая содержит главные сосуды селезенки снизу, короткие желудочные сосуды - сверху и хвост поджелудочной железы. Для адекватной мобилизации необходимо пересечь задние сращения селезенки до левой стороны пищеводного отверстия диафрагмы сверху (см. главу «Открытая спленэктомия», ЭТАП 3). Сочетание гравитации и вращения селезенки обнажает бессосудистый фасциальный слой позади брыжейки селезенки.
В ходе этой диссекции важно избегать повреждения хвоста поджелудочной железы. Если на этом этапе возникает кровотечение, значит плоскость диссекции выбрана неверно.
ЭТАП 3
Пересечение сосудистых структур с использованием 30- или 45-мм эндоскопического линейного сшивающего аппарата (белая кассета)
Пересечение выполняется последовательно поперек брыжейки селезенки, начиная снизу; требуется несколько наложений сшивающего аппарата (обычно от трех до пяти). Сшивающий аппарат накладывается в воротах селезенки рядом с капсулой, чтобы минимизировать риск повреждения хвоста поджелудочной железы. При наложении сшивающего аппарата, селезенка поднимается кверху тупым инструментом, проведенным через самый медиальный порт. При такой технике выделение селезеночных сосудов не требуется. Более того, попытка выделить отдельные сосуды может привести к их повреждению и кровотечению. Если в ходе прошивания аппаратом становится очевидно, что селезенка не была адекватно мобилизована сверху, то вначале выполняется дополнительное рассечение задних сращений верхней части селезенки, что дает возможность окончательно пересечь короткие желудочные сосуды и полностью завершить отделение селезенки.
ЭТАП 4
Перемещение селезенки в большой контейнер для извлечения препаратов
Под селезенку подводится контейнер для извлечения препаратов AutoSuture Endocatch II (U.S. Surgical, Norwalk, CT, USA), который открывается так, чтобы селезенка заполняла контейнер непосредственно по мере его расширения. Другие контейнеры для препаратов требуют дополнительных манипуляций, чтобы поместить в них селезенку, и их труднее использовать. Затем верхняя часть контейнера выводится через рану от бокового 12-мм троакара.
Морцелляция селезенки
В контейнер через троакарную рану вводится указательный палец хирурга, чтобы фрагментировать селезенку. При этом, левая рука прижимает мешок с селезенкой к брюшной стенке, а указательный палец правой руки прижимает саму селезенку к брюшной стенке. Кровь, излившаяся из разбитой селезенки, аспирируется, а части селезенки извлекаются окончатым зажимом. Хирург должен быть осторожным, чтобы не допустить рассеивания частей селезенки по брюшной полости, что может произойти, если целостность контейнера нарушается. Альтернативный метод удаления селезенки состоит в ее извлечении целиком через разрез брюшной стенки с разведением мышц, обычно в левом нижнем квадранте.
Советы опытного хирурга
• Эта операция наиболее уместна, когда размеры селезенки нормальные или при небольшой спленомегалии. Размер селезенки лучше всего оценить до операции при положении пациента на левом боку. Если селезенка легко пальпируется, то она может оказаться слишком крупной для лапароскопической диссекции ворот.