Michael L. Kendrick, Michael В. Farnell
Введение
О первой резекции ампулы при периампулярном раке сообщил Halsted в 1899 году.
Это оперативное вмешательство обеспечивает меньший хирургический риск и связан с меньшим числом осложнений по сравнению с более радикальными операциями; однако недостатки этой операции включают высокую частоту рецидива и необходимость в постоянном эндоскопическом наблюдении.
Показания и противопоказания
Показания
• Доброкачественная периампулярная ворсинчатая опухоль
• Недопустимый риск панкреатодуоденальной резекции
• Предпочтение пациента или отказ от панкреатодуоденальной резекции
Противопоказания
• Наличие или подозрение малигнизации
• Опухоль панкреатического или общего желчного протока распространенностью более 1,5 см
• Большая опухоль (>2,5 см), препятствующая созданию адекватных краев для реконструкции и закрытия
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Эндоскопия с биопсией
• Обязательна у всех пациентов
• При высокой вероятности или малигнизации, доказанной биопсией, особенно при инвазивном росте, следует предпочесть радикальную резекцию
• О злокачественности говорят следующие находки: расширение желчного и/или панкреатического протоков, плотную или изъязвленную опухоль, или высокую степень дисплазии
• Предостерегающие замечания:
- Эндоскопическая биопсия не позволяет распознать злокачественную опухоль в 40 % случаев
- Наиболее точным методом оценки инвазии является полное иссечение опухоли с патологоанатомическим исследованием
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
• «Золотой» стандарт
• Определяет распространенность по протоку
Компьютерная томография
• Исключает местные осложнения (расширение протоков, панкреатит и т.д.) или метастатический процесс
Эндоскопическая ультрасонография
• Может (в опытных руках) выявить трансмуральную инвазию, распространение по протоку и вовлечение лимфатических узлов
• Точность в значительной степени зависит от опыта исследователя
Операция: трансдуоденальная резекция периампулярного новообразования
ЭТАП 1
Доступ и экспозиция
Разрез: у большинства пациентов предпочтителен правосторонний подреберный разрез.
Ревизия: вначале нужно исключить метастатическое поражение печени, лимфоузлов или брюшины (это бывает крайне редко).
Экспозиция: фиксированный механический ретрактор для верхних отделов брюшной полости значительно облегчает операцию.
• После мобилизации печеночного изгиба вниз выполняется широкий маневр Кохера, сдвигающий двенадцатиперстную кишку медиально (А-1).
• Затем оценивается задняя стенка двенадцатиперстной кишки (А-2).
• Опухоль и ампула определяются пальпацией через латеральную стенку кишки (А-3).
ЭТАП 2
Дуоденотомия (А-1.1 )
Производится косая переднебоковая дуоденотомия (А-1.2).
Холецистэктомия выполняется обычным образом. Через пузырный проток антеградно через папиллу в двенадцатиперстную кишку вводится гибкий катетер (например, желчный катетер Фогарти), который помогает обнаружить ампулу.
В слизистой вокруг аденомы, отступив 5-10 мм от ее края, с помощью электро- каутера выполняется циркулярный разрез. Швы, наложенные на края, помогают развести слизистую. Чтобы приподнять слизистую оболочку и опухоль и облегчить резекцию, в подслизистую вводится смесь физиологического раствора и эпинефри- на (1:100 000).
ЭТАП 3
Резекция
Протяженность и глубина иссечения определяются на основе предоперационной и интраоперационной оценки; при поверхностных опухолях, не затрагивающих протоков, может быть выполнено подслизистое иссечение. При опухолях с трансмуральной инвазией или распространением в протоки необходимо выполнение полнослойной ампулэктомии (А-1).
Для иссечения опухоли с ободком нормальной ткани используется игольчатый электрод (А-2). Для гарантированного получения негативных краев необходима более обширная резекция, включающая край поджелудочной железы, а также панкреатический и общий желчный проток; образец тщательно осматривается, ориентируется и размечается для срочного гистологического исследования. На этом этапе, а также при реконструкции помогает оптическое увеличение (А-3).
Если обнаруживается рак in situ или инвазивный рак, у пациентов с приемлемым операционным риском лучше всего перейти к стандартной панкреатодуоденальной резекции.
ЭТАП 4
Реконструкция
После подтверждения доброкачественной природы опухоли начинается местная реконструкция; метод реконструкции зависит от протяженности резекции и анатомии протоков.
Места подслизистых иссечений ушиваются отдельными рассасывающимися швами, сопоставляющими слизистую ампулы со слизистой двенадцатиперстной кишки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не ушить устье панкреатического протока, расположенное в каудальной части рассеченной ампулы. Если устье не определяется, то для обнаружения панкреатического протока используется внутривенная инъекция секретина (0,25 пкг/кг) [А-]).
Дефект после ампулэктомии ушивается путем сопоставления прилегающих сегментов панкреатического и желчного протока отдельными рассасывающимися швами 5-0 или 6-0, после чего следует реконструкция всего комплекса, как при подслизистом иссечении до слизистой двенадцатиперстной кишки (А-2).
Ампулэктомия или более обширная резекция панкреатического и желчного протока может потребовать раздельной реконструкции (А-3).
Необходима оценка проходимости протоков, которая производится маленьким зондом.
• Боковая дуоденотомия ушивается двухрядным швом.
В пространство Моррисона, вдоль двенадцатиперстной кишки устанавливается дренаж, который выводится наружу через правую боковую брюшную стенку.
Послеоперационное ведение
• Назогастральный зонд удаляется вечером/на следующее утро после операции.
• Обычные послеоперационные исследования и методы визуализации не требуются.
• Дренаж удаляется, когда пациент сможет приминать пищу при отсутствии признаков каких-либо осложнений.
Местные послеоперационные осложнения
• Ближайшие:
- Преходящее повышение сывороточных показателей функции печени и панкреатических ферментов (редко имеет клиническое значение)
- Подтекание дуоденального содержимого, желчи или панкреатического сока - Кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки
- Панкреатит
• Отдаленные:
- Стриктура общего желчного или панкреатического протока
- Стриктура двенадцатиперстной кишки
- Рецидив ворсинчатой аденомы (вероятность -40 % в течение 10-летнего периода наблюдения)
- Возможно развитие ампулярного рака (злокачественный рецидив), поэтому требуется регулярное наблюдение
Послеоперационное наблюдение
• Гастродуоденоскопию необходимо выполнить аппаратом с боковым обзором через 6 месяцев после операции, затем это исследование выполняется дважды в год в течение первых 2 лет, а затем ежегодно.
• Стриктуры детально исследуются для исключения рецидива опухоли и, в идеальном случае, устраняются при панкреатодуоденальной резекции.
Советы опытного хирурга
• Подреберный разрез дает прекрасную латеральную экспозицию, значительно облегчая доступ для диссекции.
• Косая переднебоковая дуоденотомия дает идеальную экспозицию, допуская при необходимости продление разреза; двухрядный шов не суживает просвет двенадцатиперстной кишки.
• Обязательно выполнение расширенного маневра Кохера.
• Сложенная салфетка, подложенная под двенадцатиперстную кишку, смещает операционное поле кпереди.
• Антеградно введенный через пузырный проток катетер позволяет обнаружить и предохранить ретродуоденальную часть общего желчного протока, особенно при выполнении полнослойного иссечения.
• Наложение швов на край препарата помогает экспозиции и диссекции.
• При резекции и реконструкции очень помогает оптическое увеличение.