Shoji Natsugoe, Masamichi Baba, Takashi Aikou
Введение
Опухоли, расположенные ниже бифуркации трахеи, например, карцинома Барретта или рак пищеводно-желудочного перехода, обычно удаляемые через правосторонний доступ, комбинированный с абдоминальным, можно удалить через левостороннюю торакотомию. Протяженность лимфаденэктомии в этом случае ограничена средним и нижним средостением.
Показания и противопоказания
Показания
• Опухоли пищевода ниже бифуркации трахеи
• Опухоли пищеводно-желудочного перехода
Противопоказания
• См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
• Пациенты с высоким риском
Предоперационное обследование/подготовка к операции
• См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
Операция
Доступ
• Спиралевидное положение пациента («винтом») с подъемом левой половины грудной клетки на 45°
• Поворот операционного стола для грудного/брюшного этапа
ЭТАП 1
Торакотомия
Кожный разрез производится косо от эпигастральной области к шестому или седьмому межреберью; хорошей экспозиции средостения или брюшной полости можно добиться, поворачивая операционный стол. После резекции 1 см реберного хряща открывается левая половина грудной клетки. До торакотомии нужно исключить метастазы по брюшине и другие отдаленные метастазы.
ЭТАП 2
Диафрагмотомия и мобилизация ободочной кишки
Парааортальная лимфаденэктомия выполняется после перемещения селезеночного изгиба ободочной кишки в грудную полость через разрез в периферической части диафрагмы. Затем нисходящая кишка мобилизуется вниз по левому боковому каналу до основания брыжейки сигмовидной кишки. После мобилизации левой почки, поджелудочной железы и селезенки идентифицируется левая почечная вена.
ЭТАП З
Удаление параао ртальных лимфоузлов
Производится диссекция парааортальных лимфоузлов в левой латеральной области, правые латеральные парааортальные лимфоузлы удаляются после выполнения маневра Кохера.
ЭТАП 4
Удаление верхних абдоминальных лимфоузлов
Производится диссекция лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки, а также лимфоузлов, расположенных вокруг общей печеночной артерии, левой желудочной артерии и чревного ствола.
Мобилизация желудка и пересечение двенадцатиперстной кишки выполняются, как описано в главе «Тотальная гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».
ЭТАП 5
Удаление нижних средостенных лимфоузлов
При левом внутригрудном доступе рассекается левая легочная связка, и открывается медиастинальная плевра. Плевра, покрывающая нижний грудной отдел пищевода, рассекается, что позволяет убрать рыхлую соединительную ткань вместе с нижними грудными параэзофагеальными, наддиафрагмальными, задними медиастинальными и поддиафрагмальными лимфатическими узлами.
ЭТАП 6
Реконструкция
Существует несколько способов реконструкции, применяемых в соответствии с расположением и распространенностью опухоли. Показанная здесь реконструкция петлей кишки по Ру с помощью циркулярного сшивающего аппарата (ЕЕА) является методом выбора для выполнения эзофагоеюностомии.
Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто- талънаярезекция пищевода: трансхиаталъный доступ».
Советы опытного хирурга
• Скручивание трансплантата: редкое, но опасное осложнение, развивающееся вследствие симптоматического нарушения желудочно-кишечного пассажа, вызванного растяжением трансплантата; необходимо хирургическое вмешательство с укорочением фрагмента кишки.
• Если повреждена трахея, она ушивается с наложением лоскута из перикарда.